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Full text of "Archiv für klinische Chirurgie"

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UNlVERSmr OF CALIFORNU 

SAN FRANCISOO MEDICAL CENTER 

LIBRARY 




.ARCHIV 



FUR 



KLINISCHE CHIRURGIE^ 



beokOndet 

Ton 

Dr. B. von LANGENBECK, 

w(»{|. Wirklirhero (Ifih. Kath iiml Prorraflor der ('hlriirxie. 



HERAUSGEGEBEN 



VON 



Db. £. T. BEB&HAfil, Dr. E. aURLT, Db. G. eUSSEIBAUER, 

Prof. (Ur OhirnrKie In Berlin. Prof, der ChirurKie in Berlin. Prof, der ChinirKie In Wien. 



ZWBIUNDPtNFZKiSTBR BAND. 

Hit 13 Tafeln Abbildungen und anderen Figtiren Im Text. 



BERLIN, 1896. 
VERLAG VON AUGUST HIRSCHWALD. 



k > 



Inhalt. 



Seite 

I. Beitrag zu der Lehre von den traumatischen Erkrankungen der 
Wirbelsaule. (Aus der Roniglichen chirurgischen Klinik in 
Breslau.) Von Dr. A. Henle. (Hierzu Taf. L) . . . * . 1 
IT. Ein Fall von nicht-traumatischem Aneurysma der Arteria verte- 
bralis. (Aus der Koniglicfaen chirurgischen Klinik zu Breslau.) 
Ton Dr. Karl Hufschmid 28 

III. Beitxag zur Aetiologie und Operation der desmoiden Geschwulste 

der Bauchwand. Von Dr. W. Kramer 34 

IV. Eine neue Bearbeitung des Filzes fiir Herstellung von Immo- 
bilisationsapparaten. Von Dr. Ernst Anders. (Hierzu Taf. II.) 4G 

V. Ueber gutartige und krebsige Zottengeschwiilste der Harnblase, 
nebst Bemerkungen iiber die operative Behandlung vorge- 
schrittener Blasenkrebse. Von Dr. Karl Schuchardt. (Mit 

Taf. m. Fig. 1-9.) 53 

VI. Ueber ein metastatisches Hautexanthem bei Sepsis. (Aus dera 
Krankenhospital zu Allerheiligen in Breslau.) Von Dr. Rudolf 

Meyer. (Hierzu Taf, III, Kg. 10.) 77 

VII. Ueber Sehneniiberpflanzung. Von Dr. Felix Frank e . . . 87 
Vni, Untersuchungen tiber Catgut-Desinfection. — Die Desinfection 
mit siedenden Alkoholen. (Aus der chirurgischen Universitats- 
Klinik des Herm Geheimrath v. Bergmann.) Von Dr. E. Saul. 
(Mit mehreren Figuren.) 98 

IX. Ueber Schussverletzungen mit dem Deutschen Armeerevolver 83. 

Von Stabsarzt Dr. Eichel. (Hierzu Taf. IV.) 120 

X. Ein neues Hamblasen-Phantom. Von Dr. Willy Sachs. (Mit 

4 Abbildungen.) 139 

XI. Ueber osteoplastische Fiillung von Knochenhohlen , besonders 

der Tibia. Von Prof. Dr. M, W. af Schulten. (Hierzu Taf. V.) 145 
XII. Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsatze. Von Carl Zaudy 178 
Xni. Zur Casuistik seltener Knochenbrttche. Von Dr. Paul Di timer. 217 
XIV. Ueber Hydrocele bilocularis intraabdominalis. (Aus der Koniglich 

chirurgischen Universitats- Klinik in Breslau.) Von Stabsarzt 

Dr. Vollbrecht (Hierzu Tafel VI.) 228 



2714 



IV Inhalt. 

Seit« 

XV. Der Murphy'sche Knopf und seine Anwendung. (Aus der 
chirurgischen Abtheilung des neuen allgemeinen Krankenhauses 

Hamburg-Eppendorf.) Von Dr. H. Graff 251 

XVI. Zwei Vorschlage fur die unblutige Behandlung der Strictura 

recti. Von Dr. Edwin Werckmeister 306 

XVII. Beitrage zur Pathologic der Thymusdriise. (Aus der chirurgischen 
Universitats-Klinik des Herm Geheimrath v. Bergman n.) Von 

Cand. med. Fischer 313 

XVIII. Die operative Behandlung der Diinndarmgenitalfisteln mit be- 
sonderer Beriicksichtigung der jjDarmausschaltung". Von Dr. 

Albert Narath. (Mit 12 Figuren.) 380 

XIX. Ueber cerebrale Erkrankungen bei der Otitis media. Von Dr. 

Kr. Poulsen 415 

XX. Ueber cerebrale Erkrankungen bei der Otitis media. Von Dr. 

Kr. Poulsen. (Schluss zu Seite 458.) 459 

XXI. Beitrag zur Literatur der subphrenischen Abscesse. Von Dr. 

Carl Beck. (Mit 4 Abbildungen.) 516 

XXn. Ueber seltenere Localisationen des unilocularen Echinococcus 
beim Menschen nebst Bemerkungen iiber die durch Echinokokken 
hervorgebrachten histologischen Veranderungen. Von Dr. H. 
Lehne. (Hierzu Taf, VII.) 534 

XXIII. Ueber eine spontane eitrige Wundinfection der Kaninchen. (Aus 
der chirurgischen Universitats-Klinik des Herrn Geheimrath 
V. Bergmann.) Von weiland Privatdocent Dr. C. Schimmel- 
busch und Dr. Miihsam 564 

XXIV. Osteomyelitis-Experimente mit einem spontan beim Kaninchen 
vorkommenden Eitererreger. (Aus der chirurgischen Universitats- 
Klinik des Herrn Geheimrath v. Bergmann.) Von Dr. E. Lexer. 
(Hierzu Taf. Vlll.) 576 

XXV. Ueber die Entstehung der Ganglion. (Aus der chirurgischen 
Universitats-Klinik des Herrn Geheimrath v. Bergmann.) Von 
Dr. Julius Thorn. (Hierzu Taf. IX.) 593 

XXVI. Drei mit Erfolg operirte Falle von Thrombose im Sinus transversus 
nach Otitis media. Von Dr. Karl D ah I gr en 608 

XXVII. Pathologic und Therapie der Harnabscesse. Von Dr. J. Lipowski 626 
XX Vlll. Mittheilungen aus der chirurgischen Casuistik und kleinere 

Mittheilungen. 

1. Ueber einen seltenen Fall von Beckenfractur. Von Dr. 

D. Gerota. (Hierzu 2 Abbildungen.) 701 

2. Zur Frage des Lipoma genu. Von StabsarztDr. Herhold. 705 
XXIX. Zur chirurgischen Behandlung der Basedow'schen Krankheit. 

Von Dr. Fritz Berndt 709 

XXX. Ein Beitrag zur Chirurgie der Nieren. Von Dr. GeorgLoth- 

eissen. (Hierzu Taf. X.) 721 



Inhalt. V 

Seite 

XXXI. Pathologic und Therapie der Harnabscesse. Von Dr. J, L i p o w s k i . 

(Portsetzung zu Seite 700.) 778 

XXXn. ExperimeD telle KDOchen-Deformitaten. Yon Dr. CesareGhillini. 

(Hierzu Taf. XI. und Holzschnitte.) 850 

XXXIII. Die Entstehung der Lippen-Riefer-Gaumenspalte in Folge am- 
niotischer Adhasionen. (Aus der chirurgischen Universitats-Klinik 
des Herm Geheimrath v. Bergmann.) Von cand. med. Erich 
Fronhofer. (Hierzu Taf. XII.) 883 

XXXIV. Die Lebergeschwiilste und ihre Behandlung. Von cand. med. 
Walther Ahlenstiel ' . . . 902 



I. 

■ 

(Alls der Koniglichen chirurgischen Klinik in Breslau.) 

Beitrag zu der Lehre von den traumatischen 
Erkrankungen der Wirbelsaule. 

Von 

Dr. Am Henle, 

I. Assistonsarst der Klliiik. 

(Hierzu Taf. I.) 



Es ist ein Verdienst Kiimmeirs, zuerst auf gcwisse trauma- 
. tische Erkrankungen der Wirbelsaule aufmerksara gemacht zu haben, 
welche, von anderen Erkrankungen dieses Organs durchaus zu 
trennen, ein wohl charakterisirtes Symptoraenbild darstellen. Die 
erste Mittheilung iiber diesen Gegenstand machte Kiimmell bei 
Gclegenheit der 64. Versammlung der Gesellschaft deutscher Natur- 
forscher und Aerzte in Halle ^) im Jahre 1891; er konnte damals 
uber 5 hierher gehorige Falle berichten. In diesera Jahre 2) liess 
er im Anschluss an einen im Hamburger arztlichen Verein am 
3. Juli 1894 gehaltenen Vortrag seinem erst en Bericht einen weiteren 
folgen, in welchen er 4 von den alten Fallen unverandert, den 
5. nach weiterer Beobachtung vervollstandigt und ausserdem noch 
einen 6. aufgenommen hat. 

Kiimmell's Erwartung, dass seine Veroffentlichungen andere 
Kliniker veranlassen wiirden, sich iiber die in Rede stehende, ver- 
muthlieh gar nicht so seltene Erkrankungsform zu aussern, ist bis- 
her nur in geringem Grade eingetroffen, eine Erscheinung, die wohl 
im Wesentlichen ihren Grund darin haben diirfte, dass der Process 



Verb., S. 282. 

2) Deutsche med. Wochenschrift, 1895. No. 11. 

Archiv fttr kUn. Chirargie. 52. Bd. Heft 1. 



2 Dr. A. Henle, 

der trauraatischcn Wirbelerkrankungen mit dcr dem ausseren Krank- 
heitsbilde nach sehr ahnlichen Tuberculose verwechselt wird. Es 
ist auch gewiss nicht zu leugnen und wird sogar von raanchen, 
speciell amerikanischen, Autoren als eine sehr haufige Thatsache 
hingestellt, dass eine Spondylitis tuberculosa ofter in einem durch 
ein Trauma geschadigten Wirbel entsteht, ebenso wie RusseP) 
einen Fall von traumatischer Ostitis der Wirbelsaule beschreibt, 
der sich als eine nach subcutanei" Verletzung entstandene acute 
Osteomyelitis darstellte. Auch in den Veroffentlichungen von 
Hahn^) und Muller^) finden sich unter den dort zusammenge- 
stellten Fallen von acuter Osteomyelitis der Wirbelsaule 2, bei 
deuen ein Trauma vorhergegangen ist. Zu der Ansicht, dass es 
sich in den Kiirameirschen Fallen urn tuberculose Processo 
handele, hatte sich 1891 auch Konig in der auf Kfimmell's Vor- 
trag folgenden Discussion bekannt; in der neuesten Auflage seines 
Lehrbuchs*) indess giebt auch Konig eine kurze Beschreibung des 
Krankheitsbildes der traumatischen Wirbelveranderungen im Sinne 
Kiimmell's. 

Um gleich bei der hierher gehorenden Literatur zu bleiben, 
muss ich noch erwahncn, dass schon 1886 Mancini einen Fall 
beschrieben hat,^) der wohl zum Theil wenigstens hierher gehort. 

Wenn wir uns das Bild der traumatischen Wirbel affection nach 
KiimmcU kurz recapituliren, so ware dariiber im Anschluss an 
den Aufsatz in der Deutschen med. Wochenschrift Folgendes zu 
sagen. 

Das Trauma, welches die Erkrankung veranlasst, kann ein 
verschiedenes sein, indem entweder eine directe Gewalt die Wirbel- 
saule trifft, ein schwerer Gegenstand auf Schultern und Nacken des 
Patienten herunterfallt oder durch heftiges Zusammenknicken des 
Oberkorpers eine Quet«chung von Wirbelkorpem entsteht. 

Die Patienten batten dann oft nur kurze Zeit, 2 — 8 Tage, in 
der betroflfenen Partie der Wirbelsaule iiber mehr oder weniger 
heftige Schmerzen zu klagen, die allmalig verschwanden und den 



Brit. Med. Journ. March 22, 1879. 
2) Beitrage z. klin. Chir., XIV, p. 263. 
8) Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 41, p. 445. 
*) Berlin 1894. 

^) Caso di spondilitide traumatica con pachimeningite spinale ed 
elephantiasi. Morgagni 1886, No. 3. 



Traumatische Erkrankungpn der Wirbelsaule. 3 

Patienten erlaubten, ihren verschiedenen, oft sehr schwercn Beriifeii 
wieder nachzugehen. 

^Nach langerer Zeit, nach Wochen^ oft nach mehreren Monaten, 
stellen sich heftige Schmerzen in der Wirbelsaule ein, es gesellen 
sich je nach dem Sitz Neuralgien im Gebiete einzelner IntercostaJ- 
nerven, leichte Motilitatsstorungen in den unteren Extremitaten hinzu, 
der Gang wird ein unsicherer, und wenn man nunmehr die Patienten 
zu untersuchen Gelegenheit hat, tritt uns meist nach vollstandigem 
Wohlbefinden oder unbedeutenden Beschwerden, welches wochen- 
und monatelang nach dem statt^ehabten Trauma angedauert hat, 
eine deutlich ausgepragte Kyphose und ein mehr oder weniger aus- 
gepragter Gibbus entgegen." 

Die Erkrankung betraf meistens die Brustwirbelsaule. Der am 
meisten promiuirende Wirbel sowie seine Nachbarn sind auf Druck 
schmcrzhaft. Durch Suspension lasst sich die Eyphose ausgleichen, 
wahrend der Gibbus bestehen bleibt. Dieses Vorhandensein eines 
Gibbus sowohl als auch die Beweglichkeit der iibrigen Wirbelsaule 
und damit gegebene Moglichkeit, die vorhandene Kyphose auszu- 
gleichen, charakterisiren die in Rede stehende Erkrankung streng 
gegeniiber einer anderen auch oft traumatischen Erkrankung dor 
Wirbelsaule, der Arthritis deformans. Um diesbeziigliche Falle 
handelt es sich wohl ausschliesslich in einer Arbeit von Bechterew,^) 
auf die ich, obwohl sie an sich nicht hierher gehort, aus anderen 
Griinden noch zuruckkommen werde. 

Wenn ich es nun im Folgenden versuche, cinige Beitrage zu 
der Lehre von den traumatischen Erkrankungen der Wirbelsaule 
zu liefern, so muss ich vorausschicken, dass von den von uns be- 
obachteteten Fallen nur einer nach dem von Kiimmell aufjgestellten 
Typus verlaufen ist. Das Gemeinsame aber, was raeine sammt- 
lichen Falle mit den Kiimmell'schen haben, ist nach meiner An- 
sicht die abnorme, langere Zeit nach Einwirkung des 
Traumas progredient bleibende Weichheit der Wirbel- 
korper an der betroffenen Partie, welche zur Gibbusbildung 
fuhrt, welche bisweilen nach sehr geringfiigigen Traumen eintritt 
und dann zu dem beschriebenen typischen Krankheitsbilde fiihrt, 



*) Steifigkcit der Wirbelsaule und ihre Verknimmung als besondere 
ErkrankuDgsforin. Neurolog. Ceutralbl. 1893, No. 18. 

1* 



4: Dr. A. Henle, 

welche aber aiich nach schwcrcn Verletzungcn oft genug vor- 
handen ist. 

Bei den typischen Eallen mussen wir drei Hauptstadien des 
Krankheitsverlaufes unterscheiden. Das erste ist das der Ver- 
letzung unmittelbar folgende, in welchem die Patienten iiber 
Schmerzen in der Wirbelsaule zu klagen haben. Ihm folgt als 
zweites das Stadium, in welchem die Erscheinungen wieder ge- 
schwunden, die Patienten also anscheinend gesund sind, wahrend 
man als drittes Stadium die Zeit ansehen muss, in welcher sich 
die weiteren Folgen der Verletzung, die Gibbusbildung etc. ein- 
stellen. Nun ist es klar, dass das zweite Stadium um so ausge- 
pragter sein wird, je leichter die Verletzung war, je schneller ihre 
directen Folgen schwanden, dass dagegen bei schwereren Ver- 
letzungen das erste Stadium verlangert werden muss, ja so weit 
verlangert werden kann, dass sich das dritte Stadium unmittelbar 
an das erste anschlicsst. Dies letztere wird besonders haufig der 
Fall sein bei ausgesprochenen Wirbelbriichen , wenn auch bei 
diesen die besprochene abnorme Weichheit der Wirbelkorper ein- 
treten kann. 

Dies letztere ist aber zweifellos der Fall, und so hat 1881 
auf dem Chirurgencongress Schede^) von einigen Patienten be- 
richtet, die sicher auch hierher gehoren. Ein Mann erlitt einen 
Wirbelbruch , es bestand fast vollstandige Lahmung der unteren 
Extremitaten. Nach dreiraonatlicher Bettruhe und Verschwinden 
fast sammtlicher Lahmungen stand Patient auf und nun entwickelte 
sich, nachdem vorher gar keine Deform itat bestanden hatte, zuerst 
ein Gibbus; die Lahmungen kehrten zuriick. Der Gibbus flachte 
sich dann in der Rauchfuss'schen Schwebe ab, blieb aber offenbar 
zum Theil bestehen; die Lahmungen verschwanden wie friiher, und 
erst nach langerer Zeit hatte die Wirbelsaule ihre alte Festigkeit 
wiedergewonnen, so dass der Patient definitiv geheilt entlassen 
werden konnte. Aehnlich lagen zwei andere Falle, die beide 
leichtere Wirbelbriiche erlitten hatten, beide geheilt ohne Lahmungen 
entlassen waren, und bei denen sich im Laufe der nachsten Monate 
ein Gibbus und totale Lahmung beider unteren Extremitaten ent- 



1) VerhaDdl. der Deutschcn Gesellschaft fiir Chirurgie X. 1881, 1. 35. 



Traumatische Erkrankungen der Wirbelsaule. 5 

'wickelte. Bei beiden gingen die Lahraungen bei geeigneter Be- 
handlung vollkommen zuriick, bei dem Einen auch der Gibbus, 
welcher bei dem Andem jedenfalls geringer wurde. 

Wir sehen, diese Falle weichen in nichts von dem von 
Kuramell beschriebenen Erankheitsbilde ab, als in der Schwere 
des primaren Traumas, welches hier in einer deutlich ausge- 
sprochenen Fractur bestand, wahrend dort etwas Genaueres iiber 
die Art der Verletzung nicht festzustellen war mangels ausge- 
sprochener Symptome. 

Ob es sich aber nicht auch in diesen Fallen darum gehandelt 
hat? Eiimmell selbst nimmt es in seiner neuesten Publication 
als wahrscheinlich an, dass wir es auch hier wenigstens in vielen 
Fallen mit Fracturen zu thun haben, und ebenso ist auch 
Koenig^) der Ansicht, dass durch das Trauma eine Corapressions- 
fractur, Langsfissuren und dergl. eintreten und dass Dislocationen 
erst bei Belastung des noch weichen Callus eintreten. Wir werden 
auf diese Frage spater noch zuriickzukommen haben. 

Zunachst mochte ich die mir zur Verfiigung stehenden Falle 
kurz raittheilen und mit demjenigen anfangen, welcher das von 
Kummell gezeichnete Bild am klarsten wiedergiebt. 

Pall I (Privatpraxis des Herrn Geheimrath Mikulicz). E. J., 35 Jahre 
alt, stammt aus gesunder Familie and ist kurz vorWeihnachten 1892 bei Glatt- 
eis auf den Riicken gefallen. Er empfand sofort einen heftigen Schmerz in der 
M itte der Wirbelsaule und konnte sich nar mit Miihe erheben. Die Schmerzen 
liessen nach einigen Tagen nach, urn dann nach kurzer Zeit von neuem mit 
erhohter Intensitat wieder aufzutreten. Eine Deformitat war an der Wirbel- 
saule nicht nachzaweisen. 

Die Schmerzen waren nur bei Ruhelage geringer, die kleinste Bewegung 
genugte, am dieselben hervorzunifen, und oft traten sie auch spontan ohne be- 
sondere Veranlassung auf. Es kamen aber jetzt zu den Schmerzen in der 
Wirbelsaule auch solche, welche nach beiden Seit^n iiber den Bauch aus- 
strahlten, und andere, welche blitzartig in die unteren Extremitaten hinein- 
schossen und dabei namentlich in letzter Zeit eine ausserordentliche Intensitat 
eneichten. In letzter Zeit gesellten sich dazu noch unwillkiirliche Zuckungen 
an den unteren Extremitaten, die unter den heftigsten Schmerzen das eine 
oder andere Bein in die Hohe schnellten. Es blieb dann noch lange Zeit nach- 
her ein intensives Zittern zuriick. Patient war daher seit Juli 1893 vollig ans 
Bett gefesselt. Hand in Hand mit diesen Erscheinungen war die Ausbildung 

1) I. c. 



6 Dr. A. Henle, 

eines Spitzbuckels im unteren Bnisttheil getreten, der den Pat. veranlasste, 
auch im Sitzen eine leicht nach vorn gebeugte Haltung einzunehmen. Efn im 
Juni von Herrn Geh.-Rath Mikulicz angelegtes Gipsmieder wurde nicht vertragen. 

Im Juli 1893 fand sich Folgendes: Grosser, sehr kraftig gebauter Mann 
mit nonnalen inneren Organen. Hautfarbe blass. Temperatur und Puis nor- 
mal. Im Bett, das er nicht verlasst, nimmt er bestandig Riickenlage ein und 
vermag sich nur mit Muhe und Unterstiitzung herumzudrehen. Im unteren 
Theile der Brustwirbelsaule findet sich ein spitzer, doch nicht sehr hervor- 
tretender Buckel, dessen Hohe anscheinend der zehnte Brustwirbel bildet. 
Beim Beklopfen ist diese Partie nicht sehr empfindlich, doch wird Druck auf 
den Kopf beim Stehen oder Sitzen hier schmerzhaft empfunden. Haut in der 
Umgebung des Buckels nicht verandert. Senkungsabscesse nicht nacb- 
zuweisen. 

Pat. richtet sich nur mit fremder Hilfe auf, sitzt vomuber gebeugt und 
geht sehr unsicher mittels zweier Stocke umher. 

Patellar- und Muskelreflexe im Bereich der unteren Extremitat sehr 
erhoht. Sensibilitat nur an einer kleinen Stelle an der linken seitlichen Bauch- 
wand unterhalb des Nabels insofem gestort, als dort die Tastempfindung etwas 
herabgesetzt ist. Keine Paresen. Blase und Mastdarm intact. 

Es wird ein neues Mieder mit Achselstiitzen angefertigt und Patient mit 
diesem entlassen. Von nun an bessern sich die Beschwerden zusehends. Pat. 
hat sich ofter wieder vorgeslellt, zuletzt im Februar 1895. Der Befund von 
damals, erganzt durch eine briefliche Mittheilung vom 20. November 1895, ist 
folgender: Der Gibbus hat nicht weiter zugenommen. Im Liegen ist Pat. voll- 
kommen schmerzfrei, Zuckungen treten nicht mehr auf, Schmerzen nach ange- 
strengtem Laufen, langem Sitzen, besonders auch anhaltendem Sitzen imWagen; 
doch vermag Pat von 8—2 und 4 — ^/28 seinem Beruf als Ingenieur nach- 
zugehen; dazwischen ruht er 2 Stunden im Bett aus. Der Gang ist bis auf 
die vorgebeugte Haltung normal ; Pat. bedient sich gewohnlich eines Stockes, 
kann ihn aber auch zeitweise entbehren. Treppensteigen strengt ihn sehr an. 
Er hat das Corset die ganze Zeit getragen und will es auch weiter benutzen. 
Einige Seebader sind ihm sehr gut bekommen; das AUgemeinbefinden ist 
ein gutes. 

Wenn wir den geschilderten Fall kurz iiberblicken, so sehen 
wir, dass er genau den von Kiimmell geschilderten Verlauf ge- 
nommen hat: Verletzung anscheinend leichter Art, baldiges Vor- 
iibergehen der directen Folgen derselben, dann allmaliges Eintreten 
der eigentlichen Erscheinungen , des Gibbus, der Schmerzen und 
der sonstigen damit in Zusammenhang stehenden Storungen, ohne 
die Moglichkeit, dabei irgend welche entziindliche Processe nach- 
zuweisen. Dann die allmalige Abnahme der Erscheinungen unter 
Stehenbleiben der Deformitat nach eingeleiteter zweckentsprechender 
Behandlung. 



Traamatische Erkrankungen der Wirbelsaule. 7 

Wie unbedeutend das Trauma in diesem Fall gewesen, geht 
schon aus dem Umstande hervor, dass der Patient sowohl als 
auch die zunachst zugezogenen Aerzte demselben iiberhaupt gar 
keine Beachtung schenkten, obwohl Patient sich bald nach Auf- 
treten der secundaren Erscheinungen in Behandlung begab, also 
verhaltnissmassig kurze Zeit nach der Verletzung. Bei dem Pehlen 
eines objectiven Befundes wurde er zunachst aJs Neurastheniker 
angesehen. Dann trat der Gib bus auf und mit ihm zunachst die 
Diagnose auf Tuberculose. Erst wahrend der weiteren Behandlung, 
als auch diese Diagnose bei dem eigenthiimlichen Verlauf der Er- 
krankung unsicher wurde, brachte Herr Geheimrath Mikulicz das 
erwahnte Trauma in Erfahrung und konnte nun das Leiden mit 
dieser Verletzung in Verbindung bringen. 

Die weiteren Palle, welche mir zur Verfiigung stehen, schliessen 
sich nicht so genau dem typischen Krankheitsbilde an, da es sich 
in ihnen um schwerere Verletzungen und dadurch Uebergang des 
oben aufgestellten Stadium I in Stadium III handelt. Dass diese 
Falle dennoch mit Recht hierher gezahlt werden miissen, wird das 
Studium der Krankengeschichten ergeben, deren Auszug ich wiederura 
hier folgen lasse. 

Fall II. J. G., 32jabriger Kutscher, war vom 25. Juli bis 1. August 
und vom 24. September bis 1. October 1893 in der K. chirurg. Klinik aufge- 
nommen. Der Patient war am 9. Juni 1893 in der Weise verungliickt, dass er 
beim Abladen eines 30 Ctr. schweren Brauereikessels von diesem gegen einen 
Haufen von Steinplatten angedriickt wurde in der Weise, dass der Kessel auf 
der linken vorderen Brastscite, die Mitte des Riickens auf den Steinplatten auf- 
lag. Hochgradige Scbwacbe in den Beinen und ausserst heftige Schmerzen in 
Bnist und Ruoken machten ahbaldige Ueberfiihrung des balb bewusstlosen 
Patienten in ein Spital notbwendig. Nacb 14tagiger Bettrube stand Patient 
zuerst wieder auf und lernte langsam und mit grosser Miihe das Geben wieder. 
Bei der ersten Aufnabme in die Klinik, also 6^2 Wocbe nacb dem Unfall, 
konnte er nur auf ebenem Boden geben ; nacbdem damals Massage der Hiicken- 
muskeln angewandt war, vermocbte er bei der zweiten Aufnabme (Ende Sep- 
tember) aucb obne Stock Treppen zu steigen. 

Der zuerst erbobene Befund war folgender Art (Taf. I, Fig. 1 und 2): 
Maskuldser, etwas magerer und blasser Mann; innere Organe normal bis auf 
ein leicbt verscbarftes Athemgerauscb iiber der recbten Lungenspitze. Starke 
dexroconvexe Skoliose des oberen Theiles der Brustwirbelsaule mit Abflacbnng 
der physiologischen Kyphose. Die unterste Partie der Brust- und oberste der 
Lendenwirbelsaule zeigen eine Yerbiegung mit der Convexitat nacb links und 
hinten, aber in Form einer scbarfen Knickung, deren bdcbster Punkt dem 



8 Dr. A. Henle, 

letzten Brust- und ersten Lendenwirbel entspricht. Der unterste Theil dcr 
Lendenwirbelsaule and dasKreuzbein befinden sich in leicbterLordosenstellang. 
Von den unteren Brastwirbeln bis zum Kreuzbein ist die Wirbelsaule voll- 
kommen unbeweglich ; der Patient kann sich daher nur vermittelst der Huft- 
gelenke und dem oberen Brust- und Halstheil der Wirbelsaule nach Tom 
beugen. Riickwauisbeuguilg und Drehung der Wirbelsaule ist unmoglich. Ent- 
sprechend der Skoliose findet sich Verbiegung der Rippen und Tiefstand der 
linken Schulter. Patient hat sowohl spontan bei langerem Sitzen oder Steben 
in der Gegend des Gibbus Schmerzen, ebenso bei Druck auf den Kopf, weniger 
bei Druck auf die den Buckel bildenden Wirbel. — An den unteren Extremi- 
taien weder Motilitats- noch Sensibilitatsstorungen. Blase und Mastdarm intact 

Patient bekam nunmehr ein Gypsmieder, durch dessen Tragen die sub- 
jectiven Bes(?hwerden geringer wurden. Wahrend der Patient in Beobachtnng 
stand, also wahrend einer Zeit von etwa 4 Monaten, hatte sich der Buckel ent- 
schieden vergrossert und schien auch wahrend der letzten 3Y2Wochentlichen 
klinischen Behandlung noch weiter im Zunehmen begrifTen. Sonst ist noch 
von Veranderungen wahrend der Beobachtungszeit zu em'ahnen, dass das ver- 
scharfte Athmen iiber der rechten Lungenspitze bei der zweiten Aufnahme vcr- 
schwunden war und sich hier voUkommen normale Verbal tnisse fanden. 

Ich hatte Gelegenheit, den Patienten Ende October 1895 nochmals zu 
untersuchen. Pat. hat das Corsett etwa "/^ Jahr getragen ; er ist nach Ent- 
lassungaus derKlinikSWochen immedicomechanischenlnstitutmit Massage und 
Gymnastik behandelt worden. Er vermag jetzt mit Hilfe des Stockes anhaltend 
einige Stunden zu gehen und zwar wird es ihm leichter, wenn er das rechte 
Bein durch einen erhohten Absatz urn etwa 3 Ctm. verlangert. Dagegen sei 
ihm schwere Arbeit ganz unmoglich, speciell das Heben grosserer Lasten ; auch 
leichtere konne er nur dann verrichten, wenn es ihm dabei moglich ware, ab 
und zu die Stellung zu wechseln. Bei jeder slarkeren Anstrengung bekomme 
er Starke Kreuzschmerzen, die langere Zeit anhielten, ihn auch bisweilen am 
Schlafen hinderten. Die Schmerzen sind angeblich durchaus auf die Gegend 
des Gibbus localisirt. Ab und zu tritt ohne besondero Veranlassung ein 
Brennen ein, welches, von der Kreuzbeingegend beginnend, sich bis in den 
linken Unterschenkel hinunterzieht. 

Im Uebrigen ist der Status jetzt kurz folgender (Fig. 3, 4) : es besteht 
ein Gibbus, gebildct aus dem letzten Riicken- und dem ersten bis dritten 
Lendenwirbel und zwar hat derselbe insofern einc eigenthiimliche Form, als er 
ein aus den 4 betheiligten Wirbeln gebildetes Plateau darstellt, welches an 
seinen beiden Enden sich in scharfem Knick gegen die iibrige Wirbelsaule ab- 
setzt. Die Skoliose besteht in der Weise, dass von einer dur^h die Kreuzbein- 
dornfortsatze gezogenen Verticalen der 3. Lendenwirbel 0, der 12. Brustwirbel 
1,5, der 8. Brustwirbel 5,5, die Vertebra prominens 4,0 Ctm. nach rechts ab- 
weicht. Die Verbiegungen in sagittaler Richtung bestehen wie friiher. Die 
Bewegungen in der ganzen Wirbelsaule sind erschwert, aber nur im Gibbus 
und seiner nachsten Nachbarschaft anscheinend voUig aufgehoben. 

Von nervosen Sttirungen ist nur eine Herabsetzung dor Patellarreflexe zu 



Traumatische Erkrankungen der Wirbelsaule. 9 

erwahnen, die links nur ganz schwach aaszulosen sind. Ein Vergleich der 
Mher aufgenonunenen Figar 1 mit der Fig. 2, welche den jetzigen Bestand 
wiedergiebt, diirfte auch die Zunahme der Deformitat bestatigen. 

Wenn das geschilderte Erankheitsbild in manchem von dem 

Typus der Kiimmell'schen Falle abweicht, so hat es zunachst 

wieder mit ihnen gemein: eine progrediente Erweichung der durch 

den Unfall betrofifenen Wirbel und dementsprechende Zunahme der 

Deformitat noch 4 Monate und daruber nach dera Unfall. Die 

Deformitat bezog sich in diesem Falle nicht nur auf die sagittale, 

sondem auch auf die transversale Axe, so dass zu dem gewohn- 

lichen Gibbus noch eine Skoliose hinzukani. Dass im Uebrigen 

das subjective Befinden des Patienten wahrend der Beobachtungs- 

zeit sich eher besserte trotz Zunahme des objectiven Befundes, 

dass er entschiedene Fortschritte im Gehen machte, obwohl sich 

die pathologische Stellung der Wirbelsaule mehr und mehr aus- 

bildete, diirfte wohl seincn Grund in der friihzeitigen Anwendung 

eines geeigneten Stiitzapparates finden, der bei dem tiefen 

Sitz der Erkrankung zu besonders giinstiger Wirkung kommen 

konnte. Ob als primare Verletzung eine Fractur vorgelegen hat 

bder ein anderer Vorgang ist kaum zu entscheiden. Eine schwere 

Fractur kann es gewiss nicht gewesen sein, wenn Patient schon 

nach 14 Tagen das Bett verlassen konnte. Die hier vorgefundene 

Steifigkeit der Wirbelsaule in der Umgebung der hauptsachlich 

crkrankten Partie ist entweder durch die Annahme zu erklaren, 

dass auch die Gelenke mit crkrankt waren und dass in diesem 

Falle neben der Veranderung der Wirbelknochen auch eine Arthritis 

bestand, die wohl als eine auf traumatischer Basis entstandene 

Arthritis deformans aufzufassen ist, oder dass es sich um Muskel- 

contracturen handelte, bedingt durch die Schmerzhaftigkeit der 

Bewegungen. Besonders nahe lag bei dem Lungenbefund in diesem 

Falle derGedankean eine tuberculose Erkrankung. Aber erstens waren 

die Lungenerscheinungen recht unsichere, und bald uberhaupt ganzlich 

verschwunden, zweitens spricht der sehr langsame Verlauf der 

Erkrankung, der sich bezuglich gcwisser Symptome sogar zum 

Besseren gewandt hat, obwohl die Behandlung nur ganz kurzc Zeit 

in RuhigsteUung, im Uebrigen sogar in Massage und Gymnastik 

bestand, nicht fiir eine tuberculose Spondylitis. 

Mehr noch wie bei dem eben gesohilderten drangt sich bei 



10 Dr. A. Henle, 

dem nachsten Falle das primare Trauma in den Vordergrund des 
Krankheitsbildes insofern, als seine directen, schweren Folgen eine 
lange Zeit fiir sich in Anspruch nahmen. 

Fall III. (cf. Abb.5). B.S., 33j.Bergmann, erlitt am 22. Dec. I892dadarch 
einen Unfall, dass ihm beim Arbeiten im Bergwerk aus 5 Fuss Hohe grosse 
Steinmassen auf den Riicken fielen. Er befand sich dabei in gebiickter 
Stellung. Andere Bergleute befreiten den Besinnungslosen aus seiner Lage 
und brachten ihn nach dem Krankenhause, wo er nach etwa Yg Stunde wieder 
zu sich kam. Patient konnte weder Arme noch Beine bewegen und musst« 
daher 17 Wochen zu Bett liegen. Storungen von Seiten der Sphincteren be- 
standen nicht, ebcnso soil die Sensibilitat erhalten geblieben sein. 5 Wochen 
nach dem Unfalle batten die Arme ihre Functionsfahigkeit soweit erhalten, 
dass Pat. selbstandig essen konnte, nach femeren 5 Wochen waren sie zur 
Norm zuriickgekehrt. Allmalig gewann Pat. auch die Herrschafl fiber seine 
Beine wieder, so dass er nach 17 Wochen anfangen konnte aufzustehen, aller- 
dings nur mit grosser Muhe und gestiitzt auf zwei Stocke. Auch das Sitzen 
ermudete ihn sehr, er fiihlte dabei eine grosse Schwache im Kreuze, so das3 
er die Wirbelsaule stets durch Aufsliitzen der Hande entlastete. Im October 
wurde er aus dem Krankenhause cntlassen, nachdem er bis dahin mit Ein- 
reibungen behandelt war. Anfang Juni 1894 wurde er der Koniglichen chirur- 
gischen Klinik in Breslau uberwiesen. 

Der Status war damals folgender: Grosser, kraftig gebauter, gesund aus- 
sehender Mann. An den inneren Organen ist nichts Pathologisches nachzu- 
weisen. Puis und Temperatur normal. Die Wirbelsaule zeigt entsprechend 
den beiden letzten Brust- und dem ersten Lendenwirbel eine Hervorwolbung^, 
deren grosste Hohe dem Dornfortsatz des zwolften Brustwirbels entspricht, 
Auf Druck sind diese Partien nur wenig empfindlich; dagogen besteht das Ge- 
fiihl einer grossen Schwache und mangelnder Festigkeit in der Wirbelsaule, 
sodass Pat. dieselbe beim Gehen durch Aufstiitzen auf Krucken, beim Sitzen 
durch Aufstutzen auf die Hande entlasten muss. Unterlasst er dies, oder macht 
er eine unvorsichtige Bewegung, so treten sofort Schmerzen in der Gegend des 
Gibbus ein; ebenso wird Druck oder Stoss auf den Kopf in der Gegend des 
Gibbus als intensiver Schmerz empfunden. 

Die motorische Kraft ist in den Armen erhalten, in den Beinen, beson- 
ders dem linken erheblich herabgesetzt, und zwar bezieht sich dies auf sammt- 
liche Muskelgruppen. Die Reflexe sind etwas gesteigert. Die Sensibilitat er- 
scheint uberall erhalten, nur ist die Schmerzempfindung im linken Beine etwas 
vermindert. Die Sphincteren functioniren dui'chaus normal. 

Nach Anlegen eines Filzcorscts fuhlt sich Pat. insofern erheblich ge- 
bessert, als er nunmehr, ohne sich zu stutzen sitzen, anstatt der Krucken auf 
zwei Stocke gestutzt gehen kann. 

Er wurde Ende Juli 1894 entlassen und kam Anfang Juni 1895 wieder 
zwecks emeuter Untersuchung und Anfertigung eines neuen Corsets. Es fand 
sich jetzt eine erhebliche Zunakme der Wirbelsaulen-Verkrummung, in die 
nunmehr auch die beiden benachbarten Wirbel einbezogen sind, also der zehnte 



Traumatische Erkrankungen der Wirbelsaule. 11 

Brust- und zweite Lendenwirbel. Am meisten vorragend ist auch jetzt noch 
der zwolfie Bmstwirbel, doch bandelt es sich nicht um eine spitzwinkliche 
Knicknng, sondern om eine mehr rundliche Wolbang. 

Die subjectiven Bescbwerden baben sich nicht wesentlich geandert, 
aussern sich insbesondere ohne Corset genau wie Tor einem Jahre; nurbesteht 
im linken Bein jetzt bisweilen Ameisenlaufen und durchschiessende Schmerzen. 
Die Steigerang der Sehnenreflexe hat zngenommen, Hand in Hand niit einer 
massigen Steifigkeit. Ebenso die Herabsetzung der Schmerzempfindung, welch e 
jetzt auch am rechten Bein - in geringerem Grade als am linken nachweisbar 
ist. Ausserdem findet sich zu beiden Seiten der Wirbelsaule in der H5he des 
Gibbus eine zwei Hande breite anasthetische Zone. Im Uebrigen ergiebt die, 
aach Ton Herrn Medicinalrath Wernicke gtitigst controlirte Untersnchung des 
Neirensystems normale Yerhaltnisse. Gesichtsfeld nioht yerkleinert. Innere 
Oi^gane normal. 

Das uns besonders Interessirende an dem Krankheitsbild ist 
wieder wie in den friiheren Fallen die abnorme Weichheit der 
Wirbelkorper, welche noch 2Y2 Jahre nach dem Unfall in einer 
Buckelbildung zu Tage trat. 

Fall VI. H. N., 25jahr. Arbeiter, verungluckte Ende April 1895 dadurch, 
dass eine Leitersprosse, auf welcher er stand, unter ihm zusammenbrach. Er 
kam auf die nachste Sprosse zu stehen und konnte sich bier festhalten; eine 
schwere Last von Ziegelsteinen, welche er auf dem Kopf trug, fiel nach hinten 
herunter. Dabei wurde dem Pat. der Kopf mit einem Ruck nach hinten ge- 
bogen. Pat. verspurte anfangs keine Schmerzen, konnte vielmehr weiter- 
arbeiten. Erst nach einigen Tagen stellten sich ziehende Schmerzen im Nacken 
ein. Pat. behandelte sich anfangs selbst, meldete sich aber 8 Tage nach dem 
Unfall krank und wurde bis Anfang Juni mit Massage und Elektricitat be- 
handelt. Geheilt entlasscn, hat er ein en Tag zu arbeiten versucht. Dabei 
traten wieder Schmerzen auf. Daher am 7. Juni Aufnahme in die Konigliche 
chirurg. Klinik. 

Status: Mittelgrosser, kraftiger Mann, in ziemlich gutor Ernahrung. 
Pals und Temperatur normal. Aengstlicher Gesichtsausdruck. 

Pat. halt den Kopf steif und'vermeidetBewegungen desselben; Beugung, 
Streckung und Rotation verursachen hochgradige Schmerzen und sind daher 
sowohl activ als auch passiv erheblich beschriinkt. 

Die gesammte Nackengegend ist massig druckempfindlich ; Druck auf 
den nnteren Theil der Halswirbelsaule ist hochgradig schmerzhaft. Druck auf 
den Scbeitel und Druck auf die Wirbelsaule vom Rachen aus wenig schmerz- 
haft. Leichte Kiefersperre. Zu beiden Seiten der Wirbelsaule fiihlt man am 
Nacken geringe Schwellung, yermuthlich von den contrahirten Langsmuskeln 
herruhrend. 

Innere Organe, speciell die Lungen, ohne nachweisbare Veranderung. 

Pat. erhalt eine Bandage zunachst aus Gips, spiiter aus Filz, zwecks 
Kahigstellung des Kopfes und wird taglich massirt. Unter dieser Behandlung 



12 Dr. A. Henle, 

wird Pat. insofera gebessert, als das Bewegen des Kopfes, besonders die Dre- 
hung weniger schmerzhaft ist. Pat. wird mit dieser Bandage entlassen. Am 
27. 10. erneute Untersuchung (Fig. 7). Pat. hat immer noch die steife, vor- 
sichtige Haltung des Kopfes. Er giebt an, dass die Drehbewegungen des 
Kopfes fast frei, die Beugung and Streckang aber immer noch mit hochgra- 
digen Schmerzeti verbunden sind. Pat. ist daher immer noch nur za leichter 
Arbeit fahig. Er hat die Filzbandage 5 Wochen getragen, dann fortgelassen. 
Bei der Besichtigung des Pat. fallt auf einmal die Abflachong der phy- 
siologischen Dorsalkyphose, so dass die Wirbelsaule in sagittaler Richtung ab- 
norm gerade gehalten wird, denn auch eine Skoliose der Hals- res p. obersten 
Brustwirbelsaule derart, dass die obersten zwei RUckenwirbel ziemlich scharf 
nach rechts abweichen, wahrend am Hals eine sinistroconvexe Skoliose nach- 
weisbar ist (s. Abbildung). Die iibrige Riicken- oder Lendenwirbelsaule weicht 
nicht von der Medianebene ab. Druck auf die Domfortsatze der unteren Hals- 
wirbel, besonders des 4.-6. erheblich schmerzhaft, ebenso wird Stoss auf den 
Scheitel an der gleichen Stelle schmerzhaft empfunden. Vom Mund aus, der 
vollkommen frei geoffnet wird, ist nichts Abnormes nachzuweisen, auch keine 
Druckempfindlichkeit der Wirbelkorper, die Schwellung zu beiden Seiten der 
Wirbelsaule ist verschwunden. Patellarreflexe ziemlich schwer auszulosen; 
sonst keine nervosen, speciell keine Scnsibilitatsstorungen. Innere Organe 
ohne jede Veranderung. 

Ich babe diesen Fall als letzten aufgefiihrt, weil er insofern 
bisher allein steht, als er die Halswirbelsaule betriflft. Sammt- 
liche von Kiimmell berichtete Erkrankungen haben sich zwischen 
dem 3. und 7. Riickenwirbel abgespielt, in den meisten Fallen die 
Gegend des 6. betreffend. Im Uebrigen ist dieser Fall insofern 
besonders typisch, als die Verletzung nach ihren unmittelbaren 
Folgen eine sehr leichte war und doch nach einer fast symptoin- 
freien Zeit von einigen Tagen ein schwcres Krankheitsbild allmahlich 
entstanden ist, welches schliesslich zur Ausbildung erheblicher 
Deforraitaten gefiihrt und den Patienten durch subjective Storungcn 
in seiner Arbeitsfahigkeit betrachtlich herabgesetzt hat. 

Wenn wir die hier referirten Falle zusammen mit den aus 
der Litteratur bekannten, eingercchnet die oben erwahnten Schede- 
schen, nochmals kurz iiberblicken, miissen wir sagen, dass es ein 
ziemlich buntes Bild ist, welches sich uns darbietet. Art der 
Verletzung, Verlauf der Erkrankung nach Dauer und Schwerc der 
Erscheinungen sind sehr vcrschicden, der Ausgang in einzelnen 
Fallen ein sehr gunstiger mit Verschwinden sammtlicher Sym- 
ptorae; in anderen blciben erhebliche Storungen lange Zeit, vielleicht 
dauernd zuriick. Die einzige gemeinsame Erseheinung, der wir in 



Traumatische Erkrankungen der Wirbelsaule. 13 

alien Fallen begegnen, ist, wie schon mehrfach crwahnt eine ab- 
norme Weichheit der Wirbelknochen, die ihrerseits wieder die fiir 
das Krankheitsbild wichtigen Symptome, den Gibbus mit seinen 
Begleiterscheinungen zur Folge hat. Somit ware eine Erklarung 
der Krankheit gegeben, wenn es moglich ware, diese Knochen- 
erweichung genauer zu studiren und ihr Wesen klarzulegen. Hier 
scheitem wir vorlaufig an dem Pehlen eines Sectionsbefundes, 
wenigstens eines solchen bei einem ganz typisch verlaufenen Falle; 
wir miissen uns also begniigen, aus theoretischen Erwagungen und 
Vergleichen mit Vorgangen bei anderen, mehr oder weniger ver- 
wandten Processen unsere Schlusse zu ziehen. 

Die einfachste Annahme ist die schon oben erwahnte Koenig'- 
sche, dass es sich hier einfach um Fracturen, Langsbriiche etc. 
handelt, und dass Dislocation etc. erst bei Belastung des noch 
weichen Callus zu Stande kommt. Sehen wir uns aber die typisch 
verlaufenen Falle, speciell die von Kiimmell gesammelten noch- 
mals genauer an so miissen wir uns sagen, dass oft zwischen dem 
Eintreten der Belastung und dem Beginn der hierher gshorigen 
Erscheinungen ein aufifallend langer Zwischenraum verstrichen ist. 
Bei einer gewohnlichen Fraktur tritt die Verschiebung der Knochen 
em sofort nach dem ersten Einwirken der eine Dislocation be- 
wirkenden Verhaltnisse, mogen dieselben in der Verletzung selbst 
oder in Muskelzug oder Belastung gegeben sein. Mit dem Moment 
der Continuitatstrennung der Knochen ist die abnorme Weichheit 
eingetreten, hat die abnorme Beweglichkeit ihr Maximum erreicht 
und im weiteren Verlauf muss diese allmahlich durch Callusbildung 
wieder abnehmen. Verschleiert kann das Bild allerdings werden 
durch das Intactbleiben von Knochen, welche die Function des 
Verletzten theilweise iibemehmen, aber auch dann ist es nicht zu 
erklaren, warum nach der Verletzung die Wirbel eine langere Zeit, 
Monate, ja in einem Fall von Kiimmell IV2 J^hre lang anstands- 
los ihren Dienst versehen und dann erst allmahlig anfangen in- 
soffient zu werden. Diese Thatsache ist nur durch die Annahme 
einer erst im Verlaufe der Erkrankung sich ausbildenden Weich- 
heit der Knochen zu erklaren. Auch eine durch Ausserdienst- 
stellung der Wirbelsaule bedingte verzogerte Callusbildung kann 
nicht vorliegen, denn die Erweichung tritt erst ein, wenn die 
Wirbelsaule schon langst wieder ihren Dienst vollkommen versieht 



U Dr. A. Henlf, 

Anders liegt die Frage, ob cine Fractur iiberhaupt in sammt- 
lichen Fallen vorgelegen hat, ob die Erweichung der Knochen die 
Folge einer Fractur ist, oder ob sie auch nach anderen Ver- 
letzungen ointreten kann. Ueber diescn Punkt ist nach meiner 
Ansicht eine Entscheidung zur Zeit nicht raoglich; wir mussen uns 
ebenso wie es Kiimmell in seiner letzten Veroffentlichung gethan 
hat, sagen, dass in saramtlichen bekannten Fallen ein Bruch vor- 
gelegen haben kann. So ist z. B. das starke Vorniiberbeugen, wie 
es in meinem Fall 3 stattgefunden hat, wohl im Stande, eine 
Corapressionsfractur der Wirbelkorper zu veranlassen, fiir welche 
auch die ausserst schweren direct folgenden Erscheinungen sprechen 
diirften, aber in anderen Fallen ist das Trauma so unbedeutend, 
sind seine unmittelbaren Folgen so voriibergehende, dass die An- 
nahme eines Bruches auf erhebliche Zweifel stossen muss. Hier 
konnen nur weitere Beobachtungen und eventuelle Sectionsresultate 
Aufschlus geben. 

Leider ist der oben erwahnte von Mancini*) mitgetheilte 
Fall, der sehr wohl hierher gehoren kann, nicht hinreichend genau 
untersucht, um hier verwerthet zu werden. Es fehlt die mikro- 
skopische und bakteriologische Untcrsuchung der durch die Obduk- 
tion gewonnenen Wirbelpraparate, und die Beschreibung des 
makroskopischen Befundes ist nicht recht klar, sodass eine sichere 
Differentialdiagnosc zwischen Tuberculose, Osteomyelitis und spe- 
cifisch-taumatischera Prozess nicht moglich ist. Er giebt uns in 
Folge dessen auch keine Antwort auf die Frage nach den feineren 
Vorgangen bei dem Zustandekommen der Erweichung, speciell, ob 
es sich nur um eine Osteoporose handelt, oder ob sich gleichzeitig 
auch Prozesse analog der Osteomalacic abspielen. Hieriiber 
konnen wir nur Vermuthungen aussprechen. 

Wenn es sich nur um Osteoporose handelte, so ware das all- 
maliche Auftreten des Gibbus resp. der sonstigen Deformitaten, das 
ganz langsame Anwachsen desselben, wie wir es in vielen Fallen 
genau verfolgen konnten, kaum zu erklaren. Bei der Osteoporose 
verringert sich die Masse der Knochensubstanz, der Knochen wird 
dadurch in toto weniger widerstandsfahig, aber der bleibende Rest 
ist immer noch Knochen, starrer Knochen, der nur durch Zustande- 



») 1. c. 



Traamatische Erkrankungen der Wirbelsaule. 15 

kommen einer Fractur einknicken kann. Ein Biegen von Knochen 
mit erheblichem Dickendurchmesser ist nur moglich unter der Vor- 
anssetzung, dass dieser Knochen abnorm weich ist, dass er die 
ihm eigenthiimliche Harte durch Verlust eines Theils seiner Kalk- 
salze eingebiisst hat. Wir sind daher gezwnngen, ausser der 
lacnnaren Atrophie, der Osteoporose, auch eine Halisterese, eine 
Verarmung der betreifenden Knochen an Kalksalzen, anzunehmen. 

Wie diese allerdings zu Stande kommt, das bleibt vorlaufig 
vollstandig der Vermuthung iiberlassen. Wenn w schon nach den 
klinischen Erfahmngen nicht sagen konnen, ob die primare Ver- 
letzung m einer Fractur bestehen muss, oder ob auch andere, 
leichtere Schadigungen geniigen, die progressive Erweichung aus- 
zulosen, so sind wir noch viel weniger in der Lage, iiber die Art 
und Weise, wie die Verletzung zur Erweichung fiihrt, Aufschluss 
ZQ geben. 

Herr Geheimrath Mikulicz halt es fiir wahrscheinUch , dass 
ein durch das Trauma gesetztes intra- resp. extradural es Haema- 
tom den Anstoss dazu giebt. Es ist denkbar, dass dieses all- 
malig in die betreffenden Wurzeln und Spinalganglien diflfundirt 
und so erst nachtraglich in denselben VerlLnderungen setzt, die 
theils in trophischen, theils in Sensibilitatsstorungen zum Ausdruck 
kommen. Diese Annahme wird durch die Erwagung gestiitzt, dass 
wir an anderen Skeletabschnitten, die eine so innige Beziehung 
zum Nervensystem nicht haben, derartige Folgezustande eines 
scheinbar geringfiigigen Traumas nicht kennen. Jedenfalls kann 
es sich hier nicht um die einfachen reactiven Processe im ver- 
letzten Knochen handeln, selbst wenn wir fiir alle Falle eine 
Fractur oder Fissur zugeben und annehmen woUten, dass der Pro- 
cess der traumatischen Entzfindung abnorm in die Lange gezogen 
wurde. Denn hier geht Knochenschwund Hand in Hand mit 
Enochenneubildung, so dass de facto eine Verminderung des festen 
Knochengewebes nicht eintritt. Man miisste vielmehr an einen 
Process denken, der der gewohnlichen Osteomalacic nahe steht, 
welche von den meisten, so von Virchow, von v. Reckling- 
hausen *), als ein entziindlicher Process angesehen wird, als eine 
chronische atrophirende Entziindung, bei welcher Anbau von 

Die fibrose oder deformirende Ostitis, die Osteomalacie etc. In der 
Fcstsehrift zu Virchow's 71. Geburtstage. Berlin 1891. 



16 Dr. A. Henle, 

Knochengewebe zwar auch vorhanden ist, aber von dem Abbau 
erheblich iibertrofFen wird. v. Recklinghausen glaubt diese 
Eigenthiimlichkeit der osteomalacischen Entziindung in der ihr 
eigenthiimlichen Form der entziindiichen Congestion suchen zu 
diirfen, welche auf Innervationsstorungen beruht and in einer 
reinen arteriellen Hyperaemie besteht, ohne die, Knocbenapposition 
begiinstigende, Complication venoser Stauungen. An welcher Stelle 
des vasomotorischen Gebietes die Stoning liegt, ob mehr central 
oder im Nervmuskelapparate der Wandungen der peripheren Ge- 
fassbezirke, diese Frage lasst v. Recklinghausen bei dem 
Mangel nachweisbarer Veranderungen an den nervosen Organen 
unbeantwortet. Auch aus anderen Griinden ist der Gedanke, dass 
bei diesen Verletzungen nervose Einfliisse mitspielen, dass mit der 
Wirbelsaule zugleich ihr nervoser Inhalt geschadigt wird, ein ziem- 
lich nahe liegender. Ich glaube, man muss an derartige Vorgange 
um so eher denken, als wir rein nervose, im Wirbelcanal sich ab- 
spielende Erkrankungen kennen, welche zu ganz analogen Ver- 
anderungen der Wirbel fuhren. So war dies fiir die spinale Kinder- 
lahmung durch Heine ^) schon langere Zeit bekannt; auch bei der 
Tabes kommen, wie Kron'ig^) nachgewiesen hat, ganz analoge 
Veranderungen vor. Hier diirfte auch ein Satz aus einem Vor- 
trage von Goltz: „Ueber Beobachtungen an Thieren, denen um- 
fangreiche Abschnitte des Riickenmarks entfernt waren" 8), zu er- 
wahnen scin, dahin lautend: „Die Knochen der Wirbelsaule er- 
wiesen sich nach einmaliger Querdurchschneidung des Riickenmarks 
bei spateren Operationen auffallig morsch, so oft der Wirbelcanal 
zwecks der Ausschneidung des Riickenmarks in weiterer Aus- 
dehnung geoffnet wurde." Endlich wird auch ein Fall von Osteo- 
malacie, bei welchem unter anderen Knochen auch die Wirbelsaule 
erkrankt war, und der sich im Anschluss an einen Morbus 
BasedoAvi entwickelt hatte, von v. Recklinghausen*) so ge- 
deutet, dass die die Based ow'schen Symptome bedingenden und 



1) J. Heine, Beobachtungen iiber Labmungszustandc der unteren Extre- 
mitaten und deren Behandlung 1840. 

2) Wirbelerkrankungen bei Tabikem; Zeitscbr. fiir klin. Med., XIV, 
1888, p. 51. 

8) XVU. Wanderversamml. der siidwestdeutschen Neurologen und Irren- 
arzte zu Baden-Baden 1892. Neurolog. Centralbl. 1892, p. 390. 
*) 1. c. 



Traumatische Erkrankungen der Wirbclsaiile. 17 

die zur Hyperaemie der Knochcn fiihrendcn vasomotorischcn 
Storungen auf die gleichen nervosen Einflusse zuriickzufiihren seien. 
Der Umstand, dass bei den Verletzungen nur eine locale, bei den 
oben erwahnten Leiden eine die ganze Wirbelsaule betreffende Er- 
weichung eintritt, ware daraus zu erklaren, dass ja auch die Vor- 
letzung nur eine locale ist, demnach auch nur local Riickenmark 
oder Nerven schadigt. 

Dass abcr bei den in Rede stehenden Erkrankungen die ner- 
vosen Organe in Mitleidenschaft gezogen werden, ist sicher. Wir 
konnten in jedera Fall irgend welche nervose Storungen nach- 
weisen, so Sensibilitatsstorungen, Anaesthesien, welche in Fall 3 
den Gibbus und seine Umgebung betrafen, ferner Analgasien, 
Paraesthesien, Neuralgien, Erhohung, Herabsetzung der Patellar- 
reflexe, Paresen, in schweren Fallen Paralysen, krampfartige 
Zuckungen etc. So finden sich in der erwahnten Arbeit von 
Bechterew iiber Steifigkeit der Wirbelsaule i) unter 3 diesbezug- 
lichen Fallen 2, bei denen die Erkrankung sich an Traumen an- 
geschlossen hat, und bei diesen beiden Fallen konnte Bechterew 
unter anderen nervSsen Storungen Herabsetzung der Sensibilitat 
besonders am Riicken nachweisen. Auch die hochgradigcn 
Schmerzen, die spontan oder auf Druck etc. im Gihbus bestehen 
und bei diesem Leiden cntschieden starker hervortreten als bei 
ahnlichen, speciell der Tuberculose, miissen hier noch erwahnt 
werden. Selbstverstandlich will ich nicht diese Sensibilitats- 
storungen als Ursache unseres Krankheitsbildes ansehen, das konnte 
ich nur, wenn ich sie in gleicher Weise in alien von mir beob- 
achteten Fallen gefunden hatte; sie sollen mir nur beweisen, dass 
durch Verletzungen, wie sie hier fiir uns in Frage komraen, ner- 
vose Storungen gesetzt werden, und dass demnach die, auch 
von Herm Geheimrath Mikulicz ausgesprochene Ansicht, dass 
vasoraotorische oder vielleicht auch trophische Storungen diescr 
Erkrankung zu Grunde liegen, nicht unberechtigt ist. Wo diese 
Storungen ihren Sitz haben, worin sie beruhen, das ist vorlaufig 
nicht zu entscheiden. Eine directe Mitverletzung der betreffenden 
nervosen Organe ist nicht wahrscheinlich, da die Processe nicht 
sofort entstehen, sondem sich viel sp&ter ganz allmahlich ausbilden. 



I. c. 

ArchiT (Vr klin. Chirurgic. 52. Bd. Heft 1. 2 



18 Dr. A. Henle, 

Dass es sich um oine entziindlichc Degeneration handelt, glaube 
ich ebenfaHs nicht, da die Erscheinungen sich oft ganz oder fast 
ganz zuriickbilden. Von cinem Theil derselben ist es wohl sicher, 
dass wir es mit Compressionswirkungen zu thun haben, welche 
sowohl in Folge Verlagerung der Wirbel als auch durch abnormen 
Fliissigkeitsgehalt des Ruckenmarks und seiner Haute, also Hyper- 
aemle und Oedem hervorgerufen werden konnen. Das erstere Mo- 
ment wird hier kaum in Betracht kommen, wie auch von dem 
tuberculosen Gibbus eine directe Druckwirkung sehr selten ausge- 
iibt wird (nach Kraske^) in einem Fall von 52). Wir mussten 
also mehr an ahnliche Vorgange denken, wie sie besonders von 
Schmaus^) fur die bacillare Wirbelcaries geschildert sind, dass 
sich Hyperaemie und Oedem der Dura einstellen, dass es zur Aus- 
bildung einer Pachymeningitis externa kommt, und dass die so 
geschwellte Dura nicht nur durch ihr verraehrtes Volumen den 
Wirbelcanal verengert, sondem dass sie auch durch Verschluss der 
das Riickenmark entlastenden Lymphbahnen ein Oedem dieses Or- 
gans herbeifiihrt. Bei langem Bestehen kann das Oedem zu 
dauernder Schadigung fuhren, anderenfalls konnen die von ihm be- 
dingten Erscheinungen auch ganzlich zuriickgehen. 

Die Hyperaemie der Dura hat vermuthlich den gleichen Grund, 
wie die supponirte Congestion der erkrankten Wirbel, in nervosen 
Storungcn, fiir die sich eine anatomische Ursache vielleicht ebenso 
wenig nachweisen lasst, wie fiir den oben erwahnten Fall von 
Osteomalacic nach Morbus Basedowi. Vorlaufig sind wir ge- 
zwungen, einen Theil der Erscheinungen als neurotische auf- 
zufassen. 

Wenn wir iibrigens eine chronische arterielle Hyperaemie als 
Ursache der Erweichung ansehen soUen, dann miissen wir ver- 
langen, dass auch die entziindliche Hyperaemie bei infectiosen Er- 
krankungen der Wirbel bisweilen ahnliche Folgen nach sich zieht. 
Wir brauchen uns aber nur an den Operations- oder Sections- 
befund bei Tuberculose nicht nur der Wirbel, sondem auch be- 
liebiger anderer Knochen zu erinnern, um uns sagen zu konnen. 



Ueber die operative Eroffnung des Wirbelkanales bei spondylitischen 
Lahmungen. v. Langenheck's Archiv XLI, p. 381. 

2) Die Compressionsmyelitis bei Caries der Wirbelsaule. Wiesbaden, 
J. F. Bergmano 1890. 



Traumatische Erkrankimgen der Wirbelsaulc. 19 

dass wir das gleiche Bild osteomalacischer Veranderungcn sehr 
haufig in der Umgebung tuberculoser Herde finden an Ctellen, wo 
von specifischer Entzundung noch nicht die Rede ist. Mann kann 
solchc Knochen oft leicht mit dem Messer schneiden. Die Wirkung 
dieser Erweichung wird aber in den Hintergrund gedrangt durch 
die das Krankheitsbild beherrschende Erscheinung der kasigen Ein- 
schmelzung. f 

Es erklart sich vielleicht zum Theil der gunstige Einfluss der 
Bier'schen Stauung auf tuberculose Knochen einmal aus der die 
Bildung von Bindegewebe und damit die Vernarbung bef5rdernden 
Einwirkung venoser Hyperaemie, dann aber auch aus dem Um- 
stande, dass wir vermittelst dieser Methode die active, Knochen- 
abbau bewirkende Congestion in eiiieStauungshyperaemie verwandeln. 

Wann sollen wir nun eine solche traumatische Affection der 
Wirbelsaule diagnosticiren ? Diese Frage wird in den meisten 
Fallen gleichbedeutend sein mit der: wie unterscheiden wir eine 
derartige Affection von einer Spondylitis tuberculosa? Eine Ver- 
weehselung mit anderen Erkrankungen kann kaum vorkommen, ab- 
gesehen von den sehr seltenen gummosen Wirbelprocessen und den 
Gibbusbildungen in Folge von Tumoren, wenn solche einmal zufallig 
der Zeitfolge nach sich einem Trauma anschliessen. Eine sichere 
Entscheidung vrird in vielen Fallen erst nach monatelanger Beob- 
achtung zu treffen sein; umsomehr muss man jede Einzelheit, die 
zur Diagnose fuhren kann, in Betracht ziehen. 

Was die Entstehungsgeschichte des Leidens anbelangt, so wird 
man — abgesehen von den gewohnlichen zum Verdacht auf Tuber- 
culose fiihrenden anamnestischen Angaben — bei der tuberculosen 
Spondylitis eine langere Incubationszeit verlangen miissen. Diese 
war aUerdings in den von Kiimmell beschriebenen Fallen auch 
scheinbar vorhanden. Bisweilen ist aber die zwischen der Ver- 
letzung und dem Beginn der eigentlichen Erkrankung verstreichende 
Zeit so kurz, so besonders in meinem Fall 4, dass schon dadurch 
die Annahme einer tuberculosen Erkrankung unmoglich gemacht 
wird. In diesem Falle konnte man nach unseren sonstigen Er- 
fahningen hochstens an einen acut entziindlichen Process denken, 
eine Annahme, die sich aber durch den Mangel aller stiirmischen 
Erscheinungen speciell den ganzlich fieberlosen Verlauf von selbst 
verbietet. 



20 Dr. A. Henle, 

Was das Trauma selbst bctrifft, so ist es gleichgiltig, welcher 
Art es war, ob leicht, ob schwer; ob in seinen uiimittelbaren Folgen 
schnell voriibergehend oder lange anhaltend, wenn es nur irgendwie 
im Stande war, eine Lasion eines oder mehrerer Wirbel zu bewirken. 

Bei der Untersuchung des Patienten wird man in erster Linie 
sein Augenmerk auf das Vorhandensein nachweisbarer tuberculoser 
Veranderungen in anderen Organen zu richten haben. Bei langer 
bestehendem Leiden ist an den bekannten Gegenden auf Senkungs- 
abscesse griindlich zu fahnden. Dann aber scheint auch die Ge- 
stalt der Deformitaten einen gewissen Anhalt fiir die Diagnose in- 
sofem zu bieten, als bei den traumatischen Affectionen der einzebe 
Wirbel nicht in dem Maasse zerstort wird, wie bei der kasigen 
Einschmelzung, dafiir aber haufiger eine grossere Anzahl benach- 
barter Wirbel annahenid gleichmassig erkranken. Die Tuberculose 
pflanzt sich meist von einem Herd auf die Nachbarschaft, von einem 
Wirbel auf die nachsten Wirbel fort, der erst erkrankte aber bleibt 
den secundar erkrankten immer ein Stiick voraus. Das Trauma 
dagegen wird nicht selten eine Reihe benachbarter Wirbel gleich- 
massig schadigen und sie daher auch gleichmassig erkranken lassen. 
Die Folge davon ist in den meisten Fallen eine scharfe Knickung 
der Wirbelsaule beim Gibbus tuberculosus, eine mehr diffuse, auf 
raehrere Wirbel vertheilte Verbiegung bei den traumatischen Affec- 
tionen. Diese Verbiegung bleibt auch bei Entlastung der Wirbel- 
saule voU bestehen. Daneben sind oft auch im nicht erkrankten 
Theil der Wirbelsaule Deformitaten vorhanden, Kyphosen, Lordosen, 
Skoliosen, die sich mehr oder weniger durch Zug oder Druck aus- 
gleichen lassen. Sie haben zura Theil wohl eine compensatorische 
Bedeutung, z. Th. sind sie auch zweifellos durch willkiirliche oder 
reflectorische Muskelaction bedingt und verdanken dem Bestreben 
des Patienten ihre Entstehung, jede schmerzhafte Bewegung der 
erkrankten Wirbel zu vermeiden. Es wird das in der Weise zu 
erreichen gesucht, dass vermittelst des biegsamen gesunden Theiles 
der Wirbelsaule der erkrankte in die Lage gebracht wird, in welcher 
er am wenigsten Beschwerden verursacht. So hatte man besonders 
von dem Patienten meines Falles 4 den Eindruck, dass die angs<> 
lich steife Haltung, welche er schon bald nach dem Beginn seiner 
Krankheit einnahm, eine habituelle war. Auch eine Schwache der 
longitudinalen Riickenmuskeln kann hier in Betracht kommen fur 



Trauraatische Erkrankungen der Wirbelsaule. 21 

die EntstehuBg der oft beobachteten complicirenden Kyphosen. 
£ndlich mogen bisweilen auch arthritische Vorgange zum Zustande- 
kommen der Verbieguhgen beitragen. 

Ob ein Theil der oben erwahnten nervosen Storungen irgend- 
wie zur Diagnose unserer Krankheit beitragen kann, miissen weitereEr- 
fahrungen lehren, jedenfalls darf die hochgradige Schmerzhaftigkeit 
der erkrankten Wirbel hier herangezogen werden. Ich halte es fiir 
wichtig, dass gerade in dieser Beziehung die Patienten genau unter- 
sucht werden, damit man etwaige haufigere Beobachtungen ent- 
sprechend verwerthen kann. 

Was die Prognose anbelangt, so lassen sich zur Zeit keine 
allgemeinen Regeln aufstellen. Bisweilen komnit der Process bei 
geeigneter Therapie nach einiger Zeit zum Stillstand. Die einmal 
gebildeten Deformitaten bleiben zwar mehr oder weniger bestehen 
— nur in einera Fall von Schede waren sie ganzlich beseitigt — 
aber es kann doch noch eine ertragliche oder sogar gute Function 
der Wirbelsaule resultiren. Es lehren dies besonders die Beob- 
achtungen Kiimmeirs und Schede's. In manchen Fallen aber, 
so besonders in meinem dritten, lasst dieser Stillstand zum mindesten 
sehr lange auf sich warten; wir konnen hier nur sagen, dass nach 
2Y2Jahrigem Bestaud die Erkrankung bei der letzten Besichtigung 
immer noch progrcdient war. Auch iiber meine iibrigen Falle, ab- 
gesehen von dem ersten, mochte ich mir in dieser Beziehung ein 
Urtheil noch nicht erlauben. 

Was endlich die Behandlung der in Rede stehenden Erkrankungs- 
lorm anbelangt, so scheint das sicherste Verfahren in einer energi- 
scben Extension bei Riickenlage des Patienten zu bestehen und 
zwar mittels der gleichen Apparate und Methoden, die fiir die Be- 
handlung der Spondylitis tuberculosa in Betracht kommen. Es 
stimmen diese therapeutischen Erfahrungen auch mit theoretischen 
Erwagungen iiberein. Wenn die Erkrankung der Knochen Folge ist 
einer arterieUen Hyperamie, dann muss alles auf dieselbe einen 
ungiinstigen Einfluss haben, was das Zustandekommen der Con- 
gestion befordert; in der Vermeidung derartiger Schadlichkeiten, 
also Ruhigstellung und Entlastung miissen wir die Heilung suchen. 

Wenn aus irgend welchen Griinden die langwierige Ruhelage 
des Patienten nicht am Platze erscheint oder sich verbietet, wird 
luau sich mit einem gut sitzenden und gut stiitzenden Mieder be- 



22 Dr. A. Henle, Traumaiische Erkrankungen der "Wirbelsaule. 

helfen, gleichgiiltig aus welchem Material dasselbe gearbeitet ist. 
Wir haben zu diesem Zweck Apparate aus Gyps, Filz und Holz- 
leim in Anwendung gebracht. Ueber den Werth der Anwendung 
von Massage und Gymnastik lasst sich bei der geringen bisherigen 
Erfahrung nichts Bestimmtes sagen. Jedenfalls wird man damit 
sehr vorsichtig sein raiissen. 



Erkl&rang der Abbildangen auf Taf. L 

Fig. 1 und 2: Fall 2 dieser Zusammenstellung zu Beginn der klinischen Be- 

handlung ca. 6 Wochen nach dem Unfall. 
Fig. 3 und 4: Derselbe Fall 2Y3 Jahr nach erlittenem Unfall. 
Fig. 5 : Fall 3 21/2 Jahr nach dem Unfall. 
Fig. 6: Fall 4 ca. 9 Wochen nach dem Unfall. 
Fig. 7: Derselbe Fall I72 Jahr nach dem Unfall. 



II. 

(A us der Koniglichen chirurgischen Klinik zu Breslau.) 

Ein Fall von nicht-traumatischem Aneu- 
rysma der Arteria vertebralis. 

Von 

Dr. Harl Harschmld, 

AssiBtenzant der Klinik. 



Das Aneurysma der Arteria vertebralis kommt bekanntlich 
relativ sehr selten zur Beobachtung; die bisher bcschriebenen Falle 
haben sich, soweit ich die Literatur verfolgen konnte, stets auf ein 
directes Trauma, eine Stich- oder Schusswunde zuriickfiihren lassen. 

In den meisten der Falle konnte nicht mit Sicherheit die 
Diagnose auf eine Gefasserweiterung dieser Arterie gestellt werden. 
Moist wurde falschlich ein Aneurysma der Arteria carotis beziehungs- 
weise deren Aeste angenommen. Die Erklarung fiir diese auffallende 
Thatsache giebt uns Barbieri^) in seiner Monographie iiber die 
Arteria vertebralis, auf welche ich noch ausfuhrlich zuriickkommen 
werde. 

Vor ca. 172 Jahren wurde an der Breslauer chirurgischen 
Klinik ein Fall von Aneurysma dieser Arterie beobachtet, welches 
spontan, ohne Einwirken einer ausseren Gewalt entstanden 
war; die Diagnose konnte vor der Operation sieher gestellt werden. 
Schon aas diesera Grunde verdient unsere Beobachtung ein be- 
sonderes Interesse. Dieses wird aber noch durch den Umstand 
erhoht, dass Herr Geheimrath Mikulicz in diesem Falle mit Er- 
folg ein neues Verfahren zur Unterbindung der Arteria vertebralis 
anwandte, welches sich zwar an die Methode von Chassaignac 



^) Monografiadeir arteria vertcbrale. GazzettamedicaltalianaLombardia 1867. 



24 Dr. K. Hufschmid, 

anschliesst, vor dieser aber den Vorzug grosserer Sicherheit in der 

topographischen Orientirung und Freilegung des betreffenden Ope- 

rationsgebietes hat. Die Krankengeschichte des Falles ist folgende: 

Der 58 Jahre alle Patient M. S. will hereditar nicht belastet und bis zu 
seinem 9. Lebensjahr stets gesund gewesen sein. Damals zog er sich einen 
Bruch der beiden Unterschenkelknochen zu. Mil 22 Jahren acquirirte er sich 
eine Gonorrhoe, welche nach einer halbjahrigen Behandlung wich. Ende 1877 
erkrankte Patient an einer Cystitis. Er bemerkte dieselbe, welche sich voUig 
schmerzlos eingestellt hatte, an einem Triibwerden des Urins; derselbe war 
gleichzeitig stark iibelriechend. Nachdem Patient ein halbes Jahr rait Bougiren 
und Darreichung innerer Mittel behandelt worden war, fand sich plotzlich eine. 
Incontinentia urinae, welche nach einer fiinfwochentlichen Behandlung mit 
Blasenausspiilungen gehoben wurde. 

Bis zum Friihjahr 1891 war alsdann Patient gesund. Zu dieser Zeit ex- 
pectorirte er, ohne aussere Veranlassung, wahrend eines leichten Hustenanfalls 
plotzlich eine geringe Menge dunkelrothen, fliissigen Blutes. Weitere Angaben 
vermag Patient nicht zu machen. Am selben Tage wiederholte sich dieser An- 
fall noch einraal. Auf Anrathen des behandelnden Arztes legte sich Patient 
zu Bett. Die Erkrankung verlief fieberlos, schmerzlos und konnte der Patient 
nach 14 Tagen das Bett verlassen. 

Beziiglich seines jetzigen Leidens raacht der Kranke folgende Angaben. 
Als er vor ca. 5 Wochen, das Gesicht auf die Hande und die Ellenbogen auf 
die Oberschenkel gestiitzt, zu Stuhl sass, will er mit dem linken Ellenbogen 
derart ausgerutscht sein, dass der Hals und das Gesicht eine plotzlichc 
Bewegung nach unten machten. Sofort verspiirte er einen stechenden Schmerz 
in der linken Halsseite. Circa 8 Tage darauf bemerkte Patient an der linkon 
Halsseite beim Waschen eine etwa haselnussgrosse Anschwellung, welche vollig 
schmerzlos war. Ohne irgend welche entziindliche Erscheinungen hervorzu- 
rufen ist die Geschwulst im Laufe der letzten 4Wochen zu ihrer jetzigen Grosse 
herangewachsen. Seit Beginn seiner Erkrankung leidet Patient an Schluck- 
beschwerden. In der ersten Zeit will er auch haufig Brechreiz verspiirt haben, 
der indessen jetzt zuriickgegangen ist. An Athemnoth hat der Kranke nie 
gelitten. 

Status prasens: Kleiner Patient mit schwacher Muskulatur, geringem 
Panniculus adiposus und von gracilem Knochenbau. Schleimhaute normal. 
Kein Fieber, Puis ziemlich gespannt, 100. Am linken Fuss eine schlecht ge- 
heilte Malleolarfractur ; indessen vermag Patient ganz gut zu gehen, nur lahmt 
er in geringem Grade. Die Untersuchung der Lungen ergiebt beiderseits ausser 
geringem Schachtelton normalen Befund. Herz in normalenGrenzen, reineTone. 

Das Abdomen bietet keine Besonderheiten. Beckenorgane normal. Im 
Urin kein Albumen, kein Zucker. Ueberall besteht starke Arterio- 
sclerose. 

Localbefund. Auf der linken Halsseite ist eine Hervorwolbung bemerkbar, 
welche nach der ausseren Betrachtung zu urtheilen fast hiihnereigross zu sein 
scheint. Bereits durch die Inspection lasst sich wahrnehmen, dass dieser Tumor 



Ein Fall von nicht-traumatischem Aneurysma der Arteria vertebralis. 25 

palsirt. Leg! man die Hand auf denselben, so werden deutlich pulsatorische 
Bewegungcn dem palpirenden Finger mitgetheilt. Der Tumor beginnt etwa an 
der Grenze des unteren und mittleren Drittels des Stemocleidomastoideus und 
reicht von diesem Muskel bedeckt bis in die Hohe des KieferwinkelS. Die Ober- 
fiache der Geschwulst erscheint glattwandig, sie selbst lasst sich bis zu einem 
gewissen Grade comprimiren. Druck anf den Tumor lost bei demPatienten leichten 
Brechreiz aus. Ueber den Tumor hinweg verlauft deutlich palpabel ein pulsi- 
rendes Ge^s von der Grosse der Carotis, bei dessen Compression man ein 
Aussetzen des Pulses der Arteria temporalis bemerkt. Eine Asymetrie des 
Pulses an den beiden Arteriae temporales lasst sich nicht nachweisen. Da man 
bei Compression des fiber den Tumor verlaufenden Gefasses die Pulsation der 
linken Arteria temporalis ausschalten kann, lasst sich mit Sicherheit annehmen, 
dass die als ein Aneuiysma ausgesprochene Geschwulst jedenfalls nicht der 
Arteria carotis externa angehoren kann, vielmehr entweder der Interna und 
dass erstere fiber die Geschwulst hinweg verlauft, oder der Arteria vertebralis. 
Umgreift man nun unterhalb der pulsirenden Geschwulst den Musculus stemo- 
cleidomastoideus und comprimirt auf dieseWeise die Art. carotis communis von 
einer Seite zur anderen, so hort wohl die Pulsation des iiber den Tumor ver- 
laufenden Gefasses auf, indessen nicht die des Tumors selbst. Es wird daher 
die Diagnose auf ein Aneurysma der Arteria vertebralis gestellt. Eine Unter- 
suchung mit dem Kehlkopfspiegel ist bei dem Patienten unmoglich auszuftihren 
wegen ausserordentlich starker Reizbarkeit der Pharynxschleimhaut und Auf- 
treten von Brechreiz. 

3. 12. Bei dem Patienten fallt heute eine plotzlich aufgetretene Pupillen- 
differenz auf, und zwar ist die linke Pupille im Vergleich zur rechten enger. 
Ueber Sehstorungen klagt Pat. nicht. Die ophthalmoskopische Untersuchung 
(der Befund in der Augenklinik von Herm Dr. Groenouw aufgenommen) er- 
giebt im Augenhintergrund keine wesentliche Differenz. Viellicht dass links 
eine geringe Hyperaemie besteht. Auf Lichteinfall und Accomodation reagirt 
die rechte Pupille schwach, die linke kaum. 

Patellarreflexe sind herabgesetzt. Andere Erscheinungen, die auf Tabes 
schliessen liessen, bestehen nicht. 

6. 12. In dem Krankheitsbilde ist keine Veranderung eingetreten. Es 
wild heute zur Operation geschritten (Geheimrath Prof. Dr. Mikulicz). 
Chloroformnarcose ohne Zwischenfall. Schnitt etwa von der Kehlkopf- 
hohe abwarts, zunachst am hinteren Rande des Stemocleidomastoideus und 
dann im unteren Theil von hier etwa fingerbreit abweichend nach der Fossa 
supraclavicularis herunterlaufend, ca. 7—8 Ctm. lang. Zunachst werden die 
grossen Halsgefasse freigelegt, und es zeigt sich, dass die Arteria carotis com- 
munis unverandert vor dem gefiillten pulsirenden Tumor, demselben auf seiner 
vorderen Wand aufliegend, voriiberzieht. Da die Freilegung des unteren 
Pols der Gefassgeschwulst sammt dem Anfangsstiick der Arteria 
vertebralis wegen der raumlichen Beengung Schwierigkeiten 
macht, wird die Clavicularportion des Kopfnickers ca. 3 Ctm. 
uber der Clavicula quer durchtrennt; nunmehr gelingt es leicht, 
die Arteria vertebralis bis an ihre Austrittsstelle aus der Subclavia freizulegen. 



26 Dr. K. Hufschmid, 

Dor Tumor gebort also der Arteria vertebralis und zwar deren unterem Theil 
Yor dem Eintritt in den Vertebralcanal an. Die Arteria vertebralis wird dicht 
an ihrem Ursprunge durcb starke Catgutligaturen doppelt unterbunden. Naht 
des Sternocleidomastoideus mil Catgut. Schluss der Wunde durch Silber und 
Seidennabt bis auf eine Liicke im unteren Tbeil, durch welche ein schmaler 
Jodoformgazestreifen bis auf die Ligaturstelle eingeschoben wird. Aseptischer 
Verband. 

7. 12. Allgemeinbefinden, abgesehen von starken Schmerzen, gut. Pu- 
pillendifferenz besteht weiter. Temperatur normal. Puis 122. 

8. 12. Oberfl. Verbandwechsel wegen leichter Durchblutung des Ver- 
bandes. Allgemeinbefinden unverandert gut. 

10. 12. Verbandwechsel. Der Jodoformgazestreifen wird entfernt und in 
die nun bestehende kleine Hohle Jodoformglycerin getraufelt. Die Wund sieht 
vollig reactionslos aus. Von Seiten des Pulses ist zu erwahnen, dass derselbe 
bei vollig normalor Temperatur fortgesetzt etwas frequent ist, schwankend 
zwischen 100 und 120. Linke Pupille ist unverandert enger. 

16. 12. Entfernung der Nahte. Wundwinkel, in welchem die Jodoform- 
gaze lag, ist bis auf eine oberflachlich granulirende Wunde geheilt. Puis 
weiterhin frequent (92 — 120). Temperatur normal. Pupillen unverandert. 

19. 12. Patient wird am heutigen Tage als geheilt entlassen. Es besteht 
eine kleine oberflachlich granulirende Wundflache, welche mit Schwarzsalbe 
verbunden wird. Keine Pulsation an Stelle des friiher bestandenen Tumors. 
Pupillenbefund unverandert. Puis fortgesetzt ziemlich frequent (bis 96). 

Am 28. 2. 94 stellt sich Patient nach langer Zeit wieder vor. Es wird 
folgender Status aufgenommen : Seit seiner Entlassung aus der Klinik ist er 
vollig frei von alien friiheren Beschwerden geblieben. Sein Allgemeinzustand 
erscheint unverandert. Von dem friiher in der linken Fossa supraclavicularis 
sichtbaren Tumor ist nichts mehr zu bemerken. Die Grube ist ebenso tief wie 
die rechte. In dem ausseren Theile derselben, entsprechend etwa der Gegend 
des friiheren Tumors, fiihlt man in der Tiefe eine Verhartung. Dieselbe ad- 
harirt der glatten Narbe in massigem Grade, so dass letztere gegen die Unter- 
lage leicht fixirt erscheint. Pulsation ist bierselbst nicht mehr zu constatiren. 
Die Arteria carotis ist vor dieser Stelle zu fiihlen und pulsirt wie die der 
rechten Seite. Die Clavicularportion des Kopfhickers in ganzer Breite ver- 
einigt. Es besteht noch eine leichte Pupillendifferenz. Die linke Pupille ist 
etwas kleiner als die rechte. Die Herzaction ist auch noch ziemlich frequent, 
schwankt von circa 90 Schlagen, welche das Mittel zu sein scheinen, bis circa 
120. Ab und zu ein aussetzender Pulsschlag. 

Anfang Januar 95 suchte ich den Kranken abermals auf und konnte fest- 
stellen, dass sich eine Aenderung gegen den Befund vom 28. 2. 94 nicht ein- 
gestellt hat. Er ist von alien Beschwerden frei, geht seiner, allerdings leichten 
Beschaftigung, regelmassig nach. Pupillendifferenz besteht in massigem 
Grade. Puis 90. 

Ende Marz 1895 starb Patient plotzlich an einem Schlaganfall, nach- 
dem er sich bis zu demselben vollig wohl befunden hatte. Eine Autopsie 
wurde nicht vorgenommen. 



Ein Pall von nicht-traumatischem Aneurysma der Arteria vertebralis. 27 

Der eben geschilderte Fall von Aneurysma der Arteria vertebralis 
ist, meines Wissens, der einzige bisher klinisch beobachtete einer 
Gefassgeschwulst dieser Arterie, entstanden auf nichttraumatischer 
Basis. Ich bezeichne hier als Trauma eine Verletzung, wie sie in den 
ubrigen FaUen beobachtet wnrde, entweder Stich oder Schuss. Im 
weiteren Sinne konnte man ja auch die plotzlicheBewegung, auf die der 
Patient die Entstehung seines Leidensbezieht, als einTraumabetrachten. 

Ueber das Entstehen dieser Aneurysmen der Wirbelarterie glaube 
ich in Kiirze hinweggehen zu konnen. Patient leidet, wie aus der 
Krankengeschichte hervorgeht, an einer ganz bedeutenden Arterio- 
sklerose des gesammten Gefasssystems. Anamnestisch giebt er an, 
dass er nach einer pldtzlicheU) ruckweisen Bewegang des Gesichtes 
und Halses nach vorn und unten plotzlich einen stechenden Sehmerz 
in der linken Halsseite empfunden habe. Acht Tage nach diesem 
Vorfall bemerkte er, entsprechend der Stelle, wo er damals den 
plotzlichen Sehmerz empfunden hatte, eine etwa haselnussgrosse 
Geschwulst, welche im Verlauf von 4 Wochen zu der Grosse eines 
Hiihnereies heranvnichs. Dass diese Geschwulst bereits vor dem 
von ihm angegebenen Zeitpunkt vorhanden gewesen ist, erscheint 
bei der Aengstlichkeit, die Patient damals zu Tage legte, kaum 
annehmbar. Er selbst giebt an, dass er sich seiner Zeit sofort an 
den Hals gefasst hatte, irgend etwas Abnormes an seinem Halse aber 
nicht wahrgenommen habe. 

Dass unter diesen Umstanden durch eine derartige Bewegung 
eine Zerreissung der Intima und Media der Vertebralis mit der 
nachfolgenden Bildung eines Aneurysma an dieser Stelle als ein zu 
Grande liegendes atiologisches Moment als sicher angenommen 
werden kann, erscheint durchaus gerechtfertigt. 

Fiir das seltene Vorkommen von Aneurysmen dieser Arterien 
spricht die Lage derselben. Bekanntermassen sind fur das Entstehen 
von Aneurysmen diejenigen Raume die Pradilectionsstellen, die fur 
die Gefasse nur eine lockere, reichliches Fettgewebe enthaltende 
bindegewebige Umhiillung bilden. An solchen Stellen, wo die 
Arterien zvrischen zwei festen Wanden eingebettet sind, ist ein Vor- 
kommen von Gefassgeschwiilsten ein relativ seltenes Vorkommen. 
Dies trifft bei der Arterie vertebralis auch in dem unteren Theile 
zu, welche zwischen der Wirbelsaule einerseits und den Musculi 
scalenus anticus und longus colli eingeengt liegt. 



28 Dr. K. Hufschmid, 

Bei einer derartig seltenen Bcobachtung von Wirbelarterien- 
aneurysmen erscheint es durchaus nicht wnnderbar, wenn in der 
Mehrzahl der FaJle Verwechslungen mit solchen der Arteria carotis, 
beziehungsweise deren Aesten unterlaufen sind. Dazu kommt noch, 
dass die Diflferentialdiagnose auf recht bedeutende Schwierigkeiten 
stosst. Worauf dieselben beruhen, dafiir finden wir in der Arbeit 
von Barbieri^) liber die Arteria vertebralis eine entsprechende Er- 
klarung. „Wenn man namlich", sagt Barbieri^), „nach der ge- 
wohnlichen Weise in der Mitte der Vorderflache des Halses in der 
Hohe des Ringknorpels, d. h. mit anderen Worten gegen das so- 
genannte Tuberculum carotideum am Querfortsatz des 6. Hals- 
wirbels die Compression der Carotis communis ausfiihrt, so wird 
man in der Kegel die unter diesem Tuberculum in das Loch des 
Querfortsatzes eintretende Vertebralis- mitcomprimiren. Ja es ist 
dieses Tuberculum der beste Anhaltspunkt fiir Auffindung der Verte- 
bralis behufs Compression und Unterbindung, und durch Druck 
unterhalb desselben, das deshalb ebenso gut als Tuberculum verte- 
brale bezeichnet werden kann, wird man mit Sicherheit den Blut- 
strom in der Vertebralis unterbrechen." „Will man die Vertebralis 
isolirt comprimiren, so muss man nach Barbieri an der ange- 
gebenen Stelle am Innenrande des Musculus stemocleidomastoideus 
den Druck von aussen nach innen wirken lassen, um das grosse 
Gefass-Nervenbiindel zu vermeiden, das dann nach aussen liegen 
bleibt. Ich mochte hinzufiigen", sagt Kocher weiter in seiner 
Arbeit iiber diesen Gegenstand, „dass man umgekehrt bei Com- 
pression der Carotis mit Sicherheit die der Vertebralis anschliessen 
kann, wenn man jene nicht gegen die Wirbelsaule sondern dadurch 
comprimirt, dass man den Musculus stemocleidomastoideus um- 
greift und die Arterie von einer Seite zur anderen zusammendruckt." 

Bei Ausserachtlassen dieser Momente kam es dazu, wie Kocher 
mit Recht behauptet, dass Irrthiimer in der Dififerentialdiagnose 
zwischen einera Aneurysma der Arteria vertebralis und der Carotis 
vorkommen. 

Nachdem nun in unserem Falle, wo auch an die Moglichkeit 
eines Aneurysma der Carotis gedacht werden konnte, in der oben 
angefiihrten Weise die isolirte Compression der Carotis auszufiihren 

1) Monografiadeir arteria vertebrale. GazzettamedicaltaliaDaLombardia 1867. 

2) Kocher, citirt aus Archiv fur kliu. Chir. Bd, 12. 



Ein Fall von nicht-traumatischem Aneurysma der Artoria vertebral is. 21) 

und ein Aneurysma derselben auszuschliessen moglich gewesen war. 
gelang es, mit Sicherheit die Diagnose auf ein Wirbelarterien- 
anearysma zu stellen. 

Als ein weiteres diagnostisches Hilfsnaittel die von uns beob- 
achtete Pupillendifferenz hinzustellen, erscbeint nicht berechtigt. 
Dieselbe ist nur ein einziges Mai in dem Pall von Prichard^) be- 
obachtet worden. Es handelte sich dabei um eine Stichverletzung 
der Vertebralis, wo sich alsbald eine Contraction der Pupille auf 
der Seite der Stichverletzung gezeigt hatte. Immerhin diirfte man 
bei einem ahnlichen Falle, wo sich ein gleiches Symptom zeigt, 
dasselbe zur Stellung der Diagnose nicht ausser Acht lassen. 

Diese bei unserem Falle beobachtete Pupillendifferenz — 
Contraction auf der erkrankten Seite — erscheint ausserst inter- 
essant und bedarf ihrer Erklarung. Fiinf Tage nach der Aufnahme 
des Eranken fallt plotzlich eine Pupillendifferenz auf in dem Sinne, 
dass die Pupille des-gleichseitigen Auges contrahirt ist und auf 
Lichteinfall, wie Accomodetion kaum reagirt. Diese Erscheinung 
bestand auch nach Ausfiihrung der Operation bis zu dem Tode 
der Patientin unausgesetzt fort. 

Da nun nach Durchschneidung des Sympathicus am Halse eine 
Verengerung der Pupille eintritt, miissen wir annehmen, dass es 
sich in unserem Falle bereits vor der Operation um einen der 
Durchschneidung dieses Nerven analogen Vorgang gehandelt hat, 
welcher bedingt ist durch die von Seiten des Aneurysma ausge- 
ubte Compression auf das sympathische Nervengeflecht. Nach den 
Untersuchungen von Bernard, Francois Frank^) verlauft ein 
Theil der pupillenerweitemden (Reizung) Fasem des Sympathicus 
nicht ina Grenzstrang, sondern mit der Vertebralarterie. 

Dass nach der vorgenommenen Unterbindung der Vertebralis, 
wo sich, wie aus der Krankengeschichte erhellt, der bestehende 
Tumor zuruckbildete und an eine Compression des syrapathischen 
Geflechtes nicht mehr gedacht werden kann, trotzdem die Pupillen- 
differenz fortbestand, coincidirt mit den iibrigen bei Vertebralarterien- 
anterbindung gemachten Beobachtungen. 

Alexander') beschreibt als die charakteristische physiolo- 
■ 

British Med. Journal 1863. 

^ Hermann, Lehrbuch der Physiologie. 

3) Medical Times and Gazette Il/m 82. 



30 Dr. K. Hufschmid, 

gischc Acusscrung der Unterbindung der Wirbclartcric eine danach 
auftretende Verengerung der Pupille der gleichen Seite, welche sich 
racist dauernd erhaJt. Es beniht diese Tbatsachc auf eine bei der 
Unterbindung vorkommende Verletzung der Sympathicusaste, welche 
vom Ganglion cervicale superior abstammen. 

Die voUig gleiche Beobachtung machten auch Baraczi) wie 
Jaksch^) und Andere. 

Was nun die Technik der Unterbindung der Wirbel- 
arterie anbelangt, so ist auf Grund der in den letzten Jahren haufig 
vorgenommenen Unterbindungen dieser Arterie das Urtheil Liicke's*) 
hinfallig geworden. Er bezeichnet die Unterbindung als eine der 
schwierigsten und gefahrvoUsten ; „ der Versuch dieser Unterbindung 
wiirde ein halsbrechendes Unternehmen sein". 

Auch Fischer*) weiss in seinen ^Krankheiten des Halses" 
nur von 3 Unterbindungen der Vertebralarterie zu berichten. In 
alien diesen Fallen fiihrten Eiterungn und Blutungen zum Tode. 

Zuerst hat nach Fischer Maissonneuve im Jahre 1852 die 
Unterbindungen gemacht und zwar nach der von Frays in den 
Annales de Gand^) empfohlenen Methode. 

Am inneren Rande des Musculus stemocleidoniastoideus wird 
ein 4 Finger breiter Schnitt angelegt, zwischen diesem und dem 
Sternohyoideus ; derselbe endigt an der Articulatio stemoclavicularis. 
Nach Durchtrennung des Platysraa, des darunter liegenden Zell- 
gcwebes und Spaltung der Aponeurose zwischen Stemocleidomastoi- 
deus und Sternohyoideus, gelangt man auf die Gefassscheide der 
Carotis communis, Vena jugularis interna und den Nervus vagus. 

Diese Scheide ist vom Sternohyoideus durch ein Zellgewebs- 
interstitiura geschieden. Da^selbe wird durchtrennt und der Muskel 
moglichst weit freigelegt. Nun wird, um die Halsmuskulatur zu 
entspannen und die Wundrander auseinander ziehen zu konnen, der 
Kopf des Patienten, ohne ihn zu drehen oder nach der Seite zu 
beugen, nach vom geneigt, zwischen die Gefassscheide und dem 
Musculus sternohyoideus in die Tiefe gegangen, bis man auf eine 
Aponeurose stosst, welche vom scalenus anticus zu dem Musculus 

1) Wiener medic. Wochenschrift 1889. 

2) Wiener medic. Wochenschrift 1892. 
B) Archiv fiir klin. Chirurgie Bd. 8. 

*) Deutsche Chirurgie. Krankheiteu des Halses. 1890. 
») Ann, et bull, de la Soc. med. d. Gand 7. Liefg. 



Ein Fall von nicht-traumatischem Aneurysma der Arteria vertebralis. 31 

longus colli zieht. Unter derselben ist die Arteria vertebralis ge- 
legen. Sobald man den fiir die Arteria vertebralis gegebenen An- 
haltspunkt, das Tuberculum caroticum aufgesucht und gefunden 
hat, braucht nian bloss die Aponeurose zwisohen scalenus auticus 
und longus colli zu zerreissen, um auf das gesuchte Gefass zu 
stossen. Indessen empfiehlt es sich, nicht mehr als etwa daumen- 
breit unterhalb des Tuberc. caret, zu gehen, weil weiter nach unten 
zu die Arteria vertebralis zu sehr in der Tiefe verborgen ist. 

Bei diesem Operationsverfahren ist noch zu beriicksichtigen 
die Arteria thyreoidea inferior, welche nach aussen von der Arteria 
vertebralis gelegen ist. Bis in die Hohe des 6. Halswirbels an- 
steigend, biegt sie in einem grossen Bogen, dessen Convexitat nach 
oben gerichtet ist, nach innen und hinter die Carotis um, von wo 
sie sich alsdann zu dem unteren Theile der Glandula thyreoidea be- 
giebt. Sie prasentirt sich in der Wunde mit ihrem Bogen, welcher 
durch einen Assistenten nach oben gezogen werden muss. 

Diesem von Frays empfohlenen Verfahren zur Aufsuchung der 
Arteria vertebralis gegeniiber hebt Chassaignac^) seine wesentlich 
verschiedene und auch einfachere Methode hervor. 

Patient liegt in Rtickenlage, den Kopf nach hinten und der 
entgegengesetzten Seite zu gewandt. Womoglich ohne Verletzung 
der Vena jugularis externa, deren Verlauf man sich vorher durch 
Compression oberhalb des Schliisselbeines bestimmt, macht man 
einen 4 Querfinger langen Schnitt am hinteren Rande des Sterno- 
cleidomastoideus bis daumenbreit oberhalb der Clavicula. (Ent- 
sprechend einer Linie, welche man sich vom hinteren Theil des 
Processus mastoideus zur Grenze zwischen dem ersten inneren und 
den drei ausseren Vierteln der Gla\icula gezogen denkt.) Es wird 
nun der hintere Rand des Musculus sternocleidomastoideus frei 
praparirt und dieser sammt den grossen Halsgefassen, sowie dem 
Vagus nach innen gezogen. Nach leichter Bewegung des Kopfes 
sowohl nach vom, wie nach der Seite des Operationsfeldes zu, 
geht man an die Aufsuchung des Carotidenhockers am Querfort- 
satz des 6. Halswirbels. Zwei Centimeter etwa nach unten und 
innen von demselben findet man die Arterie in einer Rinne 
zwischen Musculus scalenus anticus und longus colli gelegen. Die 



1} Traits des op6rat. UI. AuH. 186L 



32 Dr. K. Hufschmid, 

zwischcn dcii beiden Muskeln gelcgene Aponeurose A\ird gespalten, 
worauf die Arteria und Vena vertebralLs ziim Vorschein kommen. 

Wahrend, wie bereits erwahnt, Fischer noch im Jahre 1880 nur 
dreier Unterbindungen der Vert^braJis Erwahnung thut, hat sich 
die Zahl derselben im Laufe der letzten Jahre bedeutend gemehrt. 
Auf den Vorschlag von Jackson nahm Alexander^) bei epilep- 
tischen Anfallen die Unterbindung der Wirbelarterie vor und konnte, 
nachdem er im Jahre 1881 drei Falle publicirt hatte, bereits im 
folgenden Jahre 21 Falle verofifentlichen *) , in welchen er theils 
einseitig, theils doppelseitig die Arteria vertebralis unterbunden 
hatte. Nur ein Fall von diesen kam an Pyaemie, die betreflfende 
Patientin riss sich fortgesetzt die angelegten Verbande ab, ad ex- 
itum. Bei den iibrigen Patient en heilten die Wunden ohne 
Zwischenfall per primam. 

Ausser von Alexander wurde noch von verschiedencn 
anderen Seiten bei Epilepsie diese Unterbindung ausgefiihrt. 

Nur Bernays^) warnt energisch wegen der Gefahr der Brust- 
fellverletzung vor dieser Operation. 

Trotzdem nun von verschiedencn Seiten die Ligatur der Verte- 
bralis ausgefiihrt wurde, ist die Methode zur Aufsuchung dieser 
Arterie bei alien Autoren mit ganz geringen Abwcichungen die 
gleichc und zwar entspricht sie der von Chassaignac cm- 
pfohlenen. 

Nur Chalot*) zieht eine Modification dcs Chassaignac'schen 
Verfahrens vor, indem er zwischen den beiden Ansatzen des Stenio- 
cleidomastoideus in die Tiefe geht, sich aber sonst auch an die 
friiher besprochenen Regeln halt. 

Wiederholte Vcrsuche an der Leiche haben mich iiberzeugt, 
dass die Methode nach Chassaignac unter den bisher geiibten 
die rationellste ist. Die Schwierigkeiten der Aufsuchung der 
Arteria vertebralis sind hierbei die geringsten. Namentlich bei 
alteren und mageren Personen kommt man ziemlich leicht zu dem 
gesuchten Ziele, vorausgesetzt, dass normale topographische Ver- 
haltnisse vorliegen. 



1) Medical Times and Gazette 1881, 19/XI. 

2) Brain 1882. 

3) XVII. Chirurgencongress ref. im Ccntralblatt fiir Chirurgie 1888. 
*) Semaine medic. 1892, pag. 374. 



Ein Fall von nicht-traumatischem Aneurysma der Arteria vertebralis. 33 

Anders indessen gestaltet sich die Lagc, wenn die Topo- 
graphic dieser Haisgegend durch pathologische Verhaltnisse ver- 
andert ist. 

Bei Aneurysmen ist die Uebersicht dieser Haisgegend durch 
die bedingte Beengung des Raumes eingeschrankt Liegen ander- 
weitige schwere Complicationen, z. B. Blutungen aus der Arteria 
vertebralis mit starker blutiger Durchtrankung der Gewebe, vor, 
so gebietet der Ernst der Lage ein moglichst schnelles operatives 
Eingreifen. Auch in diesem Falle wird man sich durch eine mog- 
lichst breite Freilegung der Gegend der Wirbelarterie eine klare 
Uebersicht zu verschaffen suchen. Die dabei in Betracht kommende 
relativ ungefahrliche Durchtrennung des Musculus stemocleidoma- 
stoideus tritt gegeniiber der P]rleichterung bei der vorzunehmenden 
Operation vollig in den Hintergrund. Dazu kommt, dass die 
Catgiitnaht der Muskeln fast regelmassig, wie auch in unserem 
Falle, eine voUige Verheilung zur Folge hat mit gutem functio- 
nellen wie kosmetischen Resultate. Aber auch unter der Voraus- 
sctzung, dass eine Vereinigung des Muskels einmal nicht eintreten 
sollte, uberwiegen die Vortheile dieser Methode, deren cventuelle 
Naehtheile. 

Ich raochte daher zum Schluss kommen, dass in 
denjcnigen Fallen, wo unter normalen topographischen 
Verhaltnissen die Aufsuchung der Arteria vertebralis 

•5* 

bei sehr kraftig gebauten Patienten behindert ist, ganz 
besonders aber, wo durch pathologische Verhaltnisse 
eine Erschwerung in der topographischen Uebersicht be- 
dingt ist, die Modification der Chassaignac'schen Me- 
thode nach Mikulicz — d. i. also Durchtrennung der 
Clavicularportion des Sternocleidomastoideus mit nach- 
folgender Naht — den sichcrsten und bequemsten Weg 
zur Aufsuchung der Arteria vertebralis giebt. 



ArehiT fUr klin. Cbirnrgie. 52. Bd. Heft I. 



III. 

Beitrag zur Aetiologie und Operation der 
desmoiden Geschwulste der Bauchwand. 

Von 

Dr. 1¥. Hramer, 

Chinirg am St. Eli^abcth-Knnkenhanse in Gr. Glogao. 



Obwohl beinahe alle in den verschiedenen ehirurgischen und 
gynakologischon Kliniken und Hospitalem beobachteten Falle von 
priraar von dem muskulo-aponeurotischen Apparat der 
Bauchwand aiisgehenden desmoiden Geschwiilsten in der 
Litteratur veroffentlicht und fast in jedem einzelnen nach der Ent- 
stehungsursache des Tumors geforscht worden, ist doch die Aetio- 
logie dieser Neubildungen bisher nocb vollig dunkel geblieben. Auf- 
fallend war nur die von fast alien AutoBen constatirte, u. A. auch 
in Terrillon's^), Labbi et Remy's^), Ledderhose's^), Boden- 
stein's^) und zuletzt noch in Dannhauer's^) grosser Statistik von 
133 Fallen sichergestellte Thatsache des uberwiegend haufigen Vor- 
kommens der Bauchdeckendesmoide bei 20 bis 35 Jahre alten 
Frauen, die entweder schwanger waren oder bereits einmal, meist 
aber ofters geboren batten, wogegen die Zahl von Madchen und 
Manner betreffenden Fallen verhaltnissmassig klein und Kinder iiber- 
haupt frei zu bleiben schienen. Ebenso war bei anderen von starker 
Ausdehnung der Leibeswand gefolgten Zustanden, wie bei sehnell 
wachsendcn intraabdominalen Tumoren, z. B. Ovarialcysten, nur 



1) Bull. g6n. do th(5rcap. med. at chir. 1886. CX. 249. 

2) Trait6 des fibroraes de la parol abdom. Paris 1888. 

3) S. Litteraturverzeichniss am Schlusse dor Arbeit in Fortsetzung des 
von Ledderhose (Deutsche Chirurgie, Liefg. 45b) gegcbenen. 



Aetiologie und Opomlion dcr desmoidon Gescliwiilste der Baurhwand. 35 

ausnahmswcise cinmal (Tillaux-Loisnel*), iiienials jcdoch nach 
Ascites etc. das Auftreten eines Desmoids bemorkt worden. Auf 
diesen Erfahrungen wurden dann eine Reihc von Hypothesen auf- 
crbaut, denen zu Folge die Schwangerschaft bezw. Entbindung 
durch bei ihnen angeblich dcs Ocftcren auftrctendc — in Bezug 
auf ein haufigeres Vorkomnicn indcss nicht bewiescne — vollstandige 
odcr theilweise Bauchmuskclzerreissungen (v. Volkmann-Hcrzog^), 
Lenicke*), Labbe et Reiny, Ledderhose [Frcund's Klinik], 
Schum^) etc.) oder durch die inehr chronisch wirkcnden Reize der 
Bauchdecken-Zcmingen und -Dehnungen cinen besonderen Einfluss 
auf die Entstehung oder das Wachsthum der Geschwiilste ausiiben 
sollten. xVuch directe Traumcn der Bauchwand und dabei gesetzte 
Muskelharaatome (v. Esmarch-Suadicani*^, Ebner^, Bennet^), 
Furst^®), Sklifosowski'*), Labbe etc.) wurden als Ursachen 
der Desmoidenlwicklung, zumal bei Mannem, beschuldigt. 

Ich will all die Grunde fiir und gegen (Sanger^^)^ Helfe- 
rich-Frank, Dannhauer^) etc.) diese Lehren, denen Graetzer^^), 
ohne damit Zustimniung zu finden (Sanger, Grawitz**) etc.), 
die Cohnheim'sche Theorie der embryonalen Anlage der Ge- 
schwiilste entgegengesetzt hatte, nicht naher aufzahlen. Ledder- 
hose hat sie erst vor nicht langer Zeit (Deutsche Chirurgie, Lfg. 
45 b) mit grosser Sorgfalt und Kritik zusaramengestellt, und ihm 
sind auch die zahlreichen spateren Bearbeiter dieser Fragen (s. 
Litteraturverzeichniss am Schlusse der Arbeit) gefolgt, um stets von 
Neuem die Unklarheit der Aetiologie der Bauchwanddesmoide, 
deren Entstehungsort auch nicht immer sicher nachgewiesen worden, 
hervorzuheben. 

Wenn ich nun in Folgendem einen Bcricht fiber einen Fall 
von angeborenem fascialem Desmoid der vorderen Bauchwand bei 
einem Kinde gebe, so bin ich mir wohl bewusst, damit nun nicht 

*) These de Paris 1888. 

*) In Fcstschr., dem arztl. Ver. Miinchcn gewidmet. Miinchen 1883. 277. 

«) Jnaug.-Diss. Berlin 1884. 

7) Inaug.-Diss. Kiel 1875. 

») Berl. klin. Wochenschr. 1880. 528. 

9) Lancet 1850. I. 328. 

i») Zeitschr. f. Geburtshilfe u. Gynaek. 1888. 413. 

") Ref. Centralbl. f. Chir. 1883 pag. 239 u. 1884 pag. 684. 

^ Arch. f. Gynaek. 1884, Bd. 24. u. Centralbl. f. Gynaek. 1887, pag. 321. 

») Inaug.-Diss. Breslau 1879. 

") Wien. med. Wochenschr. 1884, pag. 342 -375. 



36 Dr. W. Kramer, 

auf einmal uber die Frage nach dcr Ursache der intraparietalen 
Fibroide klares Licht verbreiten zu konnen. Vielleicht vermag aber 
die Mittheilung zum Verstandniss der bisher immer nur bei Er- 
wachsenen beobachteten Desmoidentwicklung ein wenig beizutragen. 

Es handelte sich in dem Falle um ein 4Y2J^briges Madchen J. H. aas 
Rettlcau, welches mir am 13. Marz 1895 von Herm Dr. Wachsen-Gramschutz 
zur Operation iiberwiesen worden war. Das Kind stammte von gesunden 
Eltern, bei denen ebensowenig wie sonst in der Familie bisher Geschwulst- 
bildung vorgekommen sein soil. Bald nach seiner ohne Kunslhilfe in Schadel- 
lage erfolgten Geburt war bei ihm von der Hebamme unterhalb des rechten 
Rippenbogens ein unter derBauchhaut wenig bewegliches, kleinhaselnussgrosses 
Knotchen bemerkt worden, das sich im 1. und 2. Lebensjahre nicht verandert 
habe. Das Kind, welches, imUebrigenwohlgebildet, keinerlei Missbildungen auf- 
gewiesen hatte, war bis auf Rachitis der Extremitatenknochen in dieser Zeit 
sonst gesund gewesen. Erst im 3. Jahre hatte sich die Geschwulst allmalig 
etwas vergrossert und bis zum Friihjahr 1894 kaum Wallnussgrosse erreicht, 
um von da zunachst langsamer und in den letzten Monaten sehr rasch bis zu 
Halb-Kindskopfgrosse zu wachsen. 

Das zartgebaute, blass aussehende und magere Kind zeigte bei seiner 
Aufnahme ins Krankenhaus die Residuen friiherer Extremitaten-Rachitis ; seine 
inneren Organe waren nachweislich nicht krank, Schwellungen der Lympli- 
driisen nicht zu finden, der Appetit massig, der Urin normal, Fieber nicht vor- 
handen. Nach Aussage der Mutter soil das Kind ofter anscheinend wegen 
Schmerzen im Leibe gejammert haben. 

Der obere Theil der rechten Bauchseite war halbkugelfoimig vorgewolbt 
durch eine nach aufwarts den Rippenbogen 2 — 6 Ctm. weit uberragende, 
lateralwarts bis an die vordere Axillarlinie, medianwarts bis 3 Ctm. von der 
Mittellinie des Bauches entfernt und unten bis 5Gtm. unter Nabelhohereichende, 
16 Ctm. im Langs-Durchmesser, 11,5 Ctm. in dem queren messende, harte, 
gleichmiissig solide sich anfiihlende Geschwulst von iiberall glatter Oberflache 
und Halbkindskopfgrosse. Die normal gefiirbte, von stark ausgedehnten, zahl- 
reichen Venen durchzogene Haut war mit dem Unterhautzellgewebe iiber dem 
an seinen Randern ziemlich gut abgrenzbaren Tumor verschiebbar. Letzterer 
sass auf seiner Unterlage breit, seitwarts gar nicht, nur vom Rippenbogen 
etwas nach abwarts beweglich auf, veranderte auch bei tiefer Athmung nicht 
wesentlich seine Lage und zeigte iiberall Iceron Percussionsschall, der an den 
seitlichen und unteren Geschwulstgrenzen in tympanitischen iiberging. Beira 
Schreien des Kindes fiihlte man, dass sich iiber dem Tumor Muskeln nicht an- 
spannten; beim Stehen sank derselbe von den Rippen etwas nach abwarts, so 
dass deren unterer Bogen grossten Theils al)getastet werden konnte. 

Diagnose: Wahrscheinlich Sarcom der Bauchwand, von einer der Apo- 
neurosen ausgehend. 

Operation am 16.3.1895 nach Vorbereitung des Kindes durch Abfiihr- 
mittel, Bader etc. 



Aetiologie und Operation dcr desmoidcn Geschwiilste dor Bauchwand. 37 

Ca. 20 Ctm. langer, 8 Ctm. von dcr Medianlinie des Bauches entfernt und 
ihr parallel verlaufender Schnitt in der grossten Achse des Tumors durch die 
Hant, oberflachliche Fascie und die sehr schwache, leicht abschalbare Aponeu- 
rose der schiefen Bauchmuskeln. Nach Ablosung derselben bis zur Basis derGe- 
schwulst, an die seitlich aussen diinne Muskelschichten, median die von dem 
TQmor2Ctm. weit iiberragteRectusscheide grenzten, liess sich derselbe zunachst 
oben Ton den Rippen, denen er nur locker aufsass, sodann von jener Scheide 
stampf abziehen ; im Uebrigen aber haftete die Geschwulst, in deren fibrose, nir- 
gends darchbrocheneKapsel grossere Gefasse und Muskelfasem nicht eindrangen, 
slelJenweise sehr fest dem parietalen Peritoneum an. Die Abtrennung von 
diesem gelang nur zum Theil auf stumpfem Wege ; an 3 Stellen musste die 
adharente Serosa umschnitten und mit entfernt werden ; eine Verwachsung mit 
Baucheingeweiden war indess nicht vorhanden. Nach vollstandiger Auslosung 
des angenscheinlich von der F. transversa ausgegangenen Tumors lag schliess- 
lich unter den Haut- und Aponeurosenlappen eine iiber handgrosse, median 
von der Rcctusscheide und lateral warts von diinnen Muskelschicbten begrenzte 
Wondhohle vor, deren Grund im oberen Theile die unteren Rippen, im unteren 
das an mehreren Stellen durchlocherte Bauchfell darstellte. Nachdem die ein- 
zelnen bis ein Markstiickgrossen Oeffnungen in letzterem durch Catgutnahte 
ohne Schwierigkeiten vemaht worden waren, versuchte ich, durch breitfassende 
Silberdrahtsuturen die seitlichen Muskelschicbten nach der Rectusscheide hin- 
tiberzuziehen, um damit die Serosawundflache zu iiberdecken. Da danach rioch 
eine 4 — 5 Ctm. breite Liicke zuriickblieb, in der jene freilag, zog ich die Drahte 
aus der Rectusscheide wieder heraus, spaltete diese an ihrem lateralen Rande 
der Lange nach bis ca. 2 Querfinger breit unterhalb Nabelhohe, loste den 
Muse, rectus abdom. ebensoweit von der vorderen Lamelle und den oberen zwei 
Instriptiones tendineae ab und fiihrte die Suturen nunmehr durch den, soweit als 
nothwendig, seitwarts hervorgezogenen Muskel selbst. Nach Einlegung eines 
Drains bis zum Bauchfell und Hindurchleitung des ersteren durch einen in der 
vorderen Ax illarl in ie dem tiefsten Punkte derWundhohle entsprechend gemachten 
Etnschnitt wurden die Drahte zusammengezogen und aufgedreht und auf diese 
Weise die Serosa vollstandig mit Muskelsubstanz gedeckt. Zum Schluss ver- 
einigte ich die fibrosen Schichten und die in senkrechter Falte aufgestellte Haut 
durch zahlreiche Seidennahte. 

Der Wundverlauf war ein vollig reactionsloser, in 10 Tagen dieWunde 
I. int. geheilt, nachdem das Drainrohr am 4. entfernt worden. Die Hautnahte 
blieben bis zum Ende der 3. Woche liegen, wonach das Kind, mit einer durch 
eine leichte Metallplatte verstarkten Bauchbandage versehen, das Bett verlassen 
durfle. 

Weder ein Recidiv derGeschwulst, noch ein Bauchbruch ist bisher — iiber 
V4 Jahre p. op. eingetreten ; die Narbe ist fest, auch beim Husten und Pressen 
des Kindes nirgends vorgewolbt, in der Linea alba eine Diastase nicht nach- 
veisbar. 

Die anatomische Untersuchung des Tumors, der sich von der Fas- 
cia transversa abdominis aus entwickelt hatte, mit den unteren Rippen, iiber 



38 Dr. W. Kramer, 

die or hinaufgewaclisen war, nicht in Zusammenhang stand, ergab Folgendes: 
Die Oberflache der halbkugeligen, ca. ToO Gr, schweren Geschwulst ist glatt, 
nirgends hockrig, die dcrbe, gefassarme, fibrose Kapsel, in welche Muskelhiindel 
nicht eindringen, an keiner Stelle durchbrochen, die Schnittflache gleichmassig 
derb, schwach rosa-weiss, lasst keine Cysten und Kalkeinlagerungen, keinerlei 
Knotenbildung mit lamellos-concentrischer Structur erkennen. Mikroskopisch 
erwies sich der Tumor, wio auch im Brcslauer patholog.-anatom. Institut be- 
stjitigt wurde, als ein typisches Spindelzellensarcom; Muskelfasern 
waren darin nicht zu finden. 

Nach den in derKrankengeschichteraitgetheilten anamnestischen 
Daten und dem wcitercn Befunde bei der Operation handelte es 
sich bei dem Kinde zweifellos urn ein angeborenes fasciales 
Desmoid der vorderen Bauchwand. Ob dasselbe urspriinglich ein 
reines Fibrora gewcscn, dessen Structur, wie dies bei einigen 
anderen auf fotale Abnormitatcn zuriickfiihrbaren Geschwulsten nach- 
gewiesen worden, sich erst im letzten Jahre rapider Volumszunahme 
durch Vermchrung der zelligen Bestandtheile in die sarcomatose 
umgewandelt, ist nicht niehr feststellbar gewesen. Ira anatomischen 
und klinischen Verhalten hot die Geschwulst, welche bei ihrem 
Wachsthum die Bauchmuskeln zur Seite gedrangt und verdiinnt 
hatte, ohne sie zu durchwuchern, sonst keine wesentlichen Ab- 
weichungen von den bisher beobachteten, in nicht zu vorgeschrit- 
tenem Stadium zur Operation gekommenen fibre -sarcoraatoscn 
Bauchwand-Desmoiden dar, denen gleichfalls des Oefteren eine 
anfanglich langsame, erst spater raschere Entwicklung eigenthiim- 
lich war. 

Zeigt der bis jetzt einzig dastehende Fall, dass Desmoid- 
Geschwiilstc der Bauchfascien angeboren vorkommen konnen, so 
liesse sich denken, dass auch die bei Erwachsenen in Erscheinung 
tretenden embryonalen Bildungsfehlern ihren Ursprung. verdankten, 
so schwierig es auch ist, diese in ihrem Vorgange entwicklungs- 
geschichtlich sich vorzustellen. Gratzer hatte dies bereits vor 
ca. 16 Jahren versucht, indem er, die Cohnheim'sche Theorie 
fiir die Entstehung dieser Neubildungen heranziehend, die Ver- 
muthung aussprach, dass es durch eine in irgend einem Stadium 
der Entwicklung erfolgende Complication bei der Scheidung ^es 
mittleren Keimblattes in das fibromuskulare und serose System zu 
einer Ueberproduction von Keimen kame. Ich vermag keine bcssere 



Aetiologte und Operation der desmoiden Geschwiilste der Bauchwand. 39 

« 

Erklarung zu geben. Welcher Art nun aber auch diese Storung 
bei der Bildung der fotalen Leibeswand sein und aus welchen 
Grunden sie eintreten moge, mit ihrer Annahme wiirde der Ein- 
fluss der Eingangs erwahnten einmaligen traumatischen und der 
chronisch wirkenden Reize im spateren Alter auf die weitere Ent- 
wicklung der Geschwulstanlage verstandlicher werden. Die infolgc 
eines Stosses, Falles oder wahrend des Gebaractes gelegentlich ein- 
mal erfolgenden Zerreissungen des musculo-aponeurotischen Appa- 
rates der Bauchdecken erschienen dann nur als das rasche Wachs- 
thum des bereits im Keime vorhandenen Desmoids begiinstigende 
Momente, ebenso wie die wahrend der Schwangerschaft etc. statt- 
ftndenden Ausdehnungen und Zerrungen der Bauchwand, die er- 
hohte Blutzufuhr zu derselben zur Zeit der Graviditat oder infolge 
von entzundlichen Vorgangen wahrend des Wochenbetts etc., nament- 
lich aber die nach mehrfachen Entbindungen zuruckgebliebenen 
Storungen in dem anatomischen Zusammenhange der Fascien, 
Sehnen- und Muskelgewebe der Leibeswand. Damit wiirde begreif- 
licher, warum weit haufiger Frauen, die geboren hatten, von Des- 
moidentwicklung betroflfen sind, als Madchen und Manner mit nor- 
mal straffen Bauchdecken, warum nach Schwangerschaften doch 
immerhin selten diese Neubildungen beobachtet wurden. Anderer- 
seits fanden mit jener Annahme des embryonalen Charakters der 
Geschwulstanlage auch die Falle einige Aufhellung, in denen sich 
anamnestisch keines jener pradisponirenden Momente feststellen liess, 
so dunkel dann auch noch die Ursachen fiir die plotzliche Wuche- 
rung des Jahre lang ruhig dagelegenen Eeimes blieben. 

Doch ich will nicht aus der einen Beobachtung eines 
congenitalen Desmoids der Bauchwand zu weitgehende 
Folgerungen ziehen. Stehen wir doch gerade jetzt wieder im 
Beginne einer neuen, von Ribbert*) ausgegangenen, freilich — und 
besonders fur die Bindegewebsgeschwiilste — noch schwach fun- 
dirten Lehre, nach welcher nicht bloss durch Unregelmassigkeiten 
in der fStalen' Entwicklung, sondem auch durch Wachsthum im 
spateren extrauterinen Leben aus dem organischen Zusammenhange 
theilweise oder voUig abgetrennter Gewebskeime Geschwiilste ent- 



♦) Deutsche med. Wochenschr. 1895. No. 1—4. 



40 Dr. W. Kramer, 

stehen soUen! Wiirde sich durch histologische Untersuchungen die 
Richtigkeit dieser Annahme beweisen lassen, dann diirfte auch jcncn 
traumatischen Momenten moglicherweise eine grossere Bedeutung 
als die von blossen Golegenheitsursachen zukommen. 

Verlassen wir nunmehr die Frage nach der Actiologie der des- 
moiden Neubildungen der Bauchwand, um noch einigen praktisch 
wichtigeren Punkten der operativen Technik im Anschluss an 
den mitgetheilten und unter Hinweis auf einen spater zu erwahnen- 
den Fall unscrc Aufmerksamkeit zuzuwenden. — 

Es soil hierbei jedoch nur auf die B eh and lung dcs durch 
die Desmoidexstirpation gesetzten Bauchwand defectes, 
niclit auf jene selbst, etwas naher eingegangen, die bczugl. Literatur 
auch nur so weit als nothig herangczogen werden. 

Nachdem der Tumor durch moglichst stumpfes Prapariren 
vollstiindig, nicht stiickweise, sondem im Ganzen, event, mit Re- 
section mit ihni untrennbar verbundener Parietalserosa ausgelost 
worden, bleibt eino mehr minder umfangreiche Wundhohle zuriick, 
deren Verschluss, nach Naht etwaiger Oeffnungen im Bauchfell, 
durch tiefgreifende Sutur der Muskein, Fascien, bezw. der noch ver- 
fugbaren Gewebsschichten und Haut bald geringeren, bald erheb- 
licheren, zuweilen sehr grossen Schwierigkeiten begegnen kann. 
Dass die Muskein, wo es gelingt, sie aneinander zu bringen, ver- 
einigt werden miissen, kann heutzutage wohl kaum nochZweifeln unter- 
liegen. Die Gefahr der Sekretretention in der durch die Zusammen- 
ziehung der Bauchwand entstehenden praperitonealenTasche, von 
Lab be und Haquin auf Grund von 18 derartigen Beobachtungen 
ausserordentlich hoch veranschlagt, ist durch aseptisches Operiren, 
sorgfaltige Blutstillung und ausgiebige Drainage der Hohle an ihrem 
tiefsicnPunkte wohl zu vermeiden ; ev. konnte man versuchen, dadurch, 
dass man die subserose Wundflache durch seitliches Hiniibemahen 
<?iner Liingsfalte des Bauchfells verkleinerte, jene Taschenbildung 
unmoglich zu machen. Vor AUem aber giebt die neugebildcte 
muskulose Wand, wie die bei der modernen Radicaloperation der 
Hernien gemachten Erfahrungen lehren, der Bauchwandnarbe grossere 
Festigkeit und Widerstandsfahigkeit gegen die andrangenden Ein- 
geweide, als sie aus der blossen Vereinigung mangelhaft ernahrter, 
zu 1. intentio wenig neigender fibroser Gewebe zu resultiren pflegi 
Wenn Lab be auch ohnc Muskclnaht gute Erfolge in Bezug auf 



Aetiologie und Operation der desmoiden Geschwiilste der Bauchwand. 41 

das spatere Ausbleiben eines Bauchbruches erzielt hat, andcrer- 
seits auch trotz Naht die Entwickelung einer Diastase, einer Even- 
tration in der Narbe, wie in 11 von Haquin — bis 1887 — 
zusammengcstellten Fallen, vorgekommen ist, so darf man daraus 
doch nicht mit Labbe den Schluss ziehen, dass die Muskelnaht 
uberflussig sei. Kommen doch noch andere Factoren, z. Th. un- 
bekannter Art, fur die Entstehung oder Nichtentwickelung eines 
Bauchbruchs in einer Narbe in Betracht! AVo ausfiihrbar, muss 
also die Naht der Bauchmuskeln mittels Seidc oder Silberdraht — 
nach ausreichender Drainage der pniperitonealcn Wundflache — 
voUzogen werden. Es wird danach, bei aseptischer, zii I. intentio- 
Heilung fiihrender Operation, bei richtigcr Nachbehandlung, mog- 
lichst langcr Bettlage und Enthaltung des Patienton von schwerer 
Arbeit, bei Schutz der zuriickbleibenden Narbe durch eine Bandage, 
das Nichtzustandekommen eines Bruches jedenfalls eher, als nach 
Unterlassung der Muskelsutur zu crhoflfen sein. — Nun ist aber in 
manchen Fallen, theils weil es sich um ein sehr grosses Desmoid 
gehandelt, theils weil bei desscn Exstirpation zu viel von den 
Bauchmuskeln verloren gegangen, der Muskeldefekt so ausgedehnt, 
dass seine Vereinigung unmoglich wird, es hochstens gelingt, ihn 
etwas zu verkleinem, im iibrigen man sich darauf beschranken 
muss, iiber ihm event, vorhandene Fascienreste und die Haut zu 
vernahen. Oder giebt es, wenigstens bei bestimmter Lage der 
Operationsstelle, nicht doch einen Ausweg, ihn durch Muskulatur 
zu decken, um dem sonst wohl unausbleiblichen spateren Entstehen 
eines Bruches in der Bauchhautnarbe moglichst vorzubeugen? . 

Zur Beantwortung dieser Frage woUen wir zu dem fruher 
mitgetheilten Falle wieder zuriickkehren. Wie in der Geschichtc 
desselben angegeben, lag nach der Exstirpation der halbkindskopf- 
grossen Geschwulst in dem grosseren unteren Theile der Wunde 
ein hinten nur von der Serosa abgeschlossener und medianwarts 
bis an die Rectusscheide reichender Defect vor, zu dessen voU- 
standiger Deckung durch Muskulatur bei seiner erheblichen Breite 
die lateral angrenzenden Muskeln nicht weit genug hiniibergezogen 
werden konnten. Um dieselben nun nicht bios durch Fascien- 
gewebe und Haut verschliessen zu miissen, ging ich in ahnlicher 
Art vor, wie in neuerer Zcit fur die Radicaloperation grosscrer 
Bruche der Linea alba und des Nabcls empfohlcn (Mavdl, 



42 Dr. W. Kramer, 

Gersuny, Osterinayer) mid von mir*) erst kiirzlich besprochen 
worden ist. Ich spaltete die vordere Lamelle der bisher noch un- 
eroffnet gebliebenen Scheide desM. rectus abdominis an ihrem lateralen 
Rande in der Langsrichtung, loste den Muskel von den oberen zwei 
Inscriptiones tendineae ab und zog ihn, soweit als nothwendig, seit- 
warts hervor, urn iljn alsdann fiber dem Defekt mit den dicsen lateral 
begrenzenden Muskelschichten durch versenkte Silberdrahtsuturen zu 
vemahen; es gelang dies ohne wesentliche Schwierigkeiten, wonach 
die Vereinigung der Fascienreste und Hautwundrandcr vorgenommen 
wurde. Der spatere Erfolg dieser Plastik durch Muskelver- 
schiebung war, wie fiber Y4 Jahr p. op. festgestellt werden konnte, 
ein ausgezcichneter; die durch eine Bandage geschfitzte Bauchnarbe 
ist fest, weist nirgends eine schwache, bei Husten und Pressen 
des Kindes nachgiebige Stelle auf, und auch in ihrer Uragcbung 
nach der Bauchmitte zu ist keinerlei Diastase zu bemerken. — 
Ich mochte daher das angewandte Ycrfahren ffir Fallc mit ahn- 
licher Lagc und Grosse des Defektes der Bauchmuskulatur em- 
pfehlen, glaube aber auch, dass es sich in denen eignen werde, 
wo ein von der hinteren Rectusscheide ausgegangenes voluminoses 
Desmoid unter Fortfall einer grosseren Muskelpartie exstirpirt 
worden; es ware dann nur die Scheide des M. rectus abdom. der 
gesunden Seite medianwarts zu eroffnen und dieser Muskel fiber 
den Defekt bin zu verschieben und zu fixiren. — 

Wenden wir uns nun noch einer anderen Frage, der nach der 
Behandlung bei der Operation der in Rede stehenden Geschwfilst« 
entstandener umfangreichcr Peritonealoflfnungen zu, so konnen wir 
ihrer Erorterung gleichfalls einen von mir operirten Fall zu Grunde 
legen. Der oben mitgetheilte bietet in dieser Hinsicht nichts 
Neucs, da sich die durch Excision des stellenweise fest adharenten 
Bauchfells in diesem gesetzten, nicht besonders grossen Locher 
durch Nahte leicht schliessen liessen. 

Dagegen hatte ich bei der anderen Patientin Gelegenheit, eine 

allerdings nur durch die besondere Complication des Falles er- 

moglichte Peritonealplastik auszufuhren. 

Es handelte sich bei der 40jahrigen Frau, welche, mit einem apfelgrossen, 
gut zuriickhaltbaren rechtsseitigen Leistenbruch bchaftet, mehrere Schwanger- 
schaften durchgomacht und4 Jahre nach der letzten ohne ihr bckannte aussere 

1) Arch. f. klin. Chin Bd. 50, Hft. I. 



Aetiologie und Operation der desmoiden Geschwiilste der Bauchwand. 43 

Einwirkung die Entwickelung eines Tumors in der rechten UnterbauQhgegend 
bemerkt hatte, um ein breitbasig und unbeweglich aufsitzendes, scheinbar aus 
der Regie iieo-coecalis hervorgewachsenes , zweimannsfaustgrosses Fibroid 
der Fascia transversa, das in seiner ganzen Ausdehnung mit der Se- 
rosa parietalis unlosbar fest verwachsen war, mit den Bauchorganen, 
bzw. mit den Beckenknochen jedoch nicht in Zusammenhang stand. 

Nach der (von niir im Sonimer 1892 vorgenommenen) Ex- 

stirpation der Geschwulst war ein fast halbhandgrosser 

Peritonealdefect zuriickgcblieben, dessen voUstandiger Ver- 

schluss durch Nahte, die ihn nur an den Winkeln etwas zu 

verkleinern vermochtcn, sich als unmoglich erwies. In welcher 

Weise sollte ich nun verfahren? Das Bauchfell in der Um- 

gebung der Wunde von der Bauch- und Beckenwand so weit als 

nothwendig abzul5sen, um es bewcglichcr zu machen und dann 

vemahen zu konnen, hiitte wegen der Lagc der Operationsstelle 

nahe dem Darmbein kaum ausrcichcnd zum Ziele gefiihrt und die 

Wundverhaltnisse nicht unbedcnklich coraplicirt. Die Einpflanzung 

eines aus der Umgebung entnommenen Hautlappens in den Peri- 

tonealdelect, mit der Epidermisscite nach der Bauchhohle zu, 

wurde, abgesehen von der Umstandlichkeit und Unsicherheit dieses 

Verfahrens, wie Saenger's Thierexperimente gelehrt, breite Ver- 

wachsungen der Haut mit den Eingeweiden nicht vcrhindert haben. 

Solche waren auch bei Verzicht auf.die Schliessung der Bauchfell- 

offnung und bei blosser Vereinigung der Muskeln und Haut — nach 

Bedeckung des vorliegenden Darms mit Netz — zu erwarten gewesen 

(Sklifosowski). Um dieselben wregen ihrer ev. nachtheiligen Folgen 

nioglichst zu beschranken, entschloss ich mich, zur Dcckung des 

Peritonealdefectes die Serosa des gleichseitig bestehen- 

den Leistenbruchcs zu verwcndcn und hierzu, obwohl der letz- 

tere cine Operation sonst nicht benothigt hattc und mir der Gedanke, 

eine zweitc Narbe in der Untcrbauchgegend zu schaffen, einige 

Ueberwindung kostete, die Radicaloperation der Hernie vor- 

zunehmen. Ich loste also den Bruchsack von einem besonderen 

Schnitt bis in den gespaltenen Leistencanal aus seinem Bett aus, 

verschloss seinen Halstheil durch einige Catgutnahte und fuhrte als- 

dann von der (inzwischen durch Jodoformgaze bedeckt gewesenen) 

Desmoidoperationswunde vorsichtig durch die Musculatur etc. nach 

der Gegend des hintercn Leistenrings eine Komzange durch, um mit 

ibr den zusammengcfalteten Bruchsack in jene hineinzuzichen. 



44 Dr. W. Kramer, 

Nachdc^ dies ohne Schwierigkeiten in der Weise gelungen, dass. 
der Fundustheil des Sacks, mit seiner friiheren Vorderflache nach 
hinten gerichtet, in die Peritonealoffnung hinein zu liegen kam, 
beendete ich zunachst die Radicaloperation durch Naht des Leisten- 
canals und der inguinalen Hautwunde. Darauf spaltete ich den 
Bruchsack an seiner Riickflache in der Richtung nach seinem Halse, 
klappte ihn auseinandcr und nahte die umgeschlagenen Lappen 
niit der Serosaseite nac*h der Bauchhohle zu an den Randern des 
Bauclifellloches ein, was ohne Spannung moglich war. Nach Ein- 
legung eines Drains wurdc die Musculatur, Fascie und Haut daruber 
durch Etagennahte (Seide) vereinigt und damit die Operation, die im 
Ganzen IY2 Stunden gedauert, beschlossen. Der Wundverlauf war 
bis auf geringe Eiterung einiger Haut - Stichcanale ein unge- 
storter; es kam nicht zu necrotischer Abstossung von Bruchsack- 
theilen, sondem es heilten die Wundcn innerhalb 18 Tagen voU- 
standig zu. Die Patientin wurdc vier AYochen lang zu Bctt ge- 
halten, die Nahte grosstentheils erst am Ende der dritten entfemt. 
Die Narben sind, durch eine Pelottenbandago gcschiitzt, auch 
gcgenwiirtig noch, Sy^ Jalire post opcr., fest, nirgends vorgewolbt, 
Recidive weder des Tumors noch des Bruches cingetreten. 

Es ist zwar ein complicirtes Verfahren gewesen, das ich in 
dem mitgetheilten Falle einschlagen zu diirfcn geglaubt, aber sein 
Zwcck, auf andere Art nicht ausfiihrbar erscheincnd, einen grossen 
Bauchfelldefect durch Serosa zu verschliessen, ist jodenfaUs erreicht, 
die Bildung breiter Verwachsungen des Darms mit der Bauch- 
wand hoffentlich dadurch verhiitet worden. 

Wenn nun auch so giinstige Verhaltnisse fiir eine derartige, 
wohl aliein bei aseptischem Wundverlaufe erfolgreiche Peritoneal- 
plastik in Zukunft nur selten noch einmal sich finden werdcn, so 
hoffe ich doch, dass die angewandte Operationsmethode das Interesse 
der Chirurgen crregen werde. 



Aeliologic und Operation der desmoiden Gesclnviilste der Bauchwand. 45 



Literatur. 

Ueber desmoide Geschwiilste der Bauchdecken: F. Broh- 
mann, Inaug.-Diss. Erlangen 1887. — F. Frank, In.-Diss. Greifswald 1887. 

— Heerdink, In.-Diss. Heidelberg 1887. — Graf, In. -Diss. Wiirzburg 1888. 

— Haquin, These de Paris. 1888. (s. auch die dort angegebene Litteratur.) — 
Pellowski, In.-Diss. Greifswald 1889. — S^gond, Gaz. des hopitaux. 1888. 
No. 79. — Barrand, Ann. de gyn^col. Journ. T. 29. — Heiberg, 
Hospitals-Tidende. Bd. VII. No. 6/7. Ref. im Centralbl. f. Gyn. 1889. 
S. 708 und Centralbl. f. Chir. 1890. S. 149. — Kyri, Centralbl. f. Gyn. 1889. 
S. 831. Ref. — Marc hand, Bull, et mto. de la soc. de Chir. T. 14. S. 658. 

— Ledderhose, Deutsche Chirurgie. Lfg. 45b, S. 52 u. ff. — (s. daselbst 
das Litteraturverzeichniss , S. XVII u. ff.) — Lange, Inaug.-Diss. Berlin 
181K). — Fink, Prager med. Wochenschr. 1890. 37/38. — Loria, Prager 
med. Wochenschr. 1890. 46. — Schum, Inaug.-Diss. Wiirzburg 1891. — 
Bodenstein, Munch, med. Wochenschr. 1892. No. 1. — Dannhauer, 
Inaug.-Diss. Bonn 1892. — Wyder, Corresp.-Bl. f. Schweizer Aerzte. 1891. 
20. (Bericht fiber 32 Laparotomien). — Freudenstein, Inaug.-Diss. 
Marburg 1893. — S tan u 11 a, Inaug.-Diss. Greifswald 1893. — Pernhorst, 
Inaug. Diss. Kiel 1894. — Coignet, Arch. prov. de chir. 1893. 9. — 
Konrad, Ref. Ctrbl. f. Gyn. 1894. S. 640. — Lathuraz, Ref. Ctrbl. f. 
Gvn. 1895. S. 1308. — Femer Jahresberichte aus Socin's Klinik in Basel 
und in Chants- Annalen etc.; aussserdem Pott, Ueber congenitale Tumoren. 
Munch, med. Wochenschr. 1892. 37. — Ziegler, Ueber die Beziehungen der 
Traumen zu den raalignen Geschwiilsten. Miinch. med. Wochenschr. 1895, 
27/28. — Rapok, Beitrag zur Statistik der Geschwiilste. Unter besonderer 
Beriicksichtigung der Aetiologie etc. D. Zeitschr. f. Chir. 1890. Bd. 30, Heft 6. 

— Ribbert, Ueber dieEntstehung der Geschwiilste. Deutsche med. Wochenschr. 
1895. 1—4. — Lehrbiicher f, Chir. von Konig, Albert, v. Bardeleben, 
Tillmanns, Hiiter-Lossen etc. 



IV. 

Eine neue Bearbeitung des Filzes far Her- 
stellung von Immobilisationsapparaten. 

Von 

Dr. Ernst JLndera, 

Aelterer Ordiiittor des kliiilKchen Elisabeth-KinderhospiUls su St. Petersburg. 

(Hierzu Taf. II.) 



Es ist nicht leicht fiir oin Material wieder mit voller AVarme 
oinzutreten, das bisher so viel verwandt, zum grossten Theil wieder 
verlassen wordcn ist und schliesslich nur eine beschrankte An- 
wcndung findet. Daruni muss ich den Lescr bitten ohne Vorurtheilc 
an nieine Mitthcilung zu gehen, zumal icli eine ganz andere Bear- 
beitung des Materials^ im Auge habe, als ich sie sonst gesehen. 
Durch eine lange Zeit hindurch an der Vervollkomnung eines halt- 
baren Materials arbeitend iiberzeugte ich mich noch im vorigen Jahre 
davon, dass die in Rede stehende Zubereitung und Verwendung des 
Filzes keine Aehnlichkeit hat mit der in Deutschland gebrauchten. 
Uraso mehr erscheint es mir angezeigt es nicht bei einer Mittheilung 
hierselbst in der St. Petersburger Med. Wochenschrift (1881. No- 
vember) und in den Arbeiten der Gesellschaft der Kinderarzte in 
St. Petersburg 1889 (Dr.N.Huhn: „Ueber das Sayre'sche Gypscorset 
und das abnehmbare Filzcorset von Dr. Anders") bewenden zu 
lassen. Die ungiinstigen Erfahrungen, die bisher mit dem Filz- 
material gemacht wurden, beruhten auf seiner mangelhaften Qualitat 
und der bisher iiblichen Bearbeitung desselben. Es diirfte nach 
der heutigen Anschauung paradox klingen wenn ich behaupte, dass 
der Filz das leichteste und haltbarste Material bietet, vorausgesetzt 
dass man ihn in bcstimmter AVeisc zu bearbeiten und zu verwenden 
verstcht. 



Bearbeitung des Filzes fiir Iferstellung von Iiiimobilisalionsapparaten. 47 

Die so oft gehorten Einwcndungen, dcr Filz gebe dcr Korpcr- 
form nach etc. sind mir bekannt, setzen abcr einc Unbekanntschaft 
rait der nachstehcnden Verwendung voraus. AUcrdiiigs konimt es 
auf das zu verwendende Material selbst in crster Linie an. Der 
iibcrall kaofliche Filz, sowohl in Russland als der mir in Berlin bekannt 
gewordene, ist vollig unbrauchbar. Auch der poroplastische, englische 
Filz ist nicht haltbar und bietct fur die nachstehende Verwendung 
uniiberwindliche Schwierigkeiten. Es giebt die verscliiedensten 
Gattungen des kauflichen Filzes, anfangend mit dem aus grobsten 
Haaren und WoUenstoflFen bereiteten bis zu dem feinsten Castorfilz 
aus Hasen-, Kaninchen- und Kamcelhaaren. Nur die letzteren Filz- 
gattungen sind verwendbar. Doch nicht nur auf den Stoff, sondern auf 
die Anfertigung desselben kommt es an. Ist der Filz von lockerem 
Gefuge und wird er einfach mit Lacklosungen getrankt, so giebt er 
nach seiner Erhartung auf den warraen Korper gebracht dennoch 
den Formcn desselben nach^). 

Auch sei von vorn herein gesagt, dass es schwer gelingen wird 
ein fertiges Material an Filz in jedem Augenblick verwendbar auf 
Lager zu haben. Der Filz bester Qualitat und in dcr nothigen Dicke 
moss fiir jeden Fall, d. h. fiir jedes hergestellte Modell vom Filz- 
roacher speciell angefertigt werden. Das klingt wie wenn es ein 
erschwerendes und umstandliches Moment ware — gerade aber 
vcreinfacht es das Verfahren in einer namhaften Weise. 

Ist das Modell fertig gestellt, so erfordert z. B. das sehr branch- 
bare Corset Wall tuch's das Ueberkleiden der Gypsform mit Stoflf, 
das langstielige, viel Zeit in Anspruch nehmende Aufkleben der 
Holzspahne, das Ueberziehn des Corsets mit Stoff und schliesslich 
die Bearbeitung der Rander. AUes dieses fallt bei meinem Verfahren 
weg. Dass die nachstehende Bearbeitung des Filzes in Bezug auf 
Haltbarkeit vor keinem andem Verfahren zuriicksteht, das muss 
mir zunachst geglaubt und durch einige Versuche erfahren werden. 
Die grosse Dauerhaftigkeit des Materials ist am besten an den 
jahrelang unverandert getragenen Apparaten zu erweisen. 

Somit gehe ich an die Schilderung der Bearbeitung, indem ich 

*) Bei dieser Gelegenheit sei erwiihnt, dass der erste, der den Filz raittelst 
erhartender Schellacklosungen zu orthopadischen Zwecken verwandte, wohl 
^. Severin hierselbst gewesen ist. Eine Notiz iiber sein Verfahren findet 
sich im Abschnitt Knocben und Gelenkc von Prof. Wabl im Gerbardt'scheu 
Handbucb dcr Kioderkrankheiten 1880, 



48 Dr. E. Anders , 

nochmals vorausscliickc, dass mir alle Einwendungen gegen den Filz 
hier und dort bekannt sind. 

Die Technik in der Fabrication des Filzes ist hier in Russland 
eine sehr entwickelte, da derselbe eine weite Verwendung findet. 
Dieser Umstand war fur eine Enverbung eines brauchbaren Materials 
giinstig. 

Die Fabrication des Filzes im AUgemeineji bei Seite lassend 
sci erwahnt, dass nur Hasenfelle verwandt werden diirfen, je mehr 
aber dem Rohiiiatcrial Kaninchenhaar hinzugethan wird, desto mehr 
wird es an Giite gewinnen. 

Indera der Filzmacher die wie Daunen aufgewispelten Haufen 
des Filzmaterials zu moglichst festen Schichten vcrdichtet, stellt 
er einen Schlauch her, der ungefahr der Peripherie des ihm einge- 
handigten Gypsmodells an Grosse entspricht. Das feste Gefuge 
des Filzes wird durch starkes Walken desselben erreicht. Letzterer 
Act ist das Wesentliche, dem der Filz seine Festigkeit und Halt- 
barkeit verdankt. Der nunmehr fertige Filzschlauch, den man je 
nach dem Zwcck der Verwendung dicker oder dunner bestellt hat, 
wird iiber das Gypsmodcll gezogen und mit demselben in so heisses 
Wa^sser gethan, als die arbeitenden Ilande, welche den Filz gegen 
das Modell schmiegen, es vertragen konnen. 

Der Filz spannt sich, indera er sich gcwaltig zusauimenzieht, 
knapp uber den Gypsblock und nimmt schon jetzt auf das Ge- 
naueste die fiir ihn durch das Modell bestimmte Form an. Ent- 
sprechend seiner enormen Elasticitiit ist er jedem anderen Material 
iiberlegen, jede Kanten- und Flachenkriimmung bis zur voIlstAudigen 
ConiJ^ruenz anzunehmcn. Das so iiberspannte Modell wird im 
Trockenofen gctrocknet und das gewonnene Object dera Besteller 
iiberliefert. 

Dieses ganze Procedere geschieht ausserhalb der AnstaJt, ent- 
zieht sich der Sorge des Arztes und ist der Gewissenhaftigkeit des 
Fabrikanten iiberlassen, wie solches bei jeder Lieferung eines Ma- 
terials Voraussetzung ist. 

Der letzte rasch absolvirte Act lindct wiederum in der An- 
stalt statt. Wir haben nun ein in gcwissen Fallen noch so un- 
cbenes diffornies, mit Filz knapp iiberzogenes Modell vor uns, an 
dem sich der Nichtcingeweihte iiber die merkwiirdige Nahtlosigkeit 
des Filziiberzugos nicht genug verwundern kann. Handelt es sich 



Bearbeitang dos Filzes fiir HerstoUung von Imraobilisationsappai-aten. 49 

um ein Corset, so wird jetzt der Filz vorn in der Mittellinie auf- 
geschnitten, zugleich werden durch Einschnitte in den Randern, die 
bis in den Gyps des Modells dringen, genau die Stellen bezeichnet, 
welche beim AViederaufspannen aufeinander zu liegen kommen. Das 
vom Modell entfernte Filzstuck muss so stark gefugt sein, dass es 
auf den Tisch gestellt aufrecht stcht und die ihm bereits inne- 
wohnende Form des Modells nicht verliert. 

Bei der hiernach vorzunehmenden Trankung in Lacklosung ist 
darauf zu achten, dass der Filz voUkommen trocken sei. — Ist 
iioch etwas Feuchtigkeit nachweisbar, so wird der Filz vom Modell 
entfemt und in den Trockenofen gebracht. 

Jetzt wird das Filzstuck auf eine imperraable Unterlage gelegt 
und mit einer Losung Gummi lacca in tabulis auf Spirit, vini recti- 
ficat. getrankt. — Die Losung von dicker Syrupconsistenz kann 
ira Vorrath bei gutem Verschluss gehalten werden. Unmittelbar 
vordem die Lacklosung reichlich auf die Innenflache des Filzob- 
jectes gegossen wird, muss sie mit etwas Spiritus verdiinnt werden, 
weil sie sich sonst schwer impragnirt. — Immerhin muss das 
Streben sein, die Lacklosung in moglichster Concentration dem 
Filze einzuverleiben. In je dickerer Consistenz das Lack sich ira- 
pragniren lasst, je mehr wird an Haltbarkeit gewonnen werden. Ohne 
Material zu sparen hat eine Warterin oder ein Dicner von der 
inneren Seite her die Lacklosung mit der Hand in den Filz zu 
verstreichen, bis dieselbe auf der andercn Seite gleichmassig durch- 
gedrungen ist. Hierbei verliert das Object etwas an seiner schon 
fertigen Fonn, aber nicht wesentlich. Die ira Vorrath gehaltene 
dicke Lacklosung muss vor dem Tranken des Filzes einmal er- 
wanmt gew^esen sein, was erfahrungsmassig einen grossen Unter- 
schied in Bezug auf die Haltbarkeit giebt. Ist der Filz bis zum 
Ueberfliessen getrankt, so wird er jetzt wieder auf das Gypsmodell 
gespannt, was das Werk weniger Minuten ist. Die Form ist so- 
fort bei etwas raassirendem Anschmiegen wiedergewonnen. Das 
getrankte Filzstuck wird nun an den Randern an das Gypsmodell 
angenagelt, es liegt glatt an, da es urspriinglich schon die be- 
treffende Fonn hatte. Ist dieses ausnaJimsweise nicht der Fall, so 
wird eine starke Binde (Barchent) fest und glatt umgewickelt, die 
taan nach ein paar Stunden entfernen kann. Das Corset hat dem- 
nachst an einera Ort von gewohulicher Zinimertemperatur zu trocknen, 

Archiv fBr klin. Chirurgie. 52. Bd. Heft I. ^ 



50 Dr. E. Anders, 

nicht in der Warme. Nach zweimal 24 Stundcn lasst es sich 
leicht vom Modell absprengen. Durch das starke Anschmiegen 
und Anspannen des Filzes um das Gypsmodell weicht die Lack- 
losung otwas von der Innenflache zur Oberflache des Oorsettes ab, 
ein Umsland, dem die grossere Weichheit und nach ihrer Bearbei- 
tung die hcllc sammetartige Beschaffenheit der Innenflache zu danken 
ist. Letztere gewinnt das Aiissehen, wie wenn sie mit dem feinstcn 
Semisch-Leder ausgekleidet ware. Am darauffolgenden Tage kann 
es weitcr bearbeitet oder fertig gcstellt werden. 

Im letzteren Falle schneidet man die Rander zu, bestreicht 
die aussere Seite nochmals mit einer dicken Schellacklosung, glattet 
die Innenseite durch Reiben mit Giaspapier und lasst an den 
vorderen Randern die beiden Riemen mit Haken zum Schniircn 
aufnahen. Die Rander sind mit einer Fcile zu runden und zu 
gliitten. Es lasst sich jedoch mit etwas mehr Miihe das Corset 
zu weit grossercr Schonheit und Eleganz bringcn. Die Technik 
erlernt jcder Gehiilfe und jeder Techniker sogleich und ohne 
Schwierigkeit. Die aussere Flache wird mit einem Pinsel mit 
dicker Lacklosung bemalt; nach einigen Stunden, wenn der Lack 
hart, wird die Oberflache rait Giaspapier abgcschlifl'en und fortan 
mit Lacklosung und einom StiickKriillgaze eingerieben. Je ofter dieses 
geschieht, desto schoner wird das Object. Mit einem Wort, man 
kann die Oberflache vollstandig poliren, so dass sio spiegelt. Die 
Innenflache aber wird nur mit Giaspapier ausgerieben, bis sie weiss- 
gelb erscheint und sich sammetartig anfiihlt. Jedes Object hat 
nur aus einem Stiick zu bestchen. Die Beschreibung der Sache 
klingt complicirt, und doch ist der Process iiberaus leicht zu bc- 
herrschen. 

Ich habe alle moglichen Mcthoden und die verschiedensten 
Materialien zur Anfcrtigung von Schienen und Gorsetts durchver- 
sucht und weiss, dass viele sehr trcfllich und brauchbar sind, nur 
erfiillt schwerlich eines von ihnen so sehr die Anforderung in der 
Lichtung des Apparatcs congruent mit der Korperform zu sein und 
zugleich die Fcstigkeit und Leichtigkeit zu besitzen. In kosnie- 
tischer Beziehung geniigen die Apparate, glaubo ich, audi einem 
etwas grossercn Maassstabe. Die dunkelbraune, spiegelnde Flache 
giebt in schoner Weise bis ins Detail die Korperform wieder und 
contrastirt zu der weichgelben, sammetartigen Innenflache, 



Bearbeitung des Filzes fiir Ilerstellung von Iinmobilisationsappnrateii. 51 

Ich inochte an dieser Slelle nicht missverstaiidcn werden. Mit 

einem Material wird man gewiss niemals alien Anforderungen, 

die so unendlich verschieden scin konnen, gerecht. Ich habe in 

erster Linie Immobilisation von Korpertheilen im Auge, die Er- 

krankungen und die Perioden der Erkrankungen, welche Ruhe und 

Entlastung, nicht aber diejenigen, welche Redressement erfordern. 

Auch trete ich nicht im AUergeringsten in einen Gegensatz zu den 

nicht mehr strittigen Hessing'schen Stfitz-, Entlastungs- und Re- 

dressionsapparaten. Schwerlich aber diirften die geschilderten Filz- 

apparate bei entziindlichen degenerativen Zustanden im Eindesalter 

durch irgend etwas ersetzt werden konnen. Wo es sich darum 

handelt, die schon vorhandene oder durch Maassnahmen erreichte 

Haltung und Lage cines Korpertheiles zu fixiren, kann es kaum in 

einer zwcckmassigeren Wcise geschehen, als die Korperform in eine 

derselben congruenten Lichtung cines Apparates sozusagen abzu* 

fangen. In der Privatpraxis kehre ich immer wieder zu diesem 

Materialc zuriick, das mir zu oft dankenswerthe Dienste geleistet. 

Das Material gchort nicht zu den billigen und eignet sich zu- 

raeist fiir die besserc Praxis. Welche gut gcarbeitetcn orthopadi- 

schen Apparate kommcn aber iiber diese Schwierigkeit hinweg? 

Auch die Walltuch'schen Corsette, deren Technik mir sehr ver- 

traut ist, bediirfen ofters einer feineren Ausstattung. Ihre Anferti- 

gung und Dekoration ist aber viel umstandlichcr als bei den meinigen. 

Ich habe mich einer weiten Anwendung meiner Apparate 

bedient. Ganz unersetzlich sind sie mir bei Spondylitis, Coxitis 

und Gonitis, besonders bei kleineren Kindem gewesen. Aber auch 

bei Scoliose fanden dieselben eine ausgebreitete Verwendung. Sehr 

schon lasst sich sodann die Lorcnz'sche Reclinationsschiene fur 

Spondylitiker nach der geschilderten Methode anfertigen. Der hart- 

elastische, congruent mit relativ weicher Innenflache anliegende 

Apparat wird von den Patienten gut tolcrirt ; die Filzschale bedarf 

jedoch in diesem Falle einer Vcrstarkung durch cine Lagc Leim 

und einer Schicht Gypsbinden. 

Ohnc Schwierigkeit lassen sich raetallene Kopfstiitzen mit Kinn- 
nnd Hintcrhaupthalter an den Apparaten anbringen. Besonders ge- 
eignet ist das Material, die schwierigeren und complicirteren Flachen- 
kriimraungen an Hinterhaupt, Hals und Schultern zum Zwecke 
ihrer Stutze und Immobilisirung zu entwickeln. 



52 Dr. E. Anders, Bearbeitung des Filzes fiir Hersteliung etc. 

Erklamng der Abbildungen auf Tafel II. 

Fig. 1 stellt eine der Lorenz'scbenReclinationsschiene analoge aus Filz 
mitVerstarkung durch Gyps und Leim hergestellte Hiilse zur Horizontallagerung 
eines Spohdylitikers dar. 

Ich forme die Schiene dem genauen Gypsmodelle entsprechend voll- 
kommen congruent der Korperoberflache, mit Beiseitelassang jedweden freiea 
Spielraumes fiir Polsterung. Theils die Bescbaffenbeit der relativ weichen 
Innenflacbe, theist die vollstandige Congruenz vermitteln ein vollkommen be- 
quemesLiegen desPatienten in der Hiilse, wodurch eine Polsterung unniitz wird. 

In einer initialen Periode der Spondylitis, bei grosserer Empfindlichkeit 
des Patienten, hat mir diese durcb Vermeidung der Polsterung knappe Immo- 
bilisation bei leicht reclinirter Lage gute Dienste geleistet. Es sei bier beilauOg 
erwahnt, dass mir dieselben Gesichtspunkte gelten bei Anfertigung der Recli- 
nationsschienen aus Gyps, derenlnnenflache ich nur mit Tricot iiberzieben lasse. 

Fig. 2. Das mit dem Rohmateriale iiberspannte Gypsmodell zeigt den 
Zustand, in dem das Object vom Filzfabrikanten abgeliefert wird. Faltenlose 
knappe Adaption des Filzes an das Modell. Der Filziiberzug ist noch nicfat 
aufgeschnitten und sitzt nahtlos dem Modelle an. 

Fig. 3. Dasselbe Corset (Fig. 2) nach seiner Durcbtrankung mit Schellack- 
losung und seiner Ausstattung. 

Fig. 4 stellt ein Corset ftir eine bereits voUstandig mobilisirte Scoliose dar. 

Fig. 5 ein Corset: Kopf, Rumpf und Riicken umfassend, aus zwei Stucken 
bestehend, fiir einen Fall von Spondylitis der obersten Brustwirbel. Das vordere 
Kinn und Brust deckende Stiick ist leicht an- und abgelegt. 

Fig. 6. Corset mit stellbarer Kopfstiitze. Das in der Abbildung wieder- 
gegebene Exemplar ist iiber ein Jahr getragen worden. Der Metalltheil ist an- 
genietet. 

Fig. 7. Apparat fiir einen Fall von Spondylitis cervicalis aus einem 
Stiick mit Schnurung hinten; das Negativ fiir das Modell wurde bei Anwen- 
dung geniigender Extension in der Schwebe gewonnen. Die Hiilse wurde mit 
Erfolg in einem etwas spateren Stadium der Spondylitis getragen. Gute Dienste 
hat mir derselbe Apparat bei der Nachbehandlung des Torticollis geleistet. 

Fig. 8. Iramobilisationsapparat fiir Coxitis. Leicht abducirte Stellung. 
Der Apparat reicht an dem gesunden Bein hoher hinauf, wodurch die Ab- 
ductionsstellung garantirt wird. 

Fig. 9. Schiene fiir den Fuss, aus einem Stiick, den ganzen Fuss um- 
fassend. Durchschnitt iiber die vordere Fliiche des Unterschenkels, iiber den 
Fussriicken und die Sohle verlaufend. Der Apparat hat den Zweck, die grosse 
Plasticitat des StofTes zu beweisen. 



V. 

Ueber gutartige und krebsige Zotten- 
geschwulste der Harnblase nebst Bemer- 
kungen tiber die operative Behandlung vor- 

geschrittener Blasenkrebse. 

Von 

Or. Karl Schochardt, 

Director der chirurgiseben Abtbeilung des stiddschen Knuikenhauses tu Stettin. 

(Mit Taf. Ill, Fig. 1—9.) 



Trotz Virchow's klassischen Arbciten iiber Krebs und Pa- 
pillargeschwulste herrschte bis vor ungefahr 10 Jahren in der Auf- 
fassung der Zottengeschwiilste der Harnblase noch cine ziemliche 
Verwiming, so dass es als eine sehr verdienstliche That anzusehen 
war, dass Kuster^) auf Grund der Virchow'schen Begrififsbe- 
stiromungen und gestutzt auf neues reiches Material es untemahm, 
den Unterschied zwischen den einfachen papillaren Geschwiilsten 
und den echten Krebsen der Harnblase namentlich auch den Chi- 
rurgen aufs Neue in das rechte Licht zu setzen. Sein Vorschlag 
freilieh, £5r die gutartigen papillaren Blasengeschwiilste den klini- 
schen Sammelnamen „Zottenpolyp" einzufuhren, hat keine allge- 
meine Zustimmung gefunden, wenn auch zugegeben werden muss, 
dass alle rein histologischen Bezeichnungen dieser Geschwiilste ein- 
seitig sind, well ja stets mehrere Gewebe an ihrem Aufbau theil- 
nehroen, und es deshalb fast unmoglich ist, durch einen Namen 
alien ihren verschiedenen Bcstandtheilen gerccht zu werden. Die 
Anatomen haben sie deshalb gewohnlich nach demjenigen Gewebs- 
bestandtheile benannt, der ihnen als der hauptsachlich betheiligte 



») Kuster, Ueber Harnblasengescbwulste und deren BehandluDg. Saraml. 
klin. Vortr, 1884. No. 2G7 u. 268. 



54 Dr. K. Scbnohardt, 

erschien. Virchow nannte sie Fibroma papillare, andere bezcich- 
neten sie als Epithelioma papillare, weil das bindegewebige Gerust 
gegeniiber der Epithelwucherung oft schr in den Hintergrund tritt. 
Da alle Zotten von kleinen Blutgefassen durchsetzt sind, und die 
Blutgefasse bci der Kntwickelung dieser Geschwiilste offenbar eine 
bedeutsame Rolle spiclen, so konnte man von rein anatomischera 
Standpunktc aus, wie Kiister riehtig beraerkt, sic ebenso gut 
Angioma papillare nennen. 

Wenn hicmach die anatoraischc Namcngebung oflFenbar etwas 
Missliches hat, so scheint mir auf der anderen Seitc doch auch die 
Kiister'sche Bencnnung „Zottenpolyp" fiir die gutartigen Papillome 
nicht ganz gliicklich gcwiihlt zu sein, weil wir dadurch wieder leicht 
in den alten Fehler vcrfallen, in der Form der Geschwiilste das Wc- 
scntliche zu sehen. Audi koramen ja, wie dies gerade aus Kiister's 
Klinik vor Kurzem erst beschrieben worden ist (Col ley), Misch- 
formen vor, Falle von Zotlcngcsehwiilsten, die zum Theil noch 
den Charakter einfacher Papillome haben, zum Theil aber schon 
deutliche Krebsstructur darbieten. Ich mochte dcshalb die Orth'- 
sche^) Namengebung als die zutrefTendstc und unbcfangenste be- 
zeichnen und der allgemcinen Anwcndung empfehlen. Er unter- 
scheidet bei den papilliiren Gcschwiilsten der Harnblase die gut- 
artigen Zottengeschwulste von den papillaren Krebsen oder 
krebsigen Zottengeschwiilsten. Im Uebrigen halt es Orth 
fiir wahrscheinlich, dass eine urspriinglich rein oberflachliche, d. h. 
gutartige Zottengeschwulst sccundar krebsig werden kann und be- 
richtet iiber einen Fall, wo neben cinem grossen, unzweifelhaft 
krebsigen Zottengewachse kleinere papillare Geschwiilstchen vor- 
handen waren, in denen nichts Krebsiges zu entdeeken war. Auch 
Colley^) hat sich in seiner oben erwahnten Arbeit dieser Auf- 
fassung angcschlossen. Ein zwingender Bewcis, dass wirklich in 
einem Falle ein Uebergang eines einfachen Papillomes in Krebs 
stattgefunden hat, ist noch von Niemandem geliefert worden, son- 
dem, wie Lubarsch sehr riehtig bemerkt, ist diese AufFassung nur 
eine subjective, solange wir iiber das eigentliche Wesen des Krebses 

>) Orth, Lehrbuch der specicllen pathologischen Anatomic. 11. Bd. 
S. 214 ff. 1889. 

2) Fritz Col ley, Ueber breitbasige Zottenpolypen der meDschlichen 
Harnblase und deren Uebergang in maligne Neubildung. Deutsche Zeit^jchr. f. 
Chir. Bd. 39. S. 525— 54S. 1891. 



Ueber gutartigc and krebslgc Zoltengoschwdlsle der Harnblase. 55 

SO weiiig untcrrichtet sind, ddss wir die Diagnose des beginnenden 
Krcbses nach rein morphologischen Kriterien bis jetzt iiberhaupt 
iiicht zu stellen vermogen. Sehr lehrreich in dieser Beziehung sind 
die Zusaramenstellungen und Auseinandersetzungen, welche L u - 
barsch iiber die Umwandlung gutartiger Neubildungen in Carcinome 
in seinem soeben erschienenen Jahresberichte^) macht. Hieniach 
ergab sich aus der von Sera on 2) angeregten Sammelstatistik fiir 
die Kehlkopfsgeschwiilste, dass unter 10774 Fallen nur 4:5raal ein 
scheinbarer Uebergang in Carcinome stattgefunden hat. Semon 
weist im Einzelnen nach, dass von diesen 45 Fallen noch 32 Falle 
zweifelhaft sind, so dass nur 12 einigermassen sichere Falle iibrig 
bleiben. „Wenn man Falle zu Gesicht bekommt^, so aussert sich 
Lu barsch ferner auf S. 550, „in denen ein exstirpirter Tumor die 
Structur eiiies Adenoms (oder Papilloms) besass und nach einiger 
Zeit an der gleichen Stelle cine carcinomatose Neubildung entsteht, 
so wird man wohl berechtigt sein, auch den ersten Tumor fiir das 
noch adenomatosc (oder papillomatose) Stadium eines Carcinoras 
zu erklaren. Aber selbst wenn man einen langsam wachsenden 
Tumor beobachtet, der mit alien klinischen und anatomischen Eigen- 
schaften des Adenoms ausgestattet ist, und eine solche Neubildung 
nach einiger Zeit den anatomischen und klinischen Charakter andcrt 
und carcinomatos wird, bleibt noch die Auffassung iibrig, dass es 
sich von vom herein um eine carcinomatose Neubildung gehandelt 
hat, bei welcher nur das Durchgangsstadium ungewohnlich lange 
dauerte." 

Von den 3 von mir beobachteten und in Folgendem genauer 
zu schildernden Fallen von Zottengeschwiilsten der Harnblase stellt 
der 1. Fall eine im histologischen Sinne vollkommen gutartige 
Neubildung, eine einfache Zottengeschwulst dar. Im 2. Falle sehen 
wir die fcinen Zotten an der Innenflache der Geschwulst von dem- 
selben Bau wie eine. einfache Zottengeschwulst, wahrend die tieferen 
Theile der Neubildung einen ausgesprochen krebsigen Charakter 
darbieten. Im 3. Fall handelt es sich um eine Neubildung, die 
zwar in grob anatomischer Beziehung noch den papillaren Typus 



Lubarsch und Ostertag, Ergebnisse der allgemeinen pathologischen 
Morphologie und Physiolo^e des Menschen und der Thiere. Wiesbaden 1895. 

2) Semon, P., Die Frage des Uebergaogs gutartiger Kehlkopfgeschwiilste 
io bosartige. Berlin 1888. 



56 Dr. K. Schuchardt, 

bewahrt hat, jedoch fast iiberaU derartige Unregelmassigkeiten in 
den gcgenseitigen Bcziehungen zwischen Epithel und Bindegewebe 
aufweist, dass wir die ineisten Stellen als krebsverdachtig bezeichnen 
iTiussen. Vielfach bietet aber auch die Gcschwulst schon die Kenn- 
zcichen dcs ausgebildeten fertigen Krebscs dar. 

1. Gutartige grosse Zottciigeschwulst dcr Ilarnblase. 
Theilwcise Abtragung der Gcschwulst von eincr Bou- 
tonnieren-Wunde aus. Bcsserung. Tod 15 Jahre nach 
Beginn des Leidens. 

Carl George, 45 Jahre, Bergmann, aus Gr.-Ocrner bei Hcttstadt (Kgl. 
Chir. Klinik Halle, 12. October 85 bis 9. Januar 86) hat seit 1875 starke 
Blutungen beiin Wasserlassen gehabt; keine Schmerzen. Die Blutangen 
dauerten das erste Mai 7 Wochen lang, liessen dann plotzlich nach und der Urin 
wurde ganz hell. Dieser Zustand wiederholte sich in den nachsten 6 Jahren 
jedes Jahr bei wechselnder Jahreszeit, jedes Mai 4—6 Wochen lang. In der 
Zwischenzeit wurde klarer Urin ausgeschieden, hochstens war derselbe 1—2 
Tagc lang etwas blutig. Die Blutungen brachten den Kranken so herunter, 
dass er jedes Mai nach einer Attaque 4—5 Monate nicht arbeiten konnte, bis 
er sich wieder erholt hatte. Seit 1881 sind die Blutungen haufiger, aber nicht 
so heftig geworden, so dass Pat. fortwahrend auf xVrbeit gehen konnte. Sie 
dauerten dann gewohnlich nur 1 Tag, auch 2 Tage, oft auch noch langer. Seit 
2 Jahren sind beim Uriniren hie und da auch kleine Stiickchen Gewebes mit 
abgegangen. 

Status: Sehr anamischer und kraftig gebauter grosser Mann mit er- 
grautem Haupthaar. Bei dcr Untersuchung mit dem Catheter bleiben in dem 
Fenster desselben mehrere bis erbsengrosse Theilchen von Geschwulstmasse 
sitzen. Uebrigens entleert sich ein etwas blutiger, eiweissfreier Harn. In Nar- 
kose fiihlt man vom Mastdarm aus in der Blasengegend oberhalb der Prostata 
eine taubeneigrosse weiche Resistenz, namentlich rechts. Operation 17. No- 
vember 85 (v. Volkmann): Eroffnung der Harnrohre am Damm durch Bou- 
tonniere. Nach Dehnung des Sphincter vesicae mittels des Zeigefingers fiihlt 
man die Innenflache der Blase, namentlich den hinteren Theil von ganz diffus 
entwickelten, weichen, papillaren Geschwulstmassen eingenommen. Durch Ab- 
kratzen mit dem Finger und mittels der Polypenzange wird ein grosser Theil 
(ctwa 150 Gr.) dieser weichen Masse entfernt. Darauf'wird eine doppellaufige 
Caniile durch die Wunde in die Blase eingefdhrt und letztere mit Salicyllosung 
griindlich ausgespiilt. 

Wundverlauf ohne erhebliche Temperaturstcigerung, doch ist der Kranke 
sehr matt und angegriffen. Nach 14Tagen wird abcrmals in Chloroformnarkose 
durch die Boutonnierenwunde mit dem Finger eingegangen und wieder ein 
Theil Geschwulstmasse, etwa halb so viel wie das vorige Mai, aus der Blase 
entfernt. Nach weitcren 14 Tagen wird die Rohre aus derWunde weggelassen 
uiul darauf schliesst sich die Wunde schnoll. 9. Januar 86 Kntlassung. I'rin 



Ueber g:utArtige und krcbsige Zottengeschwiilste der Harnblase. 57 

nicht mehr blatig. Patient hat keine Schmerzen beim Urinlassen und hat sich 
wesentlich erholt. — Am 30. Dec. 86 schrieb mir Pat., dass sein Befinden gut 
sei. Auf neuerliches Anfragen in seinem Hoimathorte erhielt ich die Nacbricht, 
dass er im Jahre 1890 gestorben sei. 

Die mikroskopischc Untersuchung dcr exstirpirten Ge- 
schwulstraassen, die nach Hartuiig in Muller'scher Flussigkeit 
und Alkohol, Einbettung in Celloidin und Farbung mit Alaun- 
karroin vorgenommen wurde, ergab, dass es sich um ein ausge- 
zeichnetes Beispiel eincr einfachen Zottcngeschwulst handelte, 
wie sie auch den vorziiglichen Beschreibungen K lister's und 
Col ley's zu Grande gelegen hat. Ein baumformig verzweigter, 
bindegewebiger, gefasshaltiger Grundstock (B Fig. 1) ist von einem 
dicken Epithelraantel (E) eingehiillt, dessen Zellen an der Basis 
cylindrisch, nach ausscn unregelraassig gestaltct sind. Gegcn das 
Bindegewebe des Grundstockes setzt sich das Epithel ubcrall voll- 
kommen scharf ab, wahrend es sich nach der Obcrflache zu offen- 
bar in lebhaftester Wucherung befindet und stellenwcise eine ganz 
erheblich dicke Schicht bildet. Infiltration des Bindegewebes mit 
Leukocyten findet sich stellenwcise urn die Blutgcfasse herura, 
jedoch im Allgemeinen nur in massiger Weise. Manchmal tritt die 
Epithel wucherung derart in den Vordergrund, dass die Zotte nur 
aus einem centralen Blutgefasse, einer unendlich zarten spinne- 
gewebartigen bindegewcbigen Hiille und einem unverhaltnissmassig 
dicken Epjthelmantel besteht (Fig. 2). Hier ist also eine gleich- 
sam handschuhfingerartige Aiisstiilpung einer Gefasssprosse die 
Grundlage der Zottcngeschwulst. Aber auch sonst bieten die Blut- 
gefasse der Zotten manches Eigenthiimliche dar, das uns die 
grossc Neigang solcher Geschwiilste zu Blutungen recht wohl ver- 
standlich machen kann. Sie sind namlich ganz ausserordentlich 
dunnwandig und zeigen eine bemerkenswerthe Neigung zu vari- 
cosen Erweiterungen (Fig. 3 v). Man muss sich wohl vor- 
stellen, dass diese eigenthuraliche Eigenschaft mit dem wcchselnden 
ausseren Drucke, unter dem die Geschwulst je nach dem FUllungs- 
zustande der Harnblase steht, zusammenhangt. Bei gefiilltcr Blase 
wird der Blutgchalt der Zotten ein geringor sein, bei dor Eutleorung 
der Blase tritt Hyperamie in den Zotten ein. Aus dem oft und plotz- 
Hch wechselnden Blutgehalte der diinnwandigen Gefasse erklaren 
Moh auch die zalilreichen Blutauslritte, die sicli in dem um die 



58 Dr. K. Schuchardt, 

Gefassc henim liegenden Bindegewcbe vorfinden (Fig. 3 H), und die 
so erheblich werden konnen, dass die ganze Zotte davon zu einem 
kleineii Blutklumpen anschwillt und sclbst das Epithel zum Theil 
von Blut durchsetzt wird (Pig. 4). Solche hamorrhagisch infarcirte 
Zotten sind dann begreiflicherweise nicht mehr lebensfahig, sondern 
fallen eigenthiimlichen Schrunapfungsvorgangen anheim. Zu- 
nachst kommt es, wie es scheint, zu Storungen in der Emahrung 
des E pith els, das in eigenthiimlicher Weise sich zerkluftet 
und atrophirt (Fig. 5) und zuletzt nur noch eine ganz dunne 
Schicht bildet, ja auch wohl stellenweise ganz verschwindet. Auch 
der bindegewebige Grundstock der Zotte fallt nach der Aufsaugung 
des Blutergusses einer eigenthiimlichen Atrophic anheim, und zwar 
handelt es sich dabei um eine fibrose Entartung, Schwund der 
Blutgefasse und Bildung eincs kcniarmen, derben Bindegewebes, 
in dem die Reste des Blutergusses als kornige Pigmentmassen 
liegen geblieben sind (Fig. 6 und 7). Derartig sklerosirte und 
atrophische Zotten^) fallen schon bei der makroskopischen Be- 
trachtung durch ihre weisse Farbe und grossere Harte inmitten 
der weichen, blaurothen Zotten auf. 

Nirgends findet sich ein Zeichen dafiir, dass die Epithel- 
wucherung in das Bindegewebe des Stielcs hineindringt. Wir miissen 
demnach die Geschwulst, natiirlich nur so weit sie zur Untersuchung 
gelangte, als eine gutartige, als eine einfache Zottengeschwulst 
bezeichnen. Hiermit stimmt auch der klinische Verlauf wohl uber- 
ein, da der Tod des Kranken erst 15 Jahre nach Beginn des 
Leidens eingetreten und wohl auf die rein ortlichen Storungen 
zuriickzufiihren ist, die die Geschwulst in ihrem weiteren Wachs- 
thum hervorgerufen hat. 

11. Gutartige Papillome der Harnrohre, grosser 

Zottenkrebs der Harnblase. Exstirpation des Blasen- 

krebses durch Bauchschnitt. Heilung ohne Recidiv. 

Krebsige Entartung der Ilarnrohrenpapillorae. Tod. 

Frau Schmidt, 55 Jahre (Stadtisches Krankenhaus in Stettin, 
23. April bis 5. Juli 94), ist im August 1893 von einem hiesigen Arzte an 
Papillomen der Harnrohre operiit worden, die seitdem wieder gewuchert sind. 
Sie ist durch Blutungen beim JVasserlassen und Sclimerzen im Unterleibe, die 

1) Aehnliche Bildungen beschreibt Kursteiner, Beitr. zur pathol. Ana- 
tomie der Papillome und papillomatosen Krebse von Harnblase und Uterus. 
Virchow's Arch. Bd. 130. 1892. S. 468. 



Ueber gutartige und krebsige Zottengeschwiilsle der Ilarnblase. % 59 

hauptsachlich im letzten Winter sicli oingeslellt haben, erheblicb boranler- 
gekommen und von kacheklischem Aussehen. — Chlorofonnnarkose. Entfemung 
der Harnr5hrenpapillome mittels Pincette und Scheere. Es handelte sich 
am die bekannten iypischon, gleichmassig blaurothen, weichen papillaren Ge- 
schwiilste von Hanfkorn- bis Erbsengrosse, die besonders im binteren, nach 
der Scheide zu gelegenen Theile der Ilarnrohre ihren Sitz batten. Sie unter- 
scbieden sich makroskopisch in nichts von den gutartigen, blutreichen kleinen 
PapiUomen, die an dieser Korperstelle bei Frauen so haufig zur Beobachtung 
gelangen. Zur mikroskopiscben Untersuchung wurde deshalb lei der nichts da- 
von aufbewahrt. Da durch das Vorhandensein der Papillome zwar die Blu- 
tongen und Schmerzen, aber nicht die auflfallige Cachexie der Kranken ihre 
Erklarung fand, so wurde nach moglichster Reinigung der Harnrohre von den 
PapiUomen eine Untersuchung der Harnblas6 mittels des in die Harnrohre 
eingefiihrten kleinen Fingers vorgenommen. Zur Ueberraschung fiihlte man 
auf diese Weise an der rechten vorderen Innenflache der Ham blase eine 
markstiickgrosse schildformig hervorspringende Verhartung mit 
wallartig aufgeworfenem Rande. Nachdem die Blasengeschwulst einmal ent- 
deckt worden war, liess sie sich auch durch bimanuelle Untersuchung nach- 
weisen und man konnte auf diese Weise fiihien, dass die ganze Blasenwand 
an der betreffenden Stellc zu einer mindest^ns hiihnereigrossen Geschwulst 
verdickt war. 

Operation am 27. April 94: Die Narkose wird mit Chloroform eingc- 
leitet, nach eingetretener Beiaubung mit Aether fortgesetzt (Juillard'sche 
Maske). Lagerung auf dem gewohnlichen Operationstische ; durch ein Planum 
inclinatum wird das Becken etwas erhoht. Querschnitt oberhalb der Symphyse, 
rechts bis in die Gegend derVasa epigastrica, links etwas kiirzer. Nach Durch- 
trennung der Haut und Abl5sung der Muskelansatze vom Becken gelangt man 
in das vor der Harnblase liegende lockere Bindegewebe und vermag hier schon 
die Verdickung der rechten vorderen Blasenwand durchzufiihlen. Der Versuch, 
die Krebsgeschwulst extraperitoneal zu entfernen, ahnlich wie dies AntaP) 
in einem allerdings bei Weitem gCinstiger liegenden und lediglich auf die 
eigentliche Harnblasenwand beschrankten Falle mit Erfolg ausgefiihrt hat, 
muss sehr bald aufgegeben werden, da es sich wegen der Grosse der Ge- 
schwulst als unausfiihrbar erweist und uberdies auch das Bauchfell, wie sich 
herausst^sUt, iiber der Geschwulst bereits in weitem Umfange krebsig erkrankt 
ist. Es wird deshalb das Peritoneum parietale dicht oberhalb der Umschlags- 
stelle quer eingeschnitten und im ganzen Bereiche der Wunde gespalten. Erst 
jetzt ist es moglich, die Geschwulst auf ihre Exstirpationsfahigkeit bin genau 
zu untersuchen. Sie stellt eine im Ganzen mindestens huhnereigrosse Masse 
dar, deren Hauptantheil auf eine krebsige Infiltration der Blasenwand 
and des paravesikalen Gewebes entfallt, wahrend, wie sich spater 
herausstellt, die urspriingliche Krebsgeschwulst in der Schleim- 
haut der Harnblase nur die Grosse eines Markstuckes besitzt. Es 



v. Anlal, Extraperitoneale partielle Resection der Harnblase wegcn 
Carcinom. Centralbl. f. Chir. 1885. No. 36. 



60 Dr. K. Schuchardt, 

wird nun zunachst die Geschwulst, ohne die Harnblase zu eroffiaen, uberall 
beweglich gemacht. Za diesem Zwccke muss sie tief aus dem Beckenbinde- 
gewebe, nach Anlegung zahlreicher grosser Umstechungen herauspraparirt 
werden. Nachdem dies vollendet ist, lasst sich die Harnblase beqaem in nnd 
vor die Bauchwunde hervorziehen, ja man kann sie infolge des bestandigen 
llerauszerrens allmalig derartig in die Lange zieben, dass die Exstirpation der 
krankhaften Theile sich im weiteren Verlaufe zu einer verbal tnissmassig ein- 
fachen Operation gestaltet. Diese ungeheure passive Dehnbarkeit der 
Harnblase, die ofTenbar auf einer Lahmung und Erschlaffung ihrer glatten 
Muskulatur untei dem Einflusse der fortgesetzten mechanischen Schadigung 
wahrend der Operation zu Stande kommt, liess den Gedanken gar nicht auf- 
kommen, etwa durch Wegnahme eines Knochenstuckes von der Symphyse sich 
das Operationsgebiet zuganglicher zu machen. Es war dies durchaus iiber- 
iliissig. — Zunachst wird nun, um die eigentliche Exstirpation extra- 
peritoneal ausfiihren zu konnen, das Bauchfell der vorderen Baueh- 
wand nach hinten geklappt und mit feinen Seidenknopfnahten 
an die hintere, noch von gesundem Bauchfelle iiberzogene Flache 
des Blasengrundes angenaht (x Fig. 8). Die jetzt folgende Exstirpation 
der uberall beweglich gemachten und von der allgemeinen Bauchhohle voll ig 
abgeschlossenen Geschwulst vollzieht sich nun als ein verhaltnissmassig sehr 
einfacher Act und unter geringer Blutung, da namentlich die von rechts zu- 
fiihrenden Blutgeftlsse ja bereits en masse unterbunden worden waren. Die 
ganze Blasenschleimhaut erwies sich Ubrigens hochgradig geschwollen und 
dunkelblau-roth, auf der Ilohe der vcrdickten Falten fanden sich vielfach gelb- 
lich-graue membranartige Auflagerungen. Die grosse Blasenwunde (es war 
mindestens die Halfte der Blase weggenommen worden) wird, so gut es gehen 
will, durch Schleimhaut- und dariiber gelegte feine Seidennahte verkleinert 
und endlich ganz geschlossen, die Hautwunde seitlich rechts und links ver- 
kleinert, in der Hauptsache jedoch mit Jodoformgaze locker ausgestopft. In 
die Harnrohre wird ein Gummi-Catheter eingelegt, der nach 3 Tagen weg- 
gelassen wird. Die Operation hat VI2 Stunden gedauert. — Die Kranke iiber- 
steht den EingrifT sehr gut, der meiste Urin fliesst jedoch von Anfang an 
.durch die Wunde ab, die aus diesem Grunde sehr haufig verbunden werden 
muss. Dabei wird dann jedesmal von der Harnrohre aus die Blase mittels 
Borsaurelosung durchgespiilt. 

Im weiteren Verlaufe geht die Blasennaht zum grossten Theile wieder 
auf und es bilden sich in der Wunde im Anschluss an die Seidenfaden zahl- 
reiche Inkrustationen von harnsauren Salzen. Es wird deshalb nach einigen 
AVochen unter Chloroformnarkose die bereits bis auf etwa Daumendicke ge- 
schlossene Blasenwunde mit dem scharfen Loffel von alien Inkrustationen ge- 
reinigt und siimmtliche Fadcn entfernt. — Anfangs Juni vcrlasst die Kranke 
das Bett. Noch immer bedarf sie taglichen Verbandwechsels. Nach den Aus- 
spiilungen der Blase trelen Tempera turstcigerungen, selbst Schiittelfroste auf, 
weshalb sie ausgesetzt werden. Die Wunde granulirt gut, Concremente bilden 
sich nur noch in geringem Maasse. Die Kranke kann schon von selbst 100 
Cubikcontiuieter Urin lassen. Das Korpergewicht beti'ug am 14. G. % Pfund, 



Ueber gulartige und krebsige Zottengeschwiilste dor Ham blase. 61 

21. 6. 99 Pfund, 28. 6. 102 Pfund, 5. 7. 104 Pfand, 6. 7. wird die Kranke 
in poliklinische Behandlung entlassen. — 1. 9.: Patientin fiihlt seit einiger 
Zeit Schmerzen in den Beinen und siefat wieder elender aus, hat aach bereits 
wieder an Korpergowicht verloren. Es besteht nur noch eine enge Fistel in 
der Operationsnarbe, von der aus eine feine Sonde 10 Ctm. weit in die Blase 
eingefuhrt werden kann. Concremente finden sich nicht mehr vor. Die innere 
Untersachung ergiebt nichts von Recidiv in der Blasengegend. Von der 
Scheide und dem Mastdarme aus fuhlt man an der Stelle der Operation eine 
leichte narbige Verdickung, die etwas druckempfindlich ist. Die Bauchnarbe 
zoigt eine leicbte bruchartige Hervorwolbung in ihrer rechtcn Halfte. Auch 
Mitte October ergab die Untersuchung im Bereiche der Operationsnarbe der 
Biase keine Spur einesRecidivs und dieFistel erwies sich bis auf eine ausserst 
feine Oefihung geschlossen. Dagegen waren die Papillome der Hamrohre 
wieder sehr stark gewuchert und zeigten eine von ihrem friiheren Charakter 
g&Qzlich abweichende BeschafTenheit. Wabrend sie namlich an derSpitze noch 
das Aussehen gewohnlicher gutartiger Papillome darboten, zeigten sie beim 
Abtragen an ihrer Grnndflache eine markige, grau-weisse BeschafTenheit. 
Leider ist in diesem Punkte unsere Darstellung luckenhaft, weil die erwahnten 
kleinen exstirpirten Stiicke rerloren gegangen sind, so dass die mikrosko- 
pische Untersuchung derselben nicht hat ausgefiihrt werden k5nnen. Jedoch 
ist es sehr wahrscheinlich, dass die ursprunglich gutartigen Papillome hier 
eine bosartige krebsige Umwandlung erfahren haben. Dieser bei der letzten 
Operation ausgesprochene Verdacht wurdc zur Gewissheit, als die Kranke sich 
nach langerer Pause Mitte November uns wieder vorstellte. Die ganze hintere 
Hamrohrenwand hatte sich namlich inzwischen in eincn wohl fingerdicken, 
harten, nach der Scheide zu stark hervorragenden Wulst umgewandelt. In 
der Harnblase selbst war nach wie vor keine Spur^eines Hecidivs zu fiihlen. 
Die Kranke war inzwischen dauemd bettlagerig geworden, sehr herunter- 
gekommen und sah ihrer Auflosung entgegen. f 14. 1. 1895. 

Da der Tod der Kranken in ihrer Wohnung erfolgte, so konnte eine Section 
nicht gemacht werden. 

Die Untersuchung des exstirpirten Stiickes der Harn- 
blase ergab Folgendes: 

Es stellt am Spirituspraparate einen platt eiformigen, 7 Ctm. 
langen, 5 Ctm. breiten, 4 Ctm. dicken Korper dar, der auf der 
einen Seite von dem Bauchfelle iibcrzogen ist. Letzteres ist mehr- 
fach hockerig verdickt. Die der Hamblaseninnenflache entsprechendc 
Seite enthalt ein rundes, 5 Ctm. durchmessendes Stiick Blasen- 
schleimhaut und in deren Mitte die etwa markstiickgrosse primare 
Krebsgeschwulst, die sich gegen die gesundc Schleimhaut iiberall 
voUkoramen scharf mit wallartigem Rande absetzt und an ihrer 
inneren Flache zahlreiche kleine zottige Wucherungen aus 
einer weichen Gewebsraasse aufweist. Die eigentlichc Biasenwand 



62 Dr. K. Schuchardt, 

ist ira Bcreiclie des exstirpirten Stuckes hochgradig verdickt, von 
1,5 — 5,5 Ctm. Starke und von derber Beschaffenheit 

Mikroskopisch zeigen die crwahnten zottigen Wucherungcn 
an der inneren Flaclie des Krebsheerdes genau denselben Ban wie 
gutartige Zottengeschwulste. Die Diagnose aus abgestossencn, im 
Urin enthaltenen oder rait dem Catheter entleerten Theilchen ware 
demnach hier in hohera Grade triigerisch gewesen. Auf ineist 
sehr diinnen, verastelten, bindegewebigen, von zahlreichen Blut- 
gefiissen durclizogenen Stielen sitzt ein ziemlich gleichraassig dicker 
Epithelmantel, der iiberall vollkommen scharf gegen das Binde- 
gewebe abgegrenzt ist. Erst in der eigentlichen Blascnwand wird 
dor Ban der Geschwulst ein ausgesprochen krebsiger, und zwar, 
wie es scheint, in ganz unvermittelter Weise. Wenigstens geliiig-t 
cs niclit, in den Papillen selbst bereits krcbsige Entartung oder 
auch nur atypische Epithelwucherungen nachzuweisen. Die Blascn- 
wand selbst zeigt dicht gedrangte und langgestreckte Alveolen, 
voll kleiner Epithelzellen init sparsamera Zwischengewebe. Nach 
dem Bauchfell zu wird die alveolare Einrichtung etwas undeiit- 
lichcr, indem die bindegewebigen Zellen und die epithelialen Ele- 
mcnte mancbnial so wirr durchcinander liegen, dass man von 
einem alveolaren Ban nicht mehr recht reden kann (iihnliche Bildcr 
beschreibt Hausor von den tieferen Schichten der krebsigon 
Wuchorung bei Magcn-'und Mastdarrakrebsen). 

III. Riesiger Zottenkrebs der Harnblase. Exstir- 
pation des grosstcn Theiles der Blase durch Bauch- 
schnitt. Einnahung des Ureters in den Rest der Ham- 
blase. Tod nach 10 Tagen. 

Frail Kramer, 32 Jahre (Stadtisches Krankenhaus in Stettin, 
13. November bis 29. November 94 f ), hat drei Mai geboren , war immer 
gesiind. Im Januar 1894 soil zuerst eino starkere Blasenblutung aufgetreten 
sein, die von selbst wieder aufhorte. Erst zu Pfingsten des Jahres traten 
haufigere Blutungen auf, der Urin war seitdem immer blutig gefarbt und 
in letxter /eil auch triihe. Sclimerzeu bestanden nicht, doch kam die Kranke 
in lotzter Zcit erheblioh von Kriifton. — Bei der Untersuchung der sehr 
blutarmen, doch noch leidlich gut geniihrten Kranken findet sich eine 
oran^e^rosse Geschwulst von fester Beschaffenheit, die das untore Drittel der 
vorderen Schcidenwand stark hervorwolbt. Bei der Betastung scheint es, als 
ob die Gcschwulstbildung die ganze Harnblase eingenommen hatte. Mit dem 
Catheter fiihlt man jedoch, dass die vordere Blasenwand noch frei ist und 
dass die das Blaseninnere ausfiillende Geschwulst von der hinteron Wand ent- 



Ueber gutartige und krebsige Zottengeschwiilslo der Harnblase. 63 

springt. Die Umgcbung der Blase ist noch frei vonGeschwulstbildung, so dass 
sich der Tumor als Ganzes hin und her schieben lasst. Der Urin ist stark 
blutig und mil Geschwulstfetzen vermischt. Die Gebarmutter stark elevirt, die 
Portio nach hin ten und oben gedrangt. Medication: Acid, camphoric. 1,0 
5mal taglich, 2mal taglich Blasenausspiilung mit Borsilurelosung. 

Operation am 19. Nov. 94. Chloroform bis zur Betaubung, dann 
Aethemarkose. Beckenhochlagerung. Ausgiebiger Querschnitt oberhalb der 
Symphy se. Eroffnung des Bauchfells. DerBauchfelliiberzug des Blasen- 
grundes wird quer gespalten, stumpf abgelost und mit dem 
Bauchfell der vorderen Bauchwand durch eine fortlaufende Cat- 
gutnaht so vereinigt, dass der Bauchfellraum bei der weiteren 
Operation ganz abgeschlossen ist. Darauf wird die Blase hinten und 
seitlich iiberall stumpf freigelost, wobei nur an ihren seitlichen Anheftungen 
einige Umstechungen nothwendig werden. Spaltung der Blase in der Mittel- 
linie. Die Blasenschleimhaut ist stark geschwoUen, doch ohne diphtherischo 
Belage. Die Geschwulst fullt fast die ganze Blase aus und entspringt mit 
breiter Grand flache rechts hinten. Sie wird mittels schrittweiser Umstechung 
der zam Theil stark verdickten Blasenwand moglichst schnell umschnitten, so 
dass sie schliesslich nur noch wie an einem Stiele an dem rechten Ureter 
hangt. Nach unten reicht die Grenze des Schnittes bis etwa fmgerbreit iiber 
der inneren Mundung der Harnrohre, so dass im Ganzen wohl zwei Drittel der 
Blase exstirpirt werden miissen. Der Rest der Harnblase w^ird mit einigen 
Calgutnahten so an der Ilaut befestigt, dass die Blasenhohle nach aussen ge- 
ofTnet ist. Von dem rechten Ureter, dessen Blasenmiindung, wie schon er- 
wahnt, vollkommen von der Geschwulst umwachsen ist, wird ein 2 Finger- 
glieder langes Stiick entfernt und der Stumpf des Harnleiters durch eine einzige 
Catgutnaht in der Weise an den linken Wundwinkel der hinteren Blasenwand 
befestigt, dass er etwa 1 Ctm. lang frei in diellohle hineinsieht. Die ganze noch 
ubrig bleibende Blasenhohle wird mit Jodoformgaze locker ausgestopft. Die 
Blatungwar eineverhaltnissmassig geringe. Operationsdauer 1 Stunde. — Yollig 
fieberloser Verlanf. 2mal taglich Verbandwechsel ; bei demselben kommen am 
drilten Tage durch eine Oeffnung der Schliessungsnaht der Bauchfellwunde 
einige Dunndarmschlingen zum Vorschein, die schnell zuriickgebrachtf werden. 
Die Bauchfellblatter werden an der defecten Stelle nochmals durch eine Cat- 
gutnaht verschlossen. Die Urinabsonderung, die auch aus dem in die Wunde 
eingenahten rechten Ureterstumpf sehr deutlich sichtbar ist, ist in den ersten 
Tagen sehr reichlich, das Aussehen der Wunde gut, auch das Allgemeinbefin- 
den zttfriedenstellend. Acht Tage nach der Operation tritt allmiilig eine Ver- 
mindenmg der Harnabsonderung und eineVerschlechterung des Befindens ein. 
Pals frequent und klein, keine Schmerzen, kein Fieber. Excitantien. 28. Nov. 
Urinabsonderung stark vermindert, Bewusstsein benommen, unler zunehmender 
Herzschwache Tod am 29. Nov. 94. -- Die Section ergab keine Spur von 
Peritonitis, auch die Wunde war von vollkommen gutem Aussehen. Der Ureter- 
stumpf befand sich noch genau an der Stelle, wo er durch die Catgutnaht be- 
festigt worden war und war hier bereits ziemlich fest angewachsen. Wie die 
Einfuhrung einer Sonde lehrte, war er vollkommen frei durchgangig. Die 



64 Dr. K. Schuchardt, 

inneren Organe zeigten ausser hochgradtger Blularmuth keiae besonderen Ver- 
Snderungen, auch die Nieren erschienen zwar blass, jedoch sonst yon normaler 
Beschaffenheit. Das recbte Nierenbecken ist leicht erweitert. 

Die exstirpirte Blasengescbwulst ist ein iibcr mannsfaustgrosses weiches 
Gewiicbs von grau-rothlicber Farbe und blumenkoblartigem Gefiige. Ihre An- 
satzflacbe in der Blasenwand ist iiber fUnfmarkstiickgross and liegt derartig 
neben der recbten Harnleitermundung, dass das untere Ende des Harnleiters 
scbrag an der Aassenseite der Gescbwalstbasis voruberlaufl. Die Miindang 
des Harnleiters selbst ist durch die peripberen Theile der Geschwnilst z^ar 
verdeckt, docb so, dass der Urin trotzdem noob abfliessen konnte. Im Uebrigen 
ist jedenfalls aucb die linkeHarnleitenniindung durcb die Gescbwulst Terdeckt 
gewesen , da die lolztere ja so ziemlich die ganze Blasenboble ausgefiillt bat. 

Mikroskopischer Befund. Fast iiberall erkennt man deut- 

lich deu papillaren Charakter der Geschwulst, die aus eineni 

niehr oder weniger reichlich von Leucocyten und Blutgefassen 

durchsetzten bindegewebigen Grundstocke und einem epithelialcn 

Ueberzuge bcsteht. Indcssen zcigt schon die fluchtige Betrach- 

tung, dass sie sicli von den einfachen Zottengeschwulstcn in sehr 

wcsentlichen Punkten unterscheidet : 

1. Ueberall ist das Epithcl oflfenbar in ciner ausserordentlich 
starken und sehr unregelmiissigen Wucherung begriffen. Die Grosse 
und Form der einzelnen Zellen und Kerne ist eine sehr wecliselnde. 
Die Zellen sind theils rundlich, theis langlicli, vielfach rait Kern- 
theilungsfigurcn verselien; oft findet sich auch schon innerhalb der 
Epithelschicht eine Art von alveolarem Bau. 

2. Die Grenze zwischen dem Epithel und dem bindegewebigen 
Grundstock ist an vieien Stellen sehr undeutlich ausgepragt. Man 
findet ja immerhin noch Stellen, wo das Epitliel in der regcl- 
massigcn Schichtung aufgcbaut ist und sich scharf gegen die binde- 
gewebige Grundiage absetzt. Meist ist jedoch die typische Anord- 
nung des Epitliels verloren gegangen und auch die Grenze gegen 
das Bindegewcbe verwischt, und zwar kommt dies, wie es scheint, 
ebcnsowohl durch Hineindringen von Leucocyten zwischen die 
untersten Epithelzellen , als auch durch Einwandern epithelialer 
Elemente in die Tiefc des Bindegewebes hinein statt. Es ergeben 
sich hieraus an dem Grenzbezirkc zwischen Epithel und Bindegewebe 
Bildcr, wie es in Fig. 9 wiedergegeben ist. Die Leucocyten zeichnen 
sich hier durch ihre starkc Kornung aus, die epithelialen Zellen 
zoigen sehr wecliselnde Formen und sind von wcit blasserer Kornung. 



Ueber gutartige und krebslge ZottengevSchwiilste der Harnblase. 65 

Was nun die Behandlung und die technische Scite der 
Operation anbctrifift, so will icli hier nur die Prage ins Auge fassen, 
wie man vorzugehen hat, um vorgeschrittene Falle von bosartigen 
Blasengeschwulsten, d. h. solche, bei denen die Neubildung bereits die 
ganzeDicke derBlasenwand durchsetzt und dieUmgebung inMitleiden- 
schaftgezogen hat,noch einer radicalen Behandlung zu unterwerfen. Ich 
werde also alle die Falle jetzt ausser Betracht lassen, in denen 
es sich um Neubildungen gehandelt hat, die noch auf die Blasen- 
schleimhaut begrenzt odcr wenigstens noch nicht bis in die ausseren 
Schichten der Blasenwand vorgedrungen waren. In der operativen 
Entfernung gerade derartiger Neubildungen hat ja die moderne 
Chirurgie grosse Triumphe gefeiert, und ich brauche hier nur an 
den Fortschritt zu erinnem, der durch die Trendelenburg'sche 
Beckenhochlagerung beim hohen Blasenschnitte fiir die Entfernung 
der Blasengeschwulste gemacht worden ist. Ein gewisser Theil 
der Neubildungen der weiblichen Harnblase lasst sich ferner von 
der Scheide aus bequem exstirpiren (Colpocystotomie Simon), und 
das Gebiet der in diese Indication faUenden Hamblasenkrebse hat 
sich, wie Wiesinger^) gezeigt hat, neuerdings noch wesentlich 
erweitert durch die Anwendung des von mir^) zur Gebarmutter- 
exstirpation angegebenen paravaginalen Schnittes. 

Von alien diesen Operationen, bei denen es durch einen ver- 
haltnissmassig kleincn Eingriif gelin^, die Neubildung aus der 
Blase radical zu entfernen, woUen wir jetzt absehen; aber auch 
die bewundemswerthe Exstirpation der ganzen Harnblase, 
die von Pawlik^) mit giinstigem Erfolge ausgefiihrt worden ist, 
gehort trotz der Ausdehnung, die der Blasenresection hier gegeben 
wcrden konnte, nicht in den Kreis unserer jetzigen Betrachtung, 
denn es handelte sich dabei um eine zwar ausserordentlich ver- 
breitete, aber doch durchaus auf die Schleimhaut der Blase be- 
schrankte Papillombildung. Pawlik fiihrte in seincm beriihmt 
gewordenen Falle die Operation bekanntlich in der Weise aus. 



^) Wiesinger, Die Bildung einer Witzerschen Schragfistel in der Blase 
bei carcinomatoser Zerstomng der weiblichen Urethra. Centra Ibl. fur Chirurgie. 
1894. No. 22. 

') Schuchardt, £ine neue Methode der Gebarmutterexstirpation. Central- 
blatt f. Chir. 1893. No. 51. 

') Pawlik, Ueber Blaseneistirpation. Vcrh. d. X. intemationalen raed. 
Congr. Berlin 1890. III. 8. S. 101. 

ArehiT fttr klin. Chirorgie. 52. Bd. Heft 1. 5 



66 Dr. K. Schuchardt, 

dass er zunachst von der Scheide aus die beiden Uretercn von der 
Blase abschnitt und in die Scheidenwand einheilte, dann von einem 
Schnitte in der Linea alba aus die Blase, ohne das Bauchfell zu 
eroffnen, stumpf abloste. Hierauf wurde die Operation von der 
Scheide aus fortgesetzt. Die vordere Scheidenwand wurde knapp 
fiber dem Hamrohrenwulste quer gespalten und durch diese ge- 
niigend weit gemachte Oeffnung die Blase vorgezogen und an der 
inneren Hamrohrenmundung abgeschiitten. Die Hamrohrenwunde 
wurde gegen die Scheide gedreht und ihr vorderer Umfang mit 
dem queren Schnitt an der vorderen Scheidenwand durch Nahtc 
vereinigt, ihr hinterer Umfang und eine circulare Anfrischung des 
Scheideneinganges zu einer queren Occlusio vaginae benutzt. Der 
letzte Theil der Operation missgluckte und es musste die Colpo- 
cleisis noch zweimal wiederholt werden, bis sie heilte. Schliess- 
lich blieb nur hinter der Hamrohre eine feine Fistel oflFen.^) 

Trotz der vielen technischen Schwierigkeitcn , die Pawlik's 
Operation unstreitig darbietet und die von ihm in geistreicher 
Weise gelost sind, ist sie doch in Bezug auf die unmittelbare 
Lebensgefahr und die Grosse des Eingriflfs nicht mit den Versuchen 
zu vergleichen, die den Zweck haben, eine bereits in ihrer ganzen 
Dicke und in die Umgebung hinein krebsig entartete Hamblase 
mit Eroffnung des Bauchfells theilweise oder ganz zu entfemen. 
Hier handelt es sich um die technisch hochst schwierige Aufgabe, 
das mit der Umgebung verwachsene Organ aus dem krebsig infil- 
trirten Beckenbindegewebe herauszuprapariren; meist muss die 
Peritonealhohle breit erofifnet werden, oft ist ein oder sogar beidc 
Hamleiter bereits derart in die Neubildung hineingezogen, dass 
Stucke von ihm entfemt werden mussen. 

Der Erste, der eine solche Operation ausgefuhrt hat, ist 
Sonnenburg.2) 

Es handelte sich um eine ca. GOjahrige Kranke, welche, schon langer 
an Blasenbeschwerden leidend, seit etwa einem halben Jahre grosse Blutver- 



Kossinsky entfemte bei Gelegenheit einer vaginalen Hysterectomie 
die ganze Blase, da der Krebs des Uterus bereits die Blase ergriffen hatte, und 
nahte die Harnleiter in die Scheide. Heilung. S. Modlinsky, Beitrage z. 
Chir. d. Ureteren. Centralbl. f. d. Krankh. d. Ham- u. Sexualorgane. Bd. V. 
1894. S. 250. 

2) Sonnenburg, Zur partiellen Resection der Hamblase wegen eines 
Tumor. Chir.-Congr. 1885. Centralbl. f. Chir. 1885. S. 86, 



Ueber gutarlige und krebsige Zottengeschwiilsie der Ilarnblase. 67 

luste aus der Blase und heftige Schmerzen in der Blasengegend hatte. Die 
Digitalnntersuchung der Blase ergab einen ca. fUnfmarkstiickgrossen, ziemlich 
harten Tumor in der Torderen Blasenwand. Nach der Eroffnung der Blase 
darch die Sectio alta zeigte sich, dass der Tumor nicht so circumscript war, 
wie es bei der Untersuchung den Anschein gehabt hatte. Wollte man die Ope- 
ration Yollenden, so mussten zwei Drittel der Blase entfemt werden. Die Re- 
section gelang langsam, der Tumor wurde stiickweise entfemt, das Peritoneum 
selbstverstandlich eroffnet, da der Scheitel der Blase mit entfemt wurde. 
Genau Toilette des Peritoneums, exacte Naht, Abschluss der Peritonealbohle. 
Drainage der Blase durch die Urethra und die Bauchwunde. Die Blase selber 
konnte nicht genabt werden. Reactionsloser Verlauf, Tod an Ersch5pfung nach 
4 Wochen. An der Leiche sieht man einen vom Peritoneum gebildeten neuen 
Blasenranm von der Grdsse eines kleinen Apfels, ein Raum, der offenbar sehr 
ausdehnungsfahig ist. 

Eine ahnliche theilweise Blasenexslirpation hat Czerny^) aus- 
gefiihrt. Die Wunde schloss sich nach 6 Wochen definitiv und 
konnte Patient den Urin 20 — 30 Minuten zuriickhalten. Unter der 
Entwicklung einer eitrigen Periurethritis, circa 7 Wochen nach der 
Operation collabirte der Kranke und starb. 

Kiimmell^) ffihrte in ahnlicher Weisc eine Totalexstirpation 
der Blase aus. 

Eine GOjahr. Frau litt seit etwa V2 Jahre an mehr und mehr zunehmen- 
(len Beschwerden, haufigem Harndrang, ofter wiederkehrender Blutung und 
sehr bcftigen, sich in letzterer Zeit wesentlich steigernden Schmerzen. Der 
Ernahrangszustand der Kranken war ein massiger. Die Palpation der Blase 
durch combinirte Untersuchung von der Scheide und dem Mastdarm aus liess 
eine deutlicheVerdickung der hinteren Wand der Blase erkennen; dieNachbar- 
organe voUstandig frei. Die Digitalexploration der Blase nach Dilatation der 
Urethra liess bald ein ausgedehntes Carcinom der ganzen hinteren und links- 
seitigen Blasenwand erkennen, wahrend die vordere und rechte Seite frei er- 
schienen. In Beckenhochlage wurde die vollstandige Entfernung der Blase 
vorgcnommen; beim Versuch, das Peritoneum von der Blase abzulosen, zeigte 
sich dasselbe so fest mit der hinteren Blasenwand verwachsen, dass man da- 
von absehen musste, und deshalb weit eroflfnete. Die Entfernung der Blase 
gelingt nach einiger Miihe, in den rechten Ureter wurde ein Catheter einge- 
^hrt und derselbe durch die Urethra nach aussen geleitet, nachdem der Ureter 



Ebenau, Zur Ghlrurgie der Harnorgane. Deutsche med. Wochenschr. 
1885. No. 27 u. 28. 

^ Kiimmell, Ueber Geschwulste der Haroblase, ihre Prognose und The* 
nipie. Berl. Klinik. Hft 59. 1893. S. 36. Nach freundlicher brieflicher Mit- 
iheiluQg hat K. die Totalexstirpation der Blase ausserdem noch einmal an 
einer ebenfalls sehr elenden Patientin ausgeHihrt, die nach 8 Tagen starb. £r 
vaadte bei seinen beiden Opcrationen den L'angsschnitt in der Llnea alba an. 

5* 



68 Dr. K. Schuchardt, 

mit einigen Seidennahten an das Orificium iDiernttm urethrae fixirt ist. Der 
linke Ureter konnte nicht in gleicher Weise befestigt and drainirt werden. 
Patientin ging scbon am folgenden Tage im Collaps zu Grunde. 

Eine Reihe derartiger Operationen hat Bardenheuer^) vor- 
genommen. 

I. Fall. 57 Jahre alter, hochgradig abgemagerter Mann leidet seit funf 
Jahren an Blutverlast und Schmerzen beim Wasserlassen und zeitweise an 
Incontinentia urinae. Eine Geschwulst von unebener Oberflache nimmt den 
ganzen Grand der verdickten Hamblase ein. Die Harnleiter dringen in die Ge- 
schwulst ein. Rechter Harnleiter fingerdick, linker nicht aufzufmden. Exstir- 
pation der ganzen Blase. Ausstopfung der Wunde behufs Blut^tillung und 
Aufsaugung der Secrete mit Schwammen. Patient wird nach einigen Tagen 
schlafrig. Tod am 14. Tage nach der Operation. — Obductionsbefund: 
Wunde ganz abgeschlossen und mit schonen Granulationen bcdeckt, keine Ent- 
ziindung, linker Harnleiter verschlossen, linke Niere hydronephrotisch. 

n. Fall. Bei einem 64 Jahre alten abgemagerten Manne, der seit einem 
Jahre an Blasenbeschwerden leidet, wird am 21. Juli 1887 die Blase bloss- 
gelegt und am 28. Juli eine grossere, an der hinteren Wand sitzende papillare 
Geschwulst (Zottenkrebs) sammt der ihn tragenden Blasenwand und die mit 
grau-weissen, stecknadelkopfgrossen Knotchen dicht besetzte Schleimhaut des 
iibrigen Theiles der Blase fortgeschnitten. Blasennaht. Verweilcatheter. Die 
Naht halt nicht. Ausstopfung der Wunde mit Schwammen, die alle 3 bis 4 
Stunden erneuert werden. Ausspiilungen. Ende Marz 1888 Fistel geschlossen. 
31. August: Durch absichtliches Aufkratzen der Narbe entstandene, starke 
Neigung zum Verschlusse zeigende Blasenfistel. Geringe Schmerzen. Leichter 
Blasencatanh. Angeblich Incontinentia urinao. Gutes Allgemeinbefinden, 

lU. Fall. 54jahriger Mann leidet seit 2 Jahren an Blutharnen, zu dem 
sich neuerdings Harndrang und Schmerzen gesellten. Schliesslich trat auch 
dumpfer Schmerz in der rechten Nierengegend ein. Die Cystoskopie ergab 
Folgendes: Die linke Seitenwand und die obere Wand der Blase sind matt 
weiss mit rothlichem Schimmer. Die ganze rechte Seite ist durch eine Ge- 
schwulst ausgefiillt, die mit ihrem Rando im Gesichisfeld erscheint, wenn der 
Spiegel nach oben sieht und urn so mehr dasselbe ausfiillt, je weiter man nach 
rechts und unten dreht. Ihre Oberfliiche war leicht wellig, sonst ziemlich 
gleichmassig flach. Die rechte Hamleitcrgegend war vollstandig verdeckt. 
Nach vorubergehender Bosserung trat Appetitlosigkeit, Erbrechen, Schlafrigkeit, 
gelbe Hautfarbe und Schmerzen in der linken Nierengegend ein. Es wurde bei 
Trendelenburg'scher Hochlagerung mit Querschnitt iiber der Symphyse die 
Blase freigelegt und stumpf aus dem umgebenden Zellgewebe lospraparirt; 



*) Bardenheuer, Der extraperitoneale Explorativschnitt. Br oh I, Die 
Exstirpation der Hamblase und die Totalexcision der Blasenschleimhaut. Natur- 
forschervers. Koln 1888. Centralbl. f. Chir. 1888. S. 888. Goldberg, 
Zwei bemerkensw. Operationen von BJasenkrebs. Centralbl. f. d. Krankh. d. 
Ham- u. Sexualorgane. Bd. Y. S. 465. 



Ueber gutartige und krebsige Zottengeschwulste der Hamblase. 69 

ebenso der rechie Harnleiter eine Strecke weit von seinem Blasenende aus 
nach oben ; derselbe war von der Blase an auf Kleinfmgerdicke erweitert. Es 
wurde nnnmehr die Blase erdfTnet. Sie war in ihrer ganzen rechten Seite aus- 
gefollt von einem den hinteren Theil des Fundus and die rechte Seitenwand 
der Blase durchsetzenden Carcinom, welches den rechten Harnleiterwulst be- 
deckte; dem linken Harnleiter entstromt zeitweiseUrin; auch in derUmgebung 
der linken Hamleitermiindung waren halb wallnussgi'osse Krebsmassen ge- 
wuchert, die bei weiterem Wachsthum auch diese verlegt haben wiirden. Der 
rechte Harnleiter wird oberhalb des Eintritts in die Blase abgctrennt; aus 
demselben entleerte sich eitriger Urin. Es wurde nun die Blasenwand in ihrer 
ganzen Dicke, so weit sie erkrankt war, resecirt. Der abgeschnittene rechte 
Harnleiter durch eine Naht an den linken Harnleiter angezogen und in das 
restirende Stiick Blase eingepflanzt. Es war die Absicht, aus der kleinen 
offenen Tasche spater cinen kurzen Canal zu bilden, der die Verbindung 
zwischen Harnleiter and dem iibrigens gesunden Blasenhals darstellen wiirde. 
Yor der Hand wurde die ganze Wunde offen gelassen und mit Jodoformgaze 
aastamponirt. Patient stai'b kurze Zeit nach der Operation an Collaps. — 
Section: Keine Metastasen, Lungenodem, Nieren blass, rechtes Nierenbecken 
und Kelche stark erweitert. 

rv. Fall. 64jahriger Mann klagt iiber Schmerzen in der Blasengegend 
und aber Blathamen, das seit einigenMonaten besteht. Cystoskopische Diagnose 
einer Blasengeschwulst. Operation in Aethemarkose auf dem Trendelen- 
burg'schenStuhl. NachsuprasymphysaremQuerschnitt wird die Blase stumpf 
losgelost and mobilisirt, alsdann eroffnet. Aus der rechten Blasenseite wird 
Ton anssen nach innen ein Segment ausgeschnitten, welchem der Tumor von 
Tanben- bis Hiihnereigrosse breitbasig aufsitzt. Die anatomische Untersuchung 
ergiebt eine heteroplastische Neubildung, vielleicht Carcinom. Die Blase wird 
init Keihennahten, nach Art der Lembert'schen Darmnaht, primar genaht, 
alsdann die Baochdecken vemaht; doch lassen sich letztere im Bereich der 
Stelle nicht bis in die Symphyse heranziehen. Es wird daher eine dement- 
sprechende Stelle tamponirt. Verweilcatheter. Verband. Patient hat wahrend 
der ersten Tage nach der Operation leichtes Fieber. Es bilden sich 2 Blasen- 
Banchdecken-Urinfisteln, die durch vier Monate bestehen and sich dann* 
schliessen. 

Am griindlichsten endlich ist Kfister^) zu Wege gegangen, 
indem er bei einem 53jahrigen Kranken die ganze Blase mit Pro- 
stata nebst den Samenblasen entfernte und die Harnleiter in den 
Mastdarm einnahtc, leider mit ungiinstigem Erfolge. 

Der oSjahrige Kranke litt seit einem Yierte^ahr an blutigem Urin und es 
^ngen mit dem Urin untcr lebhaften Schmerzen zottige Theilchen ab, aus denen 
dasVorhandensein eines Blasenkrebses sehr wahrscheinlich zu erschliessen war. 



*) Totalexstirpation der Prostata und Blase. Verb. d. Deutschen Gesellsch. 
f. Chir. 20. Congr. 1891. S. 255. 



70 Dr. K. SchDchardt, 

Vom Mastdarm aus fiihlt man eine ver^rosserte Prostata, in velcher mehrere 
erbsengrosse Knotchen fiihlbar sind. Bei bimanneller Palpation lasst sich fest- 
stellen, dass die Prostata gcgen ihre Umgebung ziemlich beweglich ist, sich 
aber gegen die Blase hin in eine diffase Schwellung verliert. Innerhalb dieser 
Schweilung sind zwei derbe Strange fiihlbar, von denen der eine dicke sich an 
der rechten Seite der Hinterflache der Blase in die Hohe zieht, der andere an 
derselben Stelle links. Sie entsprechen der Lage der Samenblasen. — Cysto- 
skopie. Erst nach langem Ausspiilen lasst sich der Blaseninhalt so weit 
klaren, dass das Cystoskop eingefiihrt werden kann. Man bemerkt an der 
rechten und Hinterwand der Blase einen Tumor, dessen Oberflache durchweg 
mit kurzen Zotten uberdeckt ist. Die Operation geschah auf dem Trendelen- 
burg 'schen Stuhl unt^r Beckenhochlagerung. Die Blase wurde mit Wasser 
gefullt, ein 12 Ctra. langer Schnitt von der Sjniphyse nach aufwarts gefuhrt, 
der obere Rand der Symphyso mit dem Meissel abgetragen, die Blase sodann 
erofifnet. Man erblickte nun in ganz iibersichtlicher W'eise im Trigonum und 
in die rechte Seitcnwand iibergrcifend einen mehr als wallnussgrossen, von 
Phosphaten incrustirten zottigen Tumor, dessen infiltrirte Basis das Carcinom 
unschwer erkennen licss. Nachdom auf diese Weise die UnmogUchkeit einer 
isolirten Exstirpation des Tumors ausser Zweifel gestellt war, wurde die Blase 
wieder fest vernaht, von Neuem mit Wasser gefiillt und an die Ausschalung 
des Organs gegangen. Zunachst wurde der Bauchfelliiberzug oben zu den 
Seiten und nach hinten stumpf abgeschoben, wobei trotz grosser Vorsicht 
dieser Ueberzug an zwei Stellen riss, aber sofort wieder genaht wurde. Nur 
seiten musste bei der Ablosung mit einigen Scheerenschnitten nachgeholfen 
werden ; sonst ging dieselbe im ganzen Umfange mit ganz goringfugiger Biu- 
tung von statten. Nach Auslosung der Blase wurde durch einen 8 Ctm. langen 
Schnitt in der Dammgegend die Pars membranacea urethrae freigelegt, quer 
durchtrennt und die Prostata vom Mastdarm, sowie von den seitlichen Verbin- 
dungen mit der Fascia pelvis und dem Beckenbindegewebe freigemacht. Auch 
die Ligamenta pubo-prostatica wurden durchschnitten, so dass nun beide 
Hande sich hinter der Symphyse beriihrten. Schliesslich hingen Prostata und 
Blase nur noch an dem die Harnleiter umgebenden Bindegowebe fest. Da es 
Schwierigkeiten machtc, die unteren Enden der Ureteren zu finden, so wurde 
die Blase wieder eroffnet, die Blasenmiindung der Blase isolirt und durch- 
schnitten. Nunmehr liessen sich Blase und Prostata leicht herausheben, es 
folgte die Einnahung der Harnleiter in den Mastdarm in der Art, dass von 
innen her Schleimhaut des Mastdarms und Schleimhaut des schief durch- 
schnittenen Harnleiters durch eine Seidennaht zusammengefiigt wurde, so dass 
der Knoten nach dem Mastdarmlumen hin zu liegen kam und in gleicher 
Weise noch 1 — 2 weitere Nahte angelegt. Von aussen her vnirde durch einige 
Catgutnahte der Harnleiter rundherum in seiner Lage befestigt. Die grosse 
Wundhohle wurde mit einer diinnen Schicht Jodoform-Mull, dann mit sterili- 
sirtem Mull tamponirt, das Ganze mit einer Beckenbinde befestigt, welche auch 
den in die Dammwunde gcschobenen Tampon festhiclt. Tod am 5. Tage nach 
der Operation. — Section: Umschriebene fibrinose Peritonitis. Pneumonia 



Ueher gutartigc und krebsige Zottcngeschwulste der Hamblase. 71 

lobularis lobii inf. sin. Infiltratio cai'cinomatosa glandularum retroperi- 
tonealium. 

Wenn wir uns hiemach noch einmal ins Gedachtniss rufen, 
welche Operationsmethoden die einzelnen Chirurgen anwendeten, um 
die krebsig inflltrirte Blase zu entfernen, so ging Sonnenburg 
in der Weise vor, dass er die Exstirpation intraperitoneal vomahm 
und erst nach VoUendung der Excision der Blase durch eine Naht 
den Abschluss der Peritonealhohle herzusteUen versnchte. In welcher 
Weise dies geschah, ist nicht ganz klar, zumal er nachher yon einem 
von Peritoneum gebildeten neuen Blasenraum spricht. In ahnlicher 
Weise ist wohl auch Eummell vorgegangen, nur dass hier bei der 
Exstirpation auch die Ureteren durchschnitten und an ihre Versorgung 
gedacht werden musste. In dem vorliegenden Falle konnten dieselbe 
nur in unvoUkommener Weise genaht werden; jedoch rath Kiinxmell 
bei ahnlichen Operationen die Ureteren in den Mastdarm einzunahen 
oder, bei Frauen in den alteren Lebensjahren, in die Scheide unter 
gleichzeitigem Verschluss der letzteren. 

In eigenthiimlicher Weise gingBardenheuer^) in einigen seiner 

Falle vor, indem er zuerst die Blase vom suprasymphysaren Quer- 

schnitte aus, so weit die Geschwulst reichte, extraperitoneal blos- 

legte, sodann den Wundraum ausstopfte und nach 8 Tagen erst 

die Exstirpation ausfuhrte. Er setzt dabei voraus, ,,dass man an 

der Aussenwand der Blase mit ziemlicher Sicherheit erkennen kann, 

wie ausgedehnt die Geschwulst ist, indem die aussere Blasenwand 

dort wo die Geschwulst sitzt, mit federkiel-dicken Gefassen bedeckt 

ist und indem man auch durch das Geiiihl die Grenzcn des Ueber- 

ganges der Geschwulst in die gesunde Blasenwand nachweisen 

kann". Bardenheuer macht weiterhin den Vorschlag, in kiinftigen 

Fallen diejenigen Theile der Blase, die vom Carcinom nicht ergrif- 

fen sind, zu erhalten und zum Ersatz der resecirten Theile zu ver- 

wenden. Er glaubt, dass man durch eine solche „ Transplantation^ 

den Scheitel der Blase gewissermassen zum Fundus machen kann. 

„Man kann die Blase ausschalen und muss nur dafiir sorgen, dass 

in dem Halstheile die Losung nicht stattfindet. Wenn man auch 

in dieser ausgedehnten Weise die ganze Blase bloslegt, entsteht doch 

kein Gangran." 



') Verfaandl. der Deutscbcn Geselisch. f. Chir. 20. Congr. 1891. S. 187. 



72 Dr. K. Schuchardt, 

Kiister endlich loste zunachst die Blase extraperitonal aus und 
exstirpirle sie daiin mitsammt der Prostata von einem grossen Damm- 
schnitte aus. Die Harnleiter nahte er, wie dies schon Kiimmell 
vorgeschlagen hattc, in den Mastdarm ein. 

Es ist gar keine Frage, dass bci der Beurtheilung des Werthes 
der einzelnen Operationsmethoden in erster Linie allgeraein-patbo- 
logische Gesichtspunkt in Frage kommen niiisscn. Bekanntlich wird 
ja von mancher Seite behauptet, dass alle Blasencarcinome beim 
Manne primar von der Prostata ihren Ausgangspunkt nehmen und erst 
sekundiir auf die Blase ubergreifen. *) Der von Kiister operirte 
und von Marchand hochst sorgfaltig untersuchte Fall ist fiir diesen 
Enstehungsmodus ein klassisches Beispiel. Auch nach raeiner Ueber- 
zeugung geht bei weitera der grosste Theil der Hamblasenkrebse 
beim miinnlichen Geschlechte urspriiglich von der Prostata aus und 
geht erst secundar auf die Blase iiber. Jedoch babe ich auch un- 
zweifelhafte Falle beobachtet, wo umfangreiche Carcinome bei 
Mannern unabhangig von der Prostata sich in der Harnblase ent- 
wickelt batten. Fiir alle diejenigen Falle, in denen das Carcinom 
mit der Prostata in ofFenbarer Beziehung steht, ist ohne Zweifel 
der von Kiister eingeschlagene Weg, das ganze Organ rait der 
Prostata und den so haufig mitbefallenen Saraenbla-sen zu entfemen, 
der richtigste und diirften die weiteren tlierapeutischen Versuche 
sich wohl in dieser Richtung zu bewegen haben. In kiinftigen Fallen 
wird man sogar noch radikaler vorzugehen haben und auch die wohl 
immer bereits erkrankten retroperitonealenLyraphdrusenmitentfernen. 
Freilich ist die bis jetzt zu Gebote steliende Operationsmethode 
fiir diesen enorraen Eingriff noch nicht leistungsfahig genug. Dagegen 
bekommt man ausserordentlich viel Platz und kann die Harnblase 
nothigenfalls mit der ganzen Hamrohre, Prostata u. s. w. bequera 
entfernen, wenn man auf beiden Seitcn die absteigenden und 
horizontalen Scharabeinaste in ciniger Entfernung von der Sym- 
physe durchsagt und den hierdurch entstehenden handbreiten vor- 

1) Wittzack (Ein primares Adenom der Ilarublase beim Manne. Central- 
blatt f. d. Krankb. d. Ham- u. Sexualorg. V. 1894. S. 453) beschreibt sogar 
einen aus driisigem Prostatagewebe bestehenden, operativ entfernten Tumor der 
Harnblase, der vollkommen getrennt von der Prostata zur Entvickelung ge- 
kommen war. Weigert uahm an, da.ss die Geschwulst ihren Ursprung von 
den kleinen Driisen ,,von dem Gharakter der prostatischen" , ihren Ursprung 
genoraraen, die nach Henle zuweilcn in dem der Urethra nachsten Theile der 
Blasenschleirahaut vorkommen. 



Ueber gutartlge and krebslge Zottengcschwiilste der Harnblase. 73 

deren Ausschnitt des Beckenrings wahrend der Dauer der Operation 
nach vome rasp, nacb unten klappt. Ich habe dies Verfahren bisher 
nur an der Leiche gepriift, wo es eine ausserordentliche Zu- 
ganglichkeit der in Frage kommenden Theile ermoglichtc und bin 
iiberzeugt, dass es in geeigneten Fallen auch am Lebenden gute 
Dienste leisten wird. Es leuchtet ein, dass eine derartige Schnitt- 
fuhrung bedeutend mehr Raum geben muss, als die partielle 
Resection der Symphyse, welche Crede (Eine neue Methode 
der Exstirpation des Uterus. Arch. f. Gyn. XIV. Hft. 3) angegeben 
hat. Derselbe durchtrennt vom Foramen obturatorium aus mit 
der Kettensage die horizontalen Schambeinaste und darauf den Korper 
der Symphyse in querer Richtung, so dass noch eine 1 Ctm. breite 
Spange die beiden absteigenden Aeste verbindet. Noch weniger Platz 
giebt die von Helferich empfohlene Abmeisselung des oberen Sym- 
physenrandes. (Ueber partielle Resection der Symphyse als Hiilfs- 
mittel fur Operationen an der Harnblase. von Langenbeck's Arch. 
Bd. XXXVn. Hft. 3.) 

Aber auch fiir diejenigen Falle von infiltrirten Krebsen der Harn- 
blase, die nicht von der Prostata ausgehen, in denen man aber doch 
wegen der bereits durch das blosse Auge festzustellenden Aus- 
dehnung der Erkrankung genothigt ist, einen sehr grossen Theil 
der Harnblase zu entfernen, entsteht die wohlberechtigte Frage, ob 
es nicht besser sein wiirde, auch hier die ganze Blase zu ex- 
stirpiren, ahnlich wie wir ja auch bei den krebsigen Erkrankungen 
anderer Organe, der Gebarrautter, der Brustdriise, die theilweisen 
Operationen langst aufgegeben haben und stets das ganze Organ, 
womoglich mitsammt den zugehorigen Lymphdriisen entfernen, weil 
die Erfahnuig gelehrt hat, dass von den zuriickgelassenen Organresten 
sehr leicht Recidive des Krebsleidens ausgehen. Fiir die Harnblase 
wiirde die Anwendung dieses Grundsatzes gewiss keine erhcbliclie 
Erschwening der technisch ja so wie so schwer zu bewaltigenden 
Operation bedeuten, anderscits aber eine erhebliche Verbesserung 
der Wundverhaltnisse , die durch das Zurucklassen eines kleinen 
Theils der Blase, in die die Ureteren hineinmiinden, immer ausser- 
ordentlich complicirte und ungiinstige werdcn. Der Vorschlag 
Bardenheuer's, aus den Resten der Blase durch Tranplantation 
eine neue Blase zu schaffen, ist auch deswegen wohl praktisch kaum 
zu vcrwerthcn, weil es sich bei den vorgeschrittenen Blasenkrebsen, 



74 Dr. K. Schuchardt, 

um die cs sich hier handclt, fast iramer um glcichzeitig jauchige 
Katarrhe der Blasenschicimhaut handelt, so dass die crkrankte 
Blasenwand kaum zu plastischen Operationen etc. geeignet sein 
diirfte. In dem von Bardenheuer mit Erfolg durch Transplan- 
tation geheiltcn Falle handelt es sich ja nicht um Krebs, sondern 
um den grossen Defekt bei einer Blasenscheidenfistel. 

Wenn man in Zukunft also dahinstreben muss, bei den 
vorgeschrittenen Blascnkrebsen womoglich die ganze Blase, beim 
mannlichen Geschlecht mitsarat der Prostata and den Samenblasen 
zu entfernen, so miissen natiirlich die Harnleiter, wie dies schon 
in dem Falle von Kiister und Pawlik geschehen ist, in den Mast- 
darm resp. die Scheide hineingeleitet werden. Dass dies letztere 
Verfahren nach der Ausfiihrung der Colpocleisis ein leidliches, 
funktionelles Resultat ennoglicht, ist durch Pawlik 's Fall bewiesen. 
Gegen die Einpflanzung der Harnleiter in den Mastdarm hat man 
eingewendet, dass danach die Entwickelung aufsteigender septischer 
Processe in das Nierenbeckcn zu erwarten sei. (Allfarran). Doch 
muss dieser Einwand vorlaufig nur als ein theoretischer gelten. 
Bekanntlich hat ja Novaro^) bei einem Hunde beide Ureteren 
in die vordere Wand des Rektum implantirt. Der Hund entleerte 
aUen Urin per rectum, war continent und befand sich bis zu seiner 
Todtung, 4 Monate nach der Operation, voUkommen wohl. 

Eine besondere Schwierigkeit bereitet die Beiheiligung des 
Bauchfells an der Krebserkrankung der Hamblase. In alien 
denjenigen Fallen, in denen der Scheitel der Blase mit ergriffen 
ist, ist man genothigt, die Exstirpation der Blase intraperitoneal 
auszufiihren und gerade infolge der die Operation ja sehr wesent- 
lich erleichtemden Beckenhochlagerung wird die Gefahr der In- 
fection des allgemeinen Bauchfcllraumes bei der Exstirpation der 
meist jauchigen Geschwulst ausserordentlich gesteigert. Diese Ge- 
fahr lasst sich nun dadurch umgehen, wenn man, wie ich dies in 
den beiden obigen Fallen beschrieben, nach Ausfiihrung des supra^ 
symphysarenQucrschnittes dasPeritoneum der vorderen Bauch- 
wand an das Peritoneum der hinteren Blasenwand an- 
naht, wie dies in Fig. 8 dargestellt wordeu ist. Ich habe dieses 



^) Novaro, Dell' innesto degli ureteri nel retto e dello esportazione 
della vesica e della prostata. Boll, della soz. del cult, della sc. med. nella 
acad. E. dei fisiocrit. di Siena. Vol. V. No. 7. 



Uober giitartige und krebsige Zoltengcschwulste der Harablase. 75 

Verfahren auch noch in eincm dritten Falle bei cinem mann- 
Kchen Eranken angewendet, nnd es hat mir auch hier bezuglich 
des Abschlusses der Bauchhohle von dem Operationsgebiete die 
besten Dienste geleistet, wenn auch der Fall leider aus anderen 
Gninden ungunstig verlief. 

Ferdinand P., Tischlermeister, 64 Jahre (Stadtisches Kranken- 
hans in Stettin, 8. Juli bis 13. Joli 95, f) leidet seit 3 Jahren an 
Blntnngen aus der Blase, die angeblich zuerst ganz plotzlich and sehr 
rcichlich eintraten. Spater wechselte die Starke der Blutungen, sodass 
mehreren verhaltnissmassig freien Tagen starkere Blutentleerungen folgten. — 
Mittelgrosser, ausserst blutarmer und schlecht genahrter Mann. In der linken 
Unterbauchgegend besteht eine massige Druckempfindlichkeit und eine Re- 
sistenz, die sich in das kleine Becken hinein fortsetzt. Bei bimanueller Unter- 
suchnng Tom Mastdann aus zeigt sich die linke Blasengegend von einer harten, 
faustgrossen Geschwulst eingenommen, die sich gegcn die Prostata durch eine 
deutliche Furche absetzt. Ein Catheter kann in die Blase leicht eingefiihrt 
werden, vermag aber nicht gedreht zu werden. — Operation in Beckenhoch- 
lagerung. Nach einem grossen Querschnitt iiber der Symphyse erweist sich die 
Geschwulst der linken Beckenwand fest ansitzend. Es wird zunachst, urn die 
Exstirpirbarkeit zu priifen, nach EroflFnung des Bauchfelles die Blase im linken 
oberen vordercn und hinteren Umfange stumpf losgelost, theilweise auch die 
linken seitlichenBefestigungen zwischen mehreren Massenligaturen durchtrennt. 
Darauf wird das Bauchfell der vorderen Bauchwand mit dem abgelosten hin- 
teren Bauchfelliiberzug der Blase durch zahlreiche Seidenknopfnahte vereinigt, 
so dass die Bauchhohle vollig abgeschlossen ist. Beim weiteren Versuche der 
Mobilisation der Harnblase reisst leider die sehr diinne Blase am Scheitel ein 
and es entleert sich ein triiber, blutiger Urin in die Wunde. Es wird daher 
zunachst auf eine weitere Operation verzichtet und nur die Harnblase mit ihrer 
Oeffnung in die Hautwunde eingenaht. Die Geschwulst kommt dabei mit ihrem 
oberen Umfange frei zu Tage und err^'eist sich als ein grobwarziger, gelb- 
weisser, barter K5rper, der nach unten zu von der innerenHamrohrenmiindung 
3 Querfinger breit entfemt liegt. Es wird ein Stiick aus der Oberflache behufs 
mikroskopischer Untersuchung herausgeschnitten und darauf die Blase mit 
Jodoformgaze ausgestopft. Schon vorher war eine etwa wallnussgrosse krebsige 
Lymphdriise neben der A. iliaca exstirpirt worden. — Allgemeinbefinden am 
nachsten Tage noch leidlich, am 13. Juli collabirte der Kranke und starb. 
Section: Zwei Drittel der Oberflache der Blasenschleimhaut sind von einem 
uber faustgrossen, in die Blasenhohle vorspringenden Tumor eingenommen. 
Derselbe ist iiberall ziemlich derb, von meduUarem Charakter, auf dem Durch- 
schnitt in der Mitte etwas erweicht. Die Prostata setzt sich scharf gegen den 
Tumor ab, so dass sie mit Wahrscheinlichkeit nicht als der Ausgangspunkt 
der Geschwulst angesehen werden kann. An der Grenze gegen die noch nor- 
male Blasenschleimhaut verflacht sich die Geschwulst schnell zu einem circa 
1 Ctm. breiten und V2 Ctm. hohen Walle. Von Peritonitis nichts nachweis- 



76 Dr. K. Schuchardt, Ueber gutartige and krebsige Zottengeschwulste etc. 

bar. — Die mikroskopiscbe Untersucbung ergiebt ein Plattenepithel- 
carcinom, das oifenbar von derBlasenscbleimhaut seinenUrsprunggenommen 
hat and mit der Prostata in keinem Zusammenhange steht. Das Blasenepithel 
zieht an einigen Stellen unverandert iiber die Geschwalst hinweg, an anderen 
sieht man es in Wucherung begriffen und in die Geschwalst Cibergehen. 



Erklftrung der Abbildungen auf Tafel in. 

Figuren 1 bis 7. Gutartige Zottengcschwulst der Ilarablase (Fall George). 
Farbung mit Picrocarrain. 
Figur 1. Baumformig verastelte Zotte. B Bindegewebiger Grundstock, 

E Epithelmantel, G Blutgefasse. Zeiss A. 2. 
Figur 2. Eine Zotte mit handschuhfingerartiger Gefasssprosse im Quer- 

schnit. Zeiss C. 2. 
Figur 3. Zotte mit zahlreichen varikosen Blutgefassen. Zeiss C. 2. 
Figur 4. Frischer Bluterguss in das Bindegewebe und Epithei einer Zotte. 

Zeiss C. 2. 

Figur 5. Zotte mit entartetem, im Zerfall begriffenen Epithei. Zeiss C. 2. 

Figuren 6 und 7. Atrophische, sklerosirte Zotten. 

Figur 8. Schematischer Durchschnitt durch das weibliche Becken. Extra- 

peritoneale Exstirpation eines grossen, die ganze Blasenwand durch- 

setzenden Krebses. Bei X Befestigung des Peritoneums der vorderen 

Bauchwand an den Blasenfundus in querer Richtung, wodurch der Ab- 

schluss der Bauchhohle gegen das Operationsgebiet herbeigefiihrt wird. 

a) Bauchfell. 

b) Krebsgeschwulst in der stark hervorgezogenen Hamblase. 
Figur 9. Aus einer krebsigen Zottengcschwulst der weiblichen Hamblase 

(Kriimer). Die Grenze des Epithels gegen das Bindegewebe ist durch 
Leucocyteneinwanderung in das Epithei und durch Einwanderung von 
epithelialen Elementen in das Bindegewebe vollig verwischt. Die Leuco- 
cyten zeichnen sich durch ihre starke Komung aus. Die epithelialen 
Zellen haben wechselnde Formen and sind von weit blasserer Komung. 
Alauncarminfarbung. Zeiss Apochromat 2 Mm. 1,30 (homogene Immer- 
sion). Zeichenapparat. 



VI. 

(Alls dem Erankenhospital zu AUerheiligen in Breslau.) 

Ueber ein metastatisches Hautexanthem 

bei Sepsis. 

Von 

Dr. llad«lf Meyer, 

ABsLstensant an der ehirorgischen Abtheilung. 

(Hierzu Taf. IH. Fig. 10). 



Bel infectiosen und besonders septischen Allgemeinerscheinungen 
der mannigfachsten Art hat man Hautaffectionen beobachtet Diese 
treten bald unter dem Bilde eines pustulosen oder scarlatinaahn- 
lichcn Exanthems, bald unter der Form einer Purpura, eines poly- 
roorphen Exanthems oder einer pemphigoiden Eruption auf. Sic 
wurden zuerst von englischen und franzosischen Forschem, spater 
auch von deutschen Autoren (bes. Riedinger, Thomas) beob- 
achtet und sind atiologisch in zweierlei Art gedeutet worden. Ein- 
mal hat man angenommen, dass es sich um einen angio-neuro- 
tischen Vorgang handelt, . bei welchem die im Blute kreisendeu 
Toxine durch eine Alteration der Gefassinnervation, sei es central, 
sei es pcripher, die Hauteruptionen bedingcn. Andererseits aber 
hat man die ExanthembUdung auch direct den im Blute kreisenden 
Mikroorganismen zugeschrieben, welche sich auf metastatischem 
Wege in der Haut angesiedelt haben. Wahrend man einen Bewcis 
lur die erstgenannte Moglichkeit nur schwer wird erbringen konnen, 
und sie wesentlich erschlossen hat aus der Analogic mit den 
Arzneiexanthemen, werden wir die letztere Erklarung fiir alle die- 
jenigen Falle in Anspruch nehmen mussen, in denen wir durch 
bacteriologischen oder ganz besonders mikroskopischen Nachweis 
die Mikroorganismen in der Haut auffinden und ihre Herkunft aus 



78 Dr. R. Meyer, 

dem Blute sicherstellen kouncn. Den Schlussstcin der Beweisfuhruiig 
fiir die wirklich atiologische RoUe, welche wir in diesen Fallen den 
Mikroorganismen zuschreiben — die experimeutelle Erzeugung von 
Exanthemen bei Thieren — miissen wir wohl stets vermissen, da, 
wie auch Brunner bemerkt, die Thierhaut fiir Exanthembildung 
ungeeignet zu scin scheint. 

Die bisher publicirten Falle, in denen bei infectiosen AUge- 
meinerkrankungen Exantheme als metastasische nachgewiesen sind, 
gruppiren sich wieder in verschiedener Weise, je nach der Grund- 
krankheit, bei der sie beobachtet wurden. 

Einmal sind es solche Processe, bei denen die Hautaffection 
selbst im Vordergrunde des klinischen Bildes steht, die wir aber 
doch nicht als eine einfache Dermatitis, sondem als den Ausdruck 
einer allgemeinen, allerdings noch unbekannten Infection betrachten 
miissen. Wir sehen hierbei ab von Maseru und Scharlach, — 
fiir welch' letzteren Brunner den Streptococcus als inficirendes 
Agcns vermuthet, — weil bei ihnen die Infectionserreger noch un- 
bckannt und auch der Streptococcus in der Haut nicht nachge- 
wiesen ist, und rechnen zu diescr Gruppe solche FaUe von Pem- 
phigus und Erythema multiforme, in denen im Blascheninhalte 
Coccen gefunden und von den Autorcn als die Erreger dieser In- 
fectionskrankheiten angcschen wurden. Allerdings fchlt hierbei 
stets der Beweis, dass cs sich um Embolieen vom Blutwege aus 
und nicht etwa um secundare Cocceninvasion von aussen her 
handelt. Ohnc auf Einzelheiten eingehen zu woUen, mochte ich in 
Bezug auf den Pemphigus hier die Arbeiten von Spillmann, 
Gibier, Colrat, Demme, Pulvermacher, Dahnhardt, Haus- 
halter, Strelitz und Bleibtrcu erwahnen. Sparlicher sind die 
nicht durch andere Infectionskrankheiten complicirten, also „idio- 
pathischen" Falle von Erythema multiforme, bei denen Coccen 
als die Erreger der Affection angesprochen worden sind. Ein Fall 
von Erythema multiforme, den Cordua in einer Hamburger 
Aerzteversammlung als von Coccen hervorgerufen demonstrirte, 
verdient deshalb ein gewisses Misstraucn, wcil er von Unna fiir 
ein Erysipeloid gehalten wurdc. In einem anderen Falle von 
Luzzatto wird nur uber den Nachweis der Coccen im Blute be- 
richtet. 

Diesen beiden etw2^s unsicheren Fallen stehen Untersuchungen 



Ueber ein metastatisches Hautexanthem bei Sepsis. 79 

von Melle und Stanzrale gegeniiber, welch e nie Cocccn 
fanden. Fur diese Krankheit ist also ebenso wie fur die Pem- 
phigusfalle der Nachweis nicht erbracbt, dass die in der Haut ge- 
fandenen Coccen nicht „secundar" sind, da wir von der Bedeutung 
derselbcn fiir die Entstehung der Gesammterkrankung nichts 
wissen, ein Zweifel, dem auch Audry speciell beiin Erythema 
exsudativuin multiforme Ausdruck giebt. 

Zweitens finden sich in der Litteratur Falle von Infections- 
krankheiten, sei es acuter, sei es chronischer Natur, bei denen in den 
Exanthemen Mikroorganismen gefunden wurden, — aber solchc, 
welche sicher verschieden sind von denen, die die Grundkrankheit 
bedingen. Wir mussen also hierbei zweifellos an eine Misch- 
infection denken. 

Zu dieser Gruppe rechne ich folgende Beobachtungen : 

Bei Typhus bescbrieb Neumann ein masernahnliches Exan- 
them und macht fiir dasselbe Staphylococcus pyogenes verantwort- 
lich, obwohl er ihn nur im Urin nachweisen konnte. Laufer fand 
ebenfalls bei einem mit Erythema multiforme und Haut- 
abscessen einhergehenden Typhus in den Haut- und Nieren- 
abscessen Streptokokken , bleibt aber ebenfalls den mikroskopischen 
Nachweis in Schnitten schuldig. 

Le Gendre und Glaisse berichten fiber zwci durch Purpura 
und Erythema papulo-nodosum complicirte Falle von Amygda- 
litis, bei deren einem sie in den Tonsillen, bei deren andere sie 
in Hautschnitten Streptokokken fanden; jedoch konnten sie im 
Blute die entsprechenden Kokken nicht nachweisen. 

Der erste wirklich wissenschaftlich verwerthbare Befund 
stammt von Finger. Dieser beschreibt 1893 genau den mikro- 
skopischen Befund von Coccenembolieen in den Gefassen der 
Haut bei einem mit Erythema multiforme complicirten FaJle von 
Diphtheric. Seine Bilder lassen keinen Zweifel an der Erklarung 
dieses Processes als eines metastatischen. Er berichtet in der- 
selben Arbeit auch fiber einen atiologisch analogen Fall von Der- 
matitis haemorrhagica, bei dem allerdings die Grundkrankheit nicht 
diagnostisch gesichert ist. 

Dagegen konnte Riehl bei eigenartigen Exanthemen bei 
Diphtheric keine Parasiten aus dem Exanthem zfichten. 

Ueber einen Fall von Maseru, bei dem — naturlich abge- 



80 Dr. R. Meyer, 

seheu von dem typischen Masernexanthem — ein pockenahnliches 
Exanthem beobachtet wurde, welches sicher durch Streptokokken 
hervorgerufen wurde, berichtet Unna. Er stellt auf Grund dieses 
Falles und seiner histologischen Untersuchung das Erankheitsbild 
der „Plycta^nosis streptogenes" auf. 

Wenn man benicksichtigt, dass nach Manning in 2 pCt. 
aller (5000) Falle von Diphiherie und Scharlach einige Tage ante 
mortem scharf begrenzte runde Flecke auftreten, muss das in der 
Litteratur niedergelegte Material iiber solche — complicatorische — 
Dermatosen auffallcnd gering erscheinen. Erst weitere Beobachtung 
wird entscheiden miissen, wie viele dieser Falle wirklich meta- 
statisch sind (s. u.). 

Nebenbei erwahnen mochtc ich noch bei dieser Gruppe die 
Befunde von Bouchard, Clair Symmers und Klemperer, 
welche in den Herpes labialis-Efflorescenzen bei verschiedenen In- 
fectionskrankheiten Kokken nachwiesen. 

Dass auch chronische Infectionskrankheiten mit Hauterup- 
tionen, welche ihren Ursprung Kokken zu verdankcn haben, com- 
binirt sein konnen, beweisen zwei Falle von Heller und Widal u. 
Therese. Ersterer beschreibf cine multiple Tuberculose, bei der 
er in miliaren Knotchcn der Haut ncben vereinzelten Tuberkel- 
bacillen zahlreiche Kokken fand. Letztere bcrichten iiber den Be- 
fund von Streptokokken im Blutc eines an Tuberculose und 
Nephritis leidendcn Patienten, der ante mortem eine Purpura zeigte. 

Die kurze Uebersicht iiber diesc beiden Gruppcn zeigt, dass 
dcrartigc Fiille von mctastatischcn Exanthemen nicht gerade aUzu 
hiiufig sind und dass in eincr grossen Anzahl derselben der Nach- 
weis, dass die Exantlierae wirklich Coccenmetastasen ihre Ent- 
slchung verdankcn, nicht immer siclier erbracht wurde. 

Von grossercni Interessc crscheint fiir die vorliegende Arbeit 
eine dritte Gnippe von Beobachtungen, bei welcher in den Pusteln 
der Ilaut dicsclben Mikroorganismen aufgefunden wurden, welche 
die Grundkranklieit bedingen. Es sind dies Falle von Sepsis und 
Pyamie mit Metastasen in der llaut. 

Cohnheira erwahnt in scincn Vorlesungen uber allgemeiue 
Patliologie, dass bei Iilndocarditis ulcerosa und septischen Processen 
in den Blutungen der Haut Coccenerabolieen gefunden seien. 

1890 untersuchte Boinct Fiille von Pyamie, die mit Herpes 



Ueber ein metastatisches Hautexanthem bei Sepsis. 81 

zoster und labialis und Pemphigus combinirt waren und fand dabei 
MikrooTganismen im Blascheninhalte, die er auch bei einigen Fallen 
im Blute nachweisen konnte. 

1891 konnte Tizzoni bei Septicamie aus dera Inhalte von 
Miliariablaschen, mit denen die Haut bedeckt war, Staphylococcen 
zuchten; er fand dieselben auch im Urin und halt sie fur das Pro- 
dukt einer Ausscheidung, einer Art von Heilungsversuch der Natur. 

Im folgenden Jahre erhob Pre to einen ahnlichen Befund. 

Als einzigen Fall, bei dem diese Hautmetastasen bei Sepsis in 
Schnitten mikroskopisch untersucht wurden, fand ich einen Fall 
von Deutsch, iiber dessen Befund Unna in der Histopathologic 
der Hautkrankheiten berichtet. Es handelt sich hierbei urn eine 
sichere Sepsis; die Gefasse der Haut fanden sich im Bereiche der 
Pusteln mit Staphylococcen-Embolieen voUgepfropft. 

Die durch diesen Fall reprasentirte Krankheit bezeichnet er als 
^Pustulosis staphylogenes". 

Dazu komrat noch aus neuester Zeit eine Beobachtung von 
Etienne und Specker, welche bei einer plotzlich eintretenden 
Septicamie eines Tuberculosen Tumoren auf der Haut beobachteten, 
welche nicht zur Vereiterung tendirten. Aehnliche Tumoren, welche 
alle mikroskopisch aus kleinzelligen Bindegewebsinfiltrationen be- 
standen, fanden sich bei der Section im Myokard, Nieren und Leber, 
und aus alien diesen ziichteten sie denselben unbekannten, dem 
Pneuraococcus ahnlichen Mikroorganismus in Reincultur, den sie 
auch schon intra vitam im Blute gefunden batten.^) 

Ueber einen dem Unna'schen analogen, bactcriologisch und 
mikroskopisch untersuchten Fall von Sepsis mit Hautmetastasen 
sei mir im Folgenden zu berichten gestattet. 

Am Abend des 4. April 1895 wurde August II., 14 Jahro alt, auf der Ab- 
sonderungsbaracke der chirurgischen Abtheilungunseres Hospitals aufgenommen. 

Der Patient ist voUig somnolent, sehr hinfallig, hoch fiebernd. Puis klein 
und frequent. Auf der linken Seite der Stirn, an der Haargrenze eine kleine 
j?esch^oliene, mit schmierig-gelbem Eiterpfropf versehene Stelle in einem diflTus 
gcrotheten und geschvvollcnen Bezirk. Die Augenlider sind verdickt und ver- 
klebt, die Gegend der Nasenwurzel geschwollen, auf Druck schmerzhaft. Pu- 

^) Anmerkung: Orillard und Sabouraud fanden bei einem Fall von 
Septicamie „erytbemat6se Nodositaten" gebildet von einem Haufen von Strepto- 
coccen. welche die kleinen subcutanen Venen obturirten, mit Infiltration von 
Leucocythen und Streptococcen in den Maschen des Zellgcwebes. Citirt bei 
Roe ton, Erjtheme noueux et Tuberculose. 

Archir fflr klin. (iiiriirgip. .*>2. IW. Heft 1. n 



82 Dr. R. Meyer, 

pillen mittelweit. Mundhohle frei. An den inneren Organcn percutorisch and 
auscultatorisch nichts Abnonnes. Urin nicht zu erhalten. Auf Anrufen reagirt 
Patient etwas. 

Noch in der Nacht wird der Furunkel an der Stirn incidirt. Es finden 
sich in den Eiterpraparaten neben Eiterkorperchen nur Staphylococcen. Feuchter 
Verband iiber die Stirn, Eisblase, Aetherinjectionen. Am Morgen des 5. April 
fallen kleine stippchenformige, braun-rothe Punkte auf, welche uber den ge- 
sammten Rumpf und die Streckseiten der Extremitaten diiTus vertheilt sind. 
Die Beugeseiten sind relative, das Gosicht vollig frei. Das Allgenieinbefindeii 
ist unverandert schlecht. Am (5. 4. sind die kleinen petechienahnlichen Punkte 
7A\n\ Theil zu kleinen, mit srlnvappendem opaken Tnhalt gefilllten, flachen 
]*usteln geworden, welche haufig gruppirt stehen. Dieselben zeigen alle Ueber- 
gjinge von Stecknadelkopfgrosse bis zur Grosse einer Linse. Sie liegen in einer 
nicht gerotheten, nicht infiltrirten Umgebung. Besonders befallen ist der Rumpf, 
die Extremitaten mit Ausnahme der Hande und Fiisse. Schenkelbeuge und 
Hals, sowie Gesicht und Mundhohle frei. Inguinaldriisen sind nicht ge- 
schwoUen. Vielfaches, unstillbares Erbrechen, Puis kaum fiihlbar, Sensorium 
benommen. Nachts 11 Uhr Exitus letalis. 

Die Section (Herr Dr. Stolper) bestatigte die Diagnose, welche auf 
Sepsis, ausgehend von einem Furunkel der Stirn, gestellt war. Man fand an 
der dem Furunkel entsprechendon Stelle des Gehirns die Pia in einem circa 
o-niarkstiickgrossen Bezirkc citrig belegt. Die Dura und das Periost waren an 
entprecliender Stelle gerothet. In den Lungen zeigten sich bis bohnengrosse, 
dunkelgefarbte Abscesso, ausserdem Bronchitis und hypostatische Pneumonic 
des Unterlappens. Pleuritis fibrino-suppurativa. Kleine multiple Abscesse in 
den Nieren. Ulcerationen der Magenschleimhaut. Fettige Entartung der Leber, 
sowie Schwellung und abnorme Weichheit der Milz. Pericarditis fibrino-puru- 
lonta und suppurative Myocarditis. 

In den Abscossen aller dieser Organe fanden sich mikroskopisch massen- 
hafte Staphylococconhaufen, ebenso in den eitrigen Auf lagerungen der Pia mater. 

Bacteriologisch wurde untersucht: 1. Intra vitam aus einer Arra-Vene 
steril entnommenes Blut. 2. Der Blascheninhalt einer Pustel, post mortem 
ciitnommen. 3. Der Milzsaft. 

Aus alien diesen Objecten wurden unter den nothigen Kautelen Rein- 
culturen derselbcn Coccusart geziichtet, welche sich nach Form und Wachs- 
thumsart als Staphylococcus j.)yogenes aureus erwies. 

Mit den aus dem Pustelinhalt und dem Milzsaft gewachsenen Culturen 
wurden sowohl Kaninchen als Mause inficirt. Jedoch blieben die Thicre am 
Leben, obwohl die Einverleibung sowohl subcutan, wie intravenos, wie intra- 
abdominell vorgenommen wurde. AUerdings waren die dazu verwendeten Cul- 
turen schon ofter iiberimpft worden. 

Die post mortem excidirten llautefflorescenzen wurden dann einer mikro- 
skopischen Untersuchung unterzogen. Die Stiicke wurden nach Hartung in 
Alkohol und Einbettung in Colloid in in Serien zerlegt und die Schnitte theils 
nach Gram und theils nach Weigert's Fibrinmcthode, einige auch auf elasti- 
sche Fasern mit Orcein (Nachfiirhung mit ThioniiO gefiirbl. 



Ueber ein metastatisches Hantexanthem boi Sepsis. 83 

Bei den kleinsten, also jiingsten Pusteln sieht man den verbreiterten Pa- 
pillarkorper mil zahlreichen Leukocyten und Detiitus angefuUt. Die Rund- 
zellen setzen sich in ziemlich scharfer Grenze von dem eigentlichen Cutisge- 
webe ab, wo sich nur erweiterte Gefasse fmden. In der Mitie der Infiltration 
im Papillarkorper liegt eine circumscripte, intensiv blau gefarbte (Weigert) 
rundliche Stelle, welche aus unzahligen Coccen besteht. Erst nach Entfarbung 
der Coccen erscheinen die zum Theil noch wohl erhaltenen Endothelien der 
Gefasswand, in deren Lumen der Coccenhaufen lagert. Gerade uber der Pa- 
pille ist das Rete zum Theil zerstort, zum Theil in Resten erhalten, welch 
letztere ebenfalls mit Rundzellen durchsetzt sind. Ueber dem Rete ist die Horn- 
schicht blasenformig abgehoben und selbst intakt. Die Begrenzung der Pustel 
gegen die nonnale Oberhaut ist scharf. Die elastischen Fasem erscheinen auch 
in der inGltrirten Zone erhalten. In den Gefassen in der Tiefe der Haut ge- 
lang es mir nie, Coccen-Embolieen nachzuweisen, wohl aber fanden sich in der 
Tiefe Tereinzelte, mit Staphylococcen beladene Leukocyten, welche in Binde- 
gewebsspalten lagern. Weder die Schwcissdriisen noch ihre Ausfiihrungsgange 
enthielten Coccen, ebenso warendiellaarbalgein derNahe der Pusteln freidavon. 

Bei den aiteren Pusteln war der.Entziindungsprocess llachenhaft fortge- 
schritten, nicht aber wcsentlich weiter in die Tiefe des Gevvebes gedrungen. 
Die Staphylococcen waren hier nicht mehr in einem Haufen vereinigt, sondern 
diffus in dem Abscess vertheilt. Die Hornhautdeckc, welche selbst intakt ge- 
blieben war, war in grosserer Ausdehnung abgehoben. Die Entzundungser- 
scheinungen in den benachbarten Partien waren nicht hochgradiger als bei den 
kieinen jiingeren Pusteln. 

Dieser mikroskopische und bakteriologische Befund lasst wohl 
nur die Deutung zu, dass es sich im vorliegenden Falle um wirkliche 
Metastasen in der Haut bei einer allgemeinen Staphylococccn-In- 
fection handelt. Die oben besehriebenen in Gefassen liegenden Coccen- 
haufen, die wir unstreitig als die Erreger der Hautafiektion betrachten 
mussen, konnen nur von innnen her auf dera Wege der Blutbahn 
in den Papillarkorper gelangt sein. Man miisste sonst, etwa bei 
einer mit Sepsis zufallig korabinirten durch aussere Infection ent- 
standenen pyogenen Hautkrankheit (Pyodermie, „Inipetigo [Bock- 
hardt]"), die an der Oberhaut befindliche Eingangspforte entdecken 
konnen und es ware nicht wahrscheinlich , dass bei den Jiingsten 
Eruptionen die borhaut frei von Staph y lococcen geblicben ware, wahrend 
sich eine intensive Anhaufung derselben mit consecutiver Entziindung 
erst im Papillarkorper entwickelt hiitle. Dazu kommt noch, dass 
in keuiem untersuchten Hautstiickchen eine Infection der Ilaarbalge 
sich fmdet, obwohl diese Organe ofters in direkter Nachbarschaft 
des Hautabscesses sich fanden und bei manclien impetiginosen Pro- 
cessen eine sehr hiiufige Eingangspfortc bildcn. 

6* 



84 Dr. R. Meyer, 

Auffallend ist nur, dass sich nirgends in den Gcfassen der 
Subcutis und der tieferen Schichten derartige Staphylococcenpfropfe 
finden, wie sie in den Finger'schen Fallen sich zeigen. Jedoch kann 
dies natiirlich auf einem Zufall beruhen, da nur verhaltnissmassig 
wenig Pusteln zur Untersuchung kamen. 

Im Hinblick auf die Arbeiten von B runner, welcher bei all- 
gemeiner Staphylococcen-Pyamie im Schweisse die Microorganismen 
fand und sogar experimentell eine Ausscheidung derselben durch 
das Sekret der Schweissdriisen nachweisen konnte, mochte ich noch 
besonders darauf hinweisen, dass in meinem Falle sich nirgends 
in den Schweissdriisen Staphylococcen fanden, wo sic auch Unna 
in dcm Falle von Deutsch und Finger verraissten. 

Zur Wiirdigung dieses Falles bedarf es bcziiglich seiner Stellung 
zu den zweifellos durch aussere Infection zustande koramenden 
pyogenen Affectionen der Haut nur eines kurzen Hinweises. Denn 
bei keiner der letzteren sind bisher Staphylocooeen-Embolieen in 
Gefasscn nachgewiesen worden; und bei der klinisch der von mir 
beschriebenen Affection ahnlichsten oberflachlichen „Pyodermie**, — 
dem einfachen Oberhautabscess , (der Impetigo Bockhardt, 
Unna) sind Coccen bisher uberhaupt nur in der Oberhaut ge- 
funden worden (Unna, Jadassohn). Wahrend bei der letzteren 
alles auf die intraepiderraoidale Entstehung der Pustel hinweist, 
sind die von mir geschilderten Bilder nicht anders, denn als auf 
einem primar cut an en Process beruhend zu deuten. 

Weit schwieriger ist die Abgrenzung von andercn allgemeinen 
Erkrankungen der Haut bei Infectionskrankheiten. Trotzdem 
solche, wie oben sehon bctont, keineswegs zu den Seltenheiten gc- 
horen, haben wir uns doch zur Erklarung ihrer Pathogenese bisher 
wesentlich auf Hypothesen stiitzen miissen, und es blieb dem sub- 
jectivcn Ermessen iiberlassen, ob wir sie als toxisch (angio-neu- 
rotisch) Oder als metastatisch deuten wollten. Das bisher vor- 
liegende Material an sichergestellten metastatischen Hautaffectionen 
ist nach den oben gegebenen litterarischen Daten minimal. Die 
klinischen Bilder variiren bei diosen wenigen Fallen betrachtlich; 
neben dem papulosen Erythem und der Purpura (Dermatitis 
haemorrhagica) Finger's handclt es sich in den beiden histologisch 
untersuchten Fallen Unna's und in dem meinigen um puslulose 
Erkrankungen. Histologisdi, bactcriologisoh und kliniseh stimnrt 



Ueber ein metastaiiscbes Hautexanthem bei Sepsis. 85 

mein Fall am meisten mit dem von Uiina als Pustulosis staphylo- 
genes geschilderten iiberein und unterscheidet sich histologisch und 
bacteriologiseh weseiitlich von der Phlyctaenosis streptogenes dieses 
Autors. Ob diesc Differenzen spiiter zur klinischen Diiferenzirung 
der Krankheitsbilder ausreichen warden, konnen erst weitere Unter- 
suchungen lehren. 

Gewiss ware es falsch, auf Grund dieses geringen Materials 
das Vorkommen toxischer Exantheme bei Infectionskrankheiten zu 
leugnen. Bei pustulosen Affectionen liegt- uns im AUgemeinen der 
Gedanke an eine Infection naher, als der an einc toxische Angio- 
neurose; doch beweist das Vorkoranien von pustulosen Arznei- 
exanthemen, dass auch circumscripte den coccogenen Pusteln sehr 
ahnliche Eiterungsprocesse durch chemische Agentien zustande 
kommen konnen. Weit haufiger noch kommen Erytheme durch 
toxische Processe zustande, und es wird bei alien diesen Formen 
erst die weitere Untersuchung moglichst vieler Einzelfalle den Be- 
weis erbringen konnen, ob den beiden zweifellos vorkommen den 
Moglichkeiten der Pathogenese auch diiferenzirbare klinische Bilder 
entsprechen. 

Am Schlusse dieser Arbeit erlaube ich mir meinera hochver- 
ehrten Chef, Herrn Sanitatsrath Dr. Riegner, Primararzt der* 
chirurgischen Abtheilung, fiir die Ueberlassung des Falles, sowic 
Herm Dr. Jadassohn, Primararzt der dermatologischen Ab- 
theilung, fiir seine liebenswurdige Unterstiitzung mcincn ergcbcnsten 
Dank auszusprechen. 

Literatn r.^) 

1. Konig, Lehrbuch der allgemernen Chirurgie. 1689. — 2. Brunner, 
Beitrage zur Aetiologie acutcr Zellgewebsentziindung. 1891. Wiener klinische 
\V(M»henschr. No. 20—21. - - 3. Brunner, Ueber Ausscheidung pathogener 
Mikroorganisnien durch den Schweiss. Berl. klin. Wochenschr. 1891. No. 21. 
— 4. Brunner, Ueber Wundscharlach. Berl. klin. Wochenschr. 1895. — 
5. P. Spillmann, Contribution a Fhistoire du pemphigus aigu. Annal. de 
Dermatol. 1881. — 6. P. Spillmann, Association franyaise pour I'avance- 
raentdes sciences. Congres de Grenoble. 1885. — 7. Gibier, La Bacterie du 
Pemphigus. Annal. de Dermatol. 1882. — 8. Colrat, Revue de medicine. 1884. 
p. 925. — 9. Demme, Beitrage zur Kenntniss des Pemphigus acutus. Ver- 
handl. des V. Congr. fiir innere Medicin. 1886. — 10. Pulvermacher, Eine 
Familienepidemie von Pemphigus idiopathicus. Monatshefte fiir pract. Der- 



•) Zum Theil citirt nach Baumgarten's Jahrlwicher, 



86 Dr. R. Meyer, Ueber ein metiistatisches Haiitexanthem bei Sepsis. 

matol. 1885. No. 2. — 11. Dahnhardt, Beitrag zar Kenntniss de^ Pem- 
phigus chronicus. Deutsche medic. Wochenschr. 1887. No. 32. — 12. Ilaus- 
h alter, Contribution a I'ctude de IVrytheme polymorphe. Annal. deDermatol. 
1887. No. 11. — 13. Strehlitz, Beitrag zur Pemphigusaetiologie. Arch, fur 
Kinderheilkunde. 1892. Bd. XV. S. 101. — 14. Bleibtreu, Beilrag zur 
Kenntniss des Pemphigus acutus. Berl. klin. Wochenschr. 1893. No. 28. 
S. 671. — 15. Cordua, Deutsche mod. Wochenschr. 1885. — 16. Luzzatto, 
SulP eritema acuto polimorfo. Revista clinica 1889. p. IV. — 17. Me lie u. 
Stanziale, Studio sulla etiologia della eritema polimorfo exsudativo del 
punto di vita parassitario. Giorn. internaz. di sc. med. Anno XL — 
18. C. Audry, De Perythemo polymorphe infectieux herpetiforme. Annal. de 
dermatol. 1888. Octob. — 19. Neumann, Ueber ein masernahnliches Exan- 
them bei Typhus. Centralbl. fiir klin. Medicin. 2^. 1890. ~ 20. Laufer, 
Erythema multiforme im Anschluss an Typhus abdominalis. Archiv fiir Der- 
matol. 1890. XXII. S. 379. — 21. Le Gcndre u. Glaisse, Purpura et ery- 
themo papulo-nodeux, meningite ot arthrito suppurdes, bronchopneumonie. La 
Semaine mi^dic. 1892. No. 38. p. 3(K). -- 22. Finger, Beitrag zur Aeliologie 
u. patholog. Anatomic des Erythema muhifonne und dor Purpura. Arch, fur 
Dermatol. 1893. XXV. V. - 23. Riehl, Exantheme bei Diphtheric. Der- 
matol. Congress. Prag. - 24. Unna, Histopathologic der Ilautkrankheilen. — 
25. Derselbe, Exanthem pockcnjihnlich nach Masern bei oinem einjahr. Kindc 
mit Stroptococcen. Miinchn. med. Wochenschr. 1895, No. 25. — 26. Der- 
selbe, Phlyctaenosis stre})togones. Kin durch Streptococcenembolien erzeugtes 
acutes Exanthem. Deutsche Medicin. -Zeitg. 1895. No. 52. — 27. Manning, 
Hautausschliige in FoI<j:e von Scpticamie nach Scharlach u. Diphtheric. Brit. 
med. Journ. 1893. — 28. Bouchard, Semaine m^dicfile. 1890. No. 5. — 29. 
Clair Symmers, Brit, medic. .Tourn. 12. Dec. 1891. — 30. Klemperer, 
Die Bedeutung des Herpes labialis bei dcr C'erebrospinalmeningitis. Berl. klin. 
Wochenschr. 1893. No. 29. - 3L Heller, Leber bacillaren CataiTh. TagebL 
der 62. Naturforscher-Vcrsammlung. Heidelberg. 1889. - 32. Widal und 
Therese, Purpura und Stre])tococcenerylhem. Progrcs medic. 1894.--33. Boin et, 
Recherches microbicnncs sur (juel([ues eruptions vcsiculeuses et bulleuses. 
Annal. de dermatol. 1890, p. 845. - 34. Cohnheim, Vorlesungen iiber all- 
gemeine Pathologic. Berlin 1882. — 35. Tizzoni, Contribuzione alio studio 
delle vie d'eliminazione dell' organismo dello sttifilococco piogeno aureo. Ri- 
forma medica. 1891. No. 1(X). -- 3G. Prelo, Contribute alle vie d'eliminazione 
dell'organismo dello stafilococco piogeno aureo. Rifomia med. 1892. No. 21. — 
37. Etienne et Specker, Un cas rare de septic(^mie medicale. Infection secon- 
daire a une tuberculose, nodules cutancos multiples, ictcre, syndrome h^mor- 
rhagique, t^olution suraigue, mort. Revue de med. 1895. No. 5. — 38. Jadas- 
sohn, Ueber „Stomatitis aphthosa". Berichte dcr Schlesischen Gesellschaft 
fiir vaterlandische Cultur 1895. 

In der bcigefiigten Abbildung (Taf. HI, Fig. 10) einer der jiingsten Pusteln 
sieht man unter dem fast ganz nonnalen Rete, inmittcn eines kleinzelligen 
Ileerdes den nach dor Weigert'schen Methodc gefarbten Staphylococcen- 
Embolus. 



VII. 

Ueber Sehnenuberpflanzimg. 

Von 

Dr. med. Vellx Vranke, 

Oberarzt am Dlakonisseiihanse UarieiisUft xu Draniischweig.^) 



Wenngleich sclion vor einer Rcilic von Jahren von N i cola- 
don i 2) mit gutem Erfolge der Versuch gemaclit wurde, die durch 
Lahmung eines Muskels ausgefallenc Thatigkeit dosselben durch 
die Verbindung des periphcrcn Thcils seiner Selinc mit dera cen- 
tralen Theil der Selme eines nicht geliilinilen Muskels zu ersetzen, 
und seitdem dicser Versuch erfolgreich wicderholt wurde, so sclieint 
doch dies Operationsverfaliren sicli noch nicht in deni Maasse ein- 
geburgert zu haben, als es wohl vcrdiente. Fur diese Annahme 
spricht die Sparlichkeit der einschlagigen Casuistik, sowie die 
Thatsache, dass selbst in der neuen Aullage seines Lehrbuches 
der orthopadischen Chirurgie Hoffa (1895) dem Verfahren keinc 
besondere Empfehlung zu Theil werden lasst, sondern nur die Be- 
mcrkung niacht, da.ss es wohl ausbildungsfahig sei. Er selbst 
scheiut es noch nicht angewandt zu haben. 

Nachdem ich auf dasselbe durch einen im Neurologischcn 
Centralblatt stehenden Bericht iiber eine Arbeit Drobnik's^), der, 
wie es scheint, mit ihm die meisten Versuche gemacht hat, auf- 
merksam geworden war, habe ich es bei zwei dazu geeigneten 



^) Nach einem im iirztUchen Verein zu Braunschweig am 16. Nov. 1895 
gehalteaen Vortraj^. 

2) Nicoladoni, Nachtrag zum Pes calcaneus und zur Transplantation 
der Peronealsehnen. v. Langcnbeck's Arch. Bd. 27. 1882. S. 660. 

8) T. Drobnik, Weitere Erfahrungen iiber die Bchandlung der Kinder- 
lahmungcn mittels Uebertragung der Function der Muskeln. Nowing Lekarskic. 
No. 7, Juli 1894. s. Neurolog. Centralbl. 1895. No. 2. 



88 Or. F. Fraiike, 

Krankeii in Aiiwendung gezogen und bin iiiit den erreichten Er- 
folgen so zufrieden, dass idi es fur meinc Pflicht haltc, das Ver- 
fahrcn den Ilerrcn CoUegen in empfehlcnde Erinnerung zu bringen, 
Zu dem Zwecke und uin cin selbstandiges Urtheil zu enuog- 
lichen, gebe ich im Folgenden den Bcricht iiber meinc beiden Kran- 
ken und eine Zusaramenstellung der von niir in der Literatur auf- 
gefundenen Fiille. 

1. ifermann Doring, 6 Jahr alt, liat im ersten Lebensjahre acute Ence- 
phalitis, die wahrscheinlich auf syphilitischer Grundlage beruht, wie ich an 
anderem Orte^) erklart liabe, iiberstanden , welclie Athetose und Lahmung 
gewisser Muskcln der rechlen Extremitaten hinterliess. Infolge davon bildete 
sich ein paralytischer Klumpfuss aus, der das Gelien ohne Schienenschuh 
iinnioglich machte. Ohne die>en stolperte der Knabe ffust bei jedem Schritte, 
indem er mit den Zehen am Boden hiingen blieb, und fiel hjiufig bin. Dabei 
trug er oft Verlelzungen davon, well er sich mil dem ebenfalls paretischen 
rechten Arm nicht gut stiitzen konnte. Mit Hiilfe des Schienenschuhes, an clem 
der aussere Sohlenrand durch einen Gummizug hochgezogen wurde, war das 
Gehen inzufriedenstellenderWeiseermoglicht,wenngleich es immer etwas schwer- 
tallig geschah. Aus dicsom Grunde, uud um die nicht unwesentlichen Kosten 
fur den Schuh und dessen haufige Au.sbesseriin^ zu sparen, die dem Vater des 
Knaben, eincm Arbeiter, schwer fielen , gint^ren die Eltern des Kranken auf 
meinen Vorsohlag, die Arthrodesc, die ich schon friiher in einem derartigen 
Falle mit Erfolg ausgefiihrt hatte, vorzunehmen, bereitwillig ein; noch bereit- 
williger aber auf den Vorsohlag der Sehneniiberpflanzung, iiber die ich damals 
(Febr. 95) gerade gelesen halte, da es hierbei keineKnochenverletzung setzte. — 
Die nochmalige Unlersuchung des Bcins vor der Operation ergab Herabhangen 
des Fusses in Pes equino-varus-Slellung, Schleifen des iiusseren Fussrandes 
und der Zehen am Boden beim Gehen, schwache Mnskulatur des ganzen rechten 
Beins, namentlich des Unterschenkels , Lahmung der Peronei (auch bei der 
elektrischen Untersuchung) , Parese der Streckmuskelu der Zehen. — Da der 
Tibialis amicus kraftig war, l)escliloss ich den peripheren Theil der Seline des 
Extensor digitorum longus auf jenen zu iiberpflanzen, wodurch ich eine Hebung 
des iiussern Fussrandes zu erzielen holTte. — Operation 22. III. 95. Nach 
Tenotomie der Achillessehne 10 Ctm. langer Schnitt vorn oberhalb des Fuss- 
gelenks bis auf die Sehne des M. tibialis anticus und Extensor digitorum longus. 
Diese wird nach Spaltung der zarten Sehnensclieide einige ctm. oberhalb des 
Fussgelenks durchschnitten und bei starker Dorsalflexion des Fusses hoher 
ob©n mit ihrem peripheren Schnittende an dem Tibialis anticus, der etwas 
nach abwjirts gezogen wurde, durch 3 Seidenniihte befestigt. Darauf wird die 
zarte Aponeurose iiber dieser Stelle durch fortlaufende] feine Seidennaht ver- 
einigt, und nach Anlegung der Hautnaht der Fuss durch hochreichenden Gyps- 



') Cerebrale Kinderlahmung auf svphilitischer Grundlage? Deutsche med. 
Wochenschr. 1890. No. 52. 



I'eber Sehnenuberpflanzung. 89 

vcrband in Dorsalflexion crhalten. — 2. IV. Abnahmc des Vorbandes. An 
2 Stellen der Hautnaht Stichcanaleiterung. Nahte entfernt. Neuer Gyps- 
verband. In den nachsten Tagen Gehversuche in demselben. . 10. IV. Yerband 
entfernt. Wunde verheilt. An der Stclle der Sehnenvermihung ist cine dicke, 
harte, langlichc Masse zu fiihlen, die sich bei Beuge- und Streckbewegungen 
des Fusses etwas verschiebt. Gang noch etwas hinkend, aber ziemlich sicher, 
Fussspitze schlcift niclit niehr nach, der aussere Fussrand senkt sich noch 
ein wenig beim Gehen. Massage, Elektrisiren. — 15. IV. Entlassung. Poliklin. 
waiter behandelt. Bis jetzt (Anfang Dezember) ist der Erfolg der gleiche ge- 
blieben. Der Knabe geht und lauft mit und ohne Schuh sicher, ohne jemals 
zn stolpern oder gar zu fallen. Nur sehr schnelles und andauerndes Laufen 
und Springen ist unmoglich, weil das Bein schnell ermiidet und unsicher wird. 
Eltern und Kind sind sehr erfreut iiber diesen Erfolg der Operation. 

2. Dora Lohr, 5 Jahr alt, behielt nach ciner acuten Poliomyelitis im 
1. Lebensjahre cine Unsicherheit der Beine und Lahmung oinzelner Muskel- 
gnippen derselben zuriick, sodass das Gehen nur im Schniirschienenschuh 
moglich war. Das gut genahrte Madchen war 1892 monatelang im Marienstift 
ohne wesentlichen Erfolg massirt und elektrisirt worden. Bei der Wieder- 
aufnahme Jimi 1895 war die Ernahrung des Kindes gut, Knochenbau schwach. 
Beine im Ganzen schwach, Muskulatur sowohl am Ober- als Unterschenkel 
schlaff und wenig entwickelt, auch die Gcsassmuskulatur anscheinend nicht 
veil ansgebildet. Alles dies ist hauptsachlich am linken Bein ausgesprochen. 
Lahmung des gesammten Peronealgcbiets (Entartungsreaktion) , Parese der 
sammtlichen iibrigen Unterschenkelmuskeln, besonders auch des Extensor digi- 
torum longus. Active Bewegungsfahigkeit nur im Tibralis anticus schwach 
vorhanden. Fuss in Varoequinusstellunggehalten, Fussgelenk etwas schlotternd. 
Beim Gehen, das bei Nichtgebrauch des Schienenschuhes nur mit Unterstiitzung 
moglich ist, wird der Fuss mit der Fussspitze und dem ausseren Fussrande 
aofgeselzt und schleift nach. Rechterseits besteht eine leichte Valgusstellung 
des Fusses, die auch einen Schienenschuh erfordert, weil sonst beim Auftreten 
der Fuss nach innen umkippt. Auch beim Gebrauch der Schuhe ist der Gang 
sehr unsicher, z. Th. auch wegen der Parese der Gefassmuskulatur, welche 
einen etwas schwankenden Gang, der an den der Kranken mit angcborener 
lloftgelenksluxation erinnert, erzeugt. 10. VI. Nach Tenotomie der Achilles- 
sehne wird die Operation genau wie im 1. Falle ausgefiihrt. Gypsverband 
ebenfails bei starker Dorsalflexion des Fusses angelegt. — Seit 18. VI. Geh- 
versuche im Verband. — 22. VI. Verband und Niihte entfernt. Heilung per 
primam. Dicke mit der llaut etwas verwachsene Sehnennarbe an der Stelle 
der Vemiihung zu fiihlen. Gang leidlich, wenig schleifend. Massage, Elektri- 
siren. — 8. VII. Entlassung in polikfinische Behandlung bei ziemlich guter 
Gehfabigkeit ohne Schienenschuh. Bis jetzt (December) ist noch eine weitere 
Besserung eingetreten. Sehnennarbe verschieblich. — Der blosse Fuss wird 
fast mit voller Sohle aufgesetzt, die Fussspitze schleift nicht, die Zehen werden 
anniihemd normal gehoben, Gang verbal inissmassig gut, nur infolgc der Parese 
der Oberschenkel- und Gesassmuskeln und dadurch erschwertes Balanciren im 



90 Dr. F. Franks, 

Hiiftgelenk etwas schwankend, dabei aber ziemlich sicher. Das Kind tiigt 
einen einfachen Schuli. Fur den erzielten Erfolg liefert den besten Beweis der 
Umstand, dass mich die Eltern des Kindos drangen, auch den andern Fuss zu 
operiren, trotzdem dass der Schienenscliuh dass Umkippen des Fusses sehr 
gut verhindert. 

Beim Durclisuelien der Literatur fand ich ausser zwei 
Fallen vou Drobnik noch eine Mittheilung von Winkelmann^) 
aus dem Jahre 1894, die ich friiher ubersehen hatte, da sie wah- 
rend meiner Urlaubszeit erschienen war; nach meiner ersten Ope- 
ration erschien die Mittheilung von Lipburger^) iiber Sehnen- 
transplantation beim paralytischen Klumpfuss. 

Winkelmann legte nach subcutaner Tenotomie der Achilles- 
sehne und subcutaner Durchschneidung der Plantaraponeurose die 
Endsehne des Gastrocnemius und des Peroneus longus frei, schnitt die 
ausserc Sehne des Gastrocnemius an der Verbindungsstelle mit der 
Soleussehnc quer durch und loste sie nach aufwarts in derMittel- 
linie bis an die Mittelsehne zwischen den beiden Muskelbiiuchen. 
Nach Einstellung des Fusses in die normale Stellung durchschnitt 
er die Peroneussehne in schriiger Richtung von vorn unten nach 
hinten oben und niihte das periphere Knde dor Sehne innen an die 
abgohobene aussore Halfte der Gastrocnemiussehne mittels 5 feiner 
Seidenknopfnahte. Darauf losle er noch die Sehne des Peroneus 
brevis ab und niihte sie an die des P. longus an. Gypsverband 
in corrigirter Stellung. Vom 5. Tage an Gehversuche imVerband; 
Abnahme desselben nach 13 Tagen. Sehr guter Erfolg, doch 
wird die Zehcnspitze noch etwas nachgcschleift, beim Yorwarts- 
setzen des Fusses die Fussspitze noch etwas einwiii'ts gerichtct, 
der iiussere Fussrand kaum merklich zuerst aufgeselzt. Das 
Kind liiuft und springt aber mit und ohne Stiefel und olme Stiitze. 

Trotz des guten Erfolges ist Winkelmann geneigt, in einem 
andern Falle die eine iiussere Hiilfto der Gastrocnemiussehne noch 
weiter nach aussen zu verziehen und an die durchschnittene Sehne 
des Extensor digitorum longus, die zweite, innere Halfte an die 
des Peroneus zu niihen. „Dann hatte der Soleus allein noch die 



^) K. Winkelmann, Zur chirurj^ischen Behandlung des paralytischen 
Klumpfusses. Deutsche Zeitschr. fiir Chirurgie. Bd. 39. S. 109. 

2) Lip burger, Beitrag zur Sehnentransplantation. Centralbl. f. Chirurgie, 
1895. No. 22. 



Uebor Sehnenuberpflanzung. 91 

Plantarflexion des Fusses, sein Zwillingsmuskel, der Gastrocnemius, 
wurde dann sein Antagonist und ihm voUig das Gleichgewicht 
halten. Dadurch wiirde dann, meine ich, das Resultat oin noch 
tadelloseres werden, da so dcr . aussere Fussrand noch kraftiger 
gehoben und ausserdem die vier kleineren Zehen auch gestreckt 
werden konnten." 

Von den 7 Fallen von Sehnenuberpflanzung, iiber dieDrobnik 
seit Ende 1892 verfiigt, betrifft der 3.^) einen Pes varoequinus 
paralyticus bei einem Tjahrigen Madchen, das nach einer Paralysis 
infantilis im 2. Lebensjahre Lahmung der Mm. extensor digitorum 
pedis longus und peroneus tertius zuriickbehalten hatte. Nach 
Tenotomic der Achillessehne wurde der M. extensor hallucis longus, 
der beim Gehen durch seine Zusaniraenziehung nur stortc, an den 
peripheren Theil der durchtrennten Sehne des Extensor digitorum 
lon^s angenaht. Schon nach 2 Wochen hat sich der Zustand 
des Fusses verbcssert, namentlich seine L^ige sowohl beim Stehen 
als beim Gehen. 

In einem andcrcn Falle von Pes varus paralyticus (7. der 
Reihe) wurde ebenfalls das periphere Ende der Sehne des Extensor 
digitorum pedis longus an die des Extensor hallucis longus genaht 
bei gleichzeitiger Tenotomie der Achillessehne. Da die Operation 
kurz vor der Veroffentlichung der Arbeit stattfand, so konnte iiber den 
Enderfolg nicht berichtet werden, der aber giinstig auszu fallen schien. 

Mit ausgezeichnetem Erfolgc operirte Lip burger einen Pes 
varus paralyticus post trauma bei einem 13jahrigen Knaben, der 
im 4. Lebensjahre eine Durchtrennung der Peroneussehne erlitten 
hatte. Aehnlich wio Winkclmann bildote er aus dem ausseren 
Theile des Gastrocnemius einen Muskelsehnenlappen und vernahte 
init diesem an seiner hinteren Flache durch 6 Catgutniihte den 
peripheren Theil der Peroneussehnen, deren centraler Theil sich zu 
weit entfernt hatte, bei moglichst starker Pronation und zugleich 
starker Plantarflexion des Fusses. Der einzige Umstand, der beim 
Gebrauch des Beines noch an die friihere Storung erimiert, war 
eine leichte Drehung des ganzen Beines nach innen. 

Der Fall von Lipburger, 1889 operirt, betrifft den ersten 
raittels Sehneniiberpflanzung behandelten Klumpfuss. 

») a, a. 0. 



92 Dr. F. Franke, 

Bis vor mehreren Jahren liatte man sich bei der Behandluns: 
des paralytischen Klumpfusses, die cine ganz andere sein musste, 
als die des congenitalen Klumpfusses, wegen der vcrscliiedenen 
Ursache und Grundlage beider Klumpfussformen, abgequalt mit 
Maschinen und Schienenschuhen , welche die fehlende Dorsalflexion 
und Pronation des Fusses durch Federkraft oder elastischcn Zug 
ersetzen soUten. Die fortwahrende Ueberwachung und durch hau- 
figes Reparaturbediirfniss erhohte Kostspieligkeit dieser Apparate 
liess es als einen grossen Fortschritt erscheiuen, als die von 
Albert vorgeschlagene Arthrodese gute Erfolge bei der Behand- 
lung des paralytischen Klumpfusses aufwies. Die Operation kam 
deshalb sehr in Aufnahme, wie noch die neuerlichen V^eroffent- 
lichungen von Karewski^) und Samter^), sowie die Mittheilung 
Winkelmann's iiber die Liicke'sche Klinik zeigen. Auch ich 
habe sie rait zufriedenstellendem Erfolge angewandt; aber doch 
befriedigte sie mich nicht ganz, da die Steifigkeit des Fussgelenks 
immerhin fiir das Gehen oiwds stcirend war. Die Sehnenuber- 
pflanzung vermeidct die erwiihnten Nachtheile, ja schafft sogar an- 
nahernd normale Verhaltnisse. Und es ist geradezu wunderbar, 
dass sie bisher nicht in ausgedehnterem Maasse angewandt wurde. 
Mag sein, dass man keinen dauernden Erfolg erwartete. Die von 
mir zusammengestellten 5 Falle (mit Einschluss der meinigen und 
untcr Abzug des einen von Drobnik nicht geniigend lange Zeit 
beobachtetcn) lassen aber diesen Zweifel als hinfallig erscheinen. 
Die Erfolge sind so gut und so dauerhaft, ja scheinen sich in der 
Folgezeit noch zu bessern, dass ich das Verfahren nur angelegent- 
lich^empfehlen kann und nicht anstehe, zu behaupten, dass es in 
Zukunft das Normalverfahren bei Behandlung des paralytischen 
Klumpfusses sein wird. Selbstverstandlich mlissen erst noch weitere 
Erfahrungcn gesammelt werden, um es nach alien Richtungen hin 
abzugrenzen, da vielleicht gewisse Formen von Klumpfuss mit 
hochgradigcm Schlottcrgclenk doch der Arthrodese bediirfen.^) 



^) K are wski. Die Arthrodese im Fussgelenk. Gentralbl.f.Chir. 1895. No.25. 

2) Samter, Ueber Arthrodese im Fusse. Centralbl. f. Chir. 1895. No. 32. 

3) Wenn der unter Faraboeuf arbeitende Lapcyre sogar diese noch 
verwirft, dagegen die Tarsectomie beim paralytischen Klumpfuss empfiehlt 
CDe ranatomie du pied bot varus equin et de sou traitement par la tarsectomie. 
These, Paris 1895. Ref. im Centralbl. f. Chir. 1895. No. 44), die, in Deutsch- 
laud wenigsteus, selbst beim congenitalen Klumpfuss wenig mehr angewendet 
werden diirfte, so halte ich das fiir einen Anachronismus. 



Ueber Sehneniiberpflanzung. 93 

Was aber selbst bei sehr ausgedehnteii Lahmungen das Verfahren 
leisten kann, das zeigt mein 2. Fall (Lohr), in dem doch kein 
einziger normal kraftiger Muskel mehr ara ganzen Beine zu finden 
war. (Herr Dr. Ralf Wichmann, Nervenarzt hier, hat das Er- 
gebniss meiner Untersuchung durch eigene Untersuchung zu be- 
statigen die Giite gehabt.) 

Weitere Erfahrungen sind auch nothig, um die fiir jeden ein- 
zelnen Fall beste Art des Verfahrens festzustellen. In meinen 
Fallen babe ich den Extensor digitorum longus mit dem Tibialis 
anticns verbunden und, wie der Erfolg zeigte, mit Recht, weil ich 
fJirchtete, durch die Verbindung der Peronei mit den Wadenmus- 
keln bei der bestehenden Schwache des Tibialis anticus das Gegen- 
theil des Pes varus, einen Pes valgus mit der Zeit zu erhalten: 
durch die von rair gewahlte Verbindung erzielte ich die wiinschens- 
werthe Hebnng der vier kleineren Zehen und dadurch auch Hebung 
der ausseren Fussseite, wahrend die Moglichkeit der Supination 
erhalten blieb dadurch, dass ich nicht den Tibialis durchtrennte, 
sondem einfach die Sehne des Extensor digitorum longus hoch 
oben in ubercorrigirter Stellung des Fusses an den unverletzten 
Tibialis annahte. Fiir ahnliche Falle, namentlich wenn der Ex- 
tensor hallucis longus krafttig entwickelt ist und vielleicht sogar 
durch seine Contraction storend wirkt, mag das von Drobnik 
eingeschlagene Verfahren, Annahung der Sehne des Extensor digi- 
torum longus an die des Extensor hallucis longus, am Platze sein. 
Fiir andere Falle wieder, in denen der Tibialis anticus stark supi- 
nirend wirkt, auch die Plantarflexion durch die Wadenmuskulatur 
im Verhaltniss zu kraftig ist, wird sich melir das Vorgehen Lip- 
burger's und Winkelmann's, fSr ge>visse Falle der Ver- 
besserungsvorschlag Winkelmann's empfehlen. Nur selten wird 
vrohl die von Winkelmann in seinem Falle vorgcnommcne Durch- 
trennung der Plantaraponeurose nothig sein. 

In alien Fallen aber darf nicht versaumt wcrden die Tcno- 
tomie der Achillessehne, die nothwendig ist, um die pathologische 
Stellung des Fusses auszugleichen, ja um sie sogar noch iiberzu- 
corrigiren, also die fiir das Zusammennahen der Muskelsehnen und 
d'e Schonung der jungen Narbe giinstigsten Verhaltnisse zu schaflfen. 

Die Naht der Sehncn diirfte der Sicherheit halbcr wohl besser 
nait Seidc, anstatt nach dem Vorgange Lipburger's mit Catgut 
auszufuhriMi .s('in. 



94 Dr. F. Franke, 

Nach Anlegung des Wundverbandes wird bei iibercorrigirter 
Stellung des Fusses noch ein Gypsverband angelegt, der natiirlich 
hoch gcnug, bis an das Knie hinauf reichen muss und mindestens 
2 Wochen zu licgen hat, nach deren Ablauf die Vcrwachsung der 
Sehnen wohl fest genug sein wird, urn dem Zug der Antagonisten 
geniigenden Widerstand zu leisten. Die Operirten schon mehrere 
Tage nach der Operation im Verband umhergehen zu lassen, scheint 
nach meinen und Anderer Erfalirungen cher zu niitzen als zu 
schaden. Nach Abnalime des Vcrbandes ist die ganze Unter- 
schenkelmuskulatur und besonders die Stelle der Sehnennaht zu 
massiren, urn die meist nicht ausbleibenden Verwachsungen zwischen 
der Sehne und der Haut^) zu lockern und zu losen. Ausscrdem 
soil regelmassig electrisirt werden. 

Natiirlich beschrankt sich die Sehneniibcrpflanzung nicht allein 
auf die Heilung des paralytischen Klunipfusses, sondern ist auch 
fiir andere Lahmungen angezeigt und schon angewandt worden. 
Der Erfinder des Verfahrens, Nicoladoni, heilte einen durcli 
Liihrnung der Wadeninuskulatur bedingten Pes calcaneus dadurch, 
dass er die Sehnen der Mm. peronei unterhalb des Knochels 
durchtrennte und ihr peripheres Endc in einen Schlitz der Achilles- 
sehne hineinnahte. 

Hacker 2) verfuhr in ahnlicher Weise und mit gleichen Er- 
folgen ebenfalls bei einem Pes calcaneus paralyticus. 

In anderer Weise operirtc Drobnik boi einem Pes calcaneus 
(Fall 2) mit Lahmung des M. gastrocnemius. Da hier keiner von 
den gesunden Muskeln wegen seiner Wichtigkeit zum Opfer ge- 
bracht werden konnte, so wurden die ausseren, mit dem Muskel- 
bauch im Zusammenhange bleibenden Halften der Sehnen der Mm. 
flexor digitorum communis longus undpcroneus beiderseitsderAchilles- 
sehne auseinandergetheilt und zu derselben angenaht. Die Achilles- 
sehne gewann allmalig die Fahigkeit, die Ferse aufzuheben, zuriick. 



1) Dass in meinein 1. Falle (During) wcitcr obcrhalb des Fussgclenks der 
Tibialis anticus und Extensor digitorum longus Sehncnscheiden besassen in 
Form zarter Aponeurosen, ist nach den Untersuchungen von Hartmann (Bei- 
trage zur klin. Chirurgic. 14. Bd. S. 408. Chirurgisch-topographiscbe Anatomie 
der Sehncnscheiden und Synoviaisacke des Fusses) wohl als eine Ausuahme zu 
betrachteu. Vielleicht wareu es auch gar keine cchteu Sehncnscheiden im Sinne 
Hartmann's (S. 409). Ich babe das Verhaltniss nicht gcnauer untersucbt. 

2) Hacker, Behandlung des Pes calcaneus paralyticus mit Transplantation 
des Peroneus in die Acbillcssohnc. Wicn. mod. Prcssc. 18S6. ' 



Ueber Sehneniiberpflanzung. 95 

Einen anderen Weg schlug Phocasi) ein bei einem Pes cal- 
caneus valgus paralyticus infolge von Kinderlahmung 3 Jahre nach 
uberstandener Krankheit. Es bestand fast vollstandige Labmung 
der Adductoren mit Parese der Wadenmuskulatur; deshalb gait 
es hauptsachlich, die Valgusstellung durch Herstellung der Ad- 
ductionsraoglichkeit des Fusses zu bekampfen. Zu dem Zwecke 
fugte er das periphere Ende der durchtrennten Sehne des Tibialis 
anticas oberhalb des Fussgelenkes durch cin Knopfloch ini Ex- 
tensor hallueis longus in diesen am Uebergang des Muskelfleisches 
in die Sehne ein und nahte beide zusammen. Ausserdcm verband 
er den centralen Theil des Tibialis anticus mit dem peripheren 
des Extensor hallueis, — doch wohl eine iiberfliissige Miihe. Er 
erzielte keine Heilung, sondern nur Besserung, wahrscheinlich des- 
halb, weil der Extensor hallueis zu schwach ist, urn die ganze 
Aufgabe des Tibialis erfiillen zu konnen. 

Bei einem reinen Pes valgus paralyticus ging Parrish^) in 
derselben AVeise vor, wie P hoc as, nach geschehener Sehneniiber- 
pflanzung den Fuss in gezwungener Streckstellung mit Drehung 
nach inncn durch einen Verband feststellend, Ueber den Erfolg 
giebt das Referat, — der Originalbericht war mir nicht zuganglich, 
— keine Auskunft. 

Auf kiinsilichere Weise heilte Ghillini^) einen Pes valgus 
paralyticus bei einem 14jahrigen Knaben, der seit dem 1. Lebens- 
jahre infolge von Lahmung des M. tibialis anticus durch das Leiden 
sehr belastigt wurde. Er zog namlich nach Durchtrennung der 
Sehne des Peroneus longus in der Nahe des Wiirfelbeins -deron 
centralen Theil unter der Haut durch nach der Innenseite des 
Fusses und verflocht und vernahte es dort mit dem peripheren 
Theil der durchtrennten Sehne des Tibialis anticus. Nicht nur 
war der Erfolg vortrefflich beziiglich der Stellung und Gebrauchs- 
fahigkeit des Fusses und Beines, es hat auch die Emahrung des 
Beines bedeutend zugenommen. 

Drobnik (l.Fall) erzielte in einem gleichen Falle durch das 
gleiehe Verfahren einen giinstigen Erfolg. 

Phocas, Transplantation musculo-tendineuse dans le pied-bot para- 
lytiquc. Revue d'orthop^die 1893. No. 6. s. Centralbl. f. Chir. 1894. No. 12. 

2) Parrish, New York Med. Journ. 1892. Citirt bei Ghillini s. w. u. 

') Gbillini, Pes valgus paralyticus. Neues Verfahren der Sehnen- 
transplantation. Centralbl. f. Ghirurgie. 1895. No. 14. 



96 Dr. F. Franke, 

In zwei andersartigen Fallen von Lahmung von Unterschenkel- 
muskeln konnte Drobnik auch gute Erfolge aufweisen. In dem 
einen Falle (5) handeltc es sich um Lahmung des Extensor digi- 
torura pedis. Drobnik nahte nach Tenotoinie der Achillessehne 
das periphere Ende dcr Sehne des Extensor digitorura im unteren 
Drittel des Unterschenkels an ein Segment des Extensor hallucis 
longus. Nach 2 Wochen stellte der Kranke den Fuss beinahe in 
norraaler Weise und ling an, selbstandig die Zehen zu bewegen. 
Nach 2 Monaten war die Besserung sehr fortgeschritten. 

In dem anderen Falle (6) waren nach uberstandener Polio- 
myelitis anterior acuta mit Ausnahme der Mm. flexor digitorum 
pedis, tibialis anticus, sowie der Mm. peronei alle iibrigen Muskeln 
des Unterschenkels gelahmt, so dass volliges Schlottergelenk und 
beginnende Cyanose der Zehen bestanden. Drobnik ubertrug die 
theilweise Function des M. tibialis anticus auf den M. extensor 
digitorum pedis. Nach 4 Wochen war betrachtliche Besserung 
eingetreten. Ob spater nicht auch die Achillessehne mit den 
Flexor digitorum und Peronei verbunden werden muss, urn von 
diesen die nothige Kraft zu erhalten, die ihr infolge der Lahmung 
der Wadenmuskulatur mangel t, konnte Drobnik noch nicht ent- 
scheiden. 

Hier bestanden also aus'gedehnte Muskellahmungen am Unter- 
schenkel, ahnlich wie in meinem 2. Falle, und doch wurde mit 
der Sehneniiberpflanzung noch ein leidlicher Erfolg erzielt. Ob die 
Arthrodese cinen besseren erzielt hatte, lasst sich wegen der Kiirze 
des Referats nicht mit Sicherhcit sagen. 

Zum Schluss fuhre ich noch 2 Falle an, in dcnen es sich um 
Sehneniiberpllanzung an dem oberen Gliede handelt. 

Der eine Fall stamnit von Drobnik (4). Bei einem Madchen 
war nach Kinderlahmung im zweiton Lebensjahre Lahmung des 
Extensor digitorum manus communis longus, des Extensor carpi 
ulnaris, der Mm. intcrossei und abductorcs pollicis zuriickgeblieben. 
Angesichts der Lahmung der Interossei, welche die letzten Pha- 
lahgen strecken, war es nicht raoglich, an ein ideales Resultat des 
operativen Eingriffs zu denken, und es konnte nur die Moglichkeit 
erstrebt werden, die Finger in den Grenzen des Elxtensor digitorum 
communis longus offnen zu konnen. Dazu wurde der M. extensor 
carpi radialis benutzt, desson Sehne im unteren Drittel des Vorder- 



Ueber Sehneniiberpflanzung. 97 

arms durchgeschnitten, und deren innerer mit dem Muskelbauche 
verbundener Theil an die obere Flache der Sehne des Extensor 
digitorum communis angenaht wurde. Nach 2 Wochen konnte die 
Kranke die Hand oifnen und allmalig lernte sie auch leichte Gegen- 
stande zu greifen und zu werfen. 

In dem andern Palle, in dem Krynski^) nach einer trauma- 
tischen Durchtrennung der Flexorensehnen des rechten Mittelfingers 
deren centrales Ende nicht mehr erreichen konnte, hat er mit gutera 
Erfolge das periphere Ende derselben in die benachbarten Sehnen 
des Zeigefingers iiberpflanzt. 

Zwar ist die Zahl dieser 17 Falle, welche ich einschliesslich 
der meinigen zusammenstellen konnte, noch keine bedeutende, aber 
die Durchsicht und Vergleichung derselben lehrt schon deutlich, 
dass durch die Sehneniiberpflanzung Erfolge zu erzielen und schon 
erzielt sind, wie sie sich besser kaum wiinschen und erhoffen 
lassen. Nachtheile des Verfahrens irgend welcher Art sind bisher 
nicht hervorgetreten. Es wird sich sicher seinen Platz erobem und 
die gebiihrende Anerkennung erzwingen. Dazu beizutragen, ist der 
Zweck dieser Zeilen. 

Es wird auch das Gebiet seiner Vcrwendung sich noch er- 
^eitern. So halte ich es fiir moglich, die Radialislahmung, die 
eine ganz unbrauchbare Hand hinterlasst, in ihrer Schadlichkeit 
dadurch zu mildern, dass dor Flexor carpi ulnaris rait dem peri- 
pheren Theil der Sehne des Extensor carpi radialis verbunden 
wird (bezw. audi der Flexor c. radialis mit der Sehne des Extensor 
c. radialis). Dann ware wenigstens die fiir die Thatigkeit der 
Beugemuskeln so nothwendige Streckung der Hand im Handgelenk 
ausfiihrbar. 



Krynski, Uebertraguog der Function einzelner Muskeln zu thera- 
peutischen Zwecken. Medycyna. 1895. No. 15. s. Centralbl. f. Chir. 1895. No. 37. 



ArchiT flr klin. Chirargie. 62. Bd. Heft 1. 



vm. 

(Aus der chirurgischen Universitats-Klinik des Herrn 

Geheimrath v. Bergman n.) 

Untersuchungen uber Catgut-Desinfection. - 
Die Desinfection mit siedenden Alkoholen. 

Von 

Dr. E. SmiI, 

Berlin. 

(Mit mehreren Figuren.) 



Die vorliegenden Untersuchungen durften die letzten sein, die 
aus einer unmittelbaren Anregung Schimmelbusch's hervor- 
gingen, das letzte Band, das uns rait dem Dahingeschiedenen ver- 
bindet. Ueber sein friihes Grab mochte ich ihm den Dank nach- 
rufen, den ich ihm schulde. 

Jedem, der das Gliick hatte, untcr Scbimmelbusch's Lei- 
tung zu arbeiten, wird die Erinncrung daran unausloschlich sein. 
Die intellectuelle Kraft dieses Mannes, im Verein mit der Schlicht- 
heit und Einfachheit seines Wesens, seine Nachsicht gegen Andere, 
gepaart rait der Zucht und Strenge, die er gegen sich selbst 
walten liess, uragaben ihn rait einem Zauber, der seine Schiller 
begeisterte. 

Sein Konncn und Wissen, vereint mit voUendeter Schulung, 
verliehen auch dem Jiingercn, der unter seiner Fiihrung die ersten 
Schritte wagte, ein Gefiihl von Siclicrheit; man hatte die Empfin- 
dung, als ob alles, was unter den Auspicien dieses Mannes be- 
gonnen wurdc, auch zu gutera Ende gefiihrt werden musste. 

Alle, die ihn kannten, seine CoUegen wie Schiller, werden 
nicht aufhoren, zu beklagen, dass er in der Fiille der Kraft und 
der Jahre ins Grab sinken rausste, ehe er noch den Zenith seiner 



Untersnchungen iiber Catgut-Desinfection. 99 

Bahn erreichte. Allen aber dient die Hofifnung zum Trost, dass 
sein Name anf immer verbunden bleiben wird mit der deutschen 
chirurgischen Forschung. 



In einer friiheren Arbeit (Dissertation: Untersuchungen fiber 

Catgut-Desinfection, Berlin 1894) wurde gezeigt, dass von den ub- 

lichen Methoden der Gatgut-Praparation allein die Desinfection 

nach V. Bergmann mit 1 pCt. wasserig-alkoholischer Sublimat- 

losung — Sublimat 10, Alcohol absolut. 800, Aqu. destillat. 200 — 

der experimentellen Prufung Stand halt. Lauenstein's spatere 

Untersuchungen (Archiv fur klin. Chir. Bd. 50) ergaben gleichfalls, 

dass vor dem Gebrauche des Juniperus- und Heissluft-Catgut ge- 

wamt warden musste. Sublimat-Catgut ist nach ubereinstimmendem 

Urtheil aller Autoren als keimfrei zu betrachten. Auf die Details 

der Desinfection mit Sublimat sind wir seiner Zeit ausfuhrUcher 

eingegangen. Der Umstand, dass bei dieser Art der Praparation 

das Catgut fruhestens nach 48 Stunden verwendet werden darf, 

begrundete den Wunsch, das letztere Verfahren durch ein solches 

zu ersetzen, welches bei gleicher Sicherheit der Wirkung an 

Schnelligkeit Aehnliches leistet, wie das siedende Wasser. In 

heissem Wasser oder heissen Wasserdampfen wird Catgut in kur- 

zester Zeit ein formloser Brei. Es giebt aber, wie Schimmel- 

busch und Brunner zeigten, Substanzen, in denen selbst bei 

Temperatoren, die weit fiber dem Siedepunkte des Wassers liegen, 

die Integritat des Catgut in keiner Weise geschadigt wird. Hier 

sind zu nennen: Xylol, Anilin, Bergamott- und Nelkenol. Es er- 

gab sich aber, dass diese Korper, mag man sie auf 100® oder auf 

Siedetemperatur erhitzen, in Bezug auf Bactericntodtung fiber- 

raschend wenig leisten. Schimmelbusch wies nach, dassSporen, 

die in kochendem Wasser in 2 Minuten vemichtet wnrden, nach 

einstfindiger Einwirkung von Anilinol bei einer Temperatur von 

100® noch vollig lebensfahig waren; Brunner zeigte, dass Milz- 

brandsporen in siedendem Xylol von 140® erst in IY2 — 2 Stunden 

und bei 100® erst in 2Y2 Stunden getodtet werden. 

In neuerer Zeit wurde mehrfach versucht, den siedenden 
Aethyl-Alkohol, d. i. der vulgare Alkohol, in den Dienst des Cat- 
gut zu zwingen. Die ersten, ganz unbestimmt gehaltenen Empfeh- 



100 Dr. E. Saul, 

lungen kamen von amerikanischer Seite. Dann erschien im Marz- 
Heft der Annales de Pinstitut Pasteur, Paris 1894, zum ersten 
Male eine systeraatische Untersuchung iiber diesen Gegenstand. 
Repin bediente sich fiir seine Versuche des Autoklaven. Aus 
seiner Arbeit resultirte folgendes Ergebniss: „Fur Desmfection von 
Catgut ist der vulgare Alkohol zu verwenden, der ira Autoklaven 
auf 120® erhitzt wird. Enthalt das Catgut — Rohcatgut zeigt 
durchnittlich einen Gehalt an Wasser von 23 pCt. und einen 6e- 
halt an Fett von 7,5 pCt. — die geringsten Wasser- oder Fett- 
mengen, so wird es durch den Desinfectionsprocess zerst5rt. Das 
Rohcatgut ist deshalb zunachst durch ein subtiles Vorverfahren 
sorgfaltig zu entfetten und zu entwassern. Das in dieser Weise 
vorbereitete Catgut wird schnell in einen Recipienten gebracht, der 
eine kleine Menge voUig wasserfreien Alkohols enthalt. Der Re- 
cipient vrird alsdann, hermetisch verschlossen, in den Autoklaven 
gesetzt. Nunmehr beginnt die Desinfection.'* R(^pin findet, dass 
heisser Alkohol von 120® Milzbrandsporen in ^4 Stunden todtet, 
und empfiehlt das geschilderte Verfahren fur die Desinfections- 
Praxis. 

Ich iiberzeugte niich, dass in der That Rohcatgut im Auto- 
klaven unter der Einwirkung des heissen Alkohols in kiirzester 
Zeit zerstort wird, und zwar erfolgfc diese Wirkung bereits bei 
einer Temperatur von 95®. R(^pin befindet sich aber im Irrthum, 
wenn er diese Schadigung als Function der Temperatur auffasst. 
Nicht auf die Temperatur an sich kommt es an, es lieferte viel- 
mehr in den Versuchen R^pin's die durch dieselbe bedingte 
Drucksteigerung das deletare Moment. Wird jede Druckwirkung 
ausgcschlossen , indem man sich nur der natiirlichen Siedetempe- 
ratur des Alkohols bcdient, so tritt jene vernichtende Wirkung 
nicht auf; es bleibt dann das Roh-Catgut ebenso in dem bei 78® 
siedenden Aethyl- Alkohol unversehrt, wie in dem bei 132® sieden- 
den Amyl-Alkohol. Dabei ist es gleichgiiltig, wie lange der 
siedende Alkohol einwirkt, oder wie oft ein und dasselbe Material 
dem Process unterzogen wird. Ja, noch mehr; man kann zu den 
einzelnen Alkoholcn, sofcrn sic mit Wasser mischbar sind, bis zu 
20 pCt. Wasser hirizufiigcn, ohne dass bei Einwirkung der natiir- 
lichen Siedetempcratur der Mischung das Catgut geschadigt wird. 
Ebenso envies sich als unschadlich ein Carbolsaurezusatz bis zu 



Unlersuchungen iiber Catgut-DesinfeGtion. 101 

10 pCt. Combinirt man Alkohol gleichzeitig mit Wasser und 
CarbolsiiDre, so sind die fiir Catgut zuliLssigen Grensen 10 pCt. 
Wasser und 5 pCt. Garbolsaure. 

Nach diesen Feststellungen wurde mit den Desinfectionsver- 
suchen begonnen. Ich bediente micb dabei folgenden Apparatcs: 




8 Ltluub d« Karl 



Ein Kupferkessel von 600 Cbctm, Rauminhalt ist an seiner 
oberen Mundung durch einen Deckel verschlossen, der fest in ihn 
eingefngt und von 5 Oeffnungen durchbrochen ist, die einrtu Durch- 
messer von 3 — i Ctm. haben. Eine dieser Oeffnungen befindet 
sich im Centrum des Deckels, die anderen sind liings der Peri- 
pherie desselbcn im Kreise angeordnet. Die centrale Oeffnung 
uimmt ein Thermometer auf, das durch die Bohrung eines Stopfens 
hindurch frei in den Apparat hineinragt Von den 4 peripher ge- 
legenen Oeffnungen dient eine zurAufnahme fur den Liebig'schcn 



102 Dr. E. Saul, 

Kiihler, der mittels eines Stativs vertical gehalfeh wird. Jede der 
iibrigen 3 Oeffnungen nimmt einen kleinen Drahtkorb auf. Jeder 
Korb ist an einem Metallstab befestigt, welcher letztere durch den 
die Oeffnung im Deckel verschliessenden Stopfen hindurch nach 
aussen geleitct wird. Diese Stabe ragen weit aus den Stopfen 
heraus, so dass sie als Handhabe dienen konnen, wenn man die 
Korbe emporzielien oder tiefer in den Apparat hinabsenken will. 
Lothungen sind raoglichst vermieden. Jeder Korb wird durch einen 
Deckel verschlossen, der den oberen Theil desselben lose umgreift. 
Dieser Deckel kann an dem Leitstabe des Korbes leicht auf- und 
niederbewegt werden. Die Korbe nehmen das Vcrsuchsmaterial 
auf. Senkt man dieselben in die zu untersuchende Fliissigkeit, so 
gelangt diese durch die Poren des Korbgeflechtes anstandslos an 
das Object. Die Deckel verhindern, dass dieses aus den Korben 
herausgeschwemmt wird. Die Korkstopfcn, welche mittels der 
Leitstabe die Korbe tragen, werden fcst in die Oeffnungen gefiigt, 
die sich im Deckel des Apparates befinden. Die Stopfen miissen 
so weit hervorragen, dass sie cine ausreichende Handhabe biet^n, 
wenn man mit ihnen zugleich die Korbe aus dem Apparat ziehen 
will. Letzterer ruht auf einem Drcifuss, der zum Schutze des 
Davy'schen Sicherheitsnctzes, das die Flamme umgiebt, mit einer 
Blechverkleidung versehen ist. In dieser befinden sich in regel- 
massigen Abstanden mehrere Oeffnungen, durch welche die Flamme 
beobachtet werden kann. Der Apparat wird nun mit der zu unter- 
suchenden Fliissigkeit etwa bis zur Halfte gefiillt. Die Hohe des 
Niveaus liest man an dem scitlich angebrachten Standrohr ab. 
Darauf werden das Thermometer, der Kiihler und die Korbe ein- 
gefiigt. Je nachdcm man die Desinfections - Intensitat heisser 
Fliissigkeiten oder der sich aus ihnen entwickelnden Dampfe be- 
stimmen will, wird man die Korbe in die Fliissigkeit hineinsenken 
oder in die Dampfschicht emporziehen, welche sich wahrend des 
Kochens in dem Raum zwischen dem Fliissigkeitsspiegel und dem 
Deckel des Apparates etablirt. Untersuchte ich Fliissigkeiten, so 
senktc ich die Korbe mit dem Vcrsuchsmaterial so weit hinab, 
dass sie den Boden des Gefasses beriihrten, und zog sie dann urn 
ein Geringes empor; ich befand mich auf diese Weise immer in 
derselben Fliissigkeitsschicht. Priifte ich die unter Siedetemperatur 
sich entwickelnden Dampfe, so zog ich die Korbe so hoch empor, 



Untersuchungon uber Catgut-Desinfection. 103 

bis sie durch die Stopfen gehemmt wurden; ich befand mich mit- 
hin immer in derselben Dampfschicht. WoUte ich den Versuch 
abbrechen, so zog ich schnell den Korb, der die Versuchsfaden 
cnthielt, aus dem Apparat, gleichzeitig die betreffende Oeflnung 
mit einenoi bereit gehaltenen solidcn Kork verschliessend. Der 
Apparat wird mittels eines kleinen Bunsenbrenners geheizt. So- 
bald das Thermometer nicht mehr merklich steigt und dieFlamme 
derart regulirt ist, dass eine ruhige Dampfentwickelung eintritt, 
foeginnt der Versuch. Ein Korb wird aus dem Apparat gezogen 
und, mit dem Versuchsobject beschickt, wicder eingefugt. Nach 
Beendigung des Versuches kann man das Ohject entweder direct 
aus dem Kerb auf den Nahrboden iibertragen oder zunachst in 
sterile Petri 'sche Schalchen legen. Ich zog Ersteres vor. Hat 
man mit grosseren Zeitintervallen zu rechnen, so kann man 
gleichzeitig mit alien 3 Korben operiren. Handelte cs sich um 
Desinfections-Intensitaten von wenigen Minuten, so bediente ich 
mich nur eines Korbes. Die nach beendigtera Experiment mit den 
Versuchsfaden beschickten Bouillonglaschcn wurden in den Briit- 
schrank gebracht. Mit der Moglichkeit einer nachtraglichen Ent- 
wickelung braucht bei diesen Versuchen nicht mehr gerechnet zu 
werden, wenn nach Verlauf von 3 Tagen die Bouillon noch frei 
ist. Meist tratcn die Culturen nach 24 — 48 Stunden auf, vcr- 
schwindend selten noch nach 72 Stunden, dariiber hinaus niemals. 
Die Versuchsfaden stellte ich in der Weise her, dass Catgut- 
stiickchen im Heissluft-Sterilisator bei 150-160 ^ keimfrei gemacht 
and darauf in Bouillon culturen von Anthrax gelegt wurden. — 
Waren die Faden von Milzbrand umwuchert, so brachte ich sie in 
sterilen Petri 'schen Schalchen auf 24 Stunden in den Exsiccator, 
um sie darauf fiir den Versuch zu verwenden. — Es war zunachst 
die Resistenz des mir als Testobject dienenden Milzbrandes fest- 
zustellen. Fur diesen Zweck hat man sich seit dem Vorgange 
V. Esmarch's mit Vorliebe des heissen Wasserdampfes von 100^ 
bcdient. Ich gebrauchte fiir die erforderlichen Bestimmungen an- 
statt des sonst iiblichen Dampftopfes obigen Apparat.' Aus einer 
dreifachen Wiederholung der betreflFenden Versiiche, die mit zwei 
verschiedenen Anthraxsorten angestellt worden waren, resultirte der 
Schluss, dass die Sporen des Milzbrandes in siedendem Wasser 
und in Wasserdampf von 100^ in 1 Minute sicher getodtet wur- 



104 



Dr. E. Saul, 



den. — Das Ergebniss war urn so auffallender, als bei einer 
friiheren Gelegenheit die Resistenz der einen der beiden Anthrax- 
sorten im Koch'sch Dampftopf auf 10 Minutcn bestimmt worden 
war. Zwei andere Anthrax-Culturen, von denen die eine aus dem 
hygienischen Institut, die andere aus dem Egl. Gesundheitsamte 
stammte, ergaben bis auf einen Fall dasselbe Resultat. Ich be- 
gann mit einer Einwirkungsdauer von 1 Minute und steigerte in 
fortlaufender Reihe die Exposition auf 5 Minuten, um dann mit 
einer Einwirkungsdauer von 10 Minuten zu schliessen. Das Re- 
sultat ist aus folgender Tabelle ersichtlich: 

Siedendes Wasser (lOOo). 



Herkunft des Milzbrandes 


IMin. 


2Min. 


3Min. 


4Min. 


5 Mid. 


10 Mio. 


Chirurgische Klinik 

Chirurgische Klinik 

Hveienisches Institut 












— 


Gesundheitsamt 


- 







Heisser Wasserdampf (100°). 



Herkunft des Milzbrandes 


IMin. 


2Min. 


SMin. 


4MiD. 


5MiD. 


10 Mio. 


Chirurgische Klinik 










+ 




Chirurgische Klinik 




Hygienisches Institut 

Gesundheitsamt 


— 







Fiir diese Versuche waren ctwa 100 inficirte Faden verwendet 
worden. 

Nur einmal wurde ein positives Resultat erzielt. Es handelte 
sich um ein Glas, welches Faden enthielt, die 5 Minuten hindurch 
der Einwirkung des heissen Wasscrdarapfes ausgesetzt worden 
waren. Das 1 — 2 — 3 — 4 Minutenglas der betreffenden Rcihe blieb 
frei. Das vereinzelte positive Ergebniss wurde deshalb als zufallig 
betrachtet, Es war vieUeicht dadurch bedingt, dass einige Keime 
besonders geschiitzt lagen. Seit Teuscher's kritischen Unter- 
suchungen ist bekannt, dass die Angaben von hoheren Resistenzen 
nicht zu Recht bestehen. Stellt man den Versuch im Dampftopf 
an, so kommt gelegentlich mit den heissen Wasserdampfen zu- 
gleich Luft zur Wirkung. Aus dieser Combination ergiebt sich, 



Untersuchungen (iber Catgut-Desinfeciion. 



105 



bei der geringen Desinfections-Intensitat der heissen Luft, ein 
arithmetisches Mittel, dass unterhalb des keimtodtenden Werthes 
des gesattigteu heissen Wasserdampfes von 100^ liegt. Man hiillte 
ferner das Versuchsobject ein und hangte dieses an Paden in den 
Dampf. Die Beschaffenheit der HQUe und die Lange der Paden 
stand in dera Belieben des Untersuchers. In obigen Versuchen 
konnte das keimtodtende Medium durch die weiten Poren des 
Korbes frei an das Object gelangen. Die Anordnung machte die 
Benutzung der gleichen Pliissigkeits- und Dampfschicht raoglich. 
Dass ich im Uebrigen mit gesattigten Dampfen operirte, beweist 
das Ergebniss. 

Icb wendete mich nunmehr den Desinfectionsversuchen zu, fur 
welche sich folgende Gesichtspunkte ergaben : Welchen Desinfections- 
werth besitzen siedende Alkohole? 1st derselbe abhangig von der 
Hohe ihrer Siedepunkte? In welcher Weise wird die Desinfections- 
Intensitat durch Zusatze von Wasser und Carbolsaure, soweit sie 
fur Catgut zulassig sind, beeinflusst? — Unter den zahllosen Al- 
koholen der Chemie wahltc ich von jeder der sechs Fcttreihen je 
einen bis zum Amyl-Alkohol hinauf, und zwar den Normal-Alkohol 
jeder Reihe. Von dieser Kegel wich ich nur einmal ab, indem ich 
an die Stelle des Butyl-Alkohols, der fur praktische Zwecke zu 
kostbar ist, den Isobutyl-Alkohol setzte. Da es sich um eine 
Reihe horaologer Korper handelte, so hatte ich den Vortheil, die 
gewonnenen Resultate durch einander controliren zu konnen. Die 
Siedepunkte der einzelnen Alkohole und der untersuchten alkoholi- 
schen Losungen sind in folgender Tabelle zusammengestellt: 







Siedepuukt 


Methyl-Alkohol 


absolut 


65 


i» 


90 pCt. 


67 


» 


80 pCt. 


70 


» 


absolut + 5 pet. Carbolsaure 


65 


w 


90 pCt. — 5 pCt. Carbolsaure 


68 


Aetbyl-Alkohol 






(vulgar. Alkobol) 


absolut 


78 


» 


90 pCt. 


78 


If 


80 pCt. 


80 


n 


absolut -f 5 pCt. Carbolsaure 


80 


V 


90 pCt. + 5 pCt. Carbolsaure 


79 


Propyl- A IkohoH) 


absolut 


94 


» 


90 pCt. 


90 


n 


80 pCt. 


88 



Cbembch reiner Propyl- Alkobol siedet bei 96— 97o. 



106 



Dr. E. Saul, 



Propyl- A Ikohol 
Isobutyl-AlkohoH) 



Amyl-AlkohoP) 



absolut 
90 pCt. 

<ibsolut 
90 pCt. 



+ 
+ 



+ 



Carbolsaure 
Carbolsaure 



absolut -f- 



6 pCt. 

5 pCt. 

absolut 

90 pCt. 

5 pCt. 

5 pCt. 

absolut 

5 pCt. Carbolsaure 



Carbolsaure 
Carbolsaure 



Siedepunkt 
103° 

910 
107 

950 
1070 

96 
132 
132 



Bei den Siedepunkts-Bestimmungen wurde von den Correc- 
tionen abgesehen, wie sie durch den jeweiligen Barometerstand be- 
dingt sind. Es wiirden sich daraus Differenzen ergeben haben, die 
oft nur den Bruchtheil eines Grades betragen batten. 

H eider zeigte, dass das Wasser seine ungeheure Desinfections- 
Intensitat nur bei Siedetemperatiir entfaltet. In siedendem Wasser 
werden Milzbrandsporcn in 1 Minute sicher getodtet; Wasser von 
95^ macht bcreits Y^^^^^^^S^ Einwirkung erforderlich, bei 85*^ 
warden in den Versuchen Heider's die Sporen erst nach 40 Mi- 
nuten getodtet, bei 75^ waren sie nach Sstiindiger Expositions- 
dauer noch vollig entwickelungsfahig. Koch setzte wahrend eines 
Zeitraums von 2 Stunden Milzbrandsporcn der Einwirkung reiner 
Carbolsauredampfe bei einer Teraperatur von 75® aus, ohne dass 
sie getodtet wurden. Ein Blick auf die Siedepunkts-Tabelle lehrt, 
dass deragemass die Erwartung, die Desinfectionskraft der sieden- 
den Alkohole durch Wasser- oder Carbolsaurezusatze zu steigern, 
nicht hoch gespannt scin konnte. In Combination mit Amyl-Al- 
kohol kam die Carbolsaure rait einer Temperatur von 132® zur 
Wirkung. Es war deshalb von Interesse, etwas iiber die Leistungs- 
fahigkeit reiner Carbolsaure zu erfahren, die ahnlich hoch tempe- 
rirt ist. Ich brachte in raeinera Apparat Acid, carbol. liquefact 
auf eine Temperatur von 120®. Das Desinfectionsergebniss ist aus 
folgender Tabelle ersichtlich: 

Acid, carbol. liquefact. 
In flussiger Form (120o). 



Einwirkungsdauer 



1 Min. 



2 Min. 



3 Min. 



4 Min. 



5 Min. 



10 Min. 



Resultat 



*) Isobutyl-Alkobol nimmt nur gegen 10 pCt. Wasser auf. 

2) Amyi-Alkohol ist in keinem Verhaltniss mit Wasser mischbar. 



Untersuchungen iiber Catgut-Desinfection. 



107 



In Dampfform (120«). 



Einwirkungsdauer 


1 Min. 


2 Min. 


3 Min. 


4 Min. 


5 Min. 


10 Min. 


Resultat 


— 


— 


— 


— 


— 





Regelmassig wurden die Milzbrandsporen in der auf 120^ er- 
hitzten Carbolsaare ebenso, wie in den Carbolsauredampfen gleicher 
Temperatur, in 1 Minute getodtet. Ich hoflfte deshalb von der 
Combination der Garbolsaure mit dem hoch siedenden Amyl-Al- 
kohol eine gesteigerte Wirkung. Meine Erwartung wurde in diesem 
Punkte getauscht, beziiglich der Wassercombinationen aber in un- 
geahnter Weise ubertroffen. 



L Methyl-AlkohoL 

Er siedet bei 65^ und ist in alien Verhaltnissen mit Wasser 
mischbar. Seine Constitutionsformel lautet CHg-OH. Er entsteht 
bei der trockenen Destination zahlreicher organischer Stoffe. 

Mit Milzbrandbacillen und Milzbrandsporen stark inficirte und dann ge- 
Irocknete Catgutfaden wcrden bei Siedetemperator ausgesetzt der Einwirkung 
des absoluten, des DOproc, des 80proc. Methyl-Alkohols, des absoluten Alko- 
hols in Combination mit 5proc. Garbolsaure, des 90proc. Alkohols in Com- 
bination mit 5proc. Carbolsaure. Einwirkungsdauer 1/2 — 3 Stunden. 

Tabelle des Desinfectionsergebnisses. 

Methyl-Alkohol. 



Concentration 



absolut 


90pCt. 


80pCt 


650 


670 


700 


-|- 


+ 


+ 




+ 


+ 


— 


+ 


+ 


— — 


+ 


+ 



absol. + 5pCt. 
Carbolsaure 



90pCt.+5pGt. 
Carbolsaure 



Siedepunkts - Temperaturen 

V2 Stunden 



1 
2 
3 



n 



G50 

4- 

+ 
+ 



680 

+ 
+ 



Der siedende Methyl-Alkohol lieferte fur sich, ebenso wie in 
den gewahlten Combinationen gar keine oder doch ungeniigende 
Desinfectionswerthe; gleichwohl war das Ergebniss in einer Be- 
ziehung recht bemerkenswerth. In Combination mit 10 pCt. Wasser 
und 5 pCt. Carbolsaure todtete der siedende Methyl-Alkohol die 
Sporen in 2 Stunden, wahrend in alien anderen Fallen diese Wir- 



108 



Dr. E. Saul, 



kung innerhalb der fiir den Versuch als Maximalfrist gesetzten Zeit 
von 3 Stunden niclit erfolgte. Ich fand, zumal in Anbetracht der 
oben erwahnten Resultate Koch's und H eider's, keine Moglich- 
keit, diese eigenthiimliche Wirkung zu erklaren, die sich bei den 
folgenden Alkoholen gesetzraassig und zwar in gesteigertem Maasse 
wiederholte. Wie die Tabelle lehrt, ist die Desinfections-Intensitat 
dcs siedenden absoluten Methyl-Alkohols, die des siedenden 90proc., 
SOproc. Alkohols und endlich diejenige der Sproc. absolut alkoholi- 
schen CarboUosung = zu setzen. Die keimtodtende Kraft des 
siedenden 90proc. Methyl-Alkohols in Combination mit Sproc. Car- 
bolsaure betrug etwa den 120. Theil der Desinfections-Intensitat 
dcs siedenden Wassers. 



n. Aethyl-Alkohol (vulg^er Alkohol). 

Er siedet bei 78^, seine Constitutionsformel lautet: 

CH3 — CH2 — OH. 
Er mischt sich in alien Verhaltnissen mit Wasser und lost Fette, 
atherische Oele, Harze u. s. w. Man gewinnt ihn aus starkemehl- 
oder rohrzuckerhaltigen Stoffen. 

Mit Milzbrandbacillen and Milzbrandsporen stark inficirte und dann ge- 
trocknete Catgutfaden werdcn bei Siedetemperatur ausgesetzt der Einwirkung 
des absoluten, des 90proc., des SOproc. Alkohols, des absoluten Alkohols in 
Combination mit 5proc. Carbolsaure, des OOproc. Alkohols in Combination mit 
oproc. Carbolsaure. Expositionsdauer 3 Minuten bis 3 Stunden. 



Tabelle des Desinfectionsergebnisses. 

Aethyl-Alkohol. 



Concentration 



absolut 


90 pCt. 


80pCt. 


78 


780 


800 

+ 
+ 
+ 


+ 


-- 


+ 


+ 


- - 




+ 






+ 







absol. + 5pCt. 
Carbolsaure 



90pCt. + 5pCt 
Carbolsaure 



Siedc-Temperatur 

3 Minuten 

5 

7 

10 
15 
20 
*/2 Stunden 

1 

2 

3 






7t 



790 



+ 

+ 
+ 
+ 



80« 

+ 
+ 
+ 



Untersuchungen fiber Catgut-Desinfection. 109 

Der Aethyl-Alkohol wirkte mit einer Siedetemperatur ein, 
die um 13^ iiber derjenigen des Methyl- Alkohols liegt. Den- 
noch war er ebenso wenig, wie dieser befahigt, fur sich oder 
in Combination mit 5 pCt. Carbolsaure, die Sporen inner- 
halb eines Zeitraumes von drei Stunden zu zerstoren. Wabrend 
aber beira Methyl -Alkohol auf Ziisatz von 10 bis 20 pCt. 
Wasser eine Steigerung der Desinfectionskraft nicht erfolgte, trat 
unter dieser Bedingung in den Aethylversuchen eine erhohte Wir- 
kung auf. Der 90proc. siedende Aethyl-Alkohol todtete die Sporen 
in 3 Stunden, der SOproc. in 1 Stunde. Die Siedetemperaturen 
betrugen in den betreflfenden Versuchen 78^ und 80^. Erinnert 
man sich des Umstandes, dass in H eider's Experimenten die 
Milzbrand sporen in Wasser von 75^ nach einer Sstiindigen Exposi- 
tionsdauer noch lebenskraftig waren, so geniigt es schwerlich, zur 
Erklarung dieses Resultates die Desinfections-Intensitat des Wassers 
heranzuziehen. Combinirte ich Aethyl-Alkohol mit 10 pCt. Wasser 
und 5 pCt. Carbolsaure, so erlangte ich bei Einwirkung der Siede- 
temperatur Desinfectionswerthe , die ausserhalb jeder Vermuthung 
liegen. Die betreflFende Versuchsreihe wurde 4mal wiederholt Die 
Reihe begann jedesmal mit einer Einwirkungsdauer von 3 Minuten 
und wurde in regelmassigen Intervallen bis auf Y2 Stunde ausge- 
dehnt. In einem Falle wurde die Todtung der Keime erst nach 
7 Minuten erzielt, wahrend ich im Uebrigen dieses Ergebniss be- 
reits nach einer Exposition von 5 Minuten erlangte. Wle in den 
Methylversuchen, lieferte. auch in der Aethylreihe die gleichzeitige 
Combination des Alkohols mit Wasser und Carbolsaure einen maxi- 
malen Werth der Desinfections-Intensitat. Doch iibertraf das Maxi- 
mum in den Aethylversuchen dasjenige in der Methylreihe um 
mehr als das Fiinfzehnfache. Es geniigt kaum, das in Betracht 
kommende Siedepunktsintervall von 12 <^ zur Erklarung dieser Diffe- 
renz heranzuziehen. Uebrigens zeigen auch die spateren Versuche, 
dass das Temperaturmoment an sich nicht ausschlaggebend ist. 
Setzen wir den keimtodtenden Werth des siedenden 90proc. Aethyl-Al- 
kohols= 1, so erhaJten wir folgendeScala der Desinfections-Intensitat. 

Siedender absoluter Aethyl-Alkohol (78o) = 0, 

„ n „ + 5 pCt. Carbolsaure (79 o) = 0, 

90 pCt. , (780) = 1, 

80 pCt. „ (800) = 3, 

„ 90 pCt. „ + b pGt. Carbolsaure (80 0) = 26. 



no 



Dr. E. Saul, 



m. Propyl-AlkohoL 

Seine Constitutionsformel lautet: CH3 — CH^ — CH2OH. Er 
kommt in geringen Mengen unter den Gahrungsproducten des 
Zuckers vor, siedet bei 97 — 98 ® und ist in alien Verhaltnissen mit 
Wasser mischbar. Den chemisch reinen Propyl-Alkohol schloss 
ich in Anbetracht des praktischen Zweckes, den ich verfolgte, als 
zu kostbar, von der Untersuchung aus. Der von mir verwendete 
Propyl-Alkohol siedet bei 94^. 

Mit Mildbrandbacillen und Milzbrandsporen stark inficirte and dann ^' 
trocknete Catgutfaden werden bei Siedetemperatur aasgesetzt der Einwirkang 
des absoluten, des 90proc., des SOproc. Alkohols, des absoluten Alkohols in 
Combination mit 5proc. Carbolsaure, des 90proc. Alkohols in Combination mil 
5proc. Carbolsaure. Expos itionsdauer 3 Mifluten bis 3 Stunden. 



Tabelle des Desinfectionsergebnisses. 

Propyl -Alkohol. 



Concentration. 


Absol. 
Alkohol. 


90 
pCt. 


80 
pCt. 


Absol. Alkoh. 

+ 5 pCt. 

Carbolsaure. 


90 pCt. Alk. 

+ 5 pCt. 

Carbolsaure. 


Siedepunkts tempera* 
tur 


940 


900 


880 


1030 


910 


3 Minuten 










+ 


5 Minuten 




+ 


+ 




+ 


10 Minuten 




+ 


— 




+ 


15 Minuten 




+ 


— 






20 Minuten 




+ 








V, Stundc 


+ 


+ 


— 


+ 




1 Stunde 


+ 


— 




+ 




2 Stunden 


+ 


— 




+ 




3 Stunden 


+ 






+ 





Der absolute Propyl-Alkohol, dessen Siedepunkt nur um 6® 
nnterhalb desjenigen des Wassers liegt, war ebenso unwirksam, 
wie die friiher genannten Alkohole. Auch in diesem Falle wurde 
cine Steigerung der Wirkung durch einen Zusatz von 5 pCt. Carbol- 



UntersuchuDgen iiber Catgut-Desinfection. Ill 

saure nicht erzielt. Dagegen bedingten die Combinationen mit 
Wasser betrachtliche Desinfectionswerthe, die ebenso wie beim 
Aethyl-Alkohol der Menge des hinzugefiigten Wassers proportional 
waren. Der siedende 90proc. Propyl-Alkohol bewirkte Keimfrei- 
heit in 1 Stunde, der Aethyl-Alkohol gleicher Concentration in 3 
Stunden, der SOproc. siedende Propyl-Alkohol in 10 Minuten, der 
Aetiiyl-Alkohol gleicher Concentration in 1 Stunde. Wahrend aber 
in der Aethyl-Reihe der mit der gleichzeitigen Combination von 
Wasser und Carbolsaure erreichte Desinfectionswerth ein relatives 
Maximum darsteUte, blieb in diesem Punkte der Propyl-Alkohol 
hinter dem Aethyl-Alkohol zuriick. Der 90proc. siedende Propyl- 
Alkohol, combinirt mit 5 pCt. Carbolsaure, todtete die Sporen in 
15 Minuten, der siedende Aethyl-Alkohol gleicher Concentration 
durchschnittlich in 5 Minuten. Dabei ist der Umstand besonders 
zu wurdigen, dass die betreffende Siedetemperatur in der Propyl- 
Reihe bei 91<>, in der Aethyl-Reihe bei 80 o lag. 

Setzen wir den keimtodtenden Werih des siedenden 90proc. 
Propyl-Alkohols = 1, so erhalten wir folgende Scala der Des- 
infecdons-Intensitat. 

Siedender absoluter Propyl-Alkohol (94°) = 

^ „ » „ -h 5 pCt. Carbolsaure (103 o) = 

90proc. « „ (90 0) = i 

« 90proc. „ „ + 5 pCt. Carbolsaure (91 ») =4 

SOproc. , , (88 0) =6 



IV. Isobutyl-Alkohol. 

Seine Constitutionsformel lautet: 

/CH3 \ 
CHr-CHa >; or nimmt 10 pCt. Wasser auf und ist dariiber 

\ CH, OH j jjJQg^^g j^jj Wasser nicht mischbar. Sein Siede- 
punkt liegt bei 107^; er bildet sich in geringen Mengen bei der 
alkoholischen Gahrung des Zuckers. 

Mit Milzbrandbacillen und Milzbrandsporen stark inficirte und dann ge- 
trocknete Catgutfaden werden bei Siedetemperatur ausgesetzt der Einwirkung 
des absoluten, des SOproc. Alkohols, des absoluten Alkohols in Combination 
mit 5 pCt. Carbolsaure, des 90proc. Alkohols in Combination mit 5 pCt. Car- 
bolsaure. — Expositionsdauer 3 Minuten bis 3 Stunden. 



112 



Dr. E. Saul, 



Tabelle des Desinfectionsergebnisses. 

Isobutyl-Alkohol. 





Absol. 
Alkohol. 




Absol. Alkoh. 


90 pCt + 


Concentration. 


90 pCt. 


+ 5 pCt. 


5 pCt Carbol- 






Carbolsaure. 


saure. 


Siedepunktstempcra- 










tur 


1070 


950 


1070 


96 


3 Minuten 


+ 


5 Minuten 




+ 






10 Minuten 




+ 




— 


15 Minuten 




+ 




— 


V2 Stunde 


+ 




+ 




1 Stunde 


•f 




+ 




2 Stunden 


-f- 




+ 




3 Stunden 


-f 


— 


+ 





Auch der siedende absolute Isobutyl -Alkohol todtete wahreiid 
einer dreistiindigen Einwirkung die Sporen nieht. Dabei kam eine 
Temperatur zur Geltung, die um 7® liber dem Siedepunkt des 
Wassers liegt. Durch Zusatz von 5 pCt Carbolsaure wurde der 
Desinfectionswerth des siedenden Alkohols in keiner Weise ce- 
steigert. Fiigte ich zum Isobutyl-Alkohol 10 pCt. Wasser, so fiel 
der Siedepunkt von 107 auf 95^, der Desinfectionswerth des 
siedenden Alkohols aber schnellte auf 72 Stunde empor. Fiigte 
ich endlich zum 90proc. Isobutyl-Alkohol 5 pCt. Carbolsaure, so 
wurde unter Einwirkung einer Siedeteraperatur von 96^ Keimfrei- 
heit regelmassig in 5 Minuten erreicht. Demnach ist der siedende 
Isobutyl-Alkohol in dieser Combination sogar dem heissen Wasser 
iiberlegen. Denn in den Versuchen H eider's mussten Milzbrand- 
sporen der Einwirkung heissen Wassers von 95^ 15 Minuten hin- 
durch ausgcsetzt werden, che ihre Todtung erfolgte. 

Setzen wir den Desinfectionswerth des siedenden 90proc. 
Isobutyl- Alkohols = 1, so erhalten wir folgende Scala der Des- 
in fections-Intensi tat : 



Siedendcr absoluter Isobutyl-Alkohol 



r 
n 



90proc. 
90proc. 



n 






(1070) = 

+ 5 pCt Carbolsaure (107 «) = 

( 950) = 1 

-f 5 „ „ ( 960) = 6 



Untersuchungen iiber Catp^ut-Desinfection. 



113 



V. Amyl-Alkohol. 

Er stcUt cin widerlich riechendes Destillationsproduct des 

Spiritus dar und ist in keinera Verhaltniss mit Wasser mischbar. 

Er siedet bci 132". Seine Constitutionsforrael lautet: 

CiHs 

C I H — C Hg 

C Ho- CH2 — OH. 

Mit Milzbrandbacillen und Milzbrandsporen stark inficirte und dann ge- 
trocknete Catgntfaden warden bet Siedetemperatur ausgesetzt der Einwirkung 
des Alkohols und seiner 5 pCt. Carbolsaure enthaltonden Losung. — Exposi- 
tionsdauer I't Stunde bis 3 Stunden. 

Tabcllc des Desinfcctionsergebnisscs. 

Amyl-Alkohol. 



Concentration. 


Absoluter Alkohol 


Absoluter Alkohol + 5 pCt. 
Carbolsaure. 


Stedepunktstemperatur 

V2 Stunde 

1 Stunde 

2 Stunden 

3 Stunden 


1320 

+ 
+ 
+ 
+ 


1320 

+ 
+ 
+ 
+ 



Die Tabelle lehrt, dass der Desinfectionswerth des siedenden 
Amyl-Alkohols wahrend einer dreistiindigen Einwirkung gleich 
war. Es kam dabei eine Temperatur in Betracht, dieum 32® fiber 
dem Siedepunkt des Wassers liegt. Der Zusatz von 5 pCt. Carbol- 
saure anderte an dem Efifect nichts. 

Vergleichen wir die mit den einzelnen Alkoholen erJangten 
Resultate untereinander, so ergiebt sich Folgendes: 

Keiner der untersuchten Alkohole todtete bei Siedetemperatur 
die Sporen des Milzbrandes innerbalb der fiir den Versuch als 
Maximalfrist gesetzten Zeit von 3 Stunden; der bei 65® siedende 
Methyl- Alkohol ebensowenig, wie der bei 132® siedende Amyl- 
Alkohol. An diesem Ergebniss wurde durch Zusatz von 5 pCt. 
Carbolsaure nichts geandert. Die Combination der siedenden Alko- 
hole mit Wasser, so weit diese fiir Catgut statthaft ist, crwies 
sich wirksamer, als auf Grund derVersuche Heider's erwartet werden 
durfte. Desinfectionswerthe von liberraiichenderGrosse wurden erzielt, 
wenn ich Alkohol zugleich mit Wasser und Carbolsaure combinirte. 

irehW mr klin. Chinirgie. 52. Bd. Heft 1. <5 



114 



Dr. E. Saul, 



Fiir die einfachon Wassercombinationcn licss sich der Satz ab- 
leiten, dass die Steigerung der Desinfections-Intensitat siedender 
Alkohole proportional ist der Menge des zugesetzten Wassers und 
der Hohe des Siedepunktes. Fur die combinirten Wasser-Carbol- 
saure-Zusatze bestand dieses Abhangigkeitsverhaltniss nicht. 

Ordnen wir die erzielten Desinfectionswerthe nach den ge- 
wahlten Combinationen, so gewinnen wir folgende Uebersicht: 

I. Siedende absolute Alkohole. 



Alkohol. 


Siedepunkt 


Desinfectionsergebniss. 


Absoluter Methyl -Alkohol 

„ Aethyl- „ 

Propyl- r, 

„ Isobutyl- „ 

Amyl- 


65 
78 
940 

107* 
132 


3 Stunden + 
3 . + 
3 „ + 
3 , + 
8 . + 



II. Siedende absolute Alkohole combin. mit 5 pCt. Carbolsaure. 



Abs 


. Methvl-Alk. 


+ 5] 


pCt. 


Cbs. 


65 


3 Stunden 


+ 




y> 


Aethyl- „ 


-f 5 


» 


» 


790 


3 


ji 


+ 




» 


Propyl- „ 


+ 5 


» 


j» 


1030 


3 


n 


+ 




» 


Isobutyl- „ 


+ 5 


1) 


» 


1070 


3 


» 


+ 




» 


Amyl- „ 


-h5 


n 


n 


132 


3 


i> 


+ 





III. 90 pCt. siedende Alkohole. 



90 pCt. siedender Methyl -Alk. 


67 


3 Stunden + 


90 „ „ Aethyl- „ 


78 


2 Stunden -f ; 3 Stunden — 


90 „ „ Propyl- „ 


90 


VaStunde +: 1 Stunde — 


90 „ „ Isobutyl- „ 


950 


V4 Stunde +: 1/2 Stunde — 



Amyl -Alkohol ist mit Wasser nicht mischbar. 

IV. 80 pCt. siedende Alkohole. 



80 pCt. siedender Methyl- Alkoh. 
80 „ „ Aethyl- 

80 „ ^ Propyl- 






70 • 

800 
88 



3 Stunden + 
20 Minuten +; 1/2 Stunde 
5 Minuten -f-; 10 Minuten 



Isobutyl-Alkohol nimmt nur 10 pCt. Wasser auf. 

V. 90 pCt. siedende Alkohole, comb, mit 5 pCt. Carbolsaure. 



90 pCt. siedende Methyl -Alko- 






hol + 5 pCt. Carbolsaure... 


68 


1 Stunde +; 2 Stunden — 


90 pCt. siedender Aethyl- Alko- 




■ 


hol + 5 pCt. Carbolsaure... 


800 


7 Minuten i ; 10 Minuten — 


90 pCt. siedender Propyl-Alko- 






hol + 5 pCt. Carbolsaure... 


910 


10 Minuten +> 15 Minuten — 


90 pCt. siedender Isobutyl-Al- 






kohol + 5 pCt. Carbolsaure 


96 


3 Minuten +> ^ Minuten — 



L'n 



iuchungen iiher fatKul-Depinfeclior 



115 



Ith beloiil-e oben berei'ts, dass bci alien dicscn Combinatioiien 
eine Schadigung selbst eines so empfindlichen Materials, wie Cat- 
gut, nicht erfolgt. Daraus ergiebt sich die praotische Bedeutung 
diescr Daten. Ich hatte, wie die Tabellc zeigt, fur den Zweck 
der Gatg(it>Desinfection die Wahl zwischen dem siedenden SOproc. 
Propyl-Alkoho!, dcm siedenden flOproc. Isobutyl-Alkohol in Com- 
bination mit 5proc, Carbolsaure und dem siedenden Aethyl-Alkohol 
gleicher Concentration, Ich gab dem Aethyl-Alkohol den Vorzug; 
cr ist durch Wohlfeilheit ausgezeichnet und Jedem gut bekannt. 
Alkoholc sind zunial bei gesteigerter Temperatur ausserordentlich 



Fig. 2 a. 




116 Dr. E. Saul, 

fliichtig; dahcr kann dor erforderJiche Kochprocess nicht in einem 
belicbigen Gefass crfolgcn. Das Verfahren erheischt vielmehr einen 
Apparat, der folgenden Bedingungen geniigt: 

Die Concentration der Losung darf trotz der Verschiedenheit 
der Verdunstungs- und Verdampfungs-Coefficienten ihrer Bestand- 
theile wahrend des Kochens nicht wesentlich verandert werden; 
gleichzeitig sind durch Vorrichtungen fur Condensation und Flam- 
raenregulirung Druckwirkungen auszuschliessen. Diesen Forderungen 
geniigt der von den Herren Gebriidern Lautenschlager nach 
meinen Angaben construirte Apparat in jeder Richtung. Derselbe 
stellt einen Mctallcylinder dar, der dampfdicht verschlossen werden 
kann. Ira Centrum des Deckels befindet sich eine Oeffnung, die 
den Condensator aufnimmt, der mit dem Gefassc frei communicirt. 
Das Rohcatgut wird an Glasplatten befestigt oder auf Rollen ge- 
wickclt, mittcls eines Einsatzcs in den Apparat gebracht, letzterer 
soweit rait der Desinfectionslosung — Alcoh. absolut. 850, Acid, 
carbol. liquefact. 50, Aq. destill. 100 — gefiillt, dass das Catgut 
sich unterhalb des Fliissigkeitsniveaus befindet. Hierzu sind etwa 
1600 Cbcra. der Losung erforderlich. Nunraehr wird der Apparat 
geschlossen und mit der voUen Flarame des Brenners angeheizt, 
bis die Temperatur der Losung auf 75® gestiegen ist. Dann wird 
die Flamrae reducirt, indem man den am Brenner angebrachten 
Hahn so weit wie raoglich schrag stellt. Die Temperatur steigt 
jetzt langsam zura Siedepunkte an, der nach dera Barometerstande 
zwischen 78 und 80® schwankt Die Siedetemperatur lasst man 
15 Minuten einwirken. Der Desinfectionsprocess , welcher im 
Ganzen etwa 45 Minuten erfordert, ist dann beendet. Heizt 
man unausgesetzt mit voller Flamrae, so kann es vorkommen, dass 
condcnsirte Darapfe aus der oberen Miindung des Condensators 
cntweichen. Da ira Experiraent die Sporen des Milzbrandes durch 
die siedende Losung in 5 — 7 Minuten getodtet wurden, so garantirt 
das Verfahren mindestens 2 — 3fache Sicherheit. 

Das Catgut kann direct aus der Desinfectionslosung zum Ge- 
brauch entnoramen werden. Wunscht man es etwas weicher, so ist 
es nach erfolgter Desinfection in 90proc. Alkohol zu legen, welcher 
mit frisch abgekochtem, also sterilem Wasser hergestellt werden 
muss. Das letztere Verfahren wird in der Klinik des Herm Ge- 
heimrath v. Bergmann bevorzugt. Der keimtodtende Werth der 



Untersuchungen iiber Catgat-Desin feet ion. 117 

siedenden Losung war nach wiederholtem Gebrauch in keiner Weise 
verringert. Die urspriingliche Concentration wurde also von dem 
Desinfectionsvorgang jedenfalls nicht ungUnstig beeinflusst. Durch 
mehrere Analysen konnte der ziffernmassige Beweis hierfiir erbracht 
werden. Losungen, die 6mal gebraucht worden waren, wurden 
auf ihren Gehalt an Alkohol, Carbolsaure und Wasser gepriift. 

I. Alkohol-Bestimmung: 

100 Gr. der Original - LosuDg enthielten . . 91,1 pCt. Alkoho], 
100 „ „ gebrauchten „ „ . . 90,0 „ „ 

Ergiebt einen Verlust von 1,1 pCt. Alkohol. 

n. Carbol-Bestimmung: 

100 Gr. der Original -Losung enthielten . . 4,6 pCt. Carbol, 
100 „ „ gebrauchten „ „ . . 4,48 „ 

Ergiebt einen Verlust von 0,12 pCt. Carbol. 

III. Wasser-Bestimmung: 

100 Gr. der Original -Losung enthielten . . 10 pCt. Wasser, 
100 » „ gebrauchten „ „ . . 17 » » 

Ergiebt eine Zunahme von 7 pCt. Wasser. 

Der Verlust an Alkohol und Carbolsaure war verschwindend 
gering. Das wichtigste Agens der Losung, das Wasser, zeigte eine 
betrachtliche Zunahme, die sich aus dem Wassergehalt des Roh- 
catgut erklart. Die Beschaflfenheit des desinficirten Catgut, wie 
oft man es auch dem Process unterziehen mag, ist nach wie vor 
ganz ausgezeichnet. Catgut No. 1 kann bei einiger Anstrengung 
zerrissen werden, Catgut No. 2 ist meisl unzerreisslich, von den 
starkeren Sorten zu schweigen. 

Des ofteren wiesen Schimmelbusch und Braatz darauf hin, 
dass der antiseptische Worth des Sublimats auf ein Minimum 
sinken kann, sobald es sich um fetthaltige Objecte handelt. Es 
liegt auf der Hand, dass dieses Moment nicht ins Gewicht fitllt, 
wenn man fiir Desinfectionszwccke die siedende alkoholische Losung 
verwendet. Augenblicklich wird die einhiillende Fettschicht in dem 
heissen Alkohol aufgelost, und es kann nunmehr die Desinfections- 
wirkung ungeschwacht zur Entfaltung kommen. Fettete ich mit 
Milzbrandsporen inficirte Faden stark mit Vaselin ein, so erlangtc 
ich bei Anwendung der Geppert'schen Ausfallung nach drei- 

') Die Analysen wurden von Herm Dr. phil. Caro im Laboratorium der 
technischen Hochschule ausgefuhrt. Ich mochte demselben fiir seine verdienst- 
voUen Bemuhungen auch an dieser Stelle bestens danken. 



118 Dr. K. Saul, 

stiindiger Einwirkung dcr Iproc. wasserig-alkoholischen Siiblimat- 
losung noch positive Culturresultate. Liess ich auf die einge- 
fetteten Faden die siedende wasserig-alkoholische Carbolsaurelosung 
einwirken, so erzielte ich dieselben Ergebnisse, wie in den friiheren 
Versuchen. 

Der Desinfectionswerth der Carbolsaure, zumal in alkoholi- 
scher Losung, ist, wie Koch zeigte, bei gewohnlicher Temperatur 
= 0. Es handelt sich mithin bei unserem Verfahren nicht ura 
eine antiseptische, sondem ura eine sterilisirendc Wirkung. Eben 
darauf beruht die Sicherheit der Methode. Antiseptische Wirkungen 
konnen, wie wir aus Geppert's Darlegungen entnehmen, de^sen 
Resultate mehrfach bestatigt wurden, durch den Versuch nicht in 
einwandsfreier Weise controlirt werden. Das Experiment liefert 
hier Scheinwerthe, die von der Wahrheit weit entfernt sind. Fiir 
Sterilisationswirkungen ist der Versuch vollgiiltiger Beweis. Die 
Heisswasser- Sterilisation, welche eingefuhrt zu haben, das Ver- 
dienst Schimmelbusch's ist, hat genau das geleistet, was 
auf Grund der experimentellen Priifung erwartet werden durfte. 
Es ist zu hoffen, dass die combinirtc Heiss-Alkohol-Sterilisation 
iiberall da erganzend wird eintreten konnen, wo die Empfind- 
lichkeit der Objecte die Anwendung des heissen Wassers oder 
Wasserdampfes nicht erlaubt. Weitere Versuchc in dieser Rich- 
tung mochte ich rair vorbehaltcn. 

Einen nicht gcringen Theil meiner Versuche hat Schimmel- 
busch nachgepriift. Leider war es mir nicht vcrgonnt, die schliess- 
lichen Ergebnisse meiner Arbeit ihm noch vorzulegen. Endlich 
gedenke ich an dieser Stellc der Herren Gebriider Lauten- 
sch lager, die mit vollem Verstiindniss die von rair angegcbenen 
Constructionen ausfiihrten. 



Literatur. 



R. Koch, Ueber Desinfeclion ; Mittheilungen aus dem Kaiserliohen Ge- 
sundheitsamt. Bd. I. 1881. — v. Bergmann, Die antiseptische Wundbehand- 
lung. Klin. Jahrbuch Bd, I. 1889. — J. Geppert, Ziu: Lehre von den Anti- 
septicis. Bed. klin. Wocbenschr. 1889, No. 36. — Derselbe, Ueber des- 
inficirende Mittel und Methoden. Berl. klin, Wochenschr. 1890, No. 11. — 
^^ Esraarch, Der Milzbrand als Testobject. Zeitschr. f. Hygiene. Bd. V. 
1889. - Behring, Ueber Desinfection. Zoischr. f. Hygiene. Bd. IX. 1890. 



Unlersiichnngen fiber Catgut-Desinfertion. 119 

— Tenscher, Beitrage zur Desinfection mit Wasserdampf. Zeitschrift fur 
Hyg:iene. Bd. IX. 1890. — Lewith, Ueber die Ursache der Widerstands- 
fahigkeit der Sporen gegen hohe Temperaturen ; ein Beitrag zur Theorie der 
Desinfection. Archi? fur experimen telle Patbologie. Bd. XXVI. 1890. — 
Schimmelbusch, Die Durchfiihrung der Asepsis. Archiv f. klin. Chirurgie. 

1891. — Cramer, die Ursache der Resistenz der Sporen gegen trockene 
Hitze. Archiv fur Hygiene. Bd. XIII. 1892. — H eider, Wirksamkeit der 
Desinfectionsmittel bei erhohter Temperatur. Archiv fur Hygiene. Bd. XV. 

1892. — Repin, Un proc^d^ siir de sterilisation du catgut. Annales de I'in- 
stitut Pasteur. 1894. — Lauenstein, Zur Frage der Catguteiterung. Archiv 
fur klin. Chirurgie. 1895. 



IX. 

Ueber Schussverletzungeu 
mit dem Deutschen Armeerevolver 83. 

Von 

titolMiMrBt Dr. Elchel, 

commandirt xur chirargiBctieii Klinik der CJniTenitit Stnstborg;* 

(Hierzu Taf. IV.) 



So ausserordentlich zahlreich in der Literatur die casuistischen 
Beitrage iiber Verletzungen mit Revolvera kleineren Kaiibers sind, 
so sparlich finden sich Mittheilungen liber die Wunden, die durch 
den Deutschen Armeerevolver M. 83 hervorgerufen werden. 

In der Arbeit von Meilly^) finden sich nur 2 durch Armee- 
revolver hervorgerufene Todesfalle erwahnt und in den Sanitats- 
berichten von 1882 — 1890^) habe ich im Ganzen nur 5 sichere 
Falle von Schussvcrletzungen gefunden, die durch die gleiche WaflFe 
hervorgerufen waren. 

Und doch haben diese Verletzungen nicht nur fur den Kriegs- 
chirurgen (es sind mit dem Revolver sammtliche Officiere, die 
Feldwebel der Fusstruppen, die Unterofficiere der Cavallerie und 
des Trains, und die Unterofficiere und Mannschaften der Feld- 
artillerie, sowie die der Sanitatsformationen bewaffnet) Interesse; 
auch dem Friedenschirurgen diirften Mittheilungen iiber die Schuss- 
wkung dieser Waffe gelegentlich werthvoU sein, da auch ihm der- 



^) Verofientlichuogen iiber Kraokengeschichten und LeichenbefuDde aus 
den Garnison-Lazarethen. Schuss verletzungen (mit Ausnahme von Herzscbussen) 
von Dr. Meilly, Oberstabs- und Gamisonarzt von Breslau. Deutsche militar- 
arztl. Zeitschr. 1890. S. 396. 

2) Sanitatsbericht iiber die Koniglich Preussische Armee, das XIl. Konig- 
lich Sachsische und XIII. Koniglich Wiirttembergische Armeekorps. Berichts- 
jahre 1882—1890. 



Ueber Schassverletzungen mit dem Deiitschen Armeerevolver 83. 121 

artige Schussverletzungen vorkommen konnen. Ein Theil der 
Gendarmerie ist mit der gleichen Waife ausgerustet. 

Die im Nachfolgenden mitzutheilenden Untersuchungen wurden 
auf Ara-egimg des Herm Professor Dr. Madelung untemommen. 

Der Deutsche Armeerevolver ist ein Einzelhinterlader mit ge- 
zogenem Lauf von 11,7 Ctm. Lange und 10,6 Ctm. Seele. Hinter 
dem Lauf befindet sich eine drehbare Trommel fur 6 Patronen. 
Die Patione (Taf. IV, Fig. 1) hat ein cylindro-ovigales Weichblei- 
geschoss von 1,08 Ctm. Kaliber, 17 Gr. Gewicht. Die Pulver- 
ladung ist 1,5 Gr. gewohnliches Blattchenpulver^). Die Anfangs- 
geschwindigkeit betragt 227 Mtr. fur die Secunde^). 

Ueber die Durchschlagskraft des Geschosses habe ich Auf- 
zeichnungen nicht geftlnden. Um ein Urtheil uber dieselbe zu ge- 
winnen, stellte ich selbst die nachfolgenden Versuche an. 

Es wurden zunachst tannene und eichene Bretter, mit und 
ohne Metallbekleidung, beschossen. 

Die weiteste Entfemung, aus der bei diesen wie bei alien 
folgenden Versuchen geschossen wurde, war 20 Mtr. Diese Ent- 
femung wurde gewahlt, weil die Schiessvorschrift^) ihre Bedingungen 
allein auf dieselbe stellt. Sodann verlangt ein einigermaassen 
sicheres Treffen bei dcrselben schon einen sehr geiibten Schutzen. 
In Folge ihrer Treffunsicherheit diirfte von der WaflFe uber 20 Mtr. 
hinaus nur sehr selten Gebrauch gemacht werden. 

Bei der erstenVersuchsreihe wurden die Schiisse auf tannene 
Bretter von P/a Ctm. Dicke abgegeben. Dieselben wurden glatt, 
lochformig durchschlagen. Der Schusskanal war 11 Mm. weit; 
weder an der Einschuss- noch an der AusschussoflFnung waren 
SpUtterungen oder Risse. Die Kugeln in Sagemehl aufgefangen 
zeigten eine mehr oder weniger breit gedriickte Spitze. (Taf. IV, 
% 2, 3, 4.) 

Sodann wurde hinter das erste Brett ein zweites, danach ein 
drittes, sodann ein viertes und endlich ein funftes von gleicher 
Starke aufgestellt. 

Beim zweiten Brett war der Einschuss schon 2 Ctm. gross, 

'} Instruction, betreffend den Revolver 83 nebst zugehi)riger Munition. 
Berlin 1885. Hit tier u. Sohn. 

') Allgemeine Waffenkunde fUr Infanterie vonRudolphSchmidt, Oberst, 
Bern. Verlag von Schmid, Franke u. Co. 

•) Schiessvorschrift fur die Infanterie. Berlin 1883. Mit tier u. Sohn. 



122 Dr. Eichel, 

rund. Der Ausschuss von 272 Ctm. war ebenfalls noch rund, doch 
zeigte er Splitterungen in der Langsrichtung der Faserung des 
Holzes. 

Das dritte Brett hatte einen Einschuss von 3 : 3Y2 Ctm.; der 
Ausschuss war in der Faserrichtung 8 Ctra., in der dazu senk- 
rechten 3 Ctm. lang, er hatte starke Splitter. 

Am vierten Brett hatte die Kugel nur einen Eindruck an der 
Vorderflache gemacht (sie lag bis auf die Halfte ihrer Lange zu- 
samraengedriickt vor demselben). Das fiinfte Brett blieb unver- 
sehrt. Dies war mit geringen Abweichungen der typische Befand. 

Wurden tannene Bretter von wachsender Dicke genommen, so 
wurden dieselben bis zu 4,2 Ctm. Dicke glatt durchbohrt. Erst 
von 4,5 — 5 Ctm. Dicke zeigten sich Splitterungen und Risse am 
Ausschuss. Bei einer Starke von 6 Ctm. und dariiber blieben die 
Geschosse mehr oder weniger plattgedriickt (Fig. 8) in den Brettem 
stecken; es zeigten sich noch Risse in der Riickenwand, die bei 
7 Ctm. starken Brettem nicht mehr vorhanden waren. Das ge- 
ringere Durchschlagcnwerden der einzelnen Bretter ddrfte sich durch 
Querstellung des Geschosses- und dadurch erlahmende Propulsions- 
kraft erklaren. 

Wurden die tannenen Bretter mit einer Blechschicht von 
0,5 Ctm. Starke an der Vorderseite versehen, so zeigte sich am 
Einschuss das Blech nach innen eingetrieben; es hatte ein Loch 
von 1 Ctm. Durchmesser, dessen Rander bis auf ^4 Ctm. Ent- 
femung gerissen waren; der Holzeinschuss -Durchmesser betrug 
12 : 10 Mm.; das Geschoss steckte bis zu 2,5 Ctm. Ticfe im Holz, 
ziemlich stark deformirt. 

Beim Schiessen auf Eichenholz war die durchschlagene Schicht, 
der Harte des Holzes entsprechend, viel geringer. Von den 172 Ctra. 
starken Brettem war nur das erste glatt durchbohrt; das zweite 
zeigte an der Vorderflache einen Eindruck und war in der Faser- 
richtung gespalten ; das dritte war intact. Bei naherem Herangehen 
(bis 5 Mtr.) wurde das zweite und einmal auch das dritte Brett 
durchbohrt; die Splittcrung war in beiden Fallen gering. Das Ge- 
schoss war deformirt (Fig. 5). In seinen Unebenheiten sassen, wie 
bei den auf Tannenholz abgeschossenen Projectilen, zahlreiche feine 
Holzsplitter. Bei starkerem Eichenholz drang das Geschoss bis 
2 Ctm. auf 20 Mtr., bis S'/g auf 5 Mtr. Entfernung ein. 



Ueber Schussverletzangen mit dem Deutschen Armeerevolver 83. 123 

Um die Sprengwirkung des Geschosses zu beobachten, 
wurden Blechcylinder, die mit Sagemehl, mit Wasser, mit 
Kleister vollgefuUt und danach verlothet waren, beschossen. Die 
Cylinder waren 17 Ctm. hoch und hatten einen Durchmesser von 
15 Ctm. Dieselben wurden aufgestellt und aus 20 Mtr. Entfemung 
beschossen. Die Sagemehlbiichse zeigte 8V2 Ctm. vera Boden eine 
ninde Einscbnssoffnung mit nach innen umgeworfenen Random von 
1 Ctm. Durchmesser. An der entgegengesetzten Seite war die 
Wand um 0,3 Ctm. spitz hervorgewolbt. Die Biichse fiel beim 
Schuss von ihrer Unterlage nach hinten. 

Wie anders die Wirkung bei den beiden anderen Gefassen ge- 
wesen sein musste, zeigte sich schon beim Einschlagen der Kugel: 
die Cylinder sprangen wohl 1 Mtr. hoch und wurden Y2 ^t^. weit 
nach hinten geschleudert. Der Einschuss war auch hier rund und 
seine Rander nach innen umgeworfen; der Durchmesser betrug 
1:172 Ctm. Der Ausschuss hingegen war lang geschlitzt, die 
Rander nach aussen umgeworfen, 5 : 3 beziiglich 6 : 4 Ctm. lang. 
Eine 1 Mtr. hinter den Cylindern aufgestellte Scheibe war mit 
Wasser und Kleister reichlich bespritzt. Dass Sprengwirkung statt- 
gefunden hatte, war aus den Versuchen ohne weiteres ersichtlich. 

Nach diesen Versuchen ging ich an die Beschiessung thie- 
rischer Gewebe. 

Es wurden im Ganzen erzielt: 

A. 42 Treffer auf lebende Hunde, von diesen waren: 
10 Hautweichtheilschiisse, 

17 Hautweichtheil-KnochenroUschusse, 

4 Haatweichtheil-Knochenstreifschiisse, 

1 Wirbelschuss, 

8 Eingeweideschiisse, und zwar: 
4 Lungenschiisse, 
2 Darmschusse, 
1 Leberschass, 
1 Hamblasenschuss, 

2 Kopfschusse. 

B. 33 Treffer auf von Weichtheilen entbloste Knochen und 

zwar: 
16 auf Pferdeknochen, 
12 „ Rinderknochen, 

5 „ Schweineknochen. 

C. 97 Treffer auf Vollleichen von Pferden, Rindern und Schweinen, 

hieronter waren: 



124 Dr. Eichel, 

46 Hautmuskelschusse, 

31 Haatmuskelknochenschusse, 

14 Eingeweideschusse, und zwar: 

8 Lungenschiisse, 

4 Magendarmschiisse, 

2 Leberschdsse, 
6 SchadelschtLsse. 

Die Thiere waren 10—24 Stunden vor Anstellung der Schiess- 
versuche verendet; ein Pferd war 8 Stunden vor den Versuchen 
wegen Tetanus erschlagen. 

Der Haut-Einschuss wie Ausschuss war beim lebenden und 
todten Thiere rund, meist etwas kleiner als das Kaliber des Ge- 
schosses. Das Bild der AusschussoflFnung war nicht wesentlich 
verandert, auch wenn vorher Knochen getroffen war. Nur wenn 
Theile des Knochens mit zur Ausschussofl&iung herausgerissen waren, 
wie es besonders dann vorkam, wenn zwischen Knochen und Aus- 
schussoflfnung wenig Weichtheile lagen, war der Hautausschuss 
grosser, nicht raehr lochformig, sondem mit Rissen versehen. Am 
lebenden Thier waren an der Innenseite des Ein- wie Ausschusses 
meist zahlreiche Blutaustritte vorhanden. 

Der Muskelschusscanal war gleichfails im grossen ganzen 
auf dem Durchschnitt lochformig. Doch lagen seine Wandungen 
raehr oder weniger aneinander und dies Aneinanderliegen wurde 
noch mehr durch kleine, ganzlich oder theilweise losgerissene 
Muskeltheilchen vorgetauscht. War ein Muskel in seiner Langs- 
richtung getroffen, so war die Muskelwunde mehr schlitzformig. 
Die Fascien ragten, da sie nur Risse zeigten, die sich ziemlich 
eng schlossen, in den Schusscanal coulissenartig hinein. Beim leben- 
den Thier fanden sich im Muskelschusscanal natiirlich Blutgerinnsel 
von grosserem und kleinerem Umfang. 

Ein etwas anderes Bild boten die Schiisse des in situ getroffeuen 
Zwerchfells. Hicr waren stets klafifende bis 2 Ctm. weite Locher 
vorhanden, von denen Einrisse in die Umgebung ausgingen; an ihren 
Randern hiiigen Muskelfetzen. 

Die Durchschlagskraft des Geschosses war bei den Weichtheil- 
schiissen eine derartige, dass auch die muskelstarken Hinterviertel 
der Pferde und Rinder durchschlagen wurden. Nur ein Mai war 
bei einem Schwein die Kugel, nachdem sie eine 20 Ctm. dicke 
Fettschicht durchdrungen, wenig deformirt in einer Tiefe von 5 Ctm. 



Ueber Schussveiietzunffen mit dem Deutschen Armeerevolver 83. 125 



'6 



in der Muskulatur stccken gcblieben; der Schuss war auf 20 M.. 
abgegeben. 

Die getroffeucn grossen Blutgefassc, Arterien wie Venen, 
waren in grosserer Ausdehnung entweder ganzlich zerrisscn, oder 
sie batten durch eine breitere oder schmalere Briicke ihre Con- 
tinuitat erhalten. 

Grossere Ncrvenstamme wurden von dem Geschosse durch- 
risscn. 

Auch bei den Weichtheilschussen waren die Geschosse an der 
Spitze breit gedriickt. 

Die Befunde betreffend Schusswirkung auf von Weich- 
theilen entblosste Knochen lassen sich in 3 Gruppen eintheilen: 

1. die auf platte Knochen, 

2. die auf Epiphysen der Rohrenknochen, 

3. die auf Diaphysen der Rohrenknochen. 

Die platten Knochen sammtlicher beschossenen Thiere 
wurden auf aJle angewandten Entfemungen lochforaig durchschlagen. 
Die Einschussoffnung war dem Kaliber entsprechend. Von ihr aus 
gingen hochst selten feine Risse in die Corticalis. An der Aus- 
schussoffnung war die Corticalis namentlich bei den Schulterblattern 
der Pferde und Rinder in etwas weiterer Ausdehnung fortgerissen 
als die Spongiosa, auch gingen von ihr bis zu 3 Ctm. lange, haar- 
feine Risse aus. Hatte der Schuss das Schulterblatt in der Nahe 
der Spina getroffen so entstanden weitergehende Spriinge und 
Splitterungen, die an die spater zu schildemden Diaphysenschiisse 
erinnerten. 

Die Rippen waren, je nach Verhaltniss ihrerBreite zum Kaliber 
des Geschosses, entweder lochformig durchschlagen oder zeigten 
Splitterbriiche, die zusammengefiigt cinen cylindrischen Schusskanal 
erkennen liessen. 

DieDarmbeinschiisse boten ahnliche Bilder wie die Schulter- 
Mattschusse. 

Die Epiphysenschiisse der Rohrenknochen zeigten einen 
cylindrischen Schusskanal, vom Kaliber des Geschosses oder etwas 
grosserer Weite. Doch waren hier schon die Risse, die vom Ein- 
schuss ausgingen, weiter und langer. Vom Ausschuss zogen klaffende 
Risse sowohl nach der Diaphyse wie nach dem Gelenk. Die Risse 
in die Diaphyse hinein waren bis zu 6 Ctm. lang; die nach dem 



126 Dr. Eichel, 

Gelcnk gehcnden Risse reichteii mcist bis zuni Knorpel, niitimter 
zeigtc auch dieser Risse, wenn der Schuss in unmittclbarer Nahe 
des Gelenks getroffen. Die Epiphysen der sammtlichen be- 
schossenen Rohrenknochen (von Hunden, Schweinen, Kalbern, 
Rindern, Pferden) wurden aus einer Entfernung von 20 M. durch- 
bohrt. 

Bei den Diaphysenschiissen der Rohrenknochen war 
cin deutlicher Unterschied vorhanden erstens nach der Starke der 
gctroffenen Knochen und zweitens nach dem Alter der Thiere. 

Bei den schwacheren Knochen der Hunde und Schweine, boten 
die DiaphysenschiJsse das Bild der starksten Splitterung. Von dem 
annahcmd lochformigen Einschuss gingen zahlreiche Risse aus. An 
der Stclle des Knochenausschusses befand sich ein Defect von ganz 
unregclmassiger Form; die Corticalis war hier bis zu ^4 ^^^ 
Lange des Knochens fortgerissen ; einzelne Knochensplitter bis zu 
5 Ctm. Lange hingen noch am Periost. Der Knochen hatt^j in 
Folge dessen an der Ausschussseite einen Triimmerkegel, dessen Spitze 
in der Markhohle lag, dessen Basis der Corticalisdefect bildeto. 
Das Mark war sta.rk unihergespritzt; Knochensplitter waren bis zu 
5 M. Entfernung umhergeflogen. 

Diese sUrke Zersplitterung erhielt ich auf alle beschossenen 
Entfernungen. 

Bei den Rohrenknochen der Rindcr und Pferde war die Wirkung 
eine verschiedcne. 

Bei jungen Thieren (4 — 6 jahrige) erhielt ich ahnliche Diaphysen- 
zcrtriimraerungen wie die oben geschilderten, auch auf 20 M. Ent- 
fernung. Dagegen war bei einem 15 Jahre alten Pferd das Resultat 
ein ganz anderes. Die sammtlichen auf die nebeneinander aufge- 
stelitcn Knochen auf 20 M. abgegebenen Schiisse prallten ab; es zeigte 
sich eine Ablosung des Periostes in Marks tiickgrosse; der Knochen 
dahinter war intact. Erst auf 8 M. Entfernung gelang es ein dem 
oben geschihlerlen Befund ahnliclies Bihi zu erlangen. 

Bei weiteren Entfernungen, 10— 15M., wurden die Zertrumme- 
rungen aUmalig geringer, die Risse am Einschuss kiirzer, am Aus- 
schuss die fortgerissenen Corticalisstiicke kleiner. Es gelang besser 
ein wirkliches Ausschussloch und einen Schusscanal herzustellen. 
Iramer jedoch war die Continuitiit des Knochens aufgehoben und 
Starke Splitter vorhanden. Von 15 M. ab kam es schon vor, dass 



Ueber Schussverletzungen niit ^ein Deutschen Armeerevolver 83. 127 

die Kugel den Knochen nicht mehr durchbohrt^, sic hatte hinter 
deni ninden Einschuss mit seinen Rissen in der Corticalis, in der 
Spongiosa und dem Mark eine Zertriimnicrungshohle gcschaflfen, in 
der sie stark deformirt lag. 

Wiederholte Versuche ergaben dieselben Verhaltnisse , die der 
bekannten Thatsache, dass Kinder und Pferde in hoherera Alier (fiber 
12 Jahre) eine sehr hohe Knochenfcstigkeit besitzen, entsprcchen. 

Die auf Thierknochen abgegebenen Geschosse waren sammt- 
lich stark deformirt; sie batten an alle Theile der getroffenen Knochen 
BleiUieile abgegeben. Besonders zahlreich fand ich solchc „Blei- 
spritzen" an der Einschusscorticalis. Im Aligemeinen war das Ge- 
schoss an derSpitze breitgednickt; in seinen Vertiefungen sassen feinste 
Knochentheilchen (Pig. 6, 9, 10, 11). Doch auch grossere Knochen- 
stiicke fanden sich an derselben. So zeigte ein im ubrigen wenig 
deformirtcs Geschoss eine Rinne von der Spitze bis zur Basis und im 
oberstenTheil dieser Rinne steckte halbaus ihrhervorragend einscharfcr 
Knochensplitter von IY2 Ctra. Lange und Y4 Ctm. Breite. (Pig. 7.) 

Die Knochenstreifschusse bestanden aus mehr oder weniger 
halbrinnenfonnigen Caualen, die je nach ihrer Tiefe die Continuitat 
des Knochens durch Sprunge nach den verschiedensten Richtungen 
anfhobcn. 

Die Hautmuskelknochenschiisse zeigten auf die gleichen 
Entfemungen nicht so ausgiebig Durchschlagung wie die entblossten 
Knochen. Zwar waren die schwachen Knochen des Hundes und des 
Schwcines stets durchbohrt. Bei den stiirkeren Knochen der Rinder 
und Pferde war jedoch die durch die Durchbohnmg der Haut und 
Muskulatur geschwachte Kugel haufig nicht mehr im Stande gewescn 
den Knochen zu durchschlagen. 

Die Hautweichtheilknochenschusse beim lebendenllund zeig- 
ten vor Durchbohrung des Knochens den gewohnten engcn Schuss- 
canal. Hint^^r dem Knochen erweiterte sich derselbe und war mit 
foin.stem Grus und kleineren wie gi'osseren Splitteni, die fest in die 
Muskulatur eingetrieben waren, erfiillt. Bei den Diaphysenschiissen 
der Rohrenknochen waren die mitgcrissenen Splitter zahlreicher als 
bei den Epiphysenschiissen und den Schussen der platten Knochen. 
Abgesehen von den frischen Blutaustritten im Schusscanal war dasBihl 
der Ilautmuskelknochenschussc auf todte Schweine ein gleiehes. 

Auch bei Schussen auf todte Rinder und Pferde waren in 



128 Dr. Eichel, 

don nahoron Enlformingen die hinter dem Knochen gele^onon Theile 
der Schusskanale erweitcrt, mit Knochonsplitt^rn und Grus mehr 
Oder wenigcr impragnirt. Nach der Ausschussoffnung, namentlich 
wenn die noch zu durchbohrende MuskeiJage starker war, nahmen 
die Splitter ab, so dass der Hautausschuss meist eine von dem 
cinfachen Hautweichtheilschuss abweichende Form nicht bot. 

Aber schon von einer Entfernung von 10 Metem an sah 
man haufiger Schusse, bei denen die Kiigel den Knochen nicht 
mehr durchschlug. Dieselbe war dann in den Knochen einge- 
drungen und hatte einen kleineren oder grosseren Defecttrichter 
mit oder ohne Continiiitalstrennung hervorgerufen. Bei den Ent- 
femungen iiber 15 Mtr. sass sie dicht unter dem Periost, hatte 
aber immer noch einen Knoeheneindruck hinterlassen, von dem aus 
sich Ris.se nach alien Richtimgen in den Knochen bis zu 8 Ctm. 
Lange erstreckten. Dies war auch der Fall bei mit Weichtheilen 
bedeckten Knochen aiterer Thiere. Die starkere Wirkung den 
entblosten Knochen gegeniiber diirfte darauf zuriickzufuhren sein, 
dass die Kugcl, durch die Muskulatur am Ausweichen (Ricochetiircn) 
verhindert, ihre ganze Kraft auf den Knochen abgab. 

Die platten Knochen warden auch in dieser Versuchsreihe 
beim Pferd und Rind glatt durchschlagen. Traf die Kugel, nach- 
dem sie das Schulterblatt durchbohrt, noch eine Rippe, so erzeugte 
sie auch in ihr einen I^ochschuss, der meist eine Splitterfractur 
hervorrief. Die Kugeln durchbohrt<?n die Hohlen mit ihren Einge- 
weiden und verliessen bei Schusscn bis zu 10 Mtr. den Kadaver, 
indem sie entweder den gegenuberliegenden Knochen durchbohrten, 
oder bei den Rippen durch einen Zwischenrippenraum hindurch- 
gingen. Bei Schiissen iiber eine Entfernung von 10 Mtr. hinaus 
fand sich die Kugel meist in der Muskulatur der gegenuberliegen- 
den Wand. Dieselbe hatte ab und an noch eine leichte Splitterung 
der dahinter liegenden Rippe hervorgerufen, im allgemeincn war 
aber diesc wie das Schulterblatt und der Beckenknochen intact. 

Die Geschosse waren in ahnlicher Weise deformirt, wie bei 
den Schiissen auf entblosstc Knochen. 

Eingeweideverletzungen wurden durch Schusse auf lebende 
Thiere (Ilunde) oder auf Vollleichen (Pferde, Binder, Schweine) 
gewonnen. Die Schiisse auf Ilunde waren auf 20 Mtr. abgegeben; 
die auf die iibrigen Thiere auf wechselnde Entfernungen. 



I'eber Schiissveiietzunp^en mit dem Deutschen Arnieerevolver 83. 129 

A. Brust- und Bauchschiisse auf lebendc Hunde. 

Bei den Lungenschiissen der Hunde erhielt ich, obwohl 

das Kaliber des Geschosses im Verhaltniss zur Grosse der Thiere 

ein reichlieh starkes war, Schiisse, die sich von den Muskelschiissen 

wenig unterschieden. Der Schusscanal war eng; die Wande des- 

selben lagen aneinander. In seiner Umgebung war das Lungen- 

^ewebe bis auf eine Entfernung von 2 Ctm. blutig sugillirt. War 

vor der Verletzung der Lunge das Schulterblatt odcr eine Rippe 

getroffen, so war der Lungenschusscanal vielleicht am Anfang etwas 

weitcr, zeigte aber bald wieder die gewohnte Weite. Seine Wan- 

dungen waren mit grosseren oder feineren Splittern versehen und 

feinster Knochengrus war fest in dieseiben impragnirt. Ganz an- 

ders \^nirde das Bild, wenn die Lungenwurzel mit ihren grossen 

Gefassen getroffen war. Es zeigte sich dann ausgedehnte Spreng- 

wirkung mit w^eitgehender Zerreissung der Gefasse und des Lungen- 

gewebes. In ausserordentlich instructiver Weise war dies der Fall 

bei folgendem Versuch: 

Mittelgrosser Hund, von der linken Seite auf 20 Mtr. getroflfen. Hautein- 
schass rund, 1 Gtm. im Darchmesser. An der Innenseite zahlreiche punkt- 
formige bis erbsengrosse filutaustritte. Im Unterhautbindegewebe reichliches 
Haatemphysem. Die linke 4. und 5. Rippe war in ihrer Mitte durchschlagen ; 
die zackigen Rander boten das Bild eines einfachen Querbruchs mil geringer 
Splitterang. An der Innenseite der Pleura costalis waren zahlreiche kleinere 
und grossere Blutpunkte. In dem linken Plenraraum war ein ziemlich reich- 
licher Blaterguss (etwa 2 EssIQfTel voll). Nach Wegnahme der Brustwand sah 
man, dass ein Knochenplitterchen von 1 Ctm. Lange und y^ Ctm. Breite in 
die linke Lungenwurzel eingedrungen war, indem es in die Vena pulmonalis 
einen seiner Breite entsprechenden Einriss gemacht hatte und hier festsass. 
Auch die Arteria pulmonalis zeigte einen feinen Einriss. Die Kugel selbst hatte 
die linke Lunge glatt durchschlagen. Sie war, die Speiserohre und Aorta un- 
verletzt lassend, dnrch den Hilus der rechten Lunge hindurchgegangen, seine 
Gefasse und den Bronchus auf 1^/2 Ctm. zerreissend. Sie war danach in den 
rechten Oberlappen eingedrungen und hatte denselben in seinem unteren Theil 
aaf 2 Ctm. Weite vollstandig zertnimmert. Noch 3 Gtm. von der Zertriimme- 
ningshohle war das Lungengewebe blutig sugillirt. Der Lungenausschuss war 
weitcr als bei den sonstigen Lungenschiissen. An der Pleura costalis der 
rechten Seite nur wenige Blutpunkte. Im rechten Pleuraraum ein starker Blut- 
ergoss. Die Kugel hatte schliesslich die Brusthohle zwischen 4. und 5. Rippe 
verlajtsen, ohne dieseiben zu zertriimmem. Der runde Schusscanal in der Brust- 
maskulatur war P/2 Ctm. weit. In seiner Umgebung befanden sich zahlreiche 
Blutaustritte, im Unt^rhautzellgewebe starkes Emphysem. Herz unverletzt, 
stark contrahirt. Die Kugel wurde nicht gefunden. 

AkUt nr klin. Chirurgie. 52. Bd. Heft 1. q 



130 Dr. Eicliel, 

AVir liaboii also hior jiobeneinandor einen ^latton, diirch die 
Kugel hervorgcrufenen Schusscanal durch die linke Lunge, weiter 
eiiio Verlctzung dcr grossen Gefasse der linkcn Lunge durch 
mitgerissene Knochensplitter und endlieh die ausgiebigste Zer- 
truranierung und Sprengwirkung, nachdem das Geschoss grossere 
niit Blut strotzend gefiillie Gefiisse in der rechlen Lunge zerrissen. 

Man ist daher wohl zu dem Sclilusse bereehtigt, dass bei dem 
Treffen von den noch grosscren blulgefiUlten Hohh'aumen des 
Herzens die Sprengwirkung noch starker gewesen ware. Leider 
ist es mir nicht gelungen, Ilerzschiisse am lebenden Thiere zu 
erhalten. 

Die Schiisse auf die Bauchhohle zeigten die mannigfachsten 
Verletzungen verschiedener Organe. So hatte z. B. einer, der die 
Bauchhohle von der linken 8. Rippc nach dem 10. Intercostalraum 
iM^chts, etwas von uuten nach oben gehend, durchbohrte, folgende 
Verletzungen hervorgerufen: 

Am Einschuss von 1 Ctm. Durchmesser zeigte sich wahrend der kurzen 
Lebenszeit des Ilundes (derselbe wurde gleich darauf durch einen Kopfschuss 
gctodtet) prolabirtes Netz, das mil derAthmung synchron starker und schwacher 
hervordrang. Bei der Section lag es in 2 Ctm. Lange vor dem Hauteinschuss. 
In der Bauchhohle war zunachst das Netz dicht unter dem Pylorus durchbohrt, 
verschiedene Gefasse in ihm zerrissen. Sodann war eine unterhalb des Magens 
gelegene Diinndarmschlinge durchschossen. Der ganze Darm vom freien Rand 
bis zum Mesenterialansatz war in einer Lange von 3 Ctm. abgetrennt. Ein 
zweites Mai war nur der freie Hand einer Diinndarmschlinge auf die gleiche 
Entfernung fortgerissen. Das dritte Mai hatte die Kugel den Darm gestreift. 
Derselbe war an dieser Stelle in 4 Ctm. Ausdehnung sehr stark gerothet. In 
der Mitte der Rothung bcfmdet sich eine elliptische Stelle von 2 : li/j Ctm. 
mit zahlreichen Blutaustritten, in deren Centrum das Peritoneum ein feines 
linsengrosses Loch zeigte, wahrend die anderen Thcile der Darmwand intact 
waren. Beim Eroffnen des Qamis vom Mesenterialansatz aus war die Schleim- 
haut unverandert bis auf eine bohnongrosse Stelle, welche in ihrer Mitte dem 
eben beschriebenen Peritonealdefect entsprach; hier war sie blauroth verfarbt. 
Ein iihnlicher Befund (4. Verletzung) war an einer Schlinge, an der die Kugel 
den Diinndarm zum zweiten Mai gestreift hatte. Zum 5. Mai hatt das Geschoss 
den Dickdarm in 3 : 4 Ctm. Ausdehnung durchbohrt. Der Ausschuss fand sich 
im 10. rechten Intercostalraum. 

Auch bei don anderen Bauchschiissen auf lebende Hunde zeig<<? 
sich der Darm in ahnlicher Weise mehrfach und in weiter Aus- 
dehnung durchbohrt. Stets fand sich Kothaustritt in die Bauch- 
h(')lile. Bei den Schiis-sen, die den Darm lochahnlich perforirt 



Ueber Schussverletziingon mil dem Deutschen Armeerevolver 83. 131 

hattoD, war die Schleimhaiit stark prolabirt, so dass sie das ent- 
.standene Loch zum grossten Thcil verschloss. 

Bei dem Leberschuss zeigtc sich das Organ in grosserer 
Aiisdehnung ganzlich zerti-fimniert. Die Trunimerhohlo maass 5 Ctm. 
im Durchmesser. Von ihren Wanden hingen fetzig zerrissene Leber- 
theile in die Hohle hinein. 

Mi Iz und Nierc zu treffen gelang mir nicht. Bei einemSchuss,der 
die sicher ganz leere Blase (der Hund hatte schon beim Aufbinden 
auf das Brett stark urinirt, entleerte seine Blase bei eiucnl un- 
mittelbar vorher erhaltenen Beinschuss nochmals, und wurde gleich 
nach dem Beckenschuss durch einen Kopfschuss getodtet) traf, war 
dieselbc in ihrem Fundorte in 2 Ctm. Wcite zcrrissen. Sonst bot 
der Schuss nichts Besonderes. 



B. Brust- und Bauchschiisse auf Vollleichen von Pferden, 
Rindern und Schweinen. Entfernung 8 — 20 Mtr. 

Bei den Eingeweideschiissen auf todte Thiere zeigten sich im 
Allgemeinen dieselben Verletzungen. Die Schiisse auf Lungen in 
situ boten glatte Schusscanale von ungefahr 1 Ctm. Durchmesser. 
War einmal die Lungenwurzel getroffen, so waren die Gefasse zcr- 
rissen, wahrend selbstverstandlich die durch Sprengwirkung er- 
zeugte Zertriimmerung des dahinter getrofifenen Lungcntheils fehlt-e. 

Ein Herzschuss hatte die Spitze eines Pferdeherzens getroffen. 
Derselbe hatt^ in das Pericard ein 1,2 Ctm. grosses Loch gerissen. 
An der Herzspitze zeigtc sich ein Schusscanal, der die linke Herz- 
kammer in ihrem untersten Theil eroffnet und die Muskulatur bis 
zura freien Rande aufgerissen hatte, so dass er den Eindnick eines 
rinnenfbrmigen Streifschusses machte. 

Der Darm war lochformig durchbohrt. Die Locher waren, 
je nachdem das Geschoss durch vorheriges Durchschlagen von 
Rippen deformirt war, bis zu 2 Ctm. gross. Stets war der Darm 
niehrmals getroffen. Dass sich keine ganzliche Abreissung der 
Darmwand fand, lag an dem grosseren Darmdurchmesser der Thiere. 
Das Netz und Mesenterium boten lochformige runde Schiisse. 

Die Leber zeigte weitere Schusscanale als dem Kaliber des 
Geschosses entsprach. Es gingen bei ilu' vom Canal Risse in das 
Gewcbe, die bis zu 10 Ctm. lang waren. Es war also hier noch 

9* 



132 Dr. Eichel, 

cine gewisse Spreiigwirkiing vorhandcMi, die sicher auf den narh 
dem Tode bestehenbleibenden Fiiissigkeitsgehalt des Organes zu- 
riickzufiihren ist. 

Milz und Nieren wurden nicht getroffen. 

Die Schadelschiisse auf lebende Hunde ergaben die ausge- 
delintestc Sprengwirkung. Der Einschuss war nieist rund und nur 
wenig grosser als das Kaliber des Geschosses. Spriinge und Risse 
zeigte er in massigeni Umfangc. Die Ausschussstelle prasentirte 
sich als cin grosserer Defect. Von ihr aus gingen zahlreiche Risse, 
die das Schadeldach in viele Theile zerlegten. Dieselben wurden 
durch die weichen Schadeldecken zusamniengehalten. Je nachdem 
der Schuss nalier am Scheitel oder der Basis den Schadel durch- 
bohrt hatte, waren Fraciuren der Basis vorhanden. Das eine Mai 
war nicht nur der Schadeltheil des Unterkiefergelenkes, sondern 
auch der Untcrkiefer selbsi in mehrere Splitter zersprengt. Dabei 
waren seine Weichtlieile intact und schlossen so die Moglichkeit 
einer directcn Verletzung des Knochens aus. Das Gehirn bot an der 
getroffenen Stelle eine Zertriiuinierungshohle, die bis kleinapfelgross war. 

Aelinliche wenn auch geringere Sprengwirkungen erhielt ich 
l)ei Schiissen auf Schweineschadel. Die Einschiisse waren rand; 
die Ausschiisse zeigten grossere oder geringere Defecte, von denen 
aus naeh alien Seiten Risse gingen. Diese Risse wurden durch 
(lie Nahtlinien nicht aufgehalten. Der Schusscanal des Gehims war 
erwTitert. in seincn Wandungen mit Knochengms impragnirt. 

Bei den festen, niit der Haut bedeckten Rinder- und Pferde- 
schadeln, die bescliossen wurden, konntc ich einen Knochenaus- 
schuss nic feststellen. Die 2 Schiisse, die das Schadelinnere ge- 
troffen (2 weitcre waren ctwas zu tief durch die Nasenhoble in das 
Maul gegangen) batten mnde lochformige Einschiisse unter dem 
1 Ctni. grossen Hautlochscliuss, von IY2 Ctm. Durchmesser mit 
kurzen feinen Rissen. Dem Versuch mit Meissel und Hammer, den 
Schusscanal, zu prapariren, wiederstanden die ausserst harten 
Knochen, durch das Auseinanderstigen und Zerschlagcn gewann 
ich kein brauchbares Resultat. 

Welche Verleizungen beim menschlichen Schadel durch den 
Armeerevolver hcrvorgenifen werden konnen, zeigt ein Praparat, 
das mir unlangst zuganglich geworden ist. 



Vober Schussverletzungen mit dem Deutschen Armeerevolver 83. 133 

Es wurde bei Strassburg ein Mann, der seit 3 Wochen vermisst wurde, 
mit einer Schussverletzung im Schadel aufgefunden. Neben ihm lag der be- 
nntzte Armeerevolver. Die Leiche war im Zustande hochgradiger Verwesung. 
Jedoch konnte man sicher erkennen, dass der Tod sofort eingetreten sein 
musste, da der Mann noch eine Cigarre z>^ischen Zeige- und Mittelfinger der 
linken Hand hielt. Der Einschuss war an der rechten Seite, 1 Ctm. hinter dem 
Processus zygomaticus des Stinibeins, 3^/2 Gtm. lang, 1^/2 Ctm. breit; er be- 
traf das Stimbein, den grossen Keilbeinfliigel und das Seitenwandbein. Von 
ihm aus ging nach hinten oben ein haarfeiner Riss von 2 Ctm. Lange durch 
den ganzen Knochen des Seitenwandbeins (Fig. 12). An Stelle des Ansschusses 
fand sich ein grosser Defect. Die obere Wand der linken Augenhohle war in 
der Art fortgerissen, dass in der Mittellinie die rechte Stirnbeinhalfte eroffnet 
war. Sodann fehlte die linke Stirnbeinhalfte in ciner Lange von 7 Ctm. und 
einer Breite von 2^/2 Ctm. ganzlich. Der Defect am oberen Augenhohlcnrand 
war dreieckig, mit der Spitze nach der linken Schlafenflache gelegen. Von 
seiner oberen inneren Ecke ging ein Knochcnriss quer iiber die rechte Stirn- 
beinhalfte bis in das Einschussloch. Dass derselbe vom Ausschuss ausging, 
erkannte man daran, dass er am Ausschuss 2 Mm. ktaffend war, am Einschuss 
dagegen haarfein wurde. Am ausseren Winkel des Ausschussdefects war ein 
viereckiges Knochenstiick von 3^/2 : 4 Ctm. Seite vollstiindig gelost (Fig. 13). 
Von dem gelosten Splitter setzten sich noch feine Risse in das Seitenwand- 
bein, die Schlafenschuppe und grossen Keilbeinflugel fort. Im Schadelinnern 
zeigte die Augenhohlenplatte des Stirnbeins rechts einen 50-Pfennigstuck- 
grossen Defect, wahrend sie links fast ganzlich fortgerissen war. Feine Risse 
gingen sodann in annahernd horizontaler Richtung durch die grossen und 
kleinen Keilbeinfliigel links. 

Da die Leiche sich, wie gcsagt, im hochfi:radigen Faulnisszu- 
stande befand, war cine Untersuchung des Gcliirns unmos^lich. 
Aber auch ohne dieselbe ist die hochgradige Sprengwirkung bei 
dieseni allerdings wohl aus nachster Niiiie abgegebeiieii Seluisse 
erkennbar. 

In ahnlicher, wenn auch nicht ganz so starker Weise war die 

Spreng:\v'irkung bei der von Meilly^) angefiihrten Beobachtung vor- 

handen : 

Der Schuss war vom Mund nach dem Scheitel gegangen ; die Knochen- 
aosschussofTnung war 2,3 : 1,8 Ctm. gross; die Einschussoffnung bildete ein 
grosses Loch, entstanden durch Defecte in der linken Seite des Keilbeinkorpers, 
der linken Felsenbeinspitze und des linken Keilbeinfliigels. Die Section des 
Gehims ergab am Einschuss ein „grosses Loch, dessen Durchmesser im Durch- 
schnitt 5 Ctm. betragt, am Ausschuss gleich falls ein kraterfdrmiges Loch, aus 
dem Gehirnfetzen heraushangen, dazwischen ein nur 2 Ctm. langer Schuss- 
canal." 



») Meilly, a. a. 0. S. 429. 



134 Dr. Eichel, 

Bci dem zwciten Sehadolschuss mit der gleiohen Waffe gin^ 
die Kugel vora Mund durch den Schadelgrund, Kopfhohle, Hinter- 
hauptbein. Sofortiger Tod^). 

Es sei gestattet, im Folgenden aucli die iibrigen in der Meilly- 
schen Arbeit und den Sanitatsberichten beschriebenen Verletzungen 
mit dem Armeerevolver zum Vergleich mit dem oben Mitgetheilten 
kurz anzufdhren. 

Der einzigo IlautnmskelschiLss^) hatte die aussere linkc Hals- 
seite betroffen. xVngaben iiber Weite des Ein- und Ausschusses 
fehlen. Die Heilung erfolgte glatt. 

Hautmuskelknochcnschusse sind 2 verzeichnet. 

Die erste^) wurde auf unbekannto Entfernung bei einem Fluchtversuch 
abgegeben. Die Kugel drang durch die rechte Kreuzbein-Darmbeinfuge ins 
Becken. Im Verlauf kam es zur Eiterverhaltung im Becken, Angaben iiber die 
Einschussgrosse fehlen. 

Bei dem zweiten*), der nur auf 2 Schritt Entfernung abgegeben wurde, 
ist eine geringe Verletzung der linken Lungenspitze sehr wahrscheinlich, da 
sich einmal (am 2. Tage) Temperaturerhohung und geringer blutiger Auswurf 
eiiistellte. Die Kugel war unterhalb und etwas nach innen vom Rabenschnabel- 
fortsatz eingedrungen, hatte das Schulterblatt durchbohrt und lag unter der 
Haut unmittelbar unter der Schulterblattgrate. 

Zwei Schiisse trafen Eingeweide der Brust- und Bauchhohle. 
Die gesetzten Verletzungen slimmen mit den Resultaten, wie ich 
sie bei meinen Thierversuchen erhalten, im ganzen iiberein. Ge- 
naueres ergeben die Ausziige aus den Sectionsprotocollen: 

Beim erst en von ihnen^) war die Kugel 5 Ctm. unter dem Processus 
xiphoidus eingedrungen. Dieselbe hatte die Leber gestreift und einen kirsch- 
grossen Substanzverlust mit zahlreichen Einrissen in ihr gemacht. Sie hatte 
sodann den Magen perforirt und war schlicsslich im 2. Lendenwirbel stark de- 
formirt stccken geblioben. In der Bauchhohle fand sich ein grosser Bluterguss. 

Das zweite Geschoss^) hatte in der Magengrube einen Einschuss doppelt 
so gross wie das Geschoss erzeugt. Die Kugel hatte den Schwertfortsatz des 
Brustbeins abgetrennt, das Zwerchfell zwcimal durchbohrt, den Herzbeutel 
eingerissen. Die Leber war in 2, nur durch Fetzen zusammenhangende Theile 
zerrissen. Die Kugel hatte den elften Brustwirbel und die Riickenmuskulatur 



1) Sanitatsbericht 1889/90. S. 203. No. 123. 

2) Ebenda. S. 201. No. 111. 
8) Ebenda. S. 203. No. 145. 
4) Ebenda. S. 203. No. 137. 
6) Meillv, a. a. 0. S. 445. 

6) Sanitiitsbericht 1888/89. S. 1G3. No. 130. 



Ueber Schussverletzangen mit dem Deutschen Armeerevolver 83. 135 

durchschlagen und sass unter der Haul, dieselbe hervorwolbend. Starker Blut- 
ergass in Bauch- and Brasthohle. 

Die Durchschlagskraft des Geschosses scheint in den ange- 
ffihrten Verletzungen des menschlichen Korpers eine niclit ganz 
gleichmassige gewesen zu sein. 

In dem Meilly'schen Schadelschuss war das Geschoss nach 
Durchbohrung des Kopfes noch im Stande, das Kopfpolster und die 
Matratze zu durchbohren, prallte danach an der Wand ab und 
durchbohrte die Matratze zum zweiten Mai. 

Dagegen blieb es bei dem gleichfalls aus niichster Nahe ab- 
gegebeneii Bauchschuss in dem 2. Lendenwirbel, denselben* zer- 
splitternd, stecken. 

Noch geringer war seine Durchschlagskraft bei dem Fall des 
Sanitatsberichts 1889/90, S. 201, wo die Kugel da^ Schulterblatt 
durchbohrend unter der Haut liegen blieb, wahrend sie in einem 
anderen FalJe (cbenda S. 203) nur die hintere Beckenwand durch- 
schlagen hatte. 

Leider ist bei dem Bauchschuss nicht angegeben, ob sich der 
Mann durch die Kleider geschossen hatte und ob hierdurch die Ab- 
weichung zu erklaren ist. Fiir den Weichtlieilschulterblattschuss, 
der aus Unvorsichtigkeit auf 2 Schritt abgegeben war, diirfte die 
geringe Durchschlagskraft darauf zuriickzufiihrcn sein. Auch fiir 
den Bcckenschuss diirften, obwohl hier die Entfenmng — es han- 
delt sich um einen Fluchtversueh — sicher eine grossere war, die 
gleichen Unistande eine starkere Wirkung verhiudert haben. Wie 
ausgiebige V'erletzungen trotz Bekleidung und weiterer Entfenmng 
das Anneerevolvergeschoss zu verursachen vermag, erhcllt aus 
nachfolgender Beschreibung einer Schussverletzung. Die betreffen- 
den genaueren Notizen verdankc ich Hcrm Dr. Ilartmann in 
Zabrze. 

Gelegentlich eines Krawalls wurde der Wagenstosser P. auf 40 Schritt 
Entfemung von einem mittelst eines aus dem Armeerevolver abgegeben en 
Schnsse getroffen. Die Einschussoffnung war schlitzformig hinten in der linken 
Glutealfurche ; die Ausschussdflfnung wai* tiber der MHte des linken Ober- 
schenkels an seiner Aussenseite unregelmassig fetzig 15 Ctm. lang und 1 1 Ctm. 
breit. Im Ausschusscanal waren zahlreiche kleinste Knochensplitter in die 
Muskelbauche eingetrieben. In der Tiefe lagen ungefahr 8^/2 bis 3 Gtm. lange 
vollstandig geldste Knochensplitter. Ausserdem fanden sich weithin gehendo 
Spaitungen des Knocliens. In den Unteikleidern des Mannes fanden sich zahl- 



136 Dr. Eichel, 

reiche bis erbsengrosse Knochensplitterchen. Das Hemd, die Unterbeinkleider, 
Hosen und der enganliegendc Rock waren in grosser Ausdehnung fetzig 
zerrissen. 

Wir haben also in diesem Falle cine Wirkung des Aniiee- 
revolvcrgeschosses, die stiirkere Zcretorungcp gesetzt hat, als die 
auf die gleichcn Entfeniungen (40 Schritt = ungefahr 20 Mtr.) 
von mir erzeugten Schussverletzungen bei Pferden und Rindern, 
schwiichere als die bei Schweinen und Ilunden. Aueh die ubrigen 
Knochenverletzungen beini Menschen diirften, da die Hartc seiner 
Knochen zwischen den genannten Thierart liegt, eijie zwischen 
beiden liegende Ausdehnung zeigen. 

Betreffend den Vergleich der Anneerevolver-Sehuss>\iinden mit 
den Yerletzungen, wie sic dureh andere Schusswafien gesetzt wer- 
den, lasst sich wohl Folgendes ajigeben. Die Armeerevolver-Ver- 
letzungen sind von denen, welche die sonst gebrauchlichen R<?volver 
und Pistolen ergeben, leiclit zu unterscheiden. Die grussere Ein- 
schuss- und Ausst*husso(fnung, die weitgehende Zertrumnieioing der 
Knochen lasst olnie weiteres einen Seliluss auf die gebrauchte Waflfe 
zu; um so mehr, da es sich bei den Revolvern mit kleineren Ka- 
libeni in den allermeisten Fallen um Schiisse aus nachster Ent- 
fernung handelt. 

Schwieriger diirfte sich die Unterscheidung von Schussver- 
lelzungen aus Gewehren gest<alten. Die modernen kleinkalibrigen 
Gewelire zwar zeigen auf nahere Entfeniungen bei Knochenver- 
letzungen so ausgepragte Knochenzertriimmei-ungen, dass eine Ver- 
letzung eiiies Rohrenknochens, der durch ein derartiges Ge- 
schoss gesetzt ist, wohl leicht erkennbar ist. Bei den einfachen 
Weichtheilschiissen durfte der Unterschied, • der durch das grossere 
Kaliber des Revolvers gegeben ist, aber von geringerer Bedeutuiig 
seln. Und dieser Unterschied in der Weite des Hautmuskelschuss- 
canals fiillt vollends bei den gezogenen Gewehren grosseren Kalibers, 
z. B. den Jagdbiichsen, die gleichfalls ein Durchschnittskaliber uni 
10 Mm. haben, fort. Hier kann allein die moglichst genaue 
Feststellung der Entfeniung, aus der der Schuss abgegeben ist, 
holfen, eine Verletzung mit unserem Geschoss auszuschliessen. Eine 
Entfcrnung iiber 20 Meter hinaus liisst eine Knochenverletzung 
durcli den Armeerevolver unwahrscheinlich erscheinen. Je geringer 
der xVbstand des Zieles wird. um so moijlicher wird dieselbe. Aber 



Ueber SchassTerletznngen mit dem Deutschen Armeerevolver 83. 137 

auch in den Enifeniungen unter 20 Meter, wo, wie wir saheii, 
Knochenverletzungen durch unser Geschoss regelmassig hervor- 
gerufen werden, sind dieselben Schwankungen untcrworfen, die 
durch die verschiedene Ilarte der Knochen und die vorher zu iiber- 
windenden Widei-stande, wie die der Kleidungsstilcke, hervorgerufen 
werden. Es ist daher, wie bei alien anderen Schussverletzungen, 
nur aus der genauesten Erwagung aller in Betracht kommenden 
Momente moglieh, mit einiger Sicherheit in zweifelhaft^n Fallen 
eine derartige Verletzung als durch das Armeerevolvergeschoss be- 
dingt zu erkennen. 

Zusammenfassend ergiebt sich aus den von mir angestellten 
Versuchen fur den durch den Anneerevolver gesetzten Schussver- 
letzungen: 

1. Die Hauteinschuss- und Ausschusswunden sind im Allge- 
meinen rund, dem Kaliber des Geschosses entsprechend. 

2. Die Muskelschusswunden sind dem Geschossdurchmcsser 
eiiti>prechende Kanale. 

3. Die bei den Knochenweichtheilschiissen durch die mitge- 
rissenen Knochentheile weiter werden und rait Knochentriiramern 
impragnirt sind. 

4. Die Knochen selbst bieten dem Geschoss einen ihrer Harte 
entijprechenden Widerstand, den dasselbe nicht immer zu uberwin- 
deu im Stande ist. Lochschiisse finden sich nur in den platten 
Knochen, auch hier mit Splitterungen in der Compacta. Die Epi- 
physen der Riihrenknochen zeigen gleichfalls im grossen ganzen 
Lochschiisse. Doch gehen von ihnen starke Risse nach alien Rich- 
tungen, die eine Loslosung von Knochensplitteni bedingen. 

Die Diaphysen verhalten sich nach der Harte der getroffenen 
Knochen und der Entfemung verschieden. Entweder sie lassen das 
Geschoss abprallen, oder sic erhalten einen oberfliichlichen Eindruck, 
ohne in ihrer Continuitat aufgehoben zu werden, odor sie werden 
ganzlich zertmmmert. 

5. Die Blutgefasse werden raehr oder weniger ausgiebig zer- 
rissen. 

6. Die Lungen bieten im AUgemeinen den Weichtheilen ent- 
sprechende Schusskanale. Werden jedoch die grossen Gefasse der 
Luiigenwurzel durchschlagen, so finden sich dahinter Zertriimme- 
rungshohlen im Gewebe. 



138 Dr. Eichel, Ueber Schussverletzangen etc. 

7. Stetij finden sich solche Hohlcn niit weitgehenden Rissen 
in's Gewebe bei den Leberschussen. 

8. Der Darm wird von der Revolverkugel je nach seinem 
Lumen lochformig durchbohrt oder von seinem Mesenterium ab- 
gerissen. Auch der Darm, der der Kugel ausweichend gestrcift 
ist, wird so schwer verletzt, dass er sicher localer Gangran ver- 
fallen wird. Meist ist der Magendarmcanal mehrfach perforirt. 
Kothaustritt findet stets statt. 

9. Fiir die Schadelsehiisse ist die Ilarte des Knocliens und 
die Entfernung betreflfend das Zustandekommeii einer Sprengwirkung 
massgebend. Je diinner der Schadelknochen und je naher das 
Ziel, um so starker tritt dieselbe ein. 

10. Die Geschosse werden schon bei Weichtheilschiissen de- 
formirt. Bei Knochensehiissen sitzen feinste Bleitheile ini ge- 
troflfenen Knochen. Grossere werden abgetrennt und es kommen die 
verschiedenartigsten Geschossformen dadurch zu Stande. Li den 
hierdureh entstandenen Vertiefungen des Geschosses finden sich 
haufig Theile der getroffenen Gewebe. 



X. 

Ein neues Hamblasen- Phantom. 

Von 

Dr. IVtIly Sachs^ 

MSlhangen I. Bls.^) 

(Mit 4 AbbilduDgen). 



Ein Hamblasenphantom , welches dem dreifachen Zwcck der 
Demonstration, der Einubung gewisser Untersuchungsniethoden, sowie 
der Einubung einigcr Operationen dient, war bisher noch nicht be- 
kaimt. Das von Nitze angegebcnc Phantom, welches bei Hart- 
wig (Berlin) in 2 verschiedenen Forraen hergestellt wird, dient 
ausschliesslich der Einubung der Cystoskopie. Ein Phantom, das 
weit<^rer Anwendung fahig sein sollte, miisste den natiirlichen Yer- 
haltnissen in hoherem Grade Rechnung tragen. Vor Allcm muss 
die Blase aus einem weichen Material sein, wie die menschliche 
Hamblase; sie muss sich dem jeweiligen Fiillungszustande an- 
passen; femer muss die Blase auf einem Boden ruhen, welcher in 
Form und moglichst auch in Consistenz den natiirlichen Verhalt- 
nissen nahe kommt. Ausserdem muss die Urethra in annahemd 
naturiicher "Weise in die Blase einmunden; fenier muss die 
Urethra so angebracht werden, dass die Einfiihrung eines In- 
struments der beim Manne iiblichen Art des Catheterismus einiger- 
massen entspricht. Endlich — fur cystoskopische Zwecke von 
Wichtigkeit — ist es nothwendig, die Ureteren nachzuahmen und 
an der Hamblase anzubringen. 

Ein solchcs Organsyst^m, aus Hamblase, Urethra und 

Naeh einer Demonstration in der XLV. VersammluDg des Aerztlich- 
bfgienischeD Vereins yon Elsass-Lothringen zu Strassburg am 7. De- 
cember 1895. 



140 Dr. \\. Sachs, 

Ureteren bestpfienrf, lipss ich niir miii — nach pitiipen mit andercn 
Materialicn fehlgesclilagencn Versuclicn — aus Guramis(off') (Para- 
gummi) und Caoutcliouc-Rohreii const niirpn. Die Fig. 1 zcigi das 
Gauze it) ein hatb iiatiirlielior Grossc. 

Fig. 1. 



Am obci-en Pol derHaniblase isl t'in kialTciKliM- Schlilz ange- 
liraclit, durch wolclicn Fri'iiidkiirper allcr Art, Slcinc, in das Cavimi 
dor illase eingebracht werdi'ii iind durch wdciicn dio Bowc^uiigen 
cincs im liinem manipiilirciKlcn Iiislimiicnlcs beobachlct wenlcii 
kimnen. Dpr Vcischliiss des Schlitzcs gescbiclit. durcli cine leiclite 
Klammer aus zwci paralleleii Iloizilicn, iihidicb dpiii Vcrsdiluss boi 
den Cliapinan'Hclien Eislieutelii. 

Zur Aufnahnie dieses Oi-gaiisystems liess ich ein KasKlieii 
anfcitigen, an desseu Boden sicli cine Vertiefung (die Haibfurm 
eiiier 9 Ctm, im Durchmcsser betragenden Hohlkiigel) beiindei, lu 
wclche die Hantblasc zii liegcn koniint. Der Bnden diescr Ver- 
ticfung ist mit oincm Lcderiibcraug versehen, der durch Unter- 
ftitterung odei' durcli die Art der Ledcrausspannung weicli und 
nachgiehig hergestellt werden kann.-) Die Vonlei-wand des Kast- 

') Die Idee, diese Uumtuibeutcl zu verweoden, kam mir durch eine Jetzt 
weit verbrcitete Art von Kindcrspiclbalten, velcbe durch ein im Innern des 
Balles zu versteckendes Rubrcheu mit Luft aurgeblosen verdeu. 

^) Leider ist Dies dem Handwerkcr, welcber mcio Modell aofertigte, uicht 
besonders gut gelungen. Ich findc iiberhHupt, dass das Lcder nocb ein lu 
foates Material ist, Nothweiidig ist aber ein undurchlaasiger Stoff im Grunde 
der VertiefuDg wegen eioiT evetituelleii Durcbfcuchtuiig. 



s llarnhldsen-PhantOT 



141 



ehpiis offiiot sich in ilcr in Fig. 2 angegcbenen Art, in Form ciner 
Thur. Die Oeffnuiig, wclche der Urethra den Durchtritl gostattet, 
bcstohi aus eiiier unleicn und oberen Halftf, welche heim Schliessen 
der Thiir zusammcn eineii Canal von 2—3 Ctm, Liinge bilden. 

Fig. 2. 




Dioser Canal vorlauft in einci- sanften Biegung, so dass 
ralhelerahnliche Instrumente gut eingcfuhrt werden konncn. An 
Hrr Ilinicrwand des Kiislchens liegen zwei kleine Oeffnungen, wclclie 



Weitcre Bemuhungen, welche ich in Bezug auf die Lagerung der Blaae 
seit Fertigsteltung des erteii Hodells macbtc, habcn bisber nocli zu keinem 
.\bscblu93 gefiilirt. Icb babe daran gedacbt, dass man die Nacbgiebigkeit des 
Bodens, aur dem die Blaae rubl, dadurcb erhohon kann, dass muD iiber die 
Vertiefung ein nacb unten biingcndes. lose gcstricktes Nets legt, welches an 
finem RabroCD Ijinga der Peripberie der Verticfuiig befeatigt ist. Der Verauch 
frgab Vein gutes RcsultAt. Ebensowenig wurdc erreicbt durcb boble LageruDg 
der mit Wasser gcHlllteti Blase. Den besten Erfotg hatte ich, wenn die Blase 
direct im Wasaer suspendirt wurde. Desbalb bin ich daran, ejnen zweiten, 
zveckeDUprechend geformtcD Gummibeutel constniiren zu lassco, der die Ver- 
Uefung ausfulU und als ^Wasserraatratze" (iir die eigentliche Blase dieot 
(Rectum). Uebrigens sei bier bemerkt, dass Kastchen und Lederiiberzug mit 
einem wasserdichten Lack iiberiogen sind, so dass es dadurcb ermoglicht wird, 
aueb die tbierische Blase an dem Phantom nu verwendeii, Icb habe aber ge- 
fnndea, dass die Befestiguag eine miibsame ist und dass fiir die grcssere Natiir- 
lichkeit der VerbaltDisse nicht viel gewonneo ist. 



U2 Dr. W. Sachs, 

don IJreleron den Austritt nach hintcn gcsiatten. Die kleinen 

Guramischlauche munden daselbst in einen kleinen, von hinten her 

zuganglichen Raiim, der spater noch erwahnt werden wird. Ihre 

Ehden, in welche farbige Flussigkeiten fur cystoskopischc Zwecke 

injicirt werden k(')nnen — und zwar verborgen fiir den Cysto- 
skopirenden — , sind, wenn die Blase gefullt ist, mit kurzen Glas- 

stabchen verschlossen. Fig. 2 zeigt fenier noch, dass der Deckel 

des vorderen Raumes zu oflfnen ist, was fiir die vorbereitonden 

Manipulationen zum Hineinlegen und Fiillen der Harnblase noth- 

wendig ist. 

Aus Fig. 2 ist endlich ersichtlich, wie die mit Wasser gcfiilhe 

Harnblase und die Urethra in situ sich darstellen. Die Hamrohre 

Fig. 3. 




ist mit einem Kocher'schen Schieber verschlossen , damit kein 
Wasser hcrausfliesst. Bei vorsichtigem Manipuliren ist dies nor- 
maler Weise (d. h. bei Fiillung mit 150 Cbctm. Wasser) zu ver- 
meiden. Dem Uebelstand lasst sich jedoch aufs Einfachste durch 
Schragstellen des ganzen Apparates abhelfen, resp. dadurch, dass 
die im Innern befindliclie Ilohlkugel nicht in horizon taler^), son- 
dern in mehr geneigter Flache halbirt wird; dadurch werden sogar 



Wie auf dem Modell. 

2) Zweiraal in die Blase entleert, wiirde es der Normalfullung fur cysto- 
skopische Zwecke entsprecheQ. 



Ein neuBs Ham bias en-Phantom. 143 

Verhaitiiisso peschaffcn, welche denjenigen am licgondeii Mensehcn 
noch mchr eiitsprechen (Fig, 3). 

Fig. 4 endlich stellt das Phanlom in gcschlossencm Zustande 
dar inif pingefiihrtem Lithotriptor. 

Es ist noch zu erwahnen, dass dcr Rilckeiithcil des Kastchens 
oiiien senkrpcht stehenden, mit Schiebewand versehcn Behaltcr ent- 
hiili, in welchciii einige Utcnsilien untergebracht wcrden konncn, 
z. B. ein Flaschclien von 75 Cbctm. Inhalt^), ein Trichterchen und 
Steine (Mortelstiicke!), welche, im Wasser unlosUch, nach den ver- 
sehiedenen Consistenzgraden der Blasensteine angefertigt werden 
konnlcn. Fiir den Unterricht, zur Einiibung cystoskopischer Dia- 

Fig. 4. 




Ennscii, wurde es sich empfehlen, pathologiscHc Gcbildc in Form 
von bunten Reliefbildchen (vielleicht aus Gyps) niachcn zii lassen, 
wplchc dutch die obere Blasenoffnung an einem Draht ins Innere ge- 
hracht wOrden, um von deni Cystoskopirenden diagnosticirt zu werden. 
Dip Anwendungswcise des ganzcn Apparatcs ist so einleuch- 
lend, dass sie nicht nahcr beschrieben zu werden braucht. Er 
cieiiPt sicb zur Demonstration der in Bctracht kommenden Ver- 
lialinissp im klinischen Unterricht; in der einfach.sten Weisc kamn 
mit ihiu das Wesen der Liihotripsie crliiutert werden ; er eignet 
sich femer zur Selbsteiniibuug fiir Studirende und Acrzte. Wic 
viele Ireten nicht in die Praxis ein, ohne je pinen Stein mit der 
Sonde gefiihlt zu haben; und doch muss dicser Nachwcis von jedem 
\tz\ verlangt werden. Oder wic vieie Chirurgen, die spal^r Lilho- 
tripsien niachen wollen, hatten nic Gelegenhcit, einc solche auch 
nur zu sehen! Fiir das cystoskopische Sehen und Beurtheilen 
bietet der Apparat einc bequcme Voriibung. 



144 Dr. W. Sachs, Ein neues Harnblaspn -Phantom. 

IVbrigens ist die praktische Verwerthimg der genannten Unior- 
suchungs- und Operationsmethoden am kranken Menschen nach 
meinem Dafiirhalten nicht der allcinige Zweck, den das Arbeit«n 
an einem solchen Phantom verfolgt. Die zarten und subtilen Be- 
wegungen an den Instrumenten , die Manipulationen , welche beide 
Hande oft gemeinschaftlich, aber nach verschiedener Richinng aus- 
zuiiben haben, die Beurtheilung von Eindriicken, welche durch 
sondenformige Instrumente von einem dem Auge nicht zugang- 
lichen Raume auf unser Gefuhl ubertragen werden, alles dies tragt 
ganz im Allgemeinen zur Erhohung unserer Sensibilitat, zur Ver- 
schiirfung des Tastgefiihls bei und verschafft unserer Hand jenen 
Tact und jene Zartheit, welche Kranke, die an empfindlicherStelle 
palpirt, sondirt oder gar operirt werden miissen, ungemein zii 
schatzen pflegen. 

Nachschrift. Dass ein Bediirfniss fuT^>in Harnblasenphan- 
lom in der arztlichen Welt vorhanden ist, dass dasselbe sozusagen 
in der Luft liegt, geht daraus henor, dass zu gleicher Zeit mit 
mir ein anderer Arzt, Dr. Wossidlo (Berlin), auf die Idee kani, 
ein solchcs zu construiren. Dieser Umstand ist iiberhaupt die 
Veranlassung fiir mich gcwesen, diese Zeilen schon jetzt zu ver- 
oflFcntlichen. Ich hatte mein Modell mit den nothigen Anlagen 
Ende October dieses Jahres an das Kaiserliche Patentamt ge- 
schickt zur Anmeldung zum Gebrauchsmusterschutz und wollt^? mit 
der Veroffentlichung warten, bis das Patentamt sein Urtheil ge- 
sprochen. Das ist auch der Grund, warum ich bisher mit keincr 
Firma zur Herstellung des Phantoms in Verhandlung getreten bin. 
Gestem nun, am 2. December, erhalte ich aus Berlin die Allge- 
meine medicinische Central-Zeitung, in welcher sich ein 
Refcrat iiber die Demonstration eines neuen Blasenphantoms von 
Seitcn des Herrn Wossidlo in der Berliner medicinischen 
Gesellschaft (Sitzung vom 13. November) befindet, das dieselben 
Zwecke verfolgt, wie das meinige. Deshalb entschloss ich mich 
begreiflicher Weise kurzer Hand zu der vorliegenden VeroflFent- 
lichung. Man sieht: non solum libelli habent sua fata sed etiani 
phanlomata. 



XI. 

Ueber osteoplastische Ftillung von Knochen- 
hohlen, besonders der Tibia. 

Von 

Dr. 91. IV. af Hchnlt^n, 

Professor der Chimrgie in Helsingfors. 

(Hierzu Taf. V.) 



Die Hohlen, welche in den langen Knochen, specicll Tibia iind 
Femur, nach Entfernung von Sequestern oder nach griindlichem 
Aiisschaben zuruckbleiben, bereiten oft den Chimrgen bedeiitende 
Sehwierigkeiten, bevor ihre definitive lleilung erreicht worden ist. 
Wenn die Hohlen, weit geoffnet und gut ausgeschabt, sich selber 
iiberlassen werden oder tamponirt gehalten wcrden, so tritt wohJ 
eine langsanie Heilung ein, theiJs durch Knochenneubildung, theils 
durch Bindegewebe, aber der Kegel nach sind secundares Aus- 
schaben und Cauterisiren nothig in wicderholter Ausfiihrung und 
das Resultat, welches nach jahrelangera Miihen erreicht wurde, ist 
keineswegs stets besonders ausgefallen : eine breite, schwache Narbe, 
in welcher gewohnlich sich spater wicder Fisteln ausbilden. Diese 
Beschreibung betrifft in erster Hand Knochenhohlen der Tibia nach 
Osteomyelitis, selten auch nach Tuberculose. Die Theile der 
Hohle, welche in den an die Epiphysen angrenzenden Partien 
liegen und in die Nahe der Gelenkknorpel kommen, heilen beson- 
ders langsam und schwierig und erfordem speciell wiederholte Ein- 
griffe. Was die Knochenhohlen des Femurs anbetrifft, so sind diese 
nur sehr langsam zur Heilung zu bringen, in Folge der tiefen, 
schwer erreichbaren Lage und sind es auch nur Ausnahraefalle, 
wo nach seheinbar errungcner Heilung keine neuen Fisteln auf- 
treten und von neucm behandelt werden miissen. Dass unter sol- 
chen Umstiinden das Schicksal besonders mittelloser Kranken sich 

Arehiv ftr klin. Chirurgie. 5^. Bd. Heft 1. JQ 



146 Dr. M. W. af Schult^n, 

weni^ ^ainsti^ ^^staltot. ist unzweifelhaft, da ihre Arbeitskraft ein- 
geschrankt imd zeitweilig aufgehoben wird, wie auch eine Amyloid- 
wandlung der Niercn in Folge der verlangerten Eiterung in \ielen 
Fallen noch hinzutritt. 

Sicher und ohne allzu grossen Zeitaufwand diese so gew5hn- 
lichen Knochenhohlen auszuheilen, ist sicher ein allgemein geflihltes 
Bediirfniss aller praktischen Chirurgen. Versuche und Vorschlage 
in diescr Richtung fehlen auch nicht. Ich will die wichtigsten in 
aller Kiirze anfiihren. 

1. Es ist vorgeschlagen, die gut gereinigte Hohle sich mit 
Blut fiillen zu lassen, durch aufgelegtes Protectiv dasselbe vor Aus- 
trocknen zu bewahren und so eine Heilung „unter dem feuchten 
Blutschorfe" (Schede^)) anzubahnen. Eine solche Heilung ist 
ohne Zweifel moglich, wenn nur die Hohle geniigend aseptisch ge- 
macht werden kann, was aber nur selten zu erreichen ist; das 
Yerfahren kann in passenden Fallen angewandt werden; ein wenig 
Zeit kann so gewonnen werden, aber das erreichte Heilresultat ist 
wohl kaum sicherer und besser als bei gewohnlicher Tamponbe- 
handlung. Trotz der beinahe unglaublich schnellen von Schede 
berichteten Heilungen (eine grosse 150 Cbcm. haltende Tibiahohle 
wurde in 3 Wochen geheilt!) hat die Methode keine praktische Be- 
deutung cnningen. In der neuesUm Zeit hat Neuber (Archiv fur 
klin. Chinirg. Bd. 51, S. 683) die Methode in der Weisc modificirt, 
dass er die Knochenhohle mit jodoformirten Bluttampons (das Blut 
mischt sich mit in die Hohle gegossener Jodstarke) anfiillt. Er hat 
gute Resultate erzielt, findet aber die Methode nicht geeignet, fiir 
tiefo und grosse Knochenhohlen oder ungleichmassige Mulden mit 
iiberall oder theilweise steil abfallenden Wandungen ; fiir diese will 
er Hauteinstiilpungen, Transplantation und Implantation verwenden. 

2. Man hat weiter vorgeschlagen die gut gereinigte Hohle 
mit decalcinirtem Knochen auszufiillen (Senn^), KuramelP), 
Le Dentu*) u. A.). Aber dieser verhalt sich wie ein fremder, 



>) Ueber die Heilung von Wunden unter dem feuchten Blutschorfe. Arch. 
f. klin. Chir. Bd. 34. S. 245. 

2) Senn, On the healing of aseptic bonecavities by implantation of anti- 
septic decalcified bone. Amer. Joum. of med. science. 1889. 

3) Kiimmell, Ueber Knocheniuplantation. Deutsche med. Wochenscbr. 
1891. No. 11. 

*) Le Dentu, Gaz. des hop. 1891. No. 40. 



Ueber osteoplast ische Fvilliing von Knochenhohlen. 147 

ro-sorbirbarer Korper; derselbe bcsitzt nur cin provisorische« Bc- 
stchcn und wird nach und nach mit Knochen oder Bindegcwebe 
ersetzt. 1st der Verlauf aseptisch, so tritt die Resorption ungestort 
ein; tritt Eiterung auf, so wird der Premdkorper ausgestossen. In 
keinera der Fiille bringt die Einfdhrung desselben in die Hohle eincn 
eigentlichen Zeitgewinn mit oder den Vortheil ciner kraftigeren Narbe. 

Die Ilohle mit unresorbirbarem Material anzufiillen 
— zu plombiren wie ein Zahn plombirt wird — ist von Drees- 
man^) vorgeschlagen und versucht worden, der Gyps zu diesem 
Zweck benutzte, von Martin 2), der theils Gyps, theils Guttapercha 
gebrauchte, von Mayer*) und Sonnenburg, die Kupferamalgam 
in iVnwendung gezogen. Dieses Verfahren kann aber nur in voU- 
kommen aseptischen Hohlcn und in kleinem Maassstab gelingen. 
Zu demselben Resultat gelangt auch Stachow*) in seinen an 
Thieren angestellten Versuchen, in welchem er fUnf verschiedene 
Fiillungen benutzte, Gyps, Cement, Guttapercha, Kitt und Kupfer- 
amalgam (letzteres schien am meisten dem Zweck zu ent- 
sprechen). In einem von Heintze^) veroffentlichten Fall, wo eine 
Tibiahohle mit Kupferamalgam ausgefiillt wurde, gelang es nach 
verschiedcnen Schwierigkeiten die Ileilung zu erzielen; ob aber 
diese bestehen wird, wenn Pat. zu gehen anfangt, lasst sich noch 
nicht cntscheiden. Die ganze Idee, in einen kranken Knochen, wo 
doch entziindliche Processe noch weiterhin aufzutretcn pflegen, einen 
fremden Korper einzuheilen, ist wenig anziehend. 

3. Weiter hat man versucht, die Hohle mit frisch abge- 
losien Knochenstiicken, entweder vom Kranken selber 
odor einern anderen Individuum, auszufiillen. Eine so 
vollstandige Einheilung derartiger Knochenstiicke, dass diese sich 
nicht nur wie fremde Korper verhalten, wird von einigen als mog- 
lich angeseben, wahrend andere dieser Ansicht widersprechen ®). 



Ueber Knochenplombirung. Beitr. zur klin. Chir. Bd. 9. S. 804. 

2) Centralbl. f. Chir. 1894. S. 193. 

') Deutsche med. Wochenscbr. 1898. No. 19. 

*) Yersuche uber Knochenplombirutig bei hohleDformigen Defecten der 
Knochen. Beitr. zur klin. Chir. Bd. III. S. 309. 

^) Ein Fall von Heilang einer grossen Knochenhohle in der Tibia durch 
Plombirung mit Kupferamalgam. Deutsche med Wochenscbr. 1895. No. 25. 

«) Schmitt, Ueber Osteoplastik. Arch. f. klin. Chir. Bd. 45. S. 401, 
u. Earth, Ueber histologische Befunde nach Knochenimplantation. Arrh. f. 
klin. Chir. Bd. 46. S, 409. 

10* 



148 Dr. M. W. af Schult^n, 

Jodenfalls muss dio Hoilun^ sich vollkornraon asoptiseh gostaltpn. 
wcnn cin Resiiltat erzielt werden soil, und dieses gelingt nur selten 
bei der Ileilung von Seqiiesterhohlen. Passendes Material wird 
wohl auch iiicht stets bei der Hand sein. — Wird dasselbe anderen 
Thierspecies (Hund, Kaninchen) entnommen, so kann es sich selbst- 
verslandlich mir als Fremdkorper verhajten, bestenfalls eingekapselt 
iind resorbirt werden. 

4. Man hat auch versucht die Knochenhohle aufzuheben 
oder zu vermindern, um dadurch die Einstulpung von 
Haut und Periost in dieselbe zu ermoglichen. Zu diesem 
Zweck hat man von der Vorden^^and und den Hinterwanden soviel 
abgcmeisselt, dass die Hohle in eine flache Rinne umgewandelt 
wurde, worauf Haut und Periost durch Suturen, Compression oder 
eingeschlagene Nagcl (Neuber) an den Boden derselben fixirt 
wurde. Dieses Verfahren wird bei Hohlenbildungen in der Mitte 
der Diaphysen der langen Knochen angewandt (wenn auch nur 
schwer auszufiihren am Femur und Radius). Aber fur die tiefen, 
am schwierigsten zu heilenden Hohlen, die sich gegen die Epiphysen 
hin erstrecken, ist sie vollig unbrauchbar. Dass man in seinem Be- 
streben solche Flachrinnen anzulegen nicht allzu radical vorgehen 
darf, hebt Bier^) mit Recht hervor, indem er einige minder gut 
abgelaufene Palle aus Esmarch's Klinik anfiihrt. Durch Ent- 
fernung allzu viel Knochens schwacht man die Kraft des Knochens 
und wird auch die Operation recht eingreifend. 

5. Schliesslich hat man sich bemiiht, die Knochenhohle 
wirklich osteoplastisch auszufiillen, d. h. durch Umlagerung 
dor eigenen Knochen der Hohlenwand, welche im Zusammenhang 
mit Periost und Weichtheilen verbleiben und von daher eruahrt 
werden. Wenn auch diescn Zweck nicht deutlich erfullend/ so kann 
doch Bier's^) sog. osteoplastische Nekrotomie hier erwahnt 
werden. Dieselbe bezwcckt durch einen Langs- und zwei Quer- 
schnitte einen Lappen zu formiren, welcher nach oben geklappt 
wird, worauf der Sequester entfernt, die Hohle gereinigt und durch 
Zuriickklappen des Deckels verschlossen wird. Hierdurch wird die 
Hohle naturlich nicht ausgefiillt, sondern nur verdeckt. Es ist 



1) Osteoplasiische Nekrotomie oebst Bericht uber die an dor Kieler chir. 
Klinik ausgefuhrten Methoden der Nekrotomie. Arch. f. klin. Chir. Bd. 43. S. 121. 

2) 1. c. 



Ueber osteoplastische Fiillang von Knochenhohlen. 149 

schwer zu verstehen, dass so ein wirklicher Vortheil erreicht wird 
— wenn nicht ausnahrasweise einmal eine Ileilung nach Schede 
stattfinden kann. Bier's eigene Resultate sind auch nicht allzu 
sehr ennuthigend. 

Weit zweckentsprechender verfahrt Liicke^). Hier folgt seine 
oigene Beschreibung: „Es wird ein Langsschiiitt durch die vor- 
handenen in einer Richtung liegenden Knochenlocher durch Haut 
und Periost gefiihrt, die Knochenschale wird gleicher Richtung auf- 
genieisselt, dann werden oben und untcn, wo die Sequesterhol)lc 
und der Langsschnit enden, querc Schnitte iiber den Knochen ge- 
fiihrt, ebenfall hier der Knochen durchgemeisselt und dann an der 
Basis des so erhaltenen Lappens der Knochen von innen mit einera 
schmalen Mcissel durchtrennt. Nun kann der Ilautperiostknochen- 
lappen nach innen oder aussen, je nachdera er gebiJdet ist, aufge- 
klappt werden. Um ihn dann in die von Sequester und den Gra- 
nulationen gereinigte Hohle einzuknicken, meisselte ich an seiner 
Basis eine so grosse keilformige Leiste von der Knochenseite ab, 
dass nun die Einklappung leicht von statten ging. In dem ersten 
Falle wurdcn zwei solcher Lappen von der Innen- und Aussenseite 
der Tibia gebildet und damit die Sequesterhohie ganzlich ausge- 
fallt. Die Heilungsdauer wird dadurch betrachtlich abgekiirzt." 

Liicke fiigt hinzu, dass, da es sich bei spateren Operationen 
schwierig erwies, den Knochenlappen von innen her zu durch- 
trennen, er spater kleine Schnitte an der Basis des Lappens durch 
Haut und Periost geluhrt hat und von diesen aus mit schrag gc- 
stelltem Meissel den Knochen der Lange nach durchtrennt habe. 

Diese sogenannte Einklappungsmethode eignet sich nacli Liicke 
am besten an den Diaphysen; die gi'ossen Hohlen der Epiphysen 
mil er rait gestieJten Periostknochenlappen ausfiillen. 

Es scheint mir unzweifelhaft, dass das in Punkt 5 angefiihrte 
Princip den natiirlichen und richtigen Weg fiir die operative Ilei- 
lung von Knochenhohlen angiebt, die sich nicht in Flachrinnen um- 
wandeln und gegen deren Boden Haut und Periost sich direct an- 
heilen lassen, wie es unter Punkt 4 erwahnt wurde. Nur dui'ch 
eine solche Osteoplastik mit lebendem Knochen kann eine sichere 
und schnelle Obliteration einer Knochenhohle zu erlangen sein. Das 

•) Zur osteoplastischen Nekrotomie. Centralbl. f. Chir. 1892. No. 48. 
S. 994. Sein erster FaU stammt vom November 1888. 



150 Dr. M. W. af Schulten, 

Material zur Fiillun^ der Hohle ist in den cigenen Wanden der 
Hohle zu finden, es gilt aber die Operationstechnik so weit auszu- 
bilden, dass der Zweck in wechselnden Fallen eiTeicht wird. Da^s 
von Liicke eingeschlagene V^erfahren ist ohne Zweifel in vielen 
Fallen zweckentsprechcnd , scheint aber zwar fiir die scliweren 
Falle, wo die Operation am meisten von Nothen ist, nicht abge- 
passt zu sein. 

Ehe ich auf nieine eigenen Versiiehe und Erfahruiigen in Be- 
zug auf die Osteoplastik zur Fiillung der Knoehenholilen cingehe, 
wo ich besonders die der Tibia im Augc habc, will ieh die x\n- 
spriiche formuliren, welche meiner Ansicht nach an die Operation 
gestellt werden miissen: Diese folgen: 

a) Form und Masse des Knochens und zugleich dessen Festi^- 
keit sollen moglich.st wenig geandert werden, wahrend die Hohle 
so vollstandig, wie nur zu erzielen, aufgehoben oder ausgefullt wer- 
den muss; 

b) auch die Hautrander miissen so weit vereinigt werden, dass 
nach der Heilung nur eine schmale Narbe entsteht; 

e) die Operation darf sich nicht so eingreifend gestalten, dass 
durch dieselbe eine nennenswerthe Gefahr entsteht. 

Die ersten beiden Anforderungen miissen meiner Ansicht nach 
so erfullt werden^), dass die V^orderwand der Hohle ganz entfemt 
wird und diese selbst durch Schaben und Meisseln in eine mog- 
lichst rechtwinkelig parallelipipedische Form gebracht wird. Hier- 
auf werden die Seitenwande von innen gelost aber in Verbindung 
mit dem Periost belassen, gegen einander geriickt und in dieser 
Stellung durch Suture'n befestigt; alsdann werden auch die Haut- 
rander mit emander vernaht. Die Verschiebung der gelosten Seiten- 
wande wird nur dadurch crmoglicht, dass ein Theil des gegen den 
Hohlcnboden angrenzenden Theiles der Wand fortgemeisselt wird. 
Wie aus den beigefiigten schematischen Abbildungen (Fig. 11, 12) 
hervorgeht, miisste die Partie, welche vom unteren Theil der Seiten- 
wande abgemeisselt werden soil, der halben Breite der Knochen- 
hohlc der Hohe nach entsprechen, damit die oberen Theile der 
Seitenwande dicht an einander geriickt werden konnen. Wenn die 
Seitenwande dicht sind und es der Festigkeit des Knochens wegen 



1) Zur besscreo Verdeutlichung sind die Fig. 1 — 13 beigefiigt. 



Ueber osteoplastische Fiillung: von Knochenhohlen. 151 

erwiinscht ist, so viel wie moglich von demselben zu erhalten, kaiin 
es vortheilhafter sein von den Seitenwanden weniger als berechnet 
zu entfemen, aber die Moglichkeit der Verschiebung der Seiten- 
wande durch Abmeisseln der aussersten Seitcnpartien des Bodens 
der Hohle (der auf Fig. 11 mit x bezeichneten Theile) zu befordern. 
Da die Weichtheile natiirlich nicht ganz nachgiebig sind, mMsa 
etwas niehr als berechnet voni Knochen abgemeisselt werden. 

Die Seitenwande lost man durch quere Abmeisselung oben 
und anteu und der Lange nach von der Hohle aus mit scharfen 
Meisseln. Dieses Losmeisseln ist nicht stets ganz leicht, besondcrs 
wenn die Hohle schmal und tief ist. Dasselbe wird durch die zu 
diesem Zweck hergestellten Meissel erleichtert, deren Abbildung 
hier beigefugt ist (Figg. 14, 15). Nachdem die Seitenwande der 
Hohle in passender Hohe abgemeisselt und losgelost worden sind, 
werden sie vorsichtig mit Haken nach aussen gezogen, worauf der 
iibrige Theil derselben und wo nothig die Seitenrander des Bodens 
der Hohle ohne Miihe mit dem Stemmeisen abgetragen werden kann. 

Hierbei wird das Periost der Kegel nach nicht durchtrennt, 
welches auch vor ungewoUten Beschadigungen mit dem Meissel 
schiitzt. Lst die Hinterwand der Hohle sehr diinn, so soil man 
sich hiiten, dieselbe beira Meisseln zu durchbrcchen; ist dieses doch 
eingetreten, so bringt es keine bedeutenderen Ungelegenheiten, weii 
der Bruch bald heilt. 

Die Erfahrung hat mir gezeigt, dass die losgeloste Seitenwand 
nicht allzu dick sein darf, um einer parti ell en Nekrose derselben 
zu entgehen und dass die Verpjflanzung der Stiicke bei langge- 
streckter Tibiahohle — am leichtesten ausfiihrbar ist, wenn die 
Seitenwande durch eine quere Durchtrennung in zwei gleiche obere 
und untere Theile getrennt werden (Taf. V, Figg. 1, 2). 

Oft kann es auch vortheilhaft sein, die Seitenwande so abzu- 
meisseln, dass der mittlere Theil der Hohle in eine Rinne ver- 
wandelt wird und nur die oberen und unteren Drittel der Seiten- 
wande, denen alsdann eine dreieckige Form gegeben wird, und 
welche den schwer ausfiillbaren an die Epiphysen grenzenden 
TheOen der Hohle entsprechen, verpflanzt werden (Figg. 6, 7, 8). 

Bei schmalen Hohlen kann schliesslich auch nur die Verpflan- 
zung der einen Wand — vorzugsweise der diinneren — genugen 
'Figg. 8, 4, 8, 9). 



152 Dr. M. W. af Schulien, 

Eiii paar Male loste sich bei dor Abmeisselung das mobilisirte 
Knochenstiick von seinem lockeren Zusammenhang rait deni Periost 
und wurde ahsdann entferiit. Wenn auch die Nachtheile hiervon 
nicht allzu gross sind, da das erhalten gebliebene Periost neucs 
Knochengewebe producirt, so kann doch die Festigkeit des Kiiocheiis 
leiden, wenn allzu grosse Stiicke verloren gehen. Man muss sieh 
dahcr in dieser Beziehung vorsehen. 

Die gelosten und gegen einander verschobenen Seitenwande 
miissen vermittelst durchgezogener Metallnahte fest und sicher 
lixirt werden oder auch, wenn die Spannung nicht zu gross wird, 
mit Seidennahten, die nur durch Periost und Haut gehen. Die 
Locher durch den Knochen fiir die Metallnahte miissen vorsichti^ 
gebohrt werden, wenn man nicht vorzieht, dicselbcn vor der Losung 
der Knochenstiicke anzubringen. Aber auch nach der Loslosuiig 
konnen dieselben leicht angebracht werden bei Benutzung des von 
den Zahnarzten gebrauchten Tretbohrers, welcher auch fur den 
Chinirgen ausserordentlich praktisch ist. Die Hautrander werden 
fiir sich vereinigt, wobei beriicksichtigt werden muss, dass einige 
Liicken bestehen bleiben, um den Abfluss von Blut und Wundsecret 
zu ermoglichen. 

Die dritte der angegebenen Forderungen — dass die Operation 
kein allzu schwerer Eingriff werden darf — soil keineswegs zu 
leicht genommen werden. Denn eine grosse Osteoplastik kann 
einen bedeutcnden EingrifF bilden, durch lange Dauer, Blutverlust 
(trotz Anlegung des Esmarch'schen Schlauches) und durch die 
der Operation folgende Reaction und Eiterung, welche bei osteo- 
myclitischen Hohlen nicht sicher ausgeschlossen werden kann, wo 
die Eitererreger reichlich vorhanden und oft von ungeahnter Vi- 
mlenz sind, und keineswegs bei dem Eingrifl sich vernichten lassen, 
eher ini Gegentheil in den frischen Knochenstiicken, deren Circu- 
lation anfangs herabgesetzt ist, einen besonders guten Nahrboden 
finden. 

Ich habe es mir zur Kegel gemacht, die Osteoplastik niemals 
sofort an die Aufmeisselung und Sequestrotomie anzuschliessen, 
sondeni fiihre dieselbe einige Wochen spater aus, weim die Hohle 
gut granulirt. Bei zarten Patienten und wo die Loslosung grosser 
Knochenstiicke nothig werden kann, vertheilt man am besten die 
Operation auf zwei Sitzungen. Einer memer Kranken, bei welchem 



Ueber osteoplastische Fiillung von Knochenhohlen. 153 

eine Osteoplastik zur Fullung einer die ganze Tibia einnehmenden 
Hohle vorgenommen wurde, ward ip Sorgen erweckendem Grade 
von der Operation und der nachfolgenden Eiterung angegriffen. 

Besonders will ich vor einer ausseren Compression zur Be- 
lorderung der Yerwachsung der Knochenlappen beim Anlegen des 
Verbandes warnen; hierbei wird der Kreislauf in denselben gestort 
und zu gefahrlichen Coraplicationen V^eranlassung gegeben. Ich 
besitze eine theuer erkaufte Erfahrung in dieser Beziehung. In 
eineni allerdings schweren und conaplicirten Fall, wo der Process 
sowohl die Tibia, das Fussgelenk und den Talus angegriffen hatte, 
wurde der Vcrband etwas fester angelegt in der Absicht, durch 
Druck die Knochenpartien aneinander genahert zu halten; eine 
Gangran in Haut und Periost war die Folge und trug wahrschein- 
lich das Ihrige zur Entstehung einer so heftigen Infection bei, dass 
die vorgenommene Amputation den todtlichen Ausgang nicht ab- 
wenden konnte. 

Die Erfabrung hat mir gerzeigt, dass der beste Verband bei 
diesen jedenfalls schwierigen Operationen in einem Schutze gegen 
aussere Beiiihrung oder Verunreinigung des Operationsgebietes be- 
steht, dass aber das Operationsgebiet sonst ohne Bedeckung mit 
Verbandmaterial jeder Art bleiben soil. Diesen sog. Schutz verband, 
der sich auf das Priucip stiitzt, dass eine Wunde am besten heilt, 
wenn dieselbe, gegen alio ausseren Einfliisse geschiUzt, sich selber 
uberlassen bleibt, ohne dem Reiz des anhaftenden Verbandes oder 
einer Compression bei Anlegung desselben ausgesetzt zu sein, 
habe ich mit grosstem Nutzen auch in vielen anderen Fallen ver- 
wendet.^) Einer der Vortheile dieser Verbandmethode besteht darin, 
dass die Operationswunde sich auffallend schmerzlos verhalt und 
dass alle schmerzhaften V^erbandwechsel fortfallen. Bei den Ope- 
rationen, die hier in Frage kommen, wird der Verband folgender- 
niassen angelegt. (Ich nehme eine Knochenplastik der Tibia an.) 
Wenn die Operation beendet und der Schlauch entfemt wordcn ist, 
entsteht nicht selten Anfangs eine reichliche Blutung; das Bein 
wird elenrt gehalten und mit einer Tiillcompresse ein leichter 
Druck auf das Operationsgebiet ausgeiibt. Gewohnlich steht die 
parenchyniatose Blutung bald, die Tiillcompresse wii'd entfernt und 

^) Ich behalte mir yor, in anderem Zusamraenhang auf die Frage des 
aaturgemassea Verbandes naher einzugehen. 



154 Dr. M. W. af Schult^n, 

das Bein auf eiiie Volkraaiui'sche T-Schiene gelagert, die mit 
Holzwolle oder Mooskissen gut ausgepolstert ist. Solche Kissen 
werden auch ober- iind unterhalb des Operationsgebietes auf das 
Bein golegt. Ueber die Wunde wird ein Drahtgestell (durch Aus- 
kochen sterilisirt) gelegt, welches an den das Bein deckenden 
Kissen seine Stiitze findet. Unter diesera Drahtgestell liegt die 
Wunde frei; uni die Wunde vor iiusserer Beriihrung, Verunreinigung 
durch Stoffpartikel u. s. w. zu schiitzen, wird iiber das Gestell 
ein Stiick Wachstaft gelegt. Bisweilen habe ich eine Glasscheibe 
iiber deni Drahtgestell eingefiigt, urn die Wunde direct beobachten 
zu konnen. Das Bein wird in gering ele\irter Stellung einige Tage 
gehalten. Die Verbandkissen saugen das abfliessende Blut ab, 
welches auf der Wunde theilweise eintrocknet. Das Bein wird 8 
bis 14 Wochen ungeiiihrt gelassen, worauf ein Verbandwechsel 
stattfindet, die Hautnahte werden entfernt, die Schiene mit neuen 
Kissen versehen und der Schutzverband wieder aufgelegt. Zeigt 
sich stellenweise eine geringe Eiterung, so wird das Secret leicht 
abgetupft, ein wenig Borvaseline aufgelegt und der Schutzverband 
wieder angebracht. So verfahrt man bis zur erfolgten Heilung, 
kann aber auch, wenn nur noch Granulationen da sind, einen 
gewohnlichen Verband gebrauchen. 

Die Regeln, zu welchen ich fiir die Ausfiihning osteoplastischer 
Operationen durch meine Erfahrung gekommen bin, sind fo]gende. 
Icii nclime hierbei eiiien Fall von Osteomyelitis der ganzen Dia- 
physe der Tibia an. 

1. Sequestrofoniie und Regelung der Hohle. Nachdeni 
das Bein einige Minuten in erhobener Stellung gehalten worden 
ist, wird ein Gummischlauch um den Oberschenkel gelegt. Ein 
Schnitt wird iiber die dicht unter der Haut liegende Flache der 
Tibia von der oberen Epiphyse bis zur unteren gefiihrt; dieser 
Schnitt soil womoglich vorhandene Fisteloffnungen verbinden und 
bis auf den Knochen gefiihrt werden. Nachdem das Periost abge- 
liist ist, wird der Markcanal der Tibia in ganzer Lange auf- 
gemeisselt und die vordere Wand entfernt. Darauf werden Sequester 
cntfernt, Granulationen und morscher Knochen ausgeschabt. Durch 
Ausmeisselung wird die grosse Hohle in moglichst rechtwinkelig 
parallelepipedische Form gebracht. Dieselbe wird mit Jodoform- 
und steriler Gaze fest tamponirt. Die Haut und das Periost wer- 



Ueber osteoplastische Fiillung von Knochenhohlen. 155 

den durch einige Nahte aneinander gezogen, urta einer allzu grossen 
Retraction vorzubeugen. Der Verband wird angelegt, wahrend das 
Bein in erhobener Stellung gehalten wird, worauf der Schlauch 
entfernt wird. Die ersten Tage nach der Operation wird da»s Bein 
in erhobener Stellung gelagert. 

2. Osteoplastik. Diese wird 2 — 3 Wochen nach der Ope- 
ration Yorgenommen, oder noch spater, wenn der Fall frisch ist 
und die Wande der Hohle infolge ungeniigender Neubildung von 
Knochen zn dunn sind. Nachdem das Bein einige Minuten erhoben 
gehalten worden ist, wird ein Guniraischlauch um den Oberschenkel 
gelegt. Die Granulationen der Hohle werden sorgfaltig entfernt. 
Die Osteoplastik wird je nach den vorliegenden Verhaltnissen nach 
einem der 4 unten angegebenen Verfahren ausgefiihrt: 

a) Der Mitteltheil der Hohle wird in eine Rinne umgewandelt; 
die restirenden oberen und unteren Theile der beiden Seitenwande 
werden gelost und gegeneinander verschoben (Fig. 6—8). 

b) Der mittlere Theil wird in eine Rinne vcrwandelt, nur die 
unteren und oberen Theile der ein en, dunneren Sei ten wand wer- 
den losgelost und gegen die andere Wand verschoben (Fig. 9 
und 10). 

c) Die Seitenwande werden abgelost und in 4 Stiicken gegen 
einander verschoben, ohne Bildung einer Riiuac im mittleren Theil 
(Fig. 1 und 2). 

d) Nur die eine Seitenwand wird in zwei Stiicken verpflanzt, 
ohne dass der Mitteltheil zu einer Rinne ausgenieisselt wird (Fig. 
9 und 10). 

Auch Combinationen von a, b und c konnen ausgefiihrt 
werden. 

Ich beschreibe hier das Verfahren a, welches wohl in vielen 
Fallen vorzuziehen sein wird; die Technik der iibrigen geht un- 
mittelbar aus der Beschreibung hervor. 

Nachdem das Periost etwas abgelost worden ist, wird von 
beiden Seitenwanden so viel abgemeisselt, dass das mittlere Drittel 
der Hohle in eine flache Rinne umgewandelt wird und die nach- 
bleibenden Drittel der Seitenwande eine ausgezogen dreieckige Form 
erhalten, wie Fig. 8 zeigt. Nun wird ein Querschnitt iiber die 
Tibia durch Haut und Periost in der Hohe der oberen Grenze der 
Hohle gefahrt; von diesen Schnitten aus werden die Seitenwande 



156 Dr. M. W. af Schult6n, 

bis zur Basis durohgemeisselt. Hierauf werden die Seitenwande 
von innen aus parallel dem Hohlenboden abgemeisselt, aber 0,6 
bis 1 Ctm., je nach der Breite der Hohle oberhalb des Bodens, 
wobei zugesehen wird, dass die Verbindung zwischen Knochenstuck 
und Periost nicht gelost wird. Weiter werden noch die nach- 
gebliebenen Theile der Seitenwande bis auf die Bodenflache und 
eventuell die seitlichen Theile des Bodens abgemeisselt. Darauf 
werden die lateralcn Knochenperiost-Hauthtppen aneinander ge- 
bracht und in dieser Lage mittelst einer oder zweier Metallnahte, 
die durch den Knocben gehen, fixirt, wenn die Spannung bedeutend 
ist — sonst nur mit Seidennahten, welche durch Haut und Periost 
gehen. In ganz derselben Weise wird mit den Seitentheilen vor- 
gegangen, welche den untcren Theil der Hohle begrenzen. Schliess- 
lich werden Haut und Periost vernaht, sowohl iiber der flachen 
Rinne im Mitteltheil des Knochens, wie iiber den verpflanzten 
Seitenstiicken. Audi die Querschnitte durch die Haut werden ver- 
naht; bisweilen ist es noting, mit dem Meissel die Rander des 
oberen und unteren Theiles der Hohlenwande abzurunden. Beim 
\ ernahen warden passende Abflussoffnungen fiir Blut und Secret 
oflFen gelassen. Ein Verband wird aufgelegt, und zwar so, dass er 
keine Compression ausiiben kann. Der Schlauch wird entfemt. 
Das Bein wird einige Tage erhoben gelageit." 

Die Technik fur die Ausfiihrung der Variationen b, c und d 
geht unmittelbar aus obenstehender Beschreibung hervor. AVird 
die Arbeit genau und sorgsam ausgefiihrt, so wird die ganze Hohle 
ausgefiillt und aufgehoben. Gewohnlich ist es aber schw^er, kleineren 
Zwischenraumen zu entgehen, welche aber wahrend der Heilung 
bald gefiillt werden. 

Umfasst die Knochenhohle, wo die Ostcoplastik vorgenommen 
werden soil, nur einen Theil der Tibiadiaphyse (gewohnlich den 
oberen oder untcren Theil), so wird die Operation in selbstver- 
standlicher Weise modificirt, wobei das Grundprincip, die Verschie- 
bung der Seitenwande, bestehen bleibt. 

Die fiir die Tibia geltende osteoplastische Operation lasst sich 
auch am Humerus anwenden. Viel grossere Schwierigkeiten bietet 
dagegen die Behandlung von Knochenhohlen im Femur dar, infolge 
der tiefen Lage des Knochens und der dicken Schicht bedeckender 
Weichtheile, die den Knochen umgebeu. Ich will hier nicht auf 



Ueber osteoplastische Fiillung von Knochenhohlen. 157 

Hie weni^on Versuche einfrchon, welcho ieh in dieser Richtunf!: an- 
^estellt habe. Dieses Capitel erfordert ein besonderes Studiuin. 
So viel ist gewiss, dass die oft ausserordeiitliche Schwierigkeit, ja 
Unmoglichkeit, mit den bisher angewandten Mitteln Knochenhohlen 
iin Femur ansziiheilen , die Aiisbildung einer Operationstechnik fur 
diesen Zweck wiinschenswerth erscheinen lasst.^) 

Ich berichte hier nun iiber die Fiille, in welchen ich bisher 
osteoplastische Fiillung von Tibiahohlen vorgenommen habe. Ich 
habe erst allmalig die oben beschriebene Technik entwickelt und 
bei meinen Versuchen manches Lehrgeld zahlen mfissen — ein 
Umstand, der nicht iiberraschend ist, da ich mich auf diesem 
neuen Gebiet nicht auf die Erfahrungen Anderer stiitzen konnte. 

Fall I. W. H., Magd, 22 Jahre. (Journal 24, 1893.) Aufgenommen 
16. 7. 1892. 

Anamnese: Vor neun Jahren schwoll der rechte Unterschenkel unter 
Schmerzen an ohne bekannteUrsachen. Nach einiger Zeit bildeten sichFisteln, 
welche Knochensplitter entleerten. Allmalig heilten die Fisteln unter Zuriick- 
lassung grosser Narben. Vor ungefahr 2 Js^ren schwoll das Bein wieder an, 
zugleich ofTneten sich neue Fisteln. Pat. wurde im Sommer 1891 im Lazareth 
zu Wiborg operirt. Nach der Entlassung aus dem Lazareth bildete sich wieder 
eine Geschwalst fiber dem unteren Theil des rechten Fusses und dem Fuss- 
gelenke aus; die Fisteln offneten sich wieder und heilten nicht mehr. 

Status praesens: Korperbau uud Xrafte gewohnlich, Harn eiweiss- 
frei. Der rechte Unterschenkel stark deformirt, welches auf einer Auftreibung 
der ganzen Ausdehnung der Tibia beruht, besonders aber des untersten Theiles. 
Die Gegend der Malleolen und des Fussgelenkes ist spindelformig aufgetrieben 
und betragt 28 Ctm. (24 Ctm. am anderen Bein). An der Vorderseite des 
Knochens besteht eine lange, breite, mit dem Knochen verwachsene Narbe. 
Die Narbe und Haut des unteren Theils gerothet. An der Innenseite des Beines 
obcrhalb der Malleolen mehrere Fisteln. An der Aussenseite des oberen Theiles 
Tom Bein Narben nach Fisteln. — Die Beweglichkeit im Kniegelenk normal, 
im Fussgelenk aber grosstentheils aufgehoben. 

Diagnose: Necrosis tibiae dextr. post osteomyelit. 

Behandlung: Am 18. 7. wurde eine Sequestrotomia et Abrasio 
tibiae in der Weise ausgefuhrt, dass fiber dem unteren Vordertheil der Tibia 
ein viereckiger Hautlappen mit der Basis nach aussen gebildet wurde, worauf 
die Tibia aufgemeisselt und Granulationen und Sequester entfernt wurden. 
Der Hautlappen wurde wieder fiber die Hohle gelegt und so befestigt, dass 



Seitdem dieses niedergeschrieben wurde, habe ich gefunden, dass Knochen- 
hohlen des Femur mit grossem Yortheil durch Muskelperiostlappen aus 
der Umgebung ausgefiillt werden. Das Verfahren wird bald publicirt in 
deutscher Sprache. 



158 Dr. M. W. af Schult^n, 

zwei Oeffnungen zur ^'jnfuhrung von Jodoformgazc oiTen blieben. Bin fest 
comprimirender Verband wurde angelegt. Da die Hohle weiter fort eitert, 
wurde dieselbe den 14. 9. von Neuem ausgeschabt und darauf mit Jodoform- 
gaze tamponirt. Aber auch in dieser Weise wurde kein besseres Resultat er- 
zielt und daher am 23. 11. eine Osteoplastik versucht: Die Hohle wurde 
ausgeschabt, hierauf wurde die aussere Wand in einer Ausdehnung von ungfr- 
fahr 6 Gtm. losgemeisselt und in Verbindung mit dariiber liegender Haut und 
Periost verschoben und gegen den Boden der Hohle angedriickt. In dieser 
Stellung wurde dieselbe vermittelst leichter Compression durch einen der Haut 
auf liegenden Tampon gehalten , iiber diesen kam ein gewohnlicher Verband 
und T-Schiene. — Den 25. 1. 1893 wird notirt, dass die Hohle nach voll- 
kommen reactionslosem Verlaufe vollstandig geheilt ist. Sicherheitshalber ver- 
bieibt Pat. noch bis zum 18. 2. im Krankenhause und wird alsdann ent- 
lassen. 

In diesem Falle hattc die Osteomyelilis in der Tibia vor neun 

Jahren angefangen. Nach einer teniporaren Heilung brachen wiedjer 

Fisteln auf, welche trotz vorgenomniener Operatiouen nicht heilten. 

Nach vorausgeschicktcr Sequestrotomie und zwei Ausschabungen 

fuhrte ich die Osteoplastik aus, durch Loslosung der inneren 

Hohlenwand und ohne noch die Technik vollstandig zu verwenden, 

die ich spater mir allmalig fiir diese Operationen ausgebildet habe. 

Die geloste innere Seitenwand wurde theils verschoben, theils gegen 

den Boden der Hohle zu gebogen und durch leichte Compression 

befestigt. Eine besonders schnelle und giinstige Heilung erfolgte 

und ennuthigte mich zu weiteren neuen Versuchen. 

Fall II. H. A., Pferdeknecht, 19 Jahre alt. (.Tournal 147, 1893.) Auf- 
genommen am 6. 1. 1893. 

Anamnese: Pat. hatte sich am 2. 8. 1890 den linken Unterschenkel an 
der vorderen Seite gestossen; denselben Abend fiihlte er Schmerzen in der 
linken Hacke und am folgenden Tage befiel ihn ein heftiger Frostschauer und 
Fieber, so dass er sich ins Bett legen musste. Nach oinigen Tagen schwoll 
der linke Unterschenkel an und fmg an zu schmerzen; die Haut rothete sich 
und nach zwei Wochen wurde eine Incision im Krankenhaus zu Wasen, wo er 
Aufnahme gefunden, gemacht. In der nachsten daraulTolgenden Zeit wurden 
nicht weniger als 14 Einschnitte in das Bein des Pat. gemacht. Ende Decem- 
ber 1890 wurden Knochenstiicke entfernt, abenso Anfang .Januar 1891. Ende 
dieses Monats war Pat. auf und bewegte sich mit Kriicken. Er verliess das 
Krankenhaus im Juni 1891 mit unausgeheilten "Fisteln. Er wurde nun in das 
Lazareth zu Wasa im Juli 1891 aufgenommen, wo wieder Knochenstiicke ent- 
fernt wurden, und nach 4 Monaten ungeheilt cntlassen. Er suchte jetzt in dem 
hiesigen chirurgischen Krankenhaus um Aufnahme nach am 18. 12. 1891. 
Hier wurde am 19. 12. die Tibia der ganzen Lange nach aufgemeisselt und 
einige kleinere Sequester entfernt. -- Pat. wurde am 12. 5. 1892 entlassen; 



Ueber osteoplastische Fullung von Knochenhohlen. 159 

eine iingeheilte Fistel bestand noch. Seit dieser Zeit ist keino Fleilung ein- 
getreten, der Zustand besteht unverandert. 

Status praesens: Pat. ist von gewohnlichem Korperbau, nicht abge- 
magert. Der Ham enthalt Spuren von Eiweiss ; sonst ist an den inneren Or- 
ganen nichts Erwahnenswerthes. — Die zwei unteren Drittel des linken Unter- 
schenkels und besonders die Gegend am and iiber dem Fussgelenk hochgradig 
aufgetrieben. Der Umfang der linken Wade misst 35,5 Ctm., derjenige ober- 
balb der linksseitigen Malleolen 32,5 Ctm.; die entsprechenden Maasse der 
rechten Seite sind 32,5 und 24,5 Ctm. Die Zehen und der vordere Theil des 
Fusses normal. Das Fussgelenk ist in schwacher Equinusstellung beinahe 
ankylotisch. An der Vorderseite des Unterschenkels findet sich in der Langs- 
richtung der Tibia eine 16 Gtm. lange und 4 Ctm. breite Wunde, deren 
Obertheil seicht, deren Untertheil jedoch tiefer ist. Der Wundboden ist glatt, 
speckig, etwas granulirend; reichliche Eiterung. Die Wundrander callos; die 
umgebende Haut verdickt, dunkel pigmentirt. Vom oberen Theil der Wunde 
erstreckt sich in der Richtung nach oben eine 4 Ctm. lange Narbe, in welcher 
die Haut mil der Tibia verwachsen ist. Die ganze Tibia stark verdickt. In 
der nachsten Umgebung der Wunde und iiber dem aufgetriebenen Fussgelenk 
ist das Gefuhl fur Beriihrung und Schmerz, wie auch Kalte und Warme etwas 
herabgesetzt. 

Diagnose: Necrosis tibiae sin. post osteomyelit. 

Behandlung: Am 7. 1. wurde eine plastische Operation in der 
Weise versucht, dass die Granulationen aus der Knochenhohle ausgeschabt, 
die Haut nebst Periost gelost, ein von der einen Knocbenwand gebildeter 
knocherner Kamm abgemeisselt und darauf die Haut gegen den Boden der 
Hohle gezogen und hier an Nagein befestigt wurde. Da der Zustand durch 
diese Operation nur wenig verbessert wurde, so wurde am 3. 2. eine Osteo- 
plastik der Tibia vorgenommen. Nachdem ein Gummischlauch urn den Ober- 
schenkel gelegt war, wurden sammtliche Granulationen ausgeschabt; eine 
ziemlich grosse Hohle entsteht, die im unteren Theil recht tief ist. Die Wande 
und der Boden werden zugerichtet; daa-auf wird die ziemlich dicke innere 
Wand unter recht grossen Schwierigkeiten mit dem Meissel losgelost, und der 
untere Theil so weit abgemeisselt, dass das ganze Knochenstiick, am Perioste 
hiingend, gegen die andere Wand der Hohle verschoben werden kann, um hier 
mit zwei Silbemahten fixirt zu werden. Boim Losmeisseln bricht der Knochen 
im unteren Drittel. Die tiefe Hohle ist unten jedoch nicht ganz ausgefiillt. 
Die Haut wird durch einige Nahte zusammengezogen. Verband auf der Schiene, 
eriiobene Lagerung. Der Y orlauf gestaltete sich giinstig ; der obere Theil der 
Hohle heilte schnell, aber unten loste sich ein taubeneigrosser Sequester vom 
Knochenlappen ab und wurde am 30. 4. entfemt. In die hier entstandene 
Hohle wurde die anliegende-Haut eingepflanzt und mit einem Nagel befestigt. 
Den 22. 7. wird Pat. auf eigenen Wunsch ungeheilt entlassen, da im oberen 
Theil noch eine granulirende Wunde besteht. — Da Pat. alsbald seine Arbeit 
wieder aufnimmt, erweitert sich die Wunde immer mehr und halt er am 14. 1. 
1894 um emeute Aufnahme in der Klinik an. Eine langgestreckte oberflach- 
liche Wunde findet sich an der Vorderseite der Tibia; unten fuhrt eine feine 



160 Dr. M. W. af Schult^n, 

Fistel in die untere Epiphyse hinein. Den 16. 1. wurde mittelst Hauttrans- 
plantation die Wunde der Vorderseite gedeckt und die Hohle der unteren Epi- 
physe aufgemeisselt. Pat. ist noch in Behandlang. *) 

In diesem Fall waren 2 Jahre und 4 Monate seit Beginn der 
Osteomyelitis verflossen. Pat. hatte 4 Operationen durchgemacht 
und den grosseren Theil der Zeit nach dem Erkranken in Kranken- 
hausern zugebracht. Eine ordentliche Heilung war doch nicht er- 
reicht worden, hauptsachlich von der tiefen Knochenhohle ab- 
hangend, die iin unteren Theil der Tibia bestehen blieb. A Is ernsie 
Folge der anhaltenden Eiterung hatte sich schon eine gelinde 
Albuminurie eingestellt. Bei der Knochenplastik wurde es fur ge- 
niigend erachtet, nur die eine innere Wand der Ilohle abzulosen 
und zu verpflanzen. Diesc war sehr dick; in Folge dcssen wurde 
die Operation erschwert, das verpflanzte Knochenstiick wurde nicht 
geniigend emahrt, sondern starb iin unteren Theil ab. Diese 
Complication verzogerte die Heilung in hohem Grade. Zweckent- 
sprechender ware wohl gewesen, von beiden AVanden etwas abzu- 
meisseln und beide zu verpflanzen. Die zu friihe Entlassung des 
Kranken verursachte eine Erweiterung der noch nicht ganz gehcilten 
Wunde, nebenbei erforderte die Hohle der unteren Epiphyse, 
welche in Folge des theilweisen Absterbens nicht gefiillt war, er- 
neuerte Maassregeln. 

Fall III. S. F., Vogtstochter, 9 Jahre (Journal 225, 1893). Aufgenommen 
den 9. 2. 1893. 

Anamnese: Anfang November 1892 schwoll ohne nachweisbare Ur- 
sache der rechte Unterschenkel schmerzhaft an; hierzu trat allgemeines Un- 
wohlsein, welches sich alsFrostschauer, Fieber,Appetitlosigkeit undKraftever- 
fall ausserte. Die Anschwellung und die Schmerzen vermehrten sich immer 
weiter. Pat. offnete selber die Geschwust mit einer Nadel, worauf sich eine 
Tasse gelben, dicken Eiters entleerte. Bald darauf gingen zwei kleinere 
Knochensplitter durch die Wunde ab. Eine Woche spater traten Schmerzen 
und Anschwellung am oberen Theil desselben Unterschenkels ein, wo ein Eiter- 
herd vom Apotheker des Ortes geoflfnet wurde. Wahrend der Krankheit magert* 
Pat. bedeutend ab. 

Status praesens: Pat. ist von gewohnlichem Korperbau, aber sehr 
blass und abgemagert. Harn ohne Eiweiss. 

Der ganze rechte Unterschenkel vom Fuss bis zum Knie bedeutend auf- 
getricben, so das dessen Umfang 2,3 Ctm. mehr als auf der gesunden Seite 



1) Seitdera geheilt entlassen. Hat sich mehrere Monate spater wieder vor- 
gestellt, wobei alles sich als gut geheilt erwies. 



L'eber osteoplastische Fiillimg von Knochenhohlen. 161 

bplragt. Die rechte Tibia 2 Ctm. liingcr als die Hnke; beide Fibulae von 
gleicher Lange. Die Haut dber der aufgetriebenen Tibia ein wenig gerothet, 
etwas heiss. Fisteln fanden sich oberhalb des Malleolus int. und in der Mitte 
der Tibia vor. Die Function der Knie- und Fussgelenke ungestort. 

Diagnose: Necrosis tibiae dextr. post, osteomyelit. acut. 

Behandlung: Den 9. 2. wurde die Sequestrotomie ausgefiihrt, wo- 
bei die Tibia in typischer W'eise der ganzen Lange nach von einem Langs- 
schnitt aus eroffnet wurde, die vordere Wand des Markcanals, Granulationen 
und Sequester wurden enifemt. Im oberen Theil der Tibia entsteht hierdurch 
cine sehr breite und tiefe Hohle, welche bis in die Nahe des Gelenkknorpels 
geht; im iibrigen Theil ist die Hohle schmal und weniger tief. Die ganze Hohle, 
welche mil dem Meissel etwas zugerichtet wird, wird rait Jodoformgaze tam- 
ponirt. Die Hautrander werden durch einige, weit von einander gelegte Nahte 
etwas zusammengezogen. Am 2. 3. wird zur osteoplastischen Operation 
der Tibia geschritten. Ein Schlauch wird um den Oberschenkel gelegt; die 
Granulationen der Hohle entfernt. Um die breite und tiefe Hohle im Obertheil 
der Tibia zu fiillen, werden beide Seitenwande bis zur halben Hohe der Tibia 
dorch Meisseln, theils von innen, Iheils von aussen von kleinen Hautschnitten 
aus gelost. Hierbei wird darauf geachtet, dass von der Basis der beiden Seiten- 
wande so viel Knochen entfernt wird, dass dieselben bis dicht an einander ge- 
schoben werden kiinnen, in welcher Stellung sie durch eine Metallnaht fixirt 
werden; die Hohle wurde oben indessen nicht ganz geschlossen, weil man 
beim queren Abmeisseln die Nahe desKniegelenkes fiirchtete. Die nachbleibende 
Flohle ist 4 — 5 Mm. tief und 2 Ctra. breit. Die untere Halfte der Tibiahohle 
wird durch Loslosung der ausseren Wand gefdllt, welche gegen die Innen- 
wand verschoben wird, wo sie mit Seidennahten, welche durch Haut und 
Periost gehen, fixirt wird. Die Hauti'ander werden noch weiter zusammenge- 
zogen, jedoch nicht vollstandig. Gewohnlicher steriler Verband, erhohte Lage- 
rnng. Ein gelindes Fieber folgt der Operation; doch steigt die Temperatur 
nicht iiber 38,3^ C. Ende Mai war die ganze Wunde geheilt, mit Ansnahme 
des obersten Theils, wo eine Fistel besteht; welche in die erwahnte Hohle im 
oberen Theil der Tibia fiihrt. Verschiedene Versuche, dieselbe durch Aus- 
schaben zur Heilung zu bringen, waren vergebens. Darum wird noch folgendo 
Operation am 11. 8. untemommen: Die Hohle wird griindlich ausgeschabt, Haut 
und Periost als kleiner viereckigerLappen von derlnnenwand derselben abgelost; 
die Wand selber grosstentheils durch Meisseln abgetragen, worauf der Haut- 
Periost-Lappen gegen den Boden der Hohle gedriickt wird, wo er mit Tampons 
undNahten fixirt wird. Nach2Monaten, Anfang October, ist die obere Hohle ganz- 
lich obliterirt. Pat. wird cangehalten das Bein zu iiben und am 13. 11. entlassen. 

Der osteomyelitische Process war in Fall III neucn Daturas, 
nur 3 Monate naeh Beginn desselbcn waren vergangen; derselbe 
hatte (lie ganze Markhohle der Tibia und die spongiosen Knochen- 
parlien im oberen und untereii Theil ergi'iffen. Zuerst wurde die 
Sequestrotomie und Zurichtuiig der grossen Knochciihohle vorge- 

ArehW nir klin. Chirnrgie. 52. Bd. Heft 1. n 



162 Dr. M. W. af Schult^n, 

noinnion, 3 AVochen spa(or die Ostcopiastik. Die obere llalfte dor 
boidon Soiteinvando wurdo losgelost imd verschoben; oine vielleioht 
zu weit gotriebene Fiircht deiii Knie^olenk zn nahe zu kommon, 
niac'hte, dass die Abnieisselung iiicht hocli genug vorgenommcn 
war. In Folge dessen wurde die sehr tiefe Kiiochenhohle nicht 
ganz ausgefiillt. Eine weitere Nachoperation wurde so nothig uwd 
der Aufeiithalt der Pat. iin Krankenhause um viele Afonaie ver- 
langert. Der iintere Theil der Hohle, zu desseii Ausfiillung iiur die 
V(Tschiebung der eineu Wand niithig war, heilte ohne Schwierig- 
keit. Dieser Fall, wie der vorige, machte niich darauf aufinerk- 
sani, dass gerade die Endstiicke der llohie genau ausgefiillt werden 
miissen. 

Fall IV. A. FL, Kathnerstochter, 15 Jahre (Journal 295. 1893). Aufge- 
nommen den 8. 3. 1893. 

Anamne: Vor ungefahr Yo Jahre erkrankte Pat. heftig mit Fieber, 
Frostschauern, Kopfschmerzen, bisweilen Delirien nebst starlcer schmerzhafier 
Schwellung dos ganzen linken Unterschenkols. Nach ungefahr 3Wochen offnetc 
sich erst eine, darauf mehrereFisteln ISngs derVorderseite des Knochens, aus 
welchen kleino Knochenstiicke abgingen. Im November warden von einem Arzt 
Einschnitte und Ausschabungen vorgenommen. Hierauf folgte nur voruber- 
gehende Besserung. Eine Zeitlang war auch das Kniegelenk steif und ge- 
schwollen. 

Status praesens: Pat. sieht etwas blass und angegriffen aus. Ham 
ohnc Eiweiss. Der ganze Unterschenkei ist stark geschwollen, hauptsa<*hlioh 
davon abhangig, dass die Tibia In ganzor Liinge aufgetrieben und deforniirt 
ist (Cmkreis des Beincs in der Mitte 35 Ctm., an der gosnnden Seite 31 Ctm.). 
Die Lange dor Tibia ist nicht verandert. Vier Fisteln finden sich an der Vor- 
derseito dos Knochens, eine an der Innenseite oherhalb des Malleolus int., 
dieso Fisteln fiihrcn auf den Knochen. Das Kniegelenk gelinde geschwollen. 
Das Fussgclenk normal. 

Diagnose: Necrosis tibiae total, post, osteomyelit. acut. 

Behandlung: Am 9. 3. wurde die Sequestrotomie gemacht, woboi 
nach Abtragung der Vorderwand der Tibia ein Total sequest-er der Tibia ent- 
fernt wurde. Die Hohle wird reingeschabt und die Wande zugerichtet; ein 
Versuch wird gemacht diesolbe mit Oel, welches durch einen Paquelin erhitzt 
wurde, zu desinficiren, welches aber nicht einer starken Eiterung und 5tagigem 
Fieber nach der Operation vorbcugte. 

Den 28. 3. wurde die osteomyelitische Operation der Tibia ge- 
macht. Ein Schlauch wird um den Oberschenkel gelegt. Die Granulationen 
der Hohle werden ausgeschabt. Darauf werden in gewohnlicher Weise die 
beiden Seitenwiinde in zwei oboren und unteren Theilen losgelost. Da die 
Wfindo sehr dick sind, ist die Loslosung durch Meisseln von Innen aus sehr 
miihsam zu bewerkstelligenj hierbei wird die diinnere hintere Wand sowohl 



Ueber osteopla,^tische Fullun<r von Knochenhohlen. 163 

am oheren wie unteren Ende der Hohle abgebrochen. Die Yeq)flanzlen Lappen 
werden gegtn einander mit Seidennahten fixirt; die Haut dardber zusammen- 
j^ezogen; einige schmale Jodoformgazetanipoms an einigen Stellen eingefiihrt. 
Gewohnlicher Verband auf T- Schiene. Erhohte Lage. Eine recht starke Eite- 
rung nebst Fieber und Temperatursteigerung bis 39,5^ C. folgte der Operation 
und hielt allmalig abnehmend 4 Wochen an, Krafte und Appetit schlecht. 
In Folge dessen misslang audi das Anheilen der Lappen, und Stiicke von 
Knochen starben ab. Den 9. 5. werden diese Sequester entfernt, wodurch un- 
<!^eheilte Ilohlen sowohl in der Mitto wie am oberen und unteren Ende des 
Beines auftreten. Den 8. 6. wird die mittlere in eine flache Rinne umgewan- 
delt, iiber welcher Haut und Periost direct vernaht werden. Gute Heilung er- 
folgt. Am 8. 8. wird der untere Defect durch erneute Losung und Yerschie- 
bung der Seitenwande gefiillt, dieselben werden mit Nahten vereinigt. Schliess- 
lich wurde die noch oben nachgebliebene Hohle den 12.9. in der Weise operirt, 
dass Haut und Periost von den Seitonwanden abgelost, diese theilw^eise abge- 
tragen und die golosten Lappen gegen den Boden der Hohle gedriickt wurden. 
Am 30. 10. ist alles geheilt. Weil das Kniegelenk etwas seitliche Beweglich- 
keii zeigt, wird cin Gypsverband angelegt, mit welchem Pat. in Bewegung sein 
darf. Sie wird am 27. 12. mit recht guter Function entlassen. 

Li diesem Fall, wo die Osteomyelitis, welche die ganze Tibia 
orp-ilTeii hatte, nur Y2 J^^hr alt war, wurde die Ostooplastik 17 Tage 
nach der Sequestrotoraie vorgcnommen; zweckeutsprechciulcr wiirc 
^^ewesen, die Kranke sich jioch liiiiger erhoien zii lasseii. Die 
Osteoplastik wurde recht eingreifend in Folge der Dicke der Wande, 
wok*he eiu langwieriges und energiscJies Meisseln nothig maehte. 
So kann wohl die beunmhigend starke Reaction nach der Operation 
orklart werden. Vorsichtiger ware es gewesen unter Beriicksichti- 
gung. der Krafte der Kranken die osteoplastischen Operationen 
zweizeitig zu machen. Indessen ging das Operationsrcsultat theil- 
wcise verloren dadurch, dass sich Sequester aus den gelosten 
Seitenwanden abstiessen. Verschiedene Nachoperationen wurden 
noting, urn die vollstandige Ilcilung zu erzielen, welche erst 7 Mo- 
nate nach der ersten Osteoplastik definitiv ward. Dieser weniger 
fffinstig verlaufende Fall iiberzengtc inich davon, dass das inficirte 
Terrain, welches eine gi'osse osteoniyelitische Hohle darbietet, eine 
ausgedehntere Osteoplastik zu einer keineswegs ungeftihrlichen Ope- 
ration ma(?ht, welche besondere Vorsichtsmaassregeln erfordert. 

Fall IV. J.H.R., Jiingling, 17 Jahre (.Journal 321, 1893). Aufgenommen 
<ien 21. 3. 1893. 

Anamnese: Pat. erkrankte den 25.4.1892 unter Frostschauern, Fieber 
pd Schroerzen im linken Fussgelenk - wie er glaubt in Folge von Anstren- 

ir 



164 Dr. M. W. af Srhulten, 

^iinjren am vorlierfr<'liPnden Tap:?. Eini^e Tap:e darauf bo^ann dor j^anzeTnter- 
schenkel schmerzhaft anzuschwellen. Nach einiger Zeit wiirden mehrere Eilw- 
herde arztlicherseits geoffnet und spater entstanden neiie Fisteln, aus welchen 
auch Knochensplitter abgingen. Pat. lag 4 Monate zu Belt, ist darauf, wenn 
audi mit Schwierigkeit, auf und in Bewegung gewesen. Wahrend der Krank- 
heit magerte cr bedeutend ab. 

Status praesens: Pat. ist zart gebaut, sieht angegriffen und abgefallcn 
aus. Normale Temperatur. Harn ohne Eiweiss. Die linke Tibia ist in ganzer 
Lange bedeutend verdickt. Die Haut daselbst heiss und gerothet. Auf der 
vorderen inneren Seite findcn sich mehrere Fisteloffnungen und in der Mitle 
des Beines ragt aus einer Wunde ein 10 Ctm. langer Sequester hervor. Die 
angrenzenden Gelenke sind gesund. Die Lange der linken Tibia ist unverandert 
ini Verhaltniss zur rechten. 

Diagnose: Necrosis tibiae sin. post osteomyelit. acut. 

Behandlung: Am 21. 3. Sequestrotomie, in gewohnlicher Weise 
wird die ganze Tibiahohle eroffnet, zahlreiche griissere und kleine Sequester 
werden entfernt, morscher Knochen und Granulationen ausgeschabt, die Hohle 
wird parallelipipedisch zugorichtet und mit Jodoformgaze austamponirt. Den 
28. 4. wird die osteoplastische Operation der Tibia gemacht, dieses 
Mai so, dass der mittlere Theil der Hohle durch Abtragen der Seitenwande in 
eine flache Rinne umgewandolt wird, die oberen und unteren Driltel der Seiten- 
wande aber losgelost, gegen einander verschoben und mit Silbemahten fixirt 
werden. Die llautrander werden mit Seide vernaht, sowohl uber den ver- 
schobenen Theil wie iiber der Rinne auf der Mitte des Knochens. Steriler 
Verband, T-Schiene, hohe Lagerung. Der Verlauf nach dieser Operation war 
sehr giinstig; die Temperatur stieg nicht iiber 88,2^ C, die Wunde heilte 
schnell, so dass er mit einer nur kleinen Fistel den 23. 8. entlassen werden 
konnte. 

Die an friihoron Fallen ^owonnoneiiErfahrun^en veranla^ssU^n niich 
in (liesom Fallo die Osteoplastik in dor beschriebenen Weiso zu 
vorandom. Hierdiuvh wird das irowonnen, dass bedeutend weniger 
Knochenpartien gehkst werden braiichen, die Operation wird abge- 
kiirzt \ind weniger einjy:reifend. Das mittlere Drittel der Tibia 
kann leicht in eine seichte Rinne uni^efornit werden, iiber welche 
Haut und Periost unmittelbar vereinigt werden konnen. Diese Mo- 
dification sebe icb Rlr das Nornialverfabreu fiir die Falle totalcr 
Necrose an, wo niclit die liintere Wand alszu diinn ist. 

Fall YI. J. L., Commis, 17 Jahre. (Journal 299, 1892.) Aufgenommen 
den 29. 2. 92. 

Anamneso: Mai 1891 Irat Anschwellung und Schmerz im unteren 
Theil des rerhten rntorschenkels auf. Die Anschwellung nahm allmalig zti. 
Im .luni wurd<' oin Kilerherd von einem Arzt irroffnot. Im September war 
Pat. in einem Krankenhause, wo ein Knochenstiick aus dem Bein entfernt 



Ueber osteoplastische Fiillung von Knochenhohleti. 165 

vorden sein soil. November 1891 bis Februar 1892 hielt er sich wieder in 
demselben Krankenhause auf. £r ist abgefallen und schwach geworden. 

Status praesens: Zarter Korperbau, blass und mager. Ham ohne 
Eiweiss. Das rechte Bein stark abgemagert; Tibia im unteren Theil aufge- 
trieben; oberhalb derMalleolen linden sichFisteln, holier hinauf ein fluctuiren- 
der Abscess. Die Lange der Tibia nicht pathologisch verandert. Das Fuss- 
gelenk ankylotisch. 

Diagnose: Ostitis tuberculosa (?) tibiae. 

Behandlung: Bei vorgenommener Operation am 2. 3. 92 wird im 
inneren Malleolus ein Knochenherd mit reichlichen Granulationen angetroffeu; 
zwischen den Muskeln des Unterschenkeis Ziehen sich mehrere mit Granu- 
lationen gefullte Senkungen hin. Der Process wurde fiir tuberculos gehalten. 
Obwohl im Laufe von 1892 und im Anfang 1893 zahlreiche Ausschabungen 
und Cauterisationen vorgenommen werden, lasst sich der Process nicht zur 
Heilung bringen. Bei der am 19. 5. 93 vorgenommenen Aufmeisselung der 
Tibia lindet sich das Knochenmark in ganzer Ausdehnung eiterig infiltrirt und 
zerfliessend ; koine Sequester werden angetroffen. Die Markhohle wird voU- 
standig geofTnet, rein geschabt und tamponirt. Nun schrumpft und heilt all- 
malig die obere Halfte der Hohle, wahrend die untere Halftc sich nicht fiillt. 
Auf Grund des schlechten AUgemeinbefindens des Kranken wird erst am 16. 
10.93 eine Ausschabung und Zurichtung der nachgebliebenen Hohle im unteren 
Theil der Tibia vorgenommen und am 2. 11. die osteoplastische Aus- 
fullung derselben durch Loslosung der ausseren Seitewand, Verschiebung und 
Fixirung derselben mit Seidennahten an die innere Wand. Eine schnelle und 
gute Heilung erfolgte, so dass Pat. Anfang December aufstehen durfte, urn an 
Kriicken sein ausserst atrophisches Bein zu iiben. Entlassung 10. 1. 94. 

In diesem Fall, wo ein Knochenprocess ini Malleolus der 

Tibia (wohl eher auf Eitercocccn als auf Tuberculose zuriickzu- 

fuhren) audi das Knochenmark in ganzer Ausdehnung inficirt hatte, 

ohne dass jedoch Sequester gebildet waren, wurde eine kleinere 

Knochenplastik vorgenommen, die gut gelang, aber keine weitere 

Bosprechung erfordert. 

Fall YIl. E.S.K., Dienstmadchen, 30 Jahre. (Journal 140, 1894.) Auf- 
genommen am 3. 1. 1894. 

Anamnese: Pat. erkrankte vor 20 Jahren heftig mit Frostschauern, 
Fieber und Schmerzen im rechten Unterschenkel. EineUrsache kennt sie nicht. 
Allmalig entstanden Anschwellung und Fistelbildung. Sie wurde im Kranken- 
baas zu Wiborg operirt, wobei ein grosseres Knochenstiick entfernt wurde. 
Allmalig heilte die Wunde und war Pat. gesund, bis vor 3 Wochen wieder 
Schmerzen auftraten, ohne sichtbare Ursache, im rechten Unterschenkel, be- 
sonders im oberen Theil; eine gelinde Anschwellung war besonders Anfangs 
aufgetreten. 

Status praesens: Pat. ist von gewohnlichem Korperbau, aber etwas 
abgemagert. Ham ohne Eiweiss. Die Temperatur normal. Der rechte Unter- 



166 Dr. M. W. af Schulten, 

schenkel ist besonders im oberen Theil etwas geschwollen. An der vorderen 
Seite eine 16 Ctm. lange, an der Tibia adharirende Narbe. Dicht oberhalb 
der Narbe, d. h. im obersten Theil der Tibia, ist der Knochen aufgetrieben 
und sehr schmerzhaft bei Percussion. Die Haut ist hier am Knochen fixirt. 

Diagnose: Abscessus tibiae post osteomyelit. 

Behandlung: Am 7. 1. wird der oberste Theil der Tibia aufge- 
meissclt, nachdem aus der aufliegenden Haut ein Lappen mit der Basis 
nach oben gebildet war; man kommt in eine gut abgegrenzte Hohle, die Eiter, 
aber keine Sequester enthalt; diesclbe erstreckt sich bis zurEpiphysenflache des 
Knochens. Die Hohle wird ausgeschabt, die Spitze des Hautlappens in dieselbe 
gefiihrt; Jodoformgazetampons. — Am 1. 2. wird die Osteoplastik gemacht. 
Hierbei wird nach den gcwohnlichen Principien gehandelt. Die beiden Seiten- 
wande, ungefahr 4 Ctm. lang und 3 Ctm. hoch, werden losgemeisselt, bleiben 
aber in Verbindung mit der bedeckenden Haut und dem Periost; nachdem ge- 
niigend Knochen von ihrer Basis abgetragen worden, werden sie aneinander 
verschoben und mit durch Haut und Periost gefiihrten Naht^n fixirt. Der bei 
der vorhergehenden Operation hincingebogene Hautlappen deck! den oberen 
Rjind der Hohle, nachdem derselbe schrag abgetragen ist. Ein Schutzverband 
wird so angelegt, dass keine Verbandstoffe die Wunde beriihren oder auf die- 
selbe einen Druck ausiiben. Unter massiger Eiterung und Abstossung eincs 
Theiles der narbigen Wundrander heilen die Knochenlappen gut an ihrem 
Platz an. Keine Temperaturerhohung wahrend der ganzen Zeit. Am 23. 3. 
ist die Heilung erreicht. Pat. liegt noch einige Zeit, damit die Narbe kraftiger 
werde. Entlassen am 30. April. 

Im vorlie£:enden Fall, wo oin Knoehonabscess sich 20 Jahre 

nach Anfang' der Osteomyelitis durch Schwellung und Schmerzen 

zu erkennen gab, liess sich die tiefe und hochgelegene Hiihle 

schnell zur Obliteration bringen, durch typische Osteoplastik mil 

Loslosung beider Seitenwande. Die Operation verlief ohne allge- 

meine Reaction. Die Heilung erforderte ungefahr 7 Wochen. 

Fall Vm. L. W., Bauerntochter, 19 Jahre. (Journal 319, 1894.) Auf- 
genommen 11. 3. 1894. 

Anamnese: Vor 7 Jahren schmerzte und schwoll der linke Unter- 
schenkel an; auf der Vorderseite offneten sich drei Fisteln, die Eiter und 
Knochensplitter entleerten. Das Bein war 10 Monate krank, bevor die Fisteln 
heilten. Aerztliche Hiilfe wurde nicht gesucht. Pat. hat seitdem nur unbe- 
deutend auf dem Fuss gehinkt. Vor 5 Wochen begann das Bein wieder zu 
schmerzen und anzuschwellen. Ist abgefallen. 

Status praesens: Gewohnlicher Korperbau. Ham ohne Eiweiss. Tem- 
peratur 38,6. Der linke Unterschenkel ist bedeutend geschwollen, besonders 
im oberen Theil (Umkreis 33 Ctm., auf der gesunden Seite 27 Ctm.). Die 
Tibia selber stark aufgetrieben; auf der Vorderseite Narben nach 3 Fisteln; 
unterhalb der obersten eine fluctuirende Partie. Die Haut ist gerothet, heiss, 
empfindlich. 



Ueber osteoplastische Fiillung von Knochenhohlen. 167 

Diagnose: Osteomyelitis tibiae sin. recidivans — Abscessus 
tibiae. 

Behandlnng: Am 12. Marz wird das obere Ende der Tibia aufge- 
meisselt. Eine Eiterhohle wird angetroffen, die sich nach oben beinahe bis 
an den Gelenkknorpel erstreckt. Nach unten ist der Eiterherd durch sclero- 
tischenKnochen gegen den Knochenmarkscanal gut abgegrenzt. Einige kieine, 
alte, missfarbige Sequester werden herausgefordert. Die Hohle wird paral- 
lelipepedisch zugerichtet, theiis mit dem Meissel, theils mit dem scharfen 
LofTel. Eine seitliche Oeffnung, am eine kleinere Eiteransammlung zu ent- 
leeren, wird angelegt. Reichliche Sublimatspiilang. Ein Heilen unter dem 
Biatschorfe wird versucht. Die Hoble darf sich mit Blut fiillen — die Ilaut 
wird iibergenaht, mit Ausnahme einer kleinen Stelle, die offen gelassen wird. 
Kein Verbandstuck kommt in Beriihrung mit der Wunde, welche mit einem 
sog. Schutzverband versehen wird. Es zeigt sich bald, dass Eiter in der Hohle 
gebildet wird und dass diese Methode nicht zum Ziele fdhrt. — Den 10. 4. 
wird die osteoplastishe Operation zur Fiillung der Hohle gemacht. Die 
Knochenhohle wird weiter regularisirt; dieselbe ist jetzt 8 Ctm. lang, 2,5 Ctm. 
breit und 3 Ctm. tief. Die beiden Seitenwande werden in gewohnlicher Weise 
losgelost und aneinander gebracht, nachdem geniigend Knochen von der Basis 
abgetragen worden ist. Die verschobenen Partien werden gegeneinander fixirt 
mit Matratzennahten, welche iiber Gummirohre geknotet werden. Schutzver- 
band wird angelegt. Eine emste Nachblutung stellte sich ein, so dass ein 
Compressionsverband angelegt undPat. mit Aether und 700 Cctm.Kochsalzlosung 
subcutan stimulirt werden musste. Da am folgendenTage noch eineTemperatur- 
erhohung auf 39,2 entseht, wird dieWunde wieder geoffnet, die Periostknochen- 
lappen auseinander geklappt und die Wunde mit Jodoformgaze tamponirt. Da 
nun die Temperatur fiel und den 17. normal war, wurden die Lappen am 18. 
April wieder aneinander gebracht und mit einigen Seidennahten iixirt. Schutz- 
verband. .Jetzt folgt ein guter Verlauf. Unter geringer Suppuration heilt die 
Wunde voUstandig, so dass Pa},, am 18. 6. aufstehen kann, um am 21. 6. das 
Krankenhaus zu verlassen. 

In diesem Fall war wohl nie eine Heilung des Knochenpro- 

cesses im oberen Ende der Tibia eingetreten, sondern derselbe war 

wahrend 6 Jahren latent verblieben, in welcher Zeit sich ein 

Knochenabscess allmalig ausgebildet hatte. Durch Loslosung beider 

Wiinde Hess sich die Hohle vollkonnnen schliessen. Da die Blu- 

tung ungewohulich stark war, ware cs richtiger gewesen, die Wunde 

rfeieh zu offnen und zu tamponiren, worauf dann am folgenden 

Tage die Lappen wieder aneinander batten gebracht werden 

konnen. Jetzt entstand eine nuissige Eiterung der Wunde, welc^he 

die Oeffnung der Wunde uothwendig machte. iVls dieselbe aclit 

Tage darauf wieder geschlossen werden konnte, folgte dennoch gute 

Ueilung biuneu 2 Mouaten. 



168 Dr. M. W. af SchuU^n, 

Fall IX. A. W. L., Bauerntochter, 24 Jahre. (Journal 21, 1895.) Auf- 
genommen den 6. 9. 1894. 

Anamnese: Erkrankte April 1894 heftig mit Frostschaaern, Fieber 
und Schmerzen in beiden Unterschenkeln. Die Beine schwoUen an und Fisteln 
traten unterhalb der Kniescheiben auf. Sie wurde sehr angegriffen und hiitete 
das Beit bis vor 3 Wochen. Sie hatte sich st4irk erkaltet und sich nasse Fiisse 
kurz vor dem Erkranken zugezogen. 

Status praesens: Zart, ausserst anamisch, Aftergerausche an der 
Herzspitze. Der rechte Unterschenkel stark geschwollen von der Patella bis 
zu dem unteren Drittel; die Geschwulst ist oben am bedeutendsten. Vier 
FisteloflFnungen an der vorderen inneren Seite. Fuss- und Kniegelenk frei. 
Der linke Unterschenkel zeigt dieselben Symptome, aber weniger ausgepragl. 
Fuss- und Kniegelenk auch bier frei. 

Diagnose: Osteomyelitis tibi,ar amb. acuta. 

Behandlung: Am 6. 9. wurde die Sequestrotomie und Aus- 
schabung erst am rechten Unterschenkel, wo mehrere grosse Sequester an- 
getroflfen wurden, und dann am linken Unterschenkel, wo nur kieine Sequester 
sich fanden, gemacht. 

Den 17. 10. schritt ich zur osteoplastischen Operation des rechten 
Unterschenkels (die Hohle der linken Tibia war inzwischen beinahe ausgeheilt). 
Diese Hohle ist 17 Ctm. lang. Die schwache innere Wand ^ird in gewohn- 
licher Weise in zwei Theilen losgelost, gegen die andere Wand verschoben 
und mit Seidennahten, die durch Haut und Periost gehen, fixirt. Das obere 
Stiick liegt nicht ganz so genau wie das untere. Schutzverband. Reaction sloser 
Verlauf. Temperatur am zweiten Tage 38,2. Am 11. 1. 95 ist alles geheilt, 
der obere Theil mit einer kleinen rinnenformigen Vertiefung. 

In diosein Fall, wo die Osleoiiiyelitis frischen Ursprungs war, 
komite die lange, aber schiiiale Hohle durch Verschiebung iiui* der 
eiiien Seiteuwand in zwei Stiicken gefiillt werden. Metallnahte 
durch das obere Stiick waren nothig gewesen; nun entstand eine 
kieine Diastase. Die Heilung erforderte 7Y2 Wochen. 

Fall X. K. H., Bauernsohn, 16 Jahre, aus Heinola. (Journal 73, 1895.) 
Aufgenommen 27. 11. 1894. 

Anamnese: Wurde in der Klinik vom 6. Dec. 1888 bis zum 9. Febr. 
1889 behandelt. Ein Totalsequester der linken Tibiadiaphyse wird entfernt 
Am 9. Febr. beinahe geheilt entlassen. Seitdem war das Bein gesund bis 
August 1894, zu welch er Zeit es wieder anfing zu schmerzen und anzu- 
schwellen, und Pat. lieberte. Nach 15 Tagen offneten sich Fisteln und Eiter 
wurde entleert. 

Status praesens: Gewohnlicher Kcirperbau und guter Emahrungszu- 
stand. Das untere Drittel des linken Unterschenkels ist geschwollen, die Tibia 
aufgetrieben. Die Haut dariiber gerothct und durchbrochen durch mehrere 
Fisteln. Fuss- und Kniegelenk normal. 

Diagnose: Osteomyelitis tibiae sin. recidiv. 



Ueber osteoplastische Fiillung der Knochenhohlen. 169 

Behandlung: Den 27. 11. Trepanatio et sequestrotomia tib. 
sin. Der untere Theil der Tibia wird in einer Lange von 11 Ctm. aufge- 
meisselt und zwei 5 Ctm. lange Sequester werden herausgenommen. Die 
Knochenhohle wird regularisirt; deren Dimensionen sind 11 Ctm. Lange, 
3,5 Ctm. Breite and Tiefe. Tamponade. Nachdem die Knochenhohle nunmehr 
mit reinen Granulationen bedeckt ist, wird am 18. 12. zur Osteoplastiic 
geschritten. Beide Seitenwande warden in gewohnlicher Weise losgelost, gegen 
einander verschoben and mit Seidennahten durch Haut und Periost fixirt. 
Beim Meisseln entsteht ein Bruch der diinnen Hinterwand der Hohle. Ein 
leicht comprimirender Verband wird fiir 24 Stunden angelegt, worauf zum ge- 
wohnlichen Schutzverband gegriiTen wird. Eine recht lebhafte Eiterung ent- 
steht, doch ohne Fieber. Die Heilung schreitet dennoch durch Granulationen 
ra&ch vorw^arts und am 31. Januar ist dieWunde ganz geheilt. Das Bein biegt 
sich noch etwas, so dass ein Gypsverband gelegt wird. Dieser wird am 26. 3. 
entfernt und Pat. kann sich bei der Entlassung auf das vollkommen geheiite 
Bein stiitzen. Das Fussgelenk ist beweglich. 

In diesein Fall von recidivirender Tibiaosteomvelitis wurde die 
Hohlc durch Loslosung und Verpflanzun^ aneinaiider der 11 Ctm. 
lan^en Seitenwande aufgehoben. Der Brueh der verhaltnissmassig 
diinnen Hinterwand wahrend des Meisselns braehte keine weitereii 
Cngele^enheiten mit sich, als dass die Heilung etwas liingere Zeit 
erforderte. Obgleich die Wunde 6 Wochen nach der Opeiation 
vollkonuTien geheilt war, wurde das Bein noch 2 Monate in Gyps 
gehalten, um voile Festigkeit zu erlangen. 

Fall XI. T. R., Bauernsohn, 29 Jahre. (Journal 187, 1895.) Aufge- 
nommen am 19. 1. 1895. 

Anamnese: Vor IS.Jahren begann sein linker Unterschenkel im oberen 
Theil anzuschwellen und zu schmerzen* Zwei Fisteln offneten sich eben unter- 
halb des Knies an der Innenseite des Beines. Knochensplitter gingen ab und 
die Fisteln heilten innerhalb zweier Jahre. Seitdem ist das Bein gesund ge- 
wesen bis September 1894, als dasselbe wieder unter heftigen Schmerzen an- 
schwoll; die Geschwulst hatte sich iiber die ganze Kniegegend ausgedehnt. 
Pat. ist abgemagert. 

Status praesens: Korperbau gewohnlich, abgemagert. Temperatur 
38*^. Die inneren Organe gesund. Der Obertheil des linken Unterschenkels 
geschwollen ; die Auftreibung betrifft besonders die Tibia selber. Narben nach 
Fisteln fmden sich an der Innenseite des Unterschenkels und am Condyl. int. 
femoris. Die Haut iiber der geschwollenen Partie fiihlt sich heiss an. Das 
Kniegclenk um 140^ gebeugt, die Beweglichkeit eingeschrankt. 

Diagnose: Osteomyelitis tibiae sin. recid. — Abscessus tib. 

Behandlung: 17. 1. Trepanatio et evacuatio tibiae sin. Eine 
colossale Hohle, das obere Drittel der Tibia einnehmend, wird eroffnet; die 
WiiDde derselben sind theils glatt, theils poros. Im inneren upd ausseren 



170 Dr. M. W. af Scliult<5n, 

Condylus ist die Wand an ciner kleinen Stelle durchbrochen. Die Hohle enl- 
halt nur Eiter, keinen Sequester. Dieselhe wird mil Jodoformgaze tamponirt. 
- Am 27. 2. wird die Osteoplast ik ausgefiihrt. Nach Regnlarisirung der 
Hohle misst dieselbe 8 Gtm. Lange und oben 5 Cim. Breite und 5 Ctm. Tiefe. 
Nach unten flacht sie sich a1). Dieselbe hat also beinahe die Form einer Keiles 
mit der Basis nach oben. Die Seitenwande werden losgeJost; hierbei muss die 
Abmeisselung so hoch gemacht werden, dass das Kniegelenk an einer Stelle 
croflFnet wird. Die Lappen werden gegeneinander durch Seidennahte fixirt, 
welche durch Haut und Periost gehen. Vermittelst eines angenahten Jodoform- 
tampons werden die Lappen oben noch weiter gegen den Hohlenboden ange- 
driickt. Obgleich der Verlauf giinstig war, zeigte es sich doch bald, dass die 
Hohle nicht ganz ausgefullt worden war, da eine Secretion aus dem oberen 
Theil weiter bestand. Am 22. 4. wurde daher eine emeute Ostcoplastik 
vorgenommen. Die alte Narbe wurde eroffnet; die Knochenlappen wurden zur 
Seite geschlagen, sie haben oben nicht genau an der Hinterwand angelegen: 
eine mit Granulationen gefiillte Hohle hat sich hier gebildet. Dieselbe wird 
reingeschabt und die Lappen kraftig mit Silberdraht fixirt und fest an die 
hintere Wand angedriickt. Jetzt folgt gute Heilung. Am 6. 6. ist alles geheilt 
und am 15. 6. wird Pat. entlassen. 

]in Fall XI ^alt os, oino rocht f2:rosse Knochenhohle zu fullen, 
(lie nach eiiioin Abscess im oberen Ende der Tibia entstanden war. 
Die Schwierigkeiten wurden dadurch vergrossert, dass die Ilohle 
das ganze ohere Ende einnahin und dicht an die Gelenkflache dor 
Tibia reichte. Bei der ersten Ostcoplastik, wo beide Seitenwande 
losgelost wurden, wurde der Febler geniachl, dass die Lappen 
nicht fest genug fixirt wurden, wodurch die Hohe nicht ganz aus- 
gefiillt wurde; dieses wurde bei der zweiten Operation corrigirt; 
die vollstandige llcilung nach derselben erforderte 6Y2 Wochen. 

Fall XU. J. I., Knabe, 13 Jahre. (Journal 283, 1895.) Aufgenommen 
am 22. 2. 1895. 

Anamnese: September 1894 erkrankte Pat. mit Fieber und Schmeracn 
im rechten Unterschenkel. Der Schmerz dauerte 4—5 Wochen, in welcher 
Zeit Pat. das Bett hiitete. Das ganze rechte Bein nebst Fuss schwoll an. An- 
fang December offnete sich eine Fistel, aus welcher Knochensplitter entleert 
wurden. 

Status praesens: Pat. blass, von gewohnlichem Korperbau. Starke 
Auftreibung der zwei oberen Drittel der rechten Tibia; eine Fistel sondertEiter 
ab. Die rechte Tibia, welche etwas im Bogen nach aussen gekriimmt ist, misst 
in der Lange 27 Ctm., die linke 29 Ctm. Die anliegenden Gelenke sind frei. 

Diagnose: Osteomyelitis tibiae dextr. 

Behandlung: Am 23.2. Trepanatio et evacuatio tibiae. £inigo 
Sequester werden entfernt. Mehrere unregelmassige Hohlen werden rcgulari- 
sirt, so dass schliesslich eine Hohle im oberen Tibiaende besteht, die nach 



Ceber osteoplastische Fiillun^ von Knochenhohlen. 171 

aussen von einer diinnen Knoclienlamclle, nach oben vom Epiphysenknorpel, 
nach innen von einem dicken Knochenlager iind nach hinien von einer diinnen 
Schicht neugebildeten Knochens begrenzt wird. Am 27. 3. Osteoplastik, 
wobei die diinnere aussere Wand losgelost, gegen die innere Wand verschoben 
und mit Seidennahten fixirt wird. Schutzverband. Heilung ohne Fieber. Am 
25. 5. ganz geheilt, wird am 30. 5. entlassen. 

In (liesem Fall, wo doch die Ilohle dos oberen Tibiaeiules 

recht bedeutend war, wurde die. Heilung durch alleinigc Verschie- 

bung der ausseren Wand erzielt. Zur Heilung wurden 8^/2 Wochen 
gebraucht. 

Fall XUl. A. H. J., Bauer, 18 Jahre (Journal 28, 1895). Aufgenommen 
am 23. 9. 1894. 

Anamnese: Erkrankte im December 1892 plotzlich mit Frost, Fieber 
and starken Schmerzen iin rechten Unterschenkel oberhalb des Fussgelenkes. 
Wurde bettlagerig. Der untere Theil des Beines und das Fussgelenk schwollen 
an. Nach 2 Wochen offnete sich eine Fistel an der Innenseite, spater noch 
einige. Kleine Knochensplitter wurden entleert. Lag zu Bett bis Juli 1893. 
Das Fussgelenk blieb unbeweglich. November 1893 stellten sich Schmerzen 
und Anschwellung auch im linken Unterschenkel und Fussgelenk ein ; jedoch 
nicht allzu intensiv. Fisteln bildeten sich. Vor 2 Monaten schwoll auch der 
obere Theil des rechten Oberarmes an, die Schulter schwoll auf und das Ge- 
lenk wurde steif. 

Status praesens: Zart, abgemagert. Ham ohne Eiweiss. Der rechte 
Unterschenkel, besonders im unteren Theil, stark aufgetrieben. Die rechte 
Tibia 25 Ctm., die linke 23 Ctm., in Folge dessen steht der ankylotische rechte 
Puss ein wenig auswarts gedreht. Mehrere Fisteln auf der Vorderseite, in einer 
ist ein Sequester sichtbar. Das linke Fussgelenk in seiner Beweglichkeit bc- 
schrankt. Die Gegend der rechten Schulter angeschwollen und empfindlich, 
eine Fistel mitten am Arm. Das Gelenk nicht voll bewoglich. 

Diagnose: Osteomyelitis tibiae dextr. et humeri dextr. 

Behandlung: Am 24. September Sequestrotomia und Evacuatio 
tibiae dextr. Ein 21 Ctm. langer Totalsequester wird entfernt. Die grosse 
Ilohle wird zugerichtet und tamponirt. 22. November: Ostcoplastia tibiae 
dextr. Die Hohle ist 24 Ctm. lang, 1,5— 2 Ctm. breit und 2,5 Ctm. tief. Der 
Boden der Hohle wird in den unteren zwei Dritteln nur vom Periost gebildet. 
Fiir das obere Drittel, wo die Hohle am breitesten ist, werden Knochenperiost- 
lappen aus beiden Seitenwanden gebildet. Fiir das mittlere und untere Drittel 
wird je ein Lappen aus der medialen Wand gebildet, die sich gegen die late- 
ralen verschieben lassen. Die Lappen werden nur mit Hautperiostnahten 
fiiirt. Sie waren schwer zu dislociren, so dass das Periost an ihrer unteren 
Grenze durchtrennt werden musste. Weil eine leichte Blutung weiter besteht, 
so wird ein Compressionsverband angelegt, welcher am 24. September mit 
einem Schutzverband ersetzt wird. Der Verlauf war vollkommen fieber- und 
reactionsfrei, obgleich im oberen Drittel der Tibia eine secemirende Fistel eine 



172 Dr. M. W. af Schult^n, 

« 
Zeit lang bestand. Am 26. Marz 1895 findet sich notirt, dass die Tibia fast 
verheilt ist. Pat. ist indessen wegen seiner Humerusosteitis, wegen der zum 
rechten Fussgelenk gehenden Fisteln und wegen einer grossen pararectalen 
Phlegmone operirt worden, welche letztere sich langsam entwickelte undwahr- 
scheinlich von einer Beckenosteitis ihren Ausgang genommen hatt«. In gutem 
Zustande wurde er am 20. Juli entlassen. 

Die localen Verhaltnisse machten, dass in diesem Falle die 

ungewohnlich grosse Hohlo in unregelrechter Weise operirt werden 

niussto. Nur im oberon Drittel fand sich eine hintere Wand; hier 

konnten beide Seitenwiinde ^elost worden. Im mittleren und un- 

toren Drittel bestand die hintere Wand aus Periost, in Folge dessen 

konnte nur die eine Wand versehoben werden; ware die zweite 

aueh i^elost worden, so ware das Bein gebrochen. Die Heihnig 

wiihrte etwas lange, 4 Monate. Der Feliler war wohl der, dass 

die oberen Lappen fester mit Metallniihten hatten vereinigt werden 

mijssen. 

Fall XIV. A. E., 7jahr. Bauernmadchen (Journal 192, 1895). Aufge- 
nouimen am 21. 1. 1895. 

Anamnese: Erkrankte Wcihnachten 1894 mit heftigen Schmerzen im 
linken Unterschenkel und nach 24 Stunden mit Sclimerzen im rechten; beide 
Boine schwollen stark an. Nach einigen Wochen offneten sich Fisteln an beiden 
Beinen. Hat gefiebert und ist abgemagert. 

Status praesens: Zart und mager. Ham ohne Eiweiss. Besonders der 
untere Theil der beiden Unterschenkel stark aufgetrieben. Die Haut ist glatt 
und gespannt. Am Malleolus int. des linken Beines und an der inneren und 
vorderen Seite des rechten, ungefahr 6 Ctm. oberhalb des Fussgelenkes fmden 
sich Fisteln, welche nach oben gehen. Fuss- und Kniegelenk beweglich. 

Diagnose: Osteomyelitis tibiar. amb. 

Behandlung: Am 23. Januar Einschnitt iiber der Tibia an beiden 
Beinen. Die Tibiae sind beinahe in ganzer Lange von Periost entblosst; walir- 
scheinlich ist, dass die Ausbildung eines Totalsequesters vorliegt. Zur Zeit 
findet sich nur wenig Knochenneubildung. Am 26. Februar wird eine partielle 
Sequestrotomie gemacht, um besseren Abfluss zu gewinnen. Am 17. Mai 
Sequestrotomie, in der linken Tibia wird eine 16. Ctm. lange Hohle auf- 
gemeisselt, aus welch er Sequester entfernt werden. In der rechten Tibia wird 
eine gleichfalls 16 Ctm. lang Hiihle eroffnet, aus welcher ein Sequester entfernt 
wird. Die Wande der Hohlen sind nur wenig in Knochen umgewandelt; die 
rechte Tibia bricht wahrend der Operation. Am 15. Juni Osteoplastik der 
rechten Tibia. Das obere und untere Drittel der Tibia wird durch Knochen- 
periostlappen aus der ausseren Wand gefiillt, welche durch einen iiber die- 
selben vernahten Jodoformgazetampon nach innen und unten gepresst werden. 
Das mittlcre Drittel der Hohle ist durch theilweise Entfernung der Seiten wande 
abgeflacht worden, worauf die Haut iiber dieselbe vernaht worden ist. Die 



Teber osteoplastische Fiillung von Knochenhohlen. 173 

seirhte Hohle in der linken Tibia heiJt ohne Operation. Am 2. August sind 
beide Beine geheilt. Pat. wird entlassen. 

Dieser leiehte Fall erforderte eine Knochenv(M-|)flanzung in don 
schwer heilenden oberen und unteren Dritteln der Hohle der rechten 
Tibia; die Mitte heilte durch Umwandlung in eine seichte Rinne. 
Die Heihingsdauer der Osteoplastik betrug 7 Wochen. 

Fall XV. A.K., Armenhauslertochter (Journal 217, 1895). Aufgenommen 
am 1. 2. 1895. 

Anamnese: Im Spatsommer 1894 schwoll der rechte Unterschenkel 
plotzlich an und begann zu schmerzen. Nach einigen Wochen offnete sich eine 
Fistel. Wurde 3 Monate in einem Krankenhaus behandelt, worauf diese heilte, 
vor Kurzem hat sich eine neue gebildet. 

Status praesens: Etwas blass und inager. Harn ohne Eiweiss. Der 
rechte Unterschenkel geschwoUen. Auf der vorderen Flache desselben eine 
14 Ctm. lange Narbe. Am oberen Ende derselben eine Narbe. Das Kniegclenk 
frei; die Bewegung des Fussgelenkes etwas beschrankt. 

Diagnose: Osteomyelitis tibiae dextr. 

Behandlung: Am 2. Februar und 30. April wurde sequestrotomirt, 
wobei Sequester aus dem oberen Theil der Tibia entfernt wurdcn ; die Hohle 
wird zugerichtet und ist beinahe 5 Ctm. lang, 2,5 Ctm. br^it und tief. Am 
14. Juni Osteoplast ik, wobei die Hohle gefiillt wird, durch Losung der 
ausseren Wand und Fixirung derselben gcgen die innere mit Seidennahten, 
welche sowobl durch Periost wieHaut gehen. Schutzverband. Verlauf reactions- 
frei. Am 10. August geheilt entlassen. 

Die Heilung erforderte in diescni eiiifachen Fall beinahe zwei 
Monate. 

Fall XVI. J. L., Maurertochter, 5 Jahre (Journal 234, 1895). Aufge- 
nommen am 8. 2. 1895. 

Anamnese: Am 30. Januar plotzlich Frost und Fieber, Schmerzen im 
rechten Unterschenkel. Nach einigen Tagen Anschwellung desselben, am aus- 
gesprochensten oben. 

Status praesens: Zart, blass. Temp. 38,7^. Harn ohne Eiw^eiss. 
Starke Schwellung des ganzen rechten Unterschenkels ; Fluctuation an der 
vorderen inneren Seite. Die Haut gerothet, heiss. 

Diagnose: Osteomyelitis acut. tibiae dextr. 

Behandlung: Der am 9. Februar gemachte Einschnitt SflFnet eine 
grosse Eiterhohle, welche den oberen Theil der Tibia umgiebt, welche von 
Periost entblost ist. Die Markhohle wird geoffhet und das eiterig infiltrirte 
Mark ausgeschabt. Am 23. Marz wird wieder ein Eiterherd an der Innenseite 
eroffnet. Am 14. Mai Sequestrotomie. Die Tibia wird in ganzer Lange 
vom einen Epiphysenknorpel zum anderen aufgemeisselt; Sequester werden 
entfernt und die Hohle ausgeschabt. Die Haut wird gegen die Hohle vernaht. 
Am 15, .luni Osteoplastik. In den 2 oberen Dritteln ist die Hohle seicht 



174 Dr. M. W. af Schulten, 

und PS wird anp:enommen, Hass dicselbe durrh Entfernnng: dor Seitenwande 
und Vornahen der Haut ^egen den Hohlenboden heilen werde. Das unWre 
Dritlel, welches 2 Ctm. tief ist, wird durch Vcrschiebung der inneren Wand 
gefiillt. Am 8. August nach reactionslosem Verlauf geheilt. 

Die Heilnn^sdauer in diosom oinfax^lien Fall, wo iiur da> un- 

tore Drittel pine Osteoplastik erforderte, war 8 Wociien. 

Fall XVII. M. P., Knechtssohn, 19 Jahre (Journal 559, 1895j. Aufge- 
nommen am 28. 5. 1895. 

Anamnese: Vor 10 Wochen ohne bekannte Ursache Schmerzen im 
rochtcn Untersclienliel und starkes Fieber. Anschwellung und baldige Fistel- 
bildung folgte. Im April in einem Krankenhaus operirt, aber nicht hergestdlt. 

Status praesons: Zart und blass. Ham ohne Eiweiss. Anschwellung 
des ganzen rechtcn Untcrschenkels, Auftreibung der Tibia. Das Fussgelenk 
ist audi angeschwollen. Eine Fistel unten. 

Diagnose: Osteomyelitis tibiae dextr. 

Behandlung: Am 27. Mai Sequestrotomia et Evacuatio tibiae. 
Die Hohle umfasst die untere Halfte der Tibia. Am 11. Juli Osteoplastik. 
Beide Wiinde werden golosl und gegen einander verschoben. Nahtc durch 
Haut und Periost. Guter Verlauf. Am 12. August geheilt. Entlassen aro 
27. August. 

Die Heilung erforderte in diesem Fall, wo beide Wiincle gegen 

einander verschoben wurden, nnr 1 Monat. 

Fall XVni. K. R. R., Arbeitersohn, 16 Jahr (Journal 923, 1895). Auf- 
genoramen am 14. 10. 1895. 

Anamnese: Erkrankte vor 4 Monaten mit Schmerzen und Schwellung: 
im oberen Theil des linken Untcrschenkels. Es wurde durch eine Incision 
Eiter entleert. Pat. war bettlagerig. Vor 3 Monaten wurde in einem Kranken- 
hause eine Operation am kranken Schonkel gemacht. Wunde dann besscr und 
konnte herumgehen. Aber vor 3 W'ochen erschien wieder eine Geschwulst, die 
gooffnet wurde. 

Status praesens: Ziemlich kraftig. Innere Organe gesund. Eine 
harte Auftreibung des oberen Theiles des linken Untcrschenkels (Umfang 
37,5 Ctm., am gesunden Bein 33,5 Ctm.); zwei Fisteln an der Vorderseite, die 
Haut iibrigens gerothet. 

Diagnose: Osteomyelitis tibiae sin. 

Behandlung: Am 16. October Sequestrotomie; drei 3— 4 Ctm. 
lange Sequestern aus dem oberen Drittel der Tibia werden herausgenommen; 
zwei von diesen liegen an der hinteren Seite der Tibia, wo zur Zeit keine 
Knochenneubildung sich findet. Nach v oils tan digerAufmeisselung hat die Hohle 
nur zwei Seitenwande, aber keine hintere Wand. Am 5. November Osteo- 
plastik. Die gut granulirende Hohle ist 12 Ctm. lang, vorn 4—5 Ctm., unten 
2- -3 Ctm. breit, und 5 Ctm. tief. Es wurde die aussere Wand mobilisirt und 
in zwei Stiicke zerbrochen, um an der etwas concaven inneren Wand anzu- 
passen. Da die grosse Hohle doch nicht vollstandig gefiillt wird, so wird noch 



Ueber osleoplastische Fiillunf? von Knochenhohlen. 175 

pine Seile von der ausseren Wand mobilisirt, aber deren Continuitat doch 
nicht gebrochen. Die Lappen werden rait Silbersuturen vereinigt, dann die 
Haul vernaht. Schulzverband. Keine Reaction. Gute Heilung. Am 3. De- 
cember werden die Silbersuturen herausgenommen. Am 30. December voll- 
standig geheilt. 

In diesem Falle, wo die recht breitc und tiefe Hohle nur 
iSoitenwande hattc, war es unmoglich, ohne Storung der Continuitiit 
des Knochens eine beiderseitige Mobilisirung in der gewohnlichen 
Weise zu machen. Wir kamen zum Ziel damit, das.s wir die eine 
schwachere Wand mobilisirten und dazii nur eine Leiste vom an- 
deren fiigten. In der Weise w^urde die Ilohle vollstandig gefiillt. 
Die Heilung erforderte 55 Tage. 

Ausser diesen 18 Fallen babe ich eine Osteoplastik in einen) 
coraplicirten Fall versucht, wo der Krankheitsprocess ausser dem 
unteren Theil der Tibia auch das Fussgelenk und den Talus er- 
griffen hatte. Ich fuge hier die Krankengeschichte dieses ungliick- 
lich abgelaufenen Falles bei, der schon oben erwahnt wurde. 

A. J., Maurer, 39 Jahre. Aufgenommen am 11. 10. 1893. 

Anamnese: Im Alter von 13 Jahren litt Pat. an einem Knochenleiden, 
welches das untere Drittel der rechten Tibia, den rechten Oberschenkcl und 
den oberen Theil des linken Humerus ergriflf. An alien diesen Stellcn ent- 
standen Fisteln, aus welchen Knochenstiicke abgingen. Nach Verlauf eines 
halben Jahres war Pat. wieder hergestellt, jedoch mit Verkurzung des rechten 
Beines und bedeutender Auftreibung dessen unteren Theiles, wie auch Ver- 
kurzung des rechten Oberannes. Seit dieser Zeit hat Pat. sich bis Ende August 
dieses .Jahres gesund gefuhlt. Damals schwoU das rechte Fussgelenk ohne be- 
kannte Ursache an, gleichzeitig stellten sich Frostschauer und Fieber ein. Pat. 
war doch noch P/a Wochen in Arbeit, da aber das Gelenk immer mehr em- 
pfindlich und geschwollen wurde, hat er seitdem gelegen. Das Functionsver- 
mogen des Gelenkes hat allmalig ganz aufgehort. Mitte September bildeten 
sich zwei Fisteloffnungen auf der vorderen, ausseren Seite des Fussgelenkes 
aus, Hierauf nahm die Anschwellung und das Fieber ab. Pat. ist abgefallen 
und seine Krafte sind verringert. 

Status praesens: Pat. ist von gewohnlichem Korperbau, etwas ange- 
griffen. Hani ohne Eiweiss. Ueber dem ganzen rechten Fuss, dem Talotibial- 
gelenk und dem untersten Viertel der Tibia findet sich eine Anschwellung, 
dessen Consistenz theils teigig, theils fest und an der Vorderseite des Fusses 
fluctuirend ist. Der untere Theil der Tibia ist stark aufgetrieben. Die Haut 
um das Fussgelenk ist gerothet und heiss. An der vorderen inneren Seite des 
iiusscrcn Fussknochels finden sich zwci Fisteln. Das Fussgelenk steht in Equi- 
Tiusstellung und ist beinahe unbeweglich. Die rechte Tibia misst 36,5 Ctm., 
die linke 39,5 Ctm. Am oberen Theilc des linken Humerus finden sich roehrere 



176 Dr. M. W. af Srhulten, 

p:rosse Narben; der Ann isl sehr atrophisch. Die Lange des linken Humerus 
ist 24 Ctm., des rechten 36 Ctm. 

Diagnose; Osteomyelitis tibiae et tali dextr. Synovitis 
articulation, talo-crur. dextr. 

Behandlung: Am 12. 10. wurde die Sequestrotomie und Aus- 
schabung des unteren Theiles der Tibia und des Corpus tali vorge- 
nommen; das Fussgelenk wurde durch denselben Schnitt eroffnet. Durch diese 
Operation entsteht eine sehr grosse compMcirte- Hohle, welche den Talus, das 
Fussgelenk und den unteren Theil der Tibia umfasst. Da eine Heilung dieser 
complirten Hohle schwer zu erreichen ist und die Function des Fusses jeden- 
falls sehr beschrankt werden muss, wird die Amputation fiir das Richtigste 
gehalten, gegen welche Pat. sioh aber straubt. Nachdem die Heilung der Hohle 
nur wenig vorgeschritten war, wird am 30. 11. eine osteoplastische Ope- 
ration versucht, wobei die iiussore Wand der Hohle ohne Schwierigkeii los- 
gelost und gegen die innere Wand verschoben wird. Ks war beabsichtigt, die- 
selbe durch leichte Compression in ihrer neuen Lage zu erhalten. Diese Com- 
pression fallt indessen zu stark aus, so dass ein Theil der Haut und des Pe- 
riostes iiber der Tibiakante in Brand geht, Gleichzeitig tritt hohes Fieber und 
lebhafte Eiterung ein, welche nicht durch Eroffnung derWunde und Spiilungen 
verbessert wird. Da sich ein schwerer septischer Zustand deutlich entwickeh. 
wird die Amputatio cruris oberhalb der Mitte vorgenommen. Nach der 
Amputation fallt die Temperatur wahrend einiger Tage, bald aber \rerschlech- 
terte sich der Zustand des Pat. wioder und derselbe starb am 19. 12. Die 
Section zeigte eiterige Metastasen im rechten Kniegelenk, Hiiftgelenk, Schulter- 
gelenk und Sternoclaviculargelenk wie audi in Milz und Nieren. 

In diesem Falle, wo ein osteomyolitischer Process nach 25jahr. 
Pause heftig emporflamnite, war die Knochenliohle durch ihre com- 
plicirte Natiir nicht mehr fiir die Osteoplastik ^eei^net. Die Am- 
putation des Unterschenkels ware jedenfalls vorzuziehen gewesen. 
Alls dem ungliicklichen Aus^ang ziehe ich die Lehre, die Indi- 
cationen fiir die Osteoplastik nicht auf Fiille auszudehnen, wo ein 
Gelenk mit von der Krankheit ergriflfen ist, und — dass bei der 
Nachbehandlung coraprimirende Verbande genau vermieden werden 
sollen. Interessant war in diesem Falle die grosse Verkiirzung 
des rechten Humerus, dessen oberes Ende im 13. Jahre des Pat. 
vor 26 Jahren osteomyelitisch erkrankt war; derselbe maass nur 
24 Ctm., der rechte dagegen 36 Ctm. Das oft const^tirte Factum, 
dass der Humerus hauptsachlich vom oberen Ende aus wachst, 
wird hiermit bestatigt. 

Aus der Casuistik, die ich hier oben angefiihrt, will ich nur 
die Folgening ziehen, das die Osteoplastik zur Fiillung von Knochen- 
hohlen der Tibia mit Verpflanzung von Knochen-Periost-Lappen der 



Ueber osteoplastische Fiillun^ von Knochenhohlen. 177 

beiden Wandc eine rationelle nnd technisch gut ausfiihrbare Ope- 
ration ist, welche in vielen Fallen eine schnelle Obliteration der 
Knochenhohle erzielt^), aber andererseits gewisse Vorsichtsraaass- 
rcgeln erfordert. Eine grossere Erfahrung ist zu sammeln und die 
Technik weiter auszuarbeiten. Dieses Ziel wird wohl bald erreicht 
werden, da ich annehnne, dass vielerorts den von rair veroifent- 
lichten ahnliche Versuche gemacht werden. 



Erkl&rong der Abbildungen auf Taf. Y. 

Figuren 1 — 9 sind schematische Abbildungen, welche die verschiedenen 
osteoplastischen Eingriffe an der Tibia zeigen. 
Figur 1. Die Tibiahohle ist regularisirt ; die gebrochenen Linien bezeicbnen 

die Stellen, wo die Seitenwande abgemeisselt werden. 
Figur 2. Die in vier Theiien abgelosten Seitenwande sind deplacirt und mit 

Metallsuturen vereinigt. 
Figur 3, 4 zeigen Deplacirung.der ausseren Wand allein. 
Figur 5. Haut und Periost sind zugenaht uber dem Knocfaen. 
Figur 6. Das mittlere Drittel der Seitenwande ist weggemeisselt. 
Figur 7. Die zwei oberen und unteren Drittel sind deplacirt und mit Suturen 

vereinigt. 
Figur 8. Langsschnitt durch die Hohle; der dunkelschattirte Theil der Seiten- 
wande wird weggemeisselt. 
Figur 9, 10 zeigen Deplacirung der inneren Wand allein, nachdem das mittlere 

Drittel der Seitenwande weggemeisselt ist. 
Figur 11. Querschnitt durch die Tibia; die dunkelschattirten Partion der 

Seitenwande werden weggemeisselt. Die mit X bezel chneten Partien 

des Bodens der Hohle konnen nothigenfalls auch entfernt werden. 
Figur 12. Querschnitt durch die Tibia. Die zuriickgebliebenen Theile der 

Seitenwande sind gegen einander verschoben und, sowie Haut und 

Periost, mit Suturen vereinigt. 
Figur 13 zeigt das Stadium der Operation, wenn die Seitenwande losgemeisselt 

und deren Basistheile entfernt sind. 
Figur 14, 15. Abbildung des fiir die Abmeisselung der Seitenwande con- 

struirten Meissels. 



1) Dass die Obliteration auch eine dauerhafte ist, habe ich seither an 
drei der frUhesteu Operirten constatirt. 



ArehiT nir klin. Oliirunpe. 52. Bd. Heft I. |2 



XII. 

Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsatze. 

Von 

Carl ZMidy, 

au8 WeseL 



Die ersten, sicheren Angaben fiber die Tuberculose der Mund- 
hohle finden sich bcim Be^nn dieses Jahrhunderts. Zwar beschreibt 
Morgagni^) schon im Jahre 1761 einen von ihm zwei Jahre vorher 
beobachteten Fall von Zungentuberculose und erwahnt noch einen 
ahnlichen aus Laurent ius Marianus; bei der damals herrschenden 
Ansicht fiber das Wesen der Tuberculose aber wird auch der Begrifi 
von Tuberkel ein anderer gewesen sein als jetzt, und jene beiden 
Beobachtungen sind fur die Geschichte der Tuberculose wohl kaum 
von besonderem Belang. Erst als im Jahre 1810 Caspar Laurent 
Bayle die „Phthisie granuleuse" beschrieb und genauer definirte, 
mehrten sich auch die Beobachtungen von Tuberculose an anderen 
als den Brust- und Bauchorganen ; so erwahnt Louis 1825 einige Falle 
von Zungentuberculose bei schon bestehender Phthise, ohne allerdings 
dieser Affection wegen ihrer angeblichen Seltenheit grossere Beachtung 
zu schenken. Nachdem aber in den ^ierziger Jahren Ricord in 
Frankreich zwischen dieser „ Phthisic buccale" und der syphilitischen 
Erkrankung der Mundhohle eine Diiferentialdiagnose aufgestellt hatte, 
wurden die Aerzte auf dieses Leiden aufmerksamer. Im Jahre 
1850 sah Fleming^) bereits die Tuberculose in der Mundhohle 
primar auftreten und fiberzeugte sich von ihrem Lokalbleiben. 

In alien diesen Fallen hatte es sich aber nur um tuberculose 
Erkrankungen der Zunge gehandelt, wahrend man dieselbe Affection 
an den fibrigen Theilen der Mundhohle entweder ubersah oder ihrem 
Wesen nach nicht richtig erkannto; denn dass bei der auch damals 
schon betnichtlichen Ausbreitung der Lungentuberculose dieselben 



Ueber die Tuberculosa der Alveolarfortsatze. 179 

Complicationen in die Erscheinung traten wie heutc, unterliegt wohl 
keinem Zweifel. AUerdings ist das Vorkommen von Tuberculose 
an den iibrigen Organen der Mundhohle weit seltener als an der 
Zunge, und ganz besonders ist es die tuberculose Erkrankung der 
Alveolarfortsatze der Kiefer, die bis in die siebziger Jahre ganzlich 
unbekannt, seitdem als Unicum gait; wenn sich die Beobachtungen 
iiber dieses Leiden auch in den letzten Jahren gehauft haben, dank 
der Koch'schen Entdeckung der Tuberkelbacillen und des Tuber- 
cuMds, so wird doch die Tuberculose des Zahnfleisches und Kiefers 
von fast alien Autoren als „sehr selten'' bezeichnet. 

Ganz mit Recht verdient sie diese Bezeichnung eigentlich nicht, 
denn, wie aus Folgendem zu ersehen ist, sind doch in den letzten 
25 Jahren — aus fruherer Zeit stammen keine Aufzeichnungen — 
37 unzweifelhafte Beobachtungen von Tuberculose der Alveolarfort- 
satze verofifentlicht und eingehender beschrieben worden. Dazu ist 
es zweifellos, dass diese Krankheit haufiger mit anderen, unter ahn- 
lichen Symptomen auftretenden Munderkrankungen verwechselt 
worden ist; dies zeigt sich auch darin^ dass das genauere Eindringen 
in das Wesen der Tuberculose gerade in den allerletzten Jahren die 
meisten Beobachtungen unserer Aflfection gezeitigt hat. Es ist daher 
wohl nicht ohne Interesse, im Anschluss an einen in der chirurgischen 
Klinik zu Bonn beobachteten und in gewisser Weise merkwiirdigen 
Fall, ein Bild von dieser iraraerhin relativ seltenen Krankheit zu 
entwerfen. 

Warum die Tuberculose der Alveolarfortsatze nicht haufiger vor- 
kommt, ist schwer zu sagen. 

Michelson^) hat versucht, fur die Seltenheit der tuberculosen 
Pharynxerkrankungen eine Erklarung zu geben, da es doch sonderbar 
sei, dass, wie auch die Thierexperimente mit Inhalationen zerstaubter, 
tuberculoser Sputa zeigen, eine Erkrankung der Lungen und der 
Bronchialdrusen so leicht eintritt, wahrend die erste Etappe, der 
Mond und die Nase, ubersprungen wird. Nach R. Koch*) beruht 
dies darauf, dass die Tuberkelbacillen zu ihrer Vermefirung einer 
verhaltnismassig langen Zeit bediirfen und dass sie in den meisten 
Fallen durch das Flimmerepithel der Athemwege wieder aus diesen 
hinaus befordert werden, bevor es zu einem Festsetzfcn kommen 
konnte. Cornet^) schreibt eine besonders wohlthatige Wirkung 
dem nach aufwarts und aussen ziehenden Schleimstrora zu, welcher 

12* 



180 C. Zaudy, 

dadiiivh, dass er kleiiie Jiasionen deckl iind die eingodningonen und 
fesl haftenden Frcmdkorper abstreift, eine physiologische Wehr bilde. 
In beiderlei Hinsicht scheinen die Tonsillen mit ihren Epitheldefecten 
und der zerkliiftcten Oberflache im Nachtheil zu seiii, doch ist den 
Mikroben aller Art, die ja die Mundhohle bevolkeni, durch den Strom 
der bestandig auswandernden Leukocyten ein starkes Hemmniss in- 
sofern in den We^ g^l^gt, als jene eine dichte Barricade an der 
Tonsillenoberflache bilden und zudem noch geeignet sein sollen, die 
Bacterien in sich aufzunehmen und schadlos zu machen. Nichts 
von alledem hat das Zahnfleisch; der einzige Schutz konnte seine 
glatte, fest gefiigte Oberflache und seine harte Consistenz sein. 
Dass es ausserdem weniger den sonst so haufigen Verletzungen der 
Mundschleimhaut durch die Zahne und harte, scharfkantige Speisen- 
bestandtheile ausgesetzt ist, kommt wohl weniger in Betracht. Jeden- 
falls befindet es sich der Zunge gegeniiber im entschiedenen Vortheil, 
da diese gleichsam die physiologische Rinne bildet, auf der das 
phthisische Sputum nach aussen befordert wird und in der zerklufteten 
Zungenoberflache und den haufigen Lasionen sich festzusetzen die 
beste Gelegenheit hat. 

Verhangnissvoll fur die Alveolarfortsatze sind aber die Zahne, und 
und ich mochte diese als den vor allem schuldigen Theil ansprechen. 
Nicht nur, dass ein Eindringen der Tuberkelbacillen in den Spalt 
zwischen Zahn und Zahnfleisch an der Grenze des letzteren keine 
grossen Schwierigkeiten bieten diirfte, und abgesehen davon, dass 
bei schlecht gepflegten Zahnen eine Entwickelung und Vermehrung 
der Bacillen auf dem abnormen Zahnbelag und in den Spalten zwischen 
cng stehenden Zahnen sehr wohl denkbar ware, ist es vor allem 
die Caries, die, wie so oft, auch hier die Eingangspforte fur die 
Infection bildet. 

In mehreren der unten angcfuhrten Falle ist die Caries der 
Zahne ausdriicklich ei-wahnt und stillschweigend als Ausgangsponkt 
betrachtet. In anderen wiederum fehlt diese Angabe wohl darum 
nur, weil we^en des socundaren Fehlens der Zahne an den erkrankten 
Stellen eine Caries sich nicht mehr nachw^eisen Hess. Die Moglichkeit, 
dass Tuberkelbacillen in der zerfallenen Oberflache eines eariosen 
Zahnes sich einnisten, bei der fortschreitenden Erkrankung auch in 
die Pulpa eindringen und von hier direkt in den Alveolarfortsatz 
gelangen, ist so naheliegend, dass man sich denken muss, hier sei 



Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsatze. 181 

die rechtzeitige Extraction des Zahnes und die Behandlung mit 
Desinficientien eine oft unbewusst, gerade gegen die Tuberculose der 
Alveolarfortsatze angewandte Prophylaxe. Der bei der Zahncaries ent- 
stehende Schmerz diirfte also als eine Anregung zum Eingreifen zu 
betracht^n sein und so auch seinen prophylactischen Worth haben. 

Von ganz besonderer Bedeutung sind aber die am Alveolar- 
fortsatz gesetzten Wunden, wie sie vor allem durch die Extraction 
von Zahnen bedingt werden. Mogen die Tuberkelbacillen aus der 
phthisischen Lunge oder aus der Aussenwelt in die Mundhohle gelangt 
sein, in jedem Falle kann sich ihnen zur Fortcnwickelung kaura 
eine bessere Stelle bieten als die leer gewordenc Zahnalveole, 
in der sie, falls keine energischen, desinficirenden Ausspiilungen 
vorgenommen werden, keinen Insulten von Seiten der Zunge oder 
des abspiilenden Speichels ausgesetzt sind. Daher verlangen 
auch R i 1 1 e r ®) '')* und Andere wiederholt das peinlichste Desinficiren aller 
benutzten, zahnarztlichen Instrumente, da, wie bei S}^hilis, so bei 
Tuberculose eine Uebertragung durch jene nur zu leicht ist. Dass 
bei Zahnerkrankungen und Extractionen ein Phthisiker stets ganz 
besonders gefahrdet wird, liegt auf der Hand. 

Ob es vorkonnnnt, dass, wie bei der Tuberculose der Rohren- 
knochen, die Bacillen durch das Blut- und Lymphgefasssystem auch 
in die Markhohle der Kiefer und die Zahnalveolen eingeschleppt 
werden konnen, muss dahingestellt bleiben. 

Der bis vor wenigen Jahren noch mit Heftigkeit gefiihrte Streit, 
ob die Tuberculose der Mundhohle auch primar — d. h. bei sonst 
nicht tuberculosen Personen — auftreten konne, darf als geschlichtet 
angesehen werden. 

Tr61at (8), der erste Autor, welcher spezicll die Zahnfleisch- 
tuberculose er^'ahnt (1869), halt die Tuberculose der Mundschleimhaut 
in alien Fallen fiir secundar. Er sagt von jenen Ulcerationen wortlich: 

lis se montrent g^neralement chez des individus atteints de 
phthisie pulmonaire, souvent m^me de phthisic laryng^e, mais cette 
regie n'est pas absolue. Ce qui est absolue, c'est que les raalades 
sent des tuberculeux, de telle sorte que la recherche attentive de 
la tuberculose en un point quelconque de Teconomie doit etre un 
des premiers actes de Tenquete medicale. — Wenn in seinen letzten 
Worten auch etwas durchaus Wahres liegt, die ganze Behauptung 
lasst sich nicht mehr aufrecht erhalten. 



182 C. Zaudy, 

Allerdings kam erst spat Klarheit in diese Frage, und 1885 
noch musste Volkmann auf dem XIV. Chirui^en-Congress zu Berlin 
sagen: „Noch jetzt fallt es vielen Aerzten schwer, bei einem Indi- 
viduum, das an irgend einer tubereulosen Erkrankung leidet, nicht 
sofort an eine wahrscheinlich schon bestehende oder wenigstens in 
naher Aussicht stehende Lungentuberculose zu denken." Das hat sich 
seitdem geandert. Gerade fur die Tuberculose der Mundschletrohaut 
hat Schliferowitsch (9) in seiner recht ausfuhrliehen Arbeit 1887 
gezeigt, dass ihr primares Auftreten durchaus nicht zu den grossen 
Seltenheiten gehort, indem er zahlreiche derartige Falle anfuhrt. 

Allerdings ist es denkbar, dass bei sehr versteckt liegenden, 
tubereulosen Ilerden in der Lunge die physikalische Untersuchung 
im Stiche lasst und erst die Autopsie eine Phthisis pulmonum ge- 
ringeren Grades nachweist. Derartige wiederholt beobachtete Falle 
niogen Mich els on (3) dazu veranlasst haben, vor einera vorschnellen 
Urtheil iiber das Primarsein der Mundtuberculose bei ne^ativem 
Lungenbefund zu warnen. Solche, gewiss nur vereinzelte Beob- 
achtungen diirften aber doch kaum von so grosser Bedeutung sein, 
dass de Blois (10) 1884 das Vorkommen von Mundtuberculose 
unabhangig von Lungentuberculose leugnet und Frankel (10) ihm 
darin Recht giebt. Auch Schech (11) sah die Zahnfleischtuberculose 
nur im Endstadium der Lungentuberculose, wahrend Palazzolo (12) 
in seinera Resum6 als erste These aufstellt: „Die Tuberculose in 
Mund und Rachen kann eine primarc Affection sein." 

Und Ictztcre Behauptung ist gewiss richtig. Die neuesten Ent- 
deckungen auf dem Gebiete der Bacteriologie haben gezeigt, dass 
die meisten Arten von Mikroben nicht bloss eine AUgeraeininfection 
des Organismus hervorrufen, sondem auch gleichsam eine locale 
^Blutvergiftung" erzeugen konnen. Die Blenorrhoea neonatorum, 
die Diphtheric der Vulva, die durch Pneumococcen und Typhus- 
bacillen erzeugten Knochen- und Weichtheilabscesse, der Milzbrand 
der Haut gehoren hierher. Warum soUte der Tuberkelbacillus, der 
hinsichtlich der Organe, in denen er sich festsetzt, so wenig wahlerisch 
ist, sich nicht auch priraar in der Mundhohle einnisten und die er- 
krankten Zahne als Schlupfwinkel benutzen, da er doch so oft durch 
die Athemluft, die Speisen und unreine Instrumente an diese heran 
gebracht wird? 

Was nun das Vorkommen der Tuberculose der Alveolarfort- 



Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsatze. 183 

satze hinsichtlich des Ortes betriflft, so ist zu bemerken, dass sie 
eine Pradilectionsstelle nicht hat. Gleichgiltig, ob primar oder se- 
cundar, findet sie slch bald an den Alveolarfortsatzen des Oberkiefers, 
bald an dcnen des Unterkiefers, bald im Bereich der Schneidezahne, 
bald an den Molaren, oft an Ober- und Unterkiefer zugleich durch 
directe Infection der entsprechenden Zahnfleischpartie, dann wieder, 
wie bei dem. von uns beobachteten Fall, symmetrisch von beiden 
L'nterkieferwinkeln ausgehend. Trelat(8) fand, dass die tuber- 
culosen Ge^chwure haufiger hinten im Munde vorkommen, als in 
der Nahe der Mundoflfnung, auch Duplay und Reclus(13) be- 
haupten, die Kiefertuberculose racist am Unterkiefer und zwar an 
dessen Winkel gesehen zu haben, wahrend Andere sie haufiger am 
Oberkiefer beobachtet haben woliten. Auffallend ist die zugefiigte 
fiemerkung, diese Affection sei nicht selten und finde sich meist 
bei serophulosen Kindem im Anschluss an eine Periondotitis. 

Als eine Sondererkrankung ist die Tuberculose der Alveolar- 
fortsatze nicht zu betrachten, da in den moisten Fallen (s. auch 
Casuistik) andere Theile der Mundschleimhaut miterkranken. Ent- 
weder greift die Tuberculose dann vom Kiefer auf die iibrige 
Mundhohle iiber oder es ist das Umgekehrte der Pall. Dassclbe 
\ erhaltniss besteht zwischen den Alveolarfortsatzen einerseits und 
der Nase, der ausseren Haut und dem Kehlkopf andererseits , und 
es ist sehr wohl denkbar, dass in manchen Fallen, wo die Autopsic 
eine beginuende Phthisis pulmonum ergab, diese secundar von den 
tuberculosen Ulceratiouen am Kiefer aus enstanden war. Durch 
das Verschluoken des Eiters der Mundhohle koimen dami unschwer 
auch die Bauchorgane inficirt werden, und eine bei der Section ge- 
fundene allgemeine Tuberculose lasst darum noch nicht ohne wei- 
teres den Schluss ziehen, ob die Tuberculose des Kiefers oder die 
der anderen Organe das Primare war. Hat die Erkrankung that- 
sachlich in den Lungen begonnen und tritt die Affection am Kiefer 
hinzu, 80 geschieht das meist, wenn nicht gerade im Endstadium 
der Phthise, so doch zu einer Zeit, wo der gesammte Korper durch 
das tuberculdse Virus schon geschwacht ist und die Gewebe zur 
Aufhabme der Bacillen disponirt sind. 

Ob eine einfache oder specifische Stomatitis und Gingivitis das 
Entstehen der Tuberculose an den Alveolarfortsatzen begiinstigen, 
muss dahingestellt bleiben, jedenfalls aber scheint ihr Vorkommen 



184 C. Zaudy, 

bei Syphilis nicht ausgeschlossen, da ja auch die Tubereulose iiber- 
haupt sich haufig zu Syphilis hinzugesellt, eine schon von Frank el (14) 
betonte Thatsache. 

An ein bestimmtes Alter scheint unsere Affection nicht ge- 
bunden, doch ergiebt sich aus folgenden, der Casuistik entnommenen 
Alterszahlen, dass die Zeit vom 15. — 50. Lebensjahre entschieden 
die Erwerbung der Kiefertuberculose begiinstigt. Einzelne Aus- 
nahmefalle von dem Vorkommen in friiher Jugend und in spaterem 
Alter bestatigen nur die Regel. Angefiihrt sind folgende Lebens- 
alter: 5—14—15—15—17—18—18—18—21—21—26—27—27 
_27 — 28 — 29— 31— 31— 33— 35— 36— 37— 38— 39— 40— 41— 
42—42—42—43—45—45—63—64—?—?—?. 

Das mannliche Geschlecht wird bei weitem haufiger von der 
Tubereulose der Alveolarfortsatze befallen, als das weibliche; unt^r 
den 37 Fallen finden sich 23 Manner, 1 Patient ist unbekannten 
Geschlechts. Aehnliches konnte Schliferowitsch (9) constatireu, 
da bei Tubereulose der Mundhohle iiberhaupt auf 5 Manner 1 Frau 
kommt. Anscheinend tritt die Krankheit beim weiblichen Ge- 
schlecht in etwas jiingerem Lebensalter auf, als beim mannlichen, 
wie sich aus dem Alter der betreffenden erkrankten weiblichen 
Personen ergiebt: 14—15—17—18—21—26—27—27—28—29— 
33—42—?. 

Was nun die Diagnose der Krankheit betrifft, so ist uns 
diese gegen friiher bedeutend erleichtert wordcn. Seitdem man 
weiss, dass Lupus mit Syphilis nichts zu thun hat, sondern auch 
durch den Tuberkelbacillus hervorgemfen wird, kann und braucht 
die scharfe Scheidung zwischen Tubereulose und Lupus der Mund- 
hohle und speciell der Alveolarfortsatze nicht mehr aufrecht er- 
halten werden. Die Uebergange sind so reichlich und mannigfach 
und die genaue Feststellung jedes der beiden Erankheitsbegriffe so 
schwierig, dass dieser Unterschied im AUgemeinen iibersehen wer- 
den kann, zumal die Therapie beide Male dieselbe ist. Michel- 
son (3) wendet sich ebenfalls gegen die scharfe Eintheilung der 
tuberculosen Schleirahaut-Ulcerationen in lupose und tubereulose. 
Ebenso Doutruelepont (32) Uchermann (15) findet auch, 
dass die Diagnose des Lupus der Mundschleimhaut in einzelnen 
Fallen — wenn das ulcerirende Stadium eingetreten ist und nicht 
dabei Lupus der ausseren Haut sich findet — rein willkiirlich sein 



Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsatze. 185 

wiirde, je nachdem mehr oder weniger Knoten iibrig gebliebeu 
sind, Tuberculose in anderen Organen vorhanden ist oder der weitere 
Verlauf Klarheit in die Sache bringt. 

Hajek(16) verlangt dagegen eine genaue Scheiduiig und be- 
grundet diesen Standpunkt folgendermaassen : „Die Tuberculose des 
Zahnfleisches tritt nach den bisherigen Beobachtungen zu urtheilen 
in zwei Formen auf: 1. in der luposen, 2. in der tuberculosen; 
die meisten der bisher beschriebenen Falle bctreffen die lupose 
Form. Bei dieser beginnt der Lupus gewohnlich an der Lippen- 
schleimhaut und greift von hier auf das Zahnfleisch, weiterhin auf 
den Gaumen iiber. Das Zahnfleisch erscheint enorm gewuchert, 
leicht blutend und es kommt zur Lockerung der Zahne. Diese 
lupose Veranderung des Zahnfleisches habe ich des ofteren gesehen; 
die Erkrankung betraf fast durchweg bliihende Individuen. Die 
exquisit tuberculose Erkrankung des Zahnfleisches ist eine Selten- 
heit und diirfte nur in wenigen Fallen beobachtet worden sein. 
Einstimmig betonen dies alle Autoren, welche iiber tuberculose 
Veranderongen der Mundhohle publicirt haben.'* 

Aebniich meint Schwimmer (17): ^Tuberculose und Lupus 
haben zwar viel Gemeinsames, konnen aber nicht als ganz gleiche 
Processe angesehen werden. Die Hauptunterschiede sind: 1. Tuber- 
culose entwickelt sich schnell, Lupus langsam, 2. Tuberculose ent- 
steht fast immer auf der Schleimhaut und greift von da auf die 
Haut uber, bei Lupus gerade umgekehrt; auch gehoren die Falle 
von priraarem Lupus der Nase, Larynx zu den Raritiiten, 3. Lupus 
b>t selten von Einfluss auf den Organisraus, 4. das Verhalten 
der Bacillen, die bei Tuberculose massenhaft, bei Lupus nur ein- 
zeln vorkommen.** 

Sei dem wie ihm woUe, jedenfalls ist Homo He (18) 1875 
rait seiner Systematik etwas zu weit gegangen. Er bctrachtet den 
Lupus der Mundschleimhaut 1. in seiner Eigenschaft als Com- 
pUcation zum Lupus der ausseren Haut, 2. als Primaraff^ection. 
Bei 1. unterscheidet er 7 (!) Arten, denen alien die Indolenz ge- 
meinsam sein soil, in Fall 2 nimmt er noch 2 Arten an. 

Das Richtige wird wieder einmal in der Mitte liegen. Es 
komnden aber in einzelnen Fallen Erkrankungen vor, welche durch 
ihre ganz oberflachliche Ausbreitung, die geringe Zahl der Bacillen, 
ihr primares oder durch Uebergreifen von der ausseren Haut ver- 



186 C. Zaudy, 

anlasstes Auftreten manche Besonderheiten bieten und welche dazu 
berechtigen, innerhalb der durch die Tuberculose iiberhaupt hervor- 
gerufenen Erscheinungen eine „lupose Form" abzusondern. Eine 
genaue Begrififsbestimraung lasst sich auch hiervon nicht geben, der 
Sachverstandige weiss aber, dass er unter jener Bezeichnung die 
leichter verlaufenden, haufiger auftretenden und vielfach primaren, 
tuberculosen Ulcerationen an den Alveolarfortsatzen zu verstehen 
hat. Ebendieselbe Art der Bezeichnung haben Mikulicz und 
Micheison (19) bei einzehien ihrer x\bbildungen von Zahnileisch- 
tuberculose gewahlt, und die von ihnen beschriebenen Faile (s. auch 
Casuistik) entsprechen obigen Merkmalen. 

Das cigentliche Krankheitsbild der Tuberculose an den Alveolar- 
fortiiatzen ist ein ziemlich charakteristisches und von fast alien 
Autoren in gleicher Weise geschildert. Geht die Erkrankuug. vom 
Zahnfleisch aus — sicher vom Knochen entsprungene Tuberculose 
ist noch nicht beschrieben — so beginnt dieses ein wenig zu 
schwellen, sich zu wulsten und dann zu lockern, es wird weich 
und leicht blutend; sehr bald beginnt dann eine Einwanderung von 
Eiterbactcrien in das zerfallende Gewebe und es zeigen sich raehr 
Oder weniger ausgedehnte Ulcerationen. Diese weisen zerkluftetc, 
zackige, unregelmassig gewulstete Rander auf, zeigen auf deni Ge- 
schwiirsgrund einen schmutzig-gi'augelblichen, ziemlich fest haften- 
den Eiterbelag und, wenn man diesen entfemt, die echten, blass- 
rothen, schlaffen, tuberculosen Granulationen. Bald werdeu dann 
die Zahnwurzeln blossgelegt und die schon vorher gelockei-ten Zahne 
fallen aus oder konnen von den Patienten leicht entfernt werden. 
An den Geschwiirsrandem und in der ganzen Umgebung zeigen 
sich weisslichgraue Knotchen von Stecknadelkopfgrosse, die Miliar- 
tuberkel; in schwereren, den eigentlich ^tuberculosen" FaUen, wenn 
man so will, beginnen dann noch die knochernen Alveolarfortsatze 
und die obersten Schichten der Kieferknochen necrotisch zu werden 
und sich abzulosen, so dass die Sonde auf betrachtliche Strecken 
hin zwischen den Granulationen durch auf harten Knochen 
stosst (20) (21) (11) (13) (9). Schmerzen sind meist vorhanden, aber 
nicht sehr stark, die Salivation ist dagegen intensiv und vielfach 
besteht ein ausserst widerwartiger Foetor ex ore. 

In ausserst seltenen Fallen (s. auch Casuistik, Fall 7 und 
12 (?j) beginnt das Leiden niit der Bildung eines Tumoi's, der 



Ueber die Tubercnlose der Alveolarfortsatze. 187 

lange bestehen kann, ohne zu vereitem, und in diesem Stadium 
mit Carcinom und Gumma verwechselt werden konnte. Der weitere 
Verlauf scheint jedoch dem obigen gleich zu sein. 

Haufig, wenn auch nicht constant, ist eine Schwellung der 
submaxillaren Lymphdriisen vorhanden. 

Die Differentialdiagnose zwischen Tuberculose einerseits 
und Lues und Carcinom andererseits — um diese allein handelt 
es sich — ist meist ohne Schwierigkeit zu stellen. Carcinom be- 
ginnt fast immer mit einer Geschwulstbildung, die bei der Tuber- 
culose der Alveolarfortsatze zu den grossten Seltenheiten geliort. 
Spater tritt dann auch Ulceration ein, die jedoch hinsichtlich des 
Aussehens der Geschwiirsrander, des Eiters und der Granulationen 
ein ganz anderes Bild bietet. Zudem besteht hierbei stets eine 
besonders grosse Schmerzhaftigkeit. Mit Syphilis ist unsere Affection 
gewiss haufiger verwechselt worden. Doch gehen die Ulcerationen 
hierbei mehr in die Tiefe, und die oberflachlichen Knochenexfolia- 
tionen bei Tuberculose geben ein ganz anderes Bild als die grossere 
Stucke des Knochens necrotisirende, syphilitische Erkrankung. 
Dazu wird man nach Anhaltspunkten in der Anamnese, nach cha- 
rakteristischen Narben an den Genitalien, im Munde etc. forschen. 
Im Nothfalle leitet man eine antiluetische Behandlung ein und 
stellt die Wahrscheinlichkeitsdiagnose nach deren Ausfall. Das 
Sicherste und Ausschlaggebende ist die Untersuchung des Geschwiirs- 
secretes auf Tuberkelbacillen und die Entnahme eines Stiickchens 
Granulationsgewebe behufs mikroskopischer Untersuchung. In letz- 
terem Falle zeigen sich bei Tuberculose die Miliartuberkel und die 
charakteristischen Riesenzellen mit den peripher gelagerten Kernen. 

In Bezug auf das Vorhandensein der Tuberkelbacillen giebt es 
merkyrurdige Unterschiede. 

In der Literatur fiber Schleimhauttuberculose finden sich zahl- 
reiche Falle, in denen trotz aller Muhe Tuberkelbacillen nicht oder 
nur ganz vereinzelt nachzuweisen waren, wahrend in anderen der 
Nachweis leicht zu erbringen war und die Bacillen sich in grossen 
Mengen vorfanden. Diese Thatsache ist schon langst au^efallen, 
bisher aber noch nicht ganz aufgeklart. Jedenfalls durfte der Un- 
terschied zwischen der luposen und der tuberculosen Form nicht 
die einzige Ursache sein, denn auch in dem von uns beobachteten, 
zweifellos tuberculosen Fall, fanden sich in den aus den Granu- 



188 C. Zaudy, 

latioiien hergestellten Schnitten trotz der massenhaften Riesenzellen 
keine Bacillen, wahrend sie im Sputum recht zahlreich waren. Das 
Geschwurssecret vor der Auskratzung bacteriologisch zu unter- 
suchen, ist seiner Zeit verabsaumt worden. 

Hajek(16) erklart den negativen Bacillenbefund so, dass er 
vermuthet, die Bacillen lagen in den tiefen Schichten des erkrankten 
Gewebes, wahrend sie in den oberflachlichen Theilen, also auch 
den Granulationen, fehlten. Auch Schliferowitsch (9) muss bei 
seinem Fall XI hinzufiigen, dass die Deutung des mikroskopischen 
Bildes nicht irre luhren konnte, dass es ihm trotzdera aber nicht 
gelingen woUte, in einem der 34 gefarbten Schnitte Tuberkelbacillen 
zu finden. Hansemann (33) sagt: Ein negatives Resultat bei der 
Untersuchung auf Tuberkelbacillen ist bei Tuberculose der Mimd- 
schleimhaut nicht beweiskraftig. Michelson(3) schliesslich konnte 
in Fall II — V seiner Arbeit den Nachweis von Tuberkelbacillen 
nicht erbringen, obschon es sich mit einer Ausnahme urn zweifel- 
lose Tuberculose handelte. Er schreibt den geringen Gehalt an 
Tuberkelbacillen bezw. den ganz negativen Befund besonders der 
primaren Schleimhauttuberculose zu, was nach dem von uns be- 
obachteten Fall zu urtheilen, auch nur fur manche Falle zutreffeiid 
sein kann. 

Die Diagnose kann unter Urastanden noch gefestigt werden 
durch den Befund an den Lungen und dem Larynx. Sehr haufig 
(inden sich da Infiltrationen einer oder beider Spitzen der Lungen, 
Husten und andere Symptome beginnender Phthise, ofters auch ist 
diese schon hochgradig; fchlt beides, so ergiebt manchmal die 
Anamnese eine hereditare Disposition zu Tuberculose. 

Eine Verwechselung unserer Affection mit anderen Leiden als 
Carcinom und Lues diirfte kaum raoglich sein. Zu erwahnen 
bliebe nur noch die sog. Gingivitis expulsiva, eine auf der Insel 
Cuba haufiger vorkommende, aber noch nicht genauer beschriebene 
Zahnfleischerkrankung, bei der neuerdings Tuberculose als Ursache 
angenommen wird (22). Inwiefem dies berechtigt ist, lasst sich 
nicht entscheiden. 

Die The rap ie der Tuberculose an den Alveolarfortsatzen hat 
sich in den letzten Jahren einfacher gestaltet, als sie friiher war. 
Trelat (8) schreibt noch: „Die tuberculosen Geschwiire gehen nie 
von selbst zuriick und bisher hat sie Niemand heilen sehen. Man 

f 



Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsiitze. 189 

hat adstringirende oder leicht atzeiide Gurgolwasser, Silbemitrai 
und Jodtinctur ohne irgend welchen Erfolg angewandt. Bcsser ist 
das Femim candens.** 

Damit hat er gewiss Recht; denii heute darf man bei der 
Kiefeituberculose einzig und aUein Hiilfe von der Chirurgie erwarten. 

Die Auskratzung und griindlichste Entfernung alles verdach- 
tigen Gewebes mit dem scharfen LoflFel ist gewiss das beste thera- 
peutische Mittel und kann noeh genauer und mit weniger Schwierig- 
keit ausgefiihrt warden, als die Cauterisation. Eine eingehendere 
Nachbehandlung ist dabei kaum nothig, doch hat in unseren wie 
in anderen Fallen die wiederholte Aetzung aller wieder auftauchen- 
den Krankheitsherde mit Milehsaure (Acid. lact. — Aqu. dest. ^) 
sehr gute Dienste geleistet. Naturlich sind auch die liblichen 
anderen Heil- und schmerzstillenden Alittel in Gebrauch, und 
Potter (23) nennt als beliebt: Cocain, Sublimat, Jodoform, Jodol, 
Milehsaure, Menthol. Ganz besonders empfohlen wird als anal- 
gesirendes Mittel das durch A. Rosenberg (Die Behandlung der 
Kehlkopftuberculose. Therapeut. Monatshefte, 2. Jahrgang, 1888) 
aus B. Frankel's Poliklinik bekannt gewordene Mentholol, das 
man uber die schmerzenden Stellen fliessen lassen soli. Es hat 
vor Cocain und Morphium den grossen Vorzug der Ungiftigkeit. 

Natiirlich ist auf starkende Diat und iiberhaupt rationelle 
Lebensweise, besondei-s bei dem Vorhandensein von Lungen- oder 
Larynxaffectionen, besonderer Werth zu legen. 

Es sind ausserdem 5 mit dem Koch'schen Tuberculin behan- 
delte Falle (s. Casuistik Fall 14, 18, 23, 33, 34) beschrieben 
worden, die manches Interessante bieten. Bei dem augenblick- 
lichen Stand der Tuberculinfrage aber und der geringcn Zahl der 
so behandelten Falle lasst sich Genaueres ijber den Werth dieser 
Therapie nicht sagen. 

Jedenfalls ist bei ginindlicher chirurgischer Behandlung und 
aufmerksamster Nachbeobachtung die Prognose fiir die Heilung 
der Alveolartuberculose eine ganz gute. Die Prognosis quoad vitam 
hangt naturlich in erster Linie ab von den complicirenden Lungen- 
und Larynxaffectionen oder sonstigen tuberculosen Leiden, dann 
auch von der Widei-standskraft des betr. Organismus und nicht 
zuletzt von dem Stadium der Krankheit, in welchem der Patient 
in arztliche Behandlung kommt. 



190 C. Zaudy, 



Casnistik. 

I. Aus der Bonner chirurgischen Klinik (24). Philipp F., Fabrik- 
arbeiter, aus Baschhoven, 45 Jahre alt, wird am 5. 4. 95 in die cbinirgische 
Klinik aufgenommen wegen eines gescbworigen Processes, der sich bei ihra im 
Munde beiderseits in der Gegend der Backzahne des Unterkiefers seit 1 Jahre 
zeigt. Der Process hat nach und nach zum Ausfallen der Zahne and zmn Ab- 
stossen kleiner Knochenstiickchen gefiihrt. Zeitweise hatte Pat. Schmerzen ror 
Ausfall eines Zabnes, oder aach die geschwiirigen Flachen machten sich bei 
der Nahrungsaufnahme darch Schmerzen bemerkbar. Besonders heflig waren 
diese, als im October yor. Jahres der hintere Molar 1. u. ausfiel. Die Schmer- 
zen sollen auch nach dem Ohre ausgestrahlt sein, und seit vor. Herbst leidet 
Pat. an Schwerhorigkeit. Den 1. Praemolaris 1. unten zog der Zahnarzt vor 3 
Wochen aus. Ebenfalls seit 1 Jahr ist Pat. kurzathmig und leidet an Husten; 
Pat. hat in seiner Jugend einen Typhus durchgemacht, sonst keine Krank- 
heiten; besonders wird eino luetische Infection in Abrede gestellt. Der Yater 
hat anscheinend an Caries genu gelitten, sonst ist keine Tuberculose in der 
Familie nachweisbar. 

Jetzt finden sich beiderseits symmetrisch die Alveolarfortsatze des Unter- 
kiefers im Bereich der Molaren rechts und der Molaren und Praemolaren links 
ganzlich geschwunden, so dass an ihrer Stelle eine Rinne entstanden ist, 
welche durch geschwiirig zerfallene Gewebsmassen ausgekleidet und von dem 
gewulsteten Zahnfleisch eingefasst wird. Scharfe Abgrenzung des Geschwurs 
gegen die Umgebung, keine deutlichen, weissen Knotchen auf dem Geschwurs- 
grund oder in der Umgebung. Mit der Sonde kommt man in der Rinne an 
verschiedenen Stellen auf entblossten Knochen, und auch ein kleiner Sequester 
wird enttemt. Bei Druck von innen auf die Rinne ist der Unterkiefer empfind- 
lich, ebenso links auf Druck von aussen. Bald nach Beginn des Mundleidens 
bemerkte Pat. Schwellungen in der linken und spater in der rechten Sub- 
maxillargegend. Dieselben sollen zeitweise starker geworden sein, dann aber 
wieder abgenommen haben. Jetzt finden sich daselbst derbe, geschwoUene, 
gegen die Umgebung leicht verschiebliche Driiscn, ebenso in denAchselhohlen. 

Der Schall iiber der 1. Lungenspitze ist kiirzer als rechts, in geringerem 
Maasse in der Infraclaviculargrube ; auscultatorisch : knarrende Gerausche aber 
beiden Lungenspitzen ; links sind dieselben starker and sind auch in der Infra- 
claviculargrube und der vorderen, oberen Partie der 1. Lunge zu hdren. Habi- 
tus phthisicus. Starker Foetor ex ore. Kein Emphysem. Im Sputum zahl- 
reiche deutliche Tuberkelbacillen. 

II. 4. Operation; in Aethemarkose werden die Granulationen am Unter- 
kiefer beiderseits griindlich ausgekratzt. Ausspiilungen des Mundes mit Wasser- 
stolfsuperoxyd. — 15. 4. Aetzung der ausgekratzten Stellen mit Acid. lact. -— 
Aqu. dest. ai. — 17. 4. Pat. wird auf seinen Wunsch entlassen. 

Die ausgekratzten Gewebsmassen zeigen sich auf Schnitten deutlich als 
tuberculose Granulationen mit Miliartuberkeln und zahlreichen Riesenzellen mit 



Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsatze. 191 

den wandstaiidigen Kernen. Tuberkelbacillen nicht nachweisbar. — Patient 
kommi alle 8 Tage in die Poliklinik, wo die geschwiirigen Stellen mit Milch- 
siiare bepinselt werden; gute Reinigangdes Geschwurs. — 14.6. Die Schleim- 
haat des Unterkiefers hat den friiher blossliegenden Knochen ganz wieder iiber- 
wacbsen; Foeior geschwonden. Extraction des gelockerten2. Praemolaris rechts 
unten, dessen Wnrzel von geschwiirigen Massen umgeben ist. Frisch unter- 
soebt, zeigen sich diese als grossentheils aus Bacterien aller Art bestehend, 
anscheinend aach einzelne Tuberkelbacillen daninter. — 28. 6. Nirgends mehr 
geschwiirige Stellen ; subjectiyes Wohlbefinden des Pat. Derselbe soil alle 14 
Tage bis 3Wochen die Poliklinik besuchen. — 19.7. In der Mundhohle nichts 
Krankhaftes mehr. Keine Beschwerden daselbst. 

Pat. snchte nach seiner Entlassung aus der chir. Klinik wegen seiner 
LongenafTection das Ambulatorium der medicinischen Klinik auf. Hier wurde 
die Diagnose auf Phthisis pulm. gestellt und am 17. 5. u. A. verzeichnet: 

Leberdampfung 7. Rippe; r. Lungenspitze 5 Ctm. hoch, linke 2V2 Ctm. ; 
an der 1. Spitze knarrende Rhonchi vom und bin ten. Herz normal. Kreosot. 
— 31. 5. Athemnoth. — 7. 6. Schmerzen haben aufgehort, Husten und Aus- 
wurf bat nachgelassen, Appetit ist schlecht ; an der 1. Spitze vom und hinten 
Knarren. 

Auf meinen Wunsch stellt sich Pat. am 26. 11. mir wieder vor. Die 
Nondbohle erscheint vollkommen gesund. Husten und Schmenen auf der 
Brust bestehen nor Morgens und sind nicht sehr stark. Pat. thut voile Arbeit 
in der Fabrik, Appetit und Krafte haben sich betrachtlich gehoben, sein Aus- 
sehen ist bedeutend besser, als vor einem halben Jahre. 

L Schliferowitsch (9). I. Fall. Am 26. 3. 1882 tiat ein Patient, 
NamensWilh. R., 40 Jahre alt, Ausrufer, in die innere Abtheilung der Heidel- 
berger Klinik ein. Die Familienanamnese ergiebt keine Tuberculose, auch 
keine Lues. Pat. will immer gesund gewesen sein. Seit einigen Jahren ist 
Pat. dem Alkoholgenuss stark verfallen und kaut auch schon seit 20 Jahren 
Tabak. Ein Jahr vor seinem Eintritt in die Klinik bemerkte Pat. an sich eine 
anfiiallende Abmagerung und Abnahme seiner Krafte; V2 Jahr spater stellte 
sich Hasten mit Auswurf ein. Zur sclben Zeit bemerkte er eine Schmerzhaftig- 
keit brennender Art auf der 1. Seite der Mundhdhle, bald darauf verspiirte er 
aach bei Beriihrung eine schmerzende Stelle am 1. unteren Zahnrand, welche 
Stelle nach kurzer Zeit eine geschwiirige Reihe an der vorderen und seitlichen 
Wand des Unterkiefers bildete. Nach 3 Monaten seines Bestehens hatte das 
Geschwar die Mondwinkel erreicht. Jodkalium innerlich und eine antiluetische 
Cur blieben erfolglos. Salivation sehr profus. 

Status praesens: Auf der 1. Seite derUnterlippe ein flaches Geschwiir 
Ton 2 Ctm. Lange mit eitrigem Belag^ dasselbe erstreckt sich auf die hintere 
Flache der Unterlippe, greift in continue auf die Vorderflache des Unterkiefers 
iiber und setzt sich von hier auf die Wangenschleimhaut beiderseits fort. Die 
Geschwiirsflache ist hockerig, rissig, seigt viele kleine Granula und eitrigen 
B«lag; Rander blassroth, aufgeworfen, verdickt. Die vordere Flache des Unter- 
kiefers zeigt die Wurzeln der unteren Schneide- und Eckzahne freiliegend; 



192 C. Zaudy, 

einzelne Zahne daselbst sind stark gelockert. Die 2^hne sehen griinlich- 
sclimutzig aus und sind des Schmelzes beraubt. Zunge gerothet, gescbwollen, 
scbmerzhaft. Ihre Unterflache and der entsprecbende Tbeil des Mundbodens 
sind auch gescbwiirig zerfallen. Saliyation enorm stark, die Inframaxillar- 
driisen beiderseits gescbwollen, bart, verscbieblicb. — Lungenbefund: Kleine 
Dampfungsstellen r., einige feucbte Rhoncbi 1. und b.; Lungengrenzen nor- 
mal, Herztone rein. Urin eiweissfrei. Das 1. Handgelenk ist seit mehreren 
Monaten stark gescbwollen, auf Dnick und bei Bewegung schmerzbaft; an- 
scbeinend tuberculose Erkrankung daselbst. Jodoform wurde obne Erfolg ap- 
plicirt, dann Pinselungen mit Arg. nitr. 2 : 100 verordnet. Sechs Wochen 
nacb dem Eintritt des Fat. in die Klinik zeigt die Erkrankung Folgendes: 

An dor 1. Wangenscbleimbaut ein grosser Defect; die Ulceration erstreckt 
sicb nacb vorn auf die Unterlippe und auf die Vorderflacbe der Scbleimhaut 
des Unterkiefers, nacb r. auf die Wangenscbleimbaut. Yorder- und Seitenflache 
der Zunge und der Mundboden sind ulcerirt. Das Gescbwiir ist fein granalirt 
und gelblicb belegt. Urin eiweissbaltig mit einem Sediment von Eiterzellen. 
An den Lungen: Nur 1. b. o. deutlicbe Dampfung obne Rboncbi. Temperator 
36,7-39,30. 

Bepinselung des Gescbwurs mit Sol. kal. bypermangan. muss bald wegen 
enormer Scbmerzbaftigkeit ausgesetzt werden. Am 4. Juli (13 Wocben nach 
dem Eintritt in die Klinik) trat der Exitus let. ein. 

Sectionsbefund: Chronische Broncbopneumonie, Perichondritis, Mi- 
liartuberculose beider Lungen, tuberculose Gescbwure des Larynx und der 
Mundscbleimbaut, ausgebreitete Verkasung der Lympbdriisen. — Compression 
des r. Ureters, Pyelonepbritis r.. Cystitis, Pericarditis und Obliteration des 
Pericards. Mikroskopiscber Befund ergab cbarakteristiscbes, tuberculoses Ge- 
webe, Tuberkelbacillen in reicblicber Menge im Gewebe der Zunge. Aucb bei 
Lebzeiten waren im Sputum und an abgescbabten Stellen der Mundgeschwiire 
solche gefunden worden. 

Scbliferowitscb bait die MundhoblenafTection fcir das Primare und 
erlautert eingehend seine Griinde; besonders bestarkt ibn nocb der Sections- 
befund, der eine relativ wenig entwickelte Lungentuberculose constatirte. 

3. Scbliferowitscb (9). Fall VI. S. 545. Patient, Amadous L., 43 
Jabre alt, Bucbbandlungsgebiilfe, tritt in die Heidelberger Klinik am 10. Mai 
1884 ein wegen eines Gescbwurs, das sicb auf der linken Seite des Unterkiefers 
an der Stelle der feblenden 3 Dent. mol. und der 2 Dent. bucc. etablirte. Das 
Zabnfleiscb ist in diesem Bereicbe 'in eine Gescbwiireilacbe umgewandelt, die 
eine bockerige, granulationsartige Oberflacbe zeigt, und nacb aussen seine 
Grenze an der Umscblagstelle der Backenschleimbaut, nacb innen am Rande 
des Mundbogens findet. Dieselbe ist eiterig belegt und blutet leicbt. Auch 
im Bereicbe der Scbneidezabne ist das Zabnfleiscb der 1. Seite des Unterkiefers 
etwas gewulstet und blutet leicbt. In der Schleimbaut des weichen Gaumens 
zeigen sicb einzelne kleine, seicbte Ulcerationen mit zackigen Random. 

Das Leiden begann vor 13 Monaten, indem sicb das Zabnfleiscb yon den 
beiden letzten unteren Backzabnen 1. abloste. Pat, wurde mit Carbolwasser zum 



Teber die Tuborculose der Alveolarfortsatze. 193 

Gur^ln and Jodoformpulver zum Bestreuen derWunde ohne Erfolg behandelt. 
Spater bekam Pat. Jodkalium innerlich und die Wunde wurde mit dem Gliih- 
eisen tonisirt. Die anderen Zahne fingen an, sich zu lockern, wahrend das 
Zahnfleisch sich auf grossere Strecken abloste und ebenso die Ulcerationen 
weiter um sich griffen. Als die beiden letztgenannten Zahne entfernt warden, 
traten in den Ulcerationen weisse Knotchen in der Nahe der Zange aaf, ohne 
jedoch aaf diese iiberzagehen. Za dieser Zeit wurde das Geschwiir galvano- 
caustisch geatzt, aber ohne dasselbe zur Heilung zu bringen. Das Zahnfleisch 
blutet leicht und schmerzt stark bei jeder Beriihrung. Lues wird entschieden 
in Abrede gestellt. Vater starb an Phthise, Mutter an Magengeschwur. Im 
Fruhjahr litt Pat. einige Zeit an Huston und 'Halsschmerzen, die jedoch jetzt 
vollig verschwunden sind. Im Sputum Tuberkelbacillen. Auf die Ordinat. Sol. 
Kali hjpermangan. zum Ausspulen des Mundes und Tinct. jodi cum Tinct. 
Ratanhiae ^ zur Bepinselung der Geschwurflache reinigt sich der Grund des 
Geschwiirs. Das allgemeine Befinden des Pat. ist gut, am 25. Mai wird Pat. 
entlassen. 

4. Schliferowitsch (9). FallVUI. Carl M., 37Jahre alt, ledig, Gold- 
arbeiter, socht das Spital (innere Abtheilung der Heidelberger Klinik) wegen 
eines Brusileidens am 31. 12. 1884 auf. Die Matter des Pat. starb an galop- 
pirender Schwindsucht. Abgesehen von einem 1865 durchgemachten Gelenk- 
rheamatismus und einem Tjrphus (1869), war Pat. stets gesund, und erst im 
October 1884 begann der acute Husten, Heiserkeit, Stechen auf der Brust und 
seltener Nacbtschweisse. Seit Mitte December desselben Jahres bekam Pat., 
nachdem er sich 2 Stiimpfe auf der 1. Seite des Oberkiefers herausziehen liess, 
ein Geschwiir an dieser Stelle, das sich mehr und mehr enveiterte. Die Brust- 
organe lassen keinen Zweifel mehr in der Diagnose auf Tuberculose derselben. 

Auf der 1. Seite des Oberkiefers, vom 2. Schneidezahne ab bis zum vor- 
letzten Backzahne, erstreckt sich ein Geschwiir, welches einerseits nach der 
Seite bin, wenn auch nicht ganz bis zur Mittellinie des harten Gaumens, und 
andererseits in die Schleimhaut der 1. Wange sich ausdehnt. Seine tiefste 
Stelle bildet die Cavit. dent, der 2 herausgezogenen Zahne, daselbst fehlt die 
Schleimhaut und der Knochen des Oberkiefers selbst ist auch angegrifTen. 
Sonst sieht die ganze Stelle des Geschwiirs ziemlich aufgelockeit and hockerig 
aos. Viele Stellen sind mit Eiter bedeckt. Die Ran der des Geschwiirs sind 
aafgeworfen. Die noch inselformig erhaltenen, intact aussehenden Schleim- 
hantstellen zeigen mitunter kleine miliare, grau-weissliche Piinktchen. Solche 
miliare Knotchen sind auch an der Schleimhaut des harten Gaumens zu sehen. 
Das Geschwiir ist schmeizlos. Salivation angeblich nicht vermehrt. Einen 
Schneide- and 2 Backzahne ausgenommen, hat Pat. nur noch einige Sttimpfe. 
Das Geschwiir schreitet fort, die Mher mit Knotchen besetzten Stellen werden 
geschworig; das Ganze sieht hockerig and gerothet aus, der Boden ist grau- 
gelb, mit Eiter bedeckt. Auf der r. Seite am r. Molar ein neues Geschwiir, 
das die Innenseite des Zahnes umgi*eift und in die Schleimhaut sich begiebt. 
Auch an der Oberlippe entsteht gleichzeitig ein tuberculoses Geschwiir von 
gleicber Form und Tendenz wie die anderen : keine scharf begrenzten Rander 

ArehiT Ar klin. Chinir^e. 62. Bd. Heft 1. ^3 



194 C. Zaudy, 

wie heini syphililischen Geschwiir, sondern ein allmaliger Ueberganpr in das 
gesunde Gewebe; die Uebergangsstelle zeigt ein rothlich entziindetes Aus- 
sehen. Das Geschwiir steht durcb eine Knotchenreihe in Verbindung mit 
einem Geschwiire in der Nahe des Zapfchens, von dem aus auch die Ganmen- 
bogen und die hintere Rachenwand mitergriffen sind. Aucb bier keine 
Schmerzen. Zwei Tage vor dem Tode des Pat. zeigt sicb die ganze Mundhohle 
mit Knotchen bedeckt, auch die 1. Tonsille ist afficirt. Patient ist stark 
aphonisch, an den wahren und falschen Stimmbandem einzelne Geschwore; 
Theile der erkrankten Schleimhaut zeigten zahlreiche Tuberkelbacillen. 

Ordination: Bepinselung der erkrankten Stellen mit Jodoform 1,0 auf 
Aether sulfur. 15,0, aber ohne jeden Erfolg. Unterkiefer und Unterlippe blie- 
ben frei. — Die Erkrankung der Lunge machte rasche Fortschritte und am 
4. 3. 85 (8 Wochen nach dem Eintiritt in die Klinik) trat der Exitus let. ein. 
Die Section bestatigte die Diagnose. 

&. Schliferowitsch (9). Fall X. S. 549. Patientin, Elisabeth K., 42 
.lahre alt, wurde am 2. 2. 1885 in die Heidelberger Klinik aufgenommen. Vater 
und Mutter an einer der Patientin unbekannten Krankheit gestorben. Friiher 
war Pat. immer gesund. Vor einem Jahre bemerkte sie leichte Schmerzhaftig- 
keit des 2. und 3. linken unteren Schneidezahns, die carios waren. Bei der 
Extraction der stark cariosen Zahnwurzeln soil sich etwas Eiter entleert habcn. 
Die Eiterung dauerte dann noch fort und ging auf das Zahnfleisch iiber, wobei 
sich ein ausgiebiger Defect bildete. Ungefahr zu gleicher Zeit klagte Pat. uber 
feuchten Husten, der nicht schmerzhaft war. Seit 1 Jahre fiihlto sich Pat. 
etwas schwacher, auch hat das allgemeine Befinden etwas gelitt^n. In der 
letzten Zeit stellten sich auch Nachtschweisse ein. 

Zur Zeit bot die Mundhohle folgendes Aussehen: Die beiden oberen 
Schneidezahne fehlen, ebenso der 1. und 2. linke untere und der 2. recht€ 
untere ; femer der linke untere Dens caninus ; auf der r. unteren Seite sammt- 
liche Zahne, wahrend 1. unten nur der erste Backzahn vorhanden ist. Links 
oben steht ausser dem genannten Schneidezahn nur noch der 2. Backzahn ; 
rechts oben nur noch der 2. und 3. Backzahn; der Alveolarrand des Ober- 
kiefers zeigt ausser einer leichten Atrophic der Zahnliicken keine wesentliche 
Anomalie, ebenso der Unterkiefer in seinen hinteren Partien, dagegen findet 
sich vome an der Aussenseite des Zahnfleisches rechts und links vom Frenu- 
lum der Unterlippe an Stelle jedes 2. Schneidezahns und der Dentes canini 
im Zahnfleisohe je ein haselnussgrosser Defect, der von dem andem durch eine 
Briicke normaler Schleimhaut voUstandig getrennt ist und gegen die Mund- 
hohle bin durch einen schmalen Saum links schon durchbrochenen Zahn- 
fleisches abgegrenzt ist. Der Grund dieses Defectes ist uneben und wird von 
Gianulationen gebildet. In der Tiefe beider Defecte quellen einige Tropfen 
Eiter hervor. Die Oeffnung, aus der die Eitertropfen herausquellen, fiihrt 
direct auf Knochen. — Lungenbefund : Phthisis. Im Sputum sind, wenn auch 
wenig, Tuberkelbacillen vorhanden. 

Operation in Narkose: Energische Auskratzung und Aetzung mit 
Thermokauter. Beim Auskratzen mit dem scharfen Loffel dringt dieser ziemlich 



Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsalze. 195 

leicht durch das morsche Gewebe. Jodoformtampon. Die Wunde reinigt sich 
schon. Tbeile der Unterkieferwand sind necrotiscb, aber noch nicht gelosl. 

(. Eicbhoff (25). F. B., 39 Jabre alt, Scbabmacber, friiber stets ge- 
sand, seit 17 Jabren verbeirathet, bat zwei gesunde Kinder. Vater an einem 
Brustieiden gestorben. Vor 1 Jabre bekam er spontan einen Knoten in der 
1. Leistengegend, welcber bald aufbracb, Eiter entleerte und spater vernarbte. 
Specifiscbe Affection wird entscbieden in Abrede gestellt. Fast zu gleicber Zeit 
roit dem besagten Geschwur batte er aucb fiber Scbmerzen im Halse zu klagen, 
auch schwoll die Unterlippe an. Der scbon seit langerer Zeit bestebende 
Hasten wurde beftiger and lastiger, nnd bier und da entwickelten sicb am 
Korper allmalig Gescbwtire. Pat. ist stark abgemagert und beruntergekommen. 
Heisere Stimme, stark angescbwollene Lippe (untere) bangt nach unten, so 
dass der If und nicbt gescblossen wird : diinner Speicbel lauft fortwabrend aus 
dem Monde heraus. Die Oberflacbe der Lippe ist uneben und bockerig. In 
der Mitte derselben belindet sicb am Uebergange in das Zahnfleiscb eine quer- 
liegende langlicbe Ulceration von ca. 2V2 Otm. Breite, mit glattem, grau be- 
legtem Gninde und leicbt gezackten, scbarf ausgescbnittenen Randern. Am r. 
Mundwinkel befindet sicb auf der Scbleimbaut ein ebensolcbes rundlicbes, 
zebnpfennigstiickgTOSses Gescbwur mit sebr glattem, grauem Boden und etwas 
aufgeworfenen, speckigen Randern. Ein ganz abnliches Ulcus findet sicb ferner 
an der r. Seite der Oberlippenscbleimbaut. Die Oberlippe selbst ist ebenfalls 
stark gescbwollen, bockerig und mit scbleimigen Massen belegt. Die Zabne 
sind sebr defect, besonders am Oberkiefer. Die nocb vorhandenen, zum grossen 
Tbeil wackeligen Zabne des Ober- und Unterkiefers sind mit scbmutzigen Auf- 
lagerungen bedeckt. Aucb die Zunge ist stark gescbwollen, namentlich an den 
vorderen und seitlicben Partien. In der Scbleimbaut derselben befinden sicb 
mebrere stecknadelkopfgrosse gelbe Herde eingesprenkelt. An der Zuhgen ober- 
flacbe sitzen aucb verscbiedene kleine Ulcerationen, ahnlicb den oben be- 
schriebenen, eine etwas grossere mit stark verdickten, strahligen Randern 1. 
neben der Mitte. An der Zungenspitze befindet sich nocb ein flacbes, gelb- 
liches Gescbwiir, an den Randern verscbiedene strablige Narben. Aucb an 
der Schleimhaut des barten Gaumens sind verscbiedene, theils ziemlich einge- 
zogene, tbeils flacbe Ulcerationen, von denen eine rundlicb, ziemlich glatt- 
wandig, die andem mebr unregelmassig gestaltet und strablig sind. Der weicbe 
Gaumen ist firei, die Scbleimbaut desselben, besonders die Uvula, odematos 
geschwollen. Zu ibren beiden Seiten und an den Tonsillen erscheinen mebrere 
buchtige Vertiefungen, weicbe von dicken Schleimhautwulsten umgcben sind. 
Anf den Tonsillen befinden sich kleine Geschwiire, die recbte ist aber beson- 
ders von vielen kleinen Knotcben durchsetzt, wie die scbon oben bescbriebenen 
(an der Zunge). Auch befinden sicb noch an anderen Korperstellcn ahnlicbe 
Gescbwure. Lungenaffection. 

Tberapie: Roborirende Diat, leichte Chinapraparate, Gurgeln mit Kali 
chlor., Application von lOproc. Jodoformsalbe auf die Geschwiire der ausseren 
Haat, Elix. pector. mit Morpbium. Nach kurzer Zeit tritt der Exitns ein. Sec- 
tion bestatigt die Diagnose. 

13* 



196 C. Zaiidv, 

7. Tairlee Clarke (26). Pat., Maurer, 18 Jahre alt, wurde ins Spital 
im December 1874 aufgenommen und starb im April 1875. Die erhobene 
Familienanamnese lasst mit Sicberheit Sypbilis, Tuberculose und Carcinoma- 
lose ausschliessen. Auch fehlten Husten und Aoswurf. Eine sebr genaue 
Untersuchung der Brustorgane ergab nicbts Verdacbtiges. Die Schmerzen im 
Munde waren aber sebr beftig und verbinderten beinabe die Nabmngsaofhahme, 
so dass Pat. zuletzt per clysma ernabrt werden musste. Nach fast 5 Monaten 
seines Aufentbaltes im Spital starb Pat. an Erscbopfung. 

Autopsie: Die Scbleimbaut der ganzen Mundhoble war sebr verdickt 
und ulcerirt, der weicbe Gaumen war fast ganz verschwunden. Auf der linken 
Zungenseite sass ein ziemlich tiefes Gescbwiir, welchem gegeniiber sicb aucb 
am Gaumengewolbe einige Gescbwiire fanden. Die Verdickung der Scbleim- 
baut, weicbe die 1. Seite des Unterkiefers bedeckte, batte fast den Anscbein 
eines Auswucbses, der vom Kiefer selbst ausginge. Aucb die Scbleimbaut des 
Antrum Highmori war entsprecbend verdickt. Der Kebldeckel war aucb ver- 
dickt, nirgends aber ulcerirt. Die Speicbel- und Unterkieferdrusen der linken 
Seite waren vergrossert, die Lymphdrusen dagegen normal. Die Scbleimbaut 
der Nasenboble war ebenfalls tbeilweise verdickt und ulcerirt. Sir James 
Paget sab den Mann 6 Wocben vor seinem Tode und diagnosticirte tuber- 
culose Gescbwiire. Einige Stiicke dieser gescbwulstartigen, ulcerirten Scbleim- 
baut wurden auch mikroskopiscb untersucht und bestatigten die Diagnose. Die 
Lungen wurden auch post mortem normal gefunden. 

8. Elpb^ge Gelade (27). a) Journalist, 36 Jahre alt. Eltem an einer 
unbekannten Krankheit gestorben, Pat. war sonst stets gesund, leidet aber seit 
einiger Zeit an Dyspnoe. Die Untersuchung ergiebt LungenspitzenaffecUon. 
Die Mundhoble bietet Folgendes : Die Zabne sind schlecht und es fehlen einige, 
die Scbleimbaut des harten und des weichen Gaumens ist ulcerirt, ausserdem 
eine Ulceration, die sich vom Dent, caninus bis zum 2. Molarzahn auf der r. 
Seite erstreckt. Die Rander derselben sind, bei reinem Ausschen, aufgeworfen 
and wie zernagt und reichen bis an die Zabnlinie. Die zweite Ulceration er- 
streckt sich vom 2. Molarzahn der 1. Seite bis zum weichen Gaumen incl. und 
gieift auf die Tonsille derselben Seite iiber, die auch tbeilweise ulcerirt ist. 
Die Ulcerationen sind nicht tief, ibr Boden ist glatt und grau. Sonst sind 
noch 3 Ulcerationen auf derWangenschleimhaut und an der oberen Lippe; die 
letzteren haben einen sebr unebenen Boden und sehen mebr fungos aus; auch 
sind sie viel schmerzhafter als die ersteren und machen dem Pat. viel Be- 
schwerden. Laboulbene stellte die Diagnose auf tuberculose Ulcerationen, 
was die Autopsie nach einiger Zeit auch bestatigte, da Pat. an progressiver 
Tuberculose starb. 

9. Elpb^ge Gelade (27). b) Frau N., 29 Jahre alt, alle Geschwister 
gesund. Pat. hustet seit Langem und hatte eine Pleuritis im 26. Lebensjabre, 
nach welcher sie sich bis jetzt noch nicht erholen konnte. Nach ihrem letzten 
Wochenbett, etwa vor 14 Monaten, verscblimmei-te sich der Husten und die 
Pat. magerte auch ab. Vier Monate vor ihrem Eintritt ins Hospital wurde Pat. 
auf eine Ulceration im Munde durch Schmerz an der 1. Seite aufmerksam. Die- 



Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsatze. 197 

seibe vergrossert sich immer mehr und bietet sie zur Zeit eine grosse Flache : 
Sie erstreckt sich vom Unterkiefer^ wo sie die ganze Schleimhaut der Molar- 
zabne in eine Wunde umgewandelt hat, auf die Schleimhaut der Wange, von 
wo aos sie sich auf die Oberkieferschleimhaut, sowie den weichen Gaum en, 
den grossten Theil dos letzteren in Anspruch nehmend, fortsetzt. Die Rander 
sind zackig, der Boden ziemlich tief, grau und granulirend. Die Ulceration 
ist sehr schmerzhaft, und Ziehen sich die Schmerzen, nach Angabe der Pat., 
bis zom und in das 1. Ohr hin. Keine geschwollenen Drusen. Salivation ist 
vermehrt. 

Therapie: Cauterisation mit Chromsaure und Gurgeln mit Kali chlor. 
und Bromkali, auf welche Behandlung die Ulceration sich zu reinigen scheint, 
wenn auch keine Verkleinerung derselben zu constatiren ist. 

If. Elph^ge Gelade (27). c) F6reol entnommen. Josephine R., 27 
Jahre alt, hat vor 1 Jahre eine Pleuritis durchgemacht, nach welcher sie einen 
Husten znriickbehielt. Mutter der Pat. starb an einem Unterleibstumor, der 
Yater lebt und ist gesund. Vor 4 Monaten bemerkte die Pat. eine kleine Ulce- 
ration an der Schleimhaut des Oberkiefers, an den zwei letzten Molaren. Zwei 
Monate nach der letzten (vierten) Entbindung verspiirtePat. stechende Schmer- 
zen an der Ulceration; zu der Zeit vergrosserte sich die Ulceration stark. Der 
zu Rathe gezogene Arzt constatirte sehr viele, an der Schleimhaut des Ober- 
kiefers sitzende miliare Knotchen, die bald aufbrachen, confluirten und eine 
Anzahl grosserer und kleinerer Ulcerationen bildeten. Beim Eintreten ins 
Hospital hot die Ulceration folgendes Aussehen dar: Die ganze 1. Halfte der 
Scbleimhaat ist von einer Ulceration eingenommen, die auch auf den weichen 
Gaamen dbergegriffen und dieOberkieferschleimhaut und dieGingiva an den 3 
letzten Molaren ganz zerstort hat, so dass die Zahne daselbst blossstehen. 
Die Lingala ist von vielen Knotchen durchsetzt, die theilweise ulcerirt sind. 
Yon der linken Seite greift die Ulceration auch auf die r. Seite des weichen 
and den angrenzenden Theil des harten Gaumens iiber. Die Auscultation der 
Brustorgane ergiebt dumpfen Schall, Rasselgerausche u. s. w. Auf Anwen- 
dung von Jodtinctur haben sich die Ulcerationen gereinigt, wurden flacher; 
die Ausdehnung blieb jedoch dieselbe. In diesem Zustande verlasst die Pat. 
das Spital. 

II. Frank (28). a) L. S., 45 Jahre alt, Schlosser, machte vor 4 Jahren 
eine Rippenfellentziindung durch, von der er jedoch bald ganz geheilt war. 
Nach einem Jahre bekam er eine Entziindung des rechten Handgelenks, 
welche nach achtwochentlichem Bestehen mit einer hiihnereigrossenGeschwulst 
endete, die incidirt wurde und dabei viel Eiter entleerte. Eine venerische 
Affection wird mit Sicherheit inAbrede gestellt. Yor etwa 8 Monaten bemerkte 
Patient nach einer vorausgegangenen Anschwellung der Ober- und Unterlippe 
in der Umgebung des rechten Mundwinkels ein Geschwur, welches sich rasch 
vergrosserte. Boraxhonig, Desinfection mit Mundwassern, Aetzungen mit Lapis 
leisteten keine Hiilfe. Rechte Backe schwillt bald auch ganz stark an; die 
Schwellung geht auf die Lippen dber. In der Schleimhaut daselbst befindet 
sich ein Geschwur von ungefahr dreieckiger Form. Diese Ulceration erstreckt 



198 C. 2audy, 

sich nach unten bis an die Umschlagstelle der Wangenschleimhaat auf den 
Unterkiefer, nach oben bis zu den Zahnen des Oberkiefers. Die Oberilache der 
Ulceration sieht in ihrem hinteren Theile wie zerkluftet aus, nach vomzo ist 
sie mehr eben und ist mit einem gelblichen Belag versehen. Die Rander sind 
scharf, steil abfallend. Am rechten Cnterkiefer befinden sich zwei kleine, ge- 
schwoUene Driisen. Auf den Lungen ist nichts Abnormes zu finden. 

Ordination : Den Mund mit einer Losung von Kali hypermangan. reinigen, 
dann Bepinseln der Ulceration mit Tinct. Ratanhiae und Tinct Myrrhae aa., 
innerlich Kali jodat. 5 : 150. Auf diese Behandlung reinigt sich das Geschwur 
und es nimmt die Schwellung in seiner Umgebung ab. Nach 5 — 6 Wochen 
klagt Patient iiber Schmerzen im Munde. Das oben beschriebene Geschwur 
besteht noch immer und haben sich zu ihm noch 2 neue, oberflachliche in der 
Schleimhaut des harten Gaumens hinzugesellt. Zur selben Zeit waren auch die 
Zungen- und die Lymphdriisen an beiden Seiten des Halses geschwollen. Die 
Heiserkeit, welche auch friiher bestand, verschlimmerte sich. Ein kleiner 
gelblicher Fleck, von einem rothen Hof umgeben, sitzt in der Schleimhaut der 
Zunge, etwa 1 Gtm. von der Spitze entfemt. Ein vom ersten Geschwiir behufs 
mikroskopischer Untersuchung abgetragenes Stuck ergiebt den fiir Tuberkulose 
charakteristischen Befund. 

12. Frank (28). b) Georg J., 64 Jahre alt; Patient bemerkte vor etwa 
f) Monaten ein Knotchen auf der Mundschleimhaut der rechten Backe, dicht am 
Zahnfleich; welches ihm aber noch vor 14 Tagen nicht die geringsten Be- 
schwerden machte. Damals empfand er nur beim Essen Schmerzen, weswegen 
er den Arzt consultirte. Jetzt bietet das Geschwiir folgendes Aussehen dar: 
Langs des Alveolarfortsatzes des rechten Unterkiefers sitzt ein langliches, weit 
nach hinten reichendes Geschwiir, dessen Rander sich hart und derb anfohlen 
und dessen Grund einen ulcerirenden Substanzverlust aufweist. Die Schleim- 
haut in der Umgebung ist blass und derb. Das ganze Geschwiir ist flach und 
circumscripta liisst sich aber nicht auf seiner Unterlage verschieben. Die 
Schmerzen sind gering, Salivation gar nicht vorhanden. Die Zahne der rechten 
Seite sind theilweise ausgefallen, theilweise sind sie ausgezogen worden; die 
noch iibrig gebliebenen sch einen carios zu sein. In Chloroformnarkose wurden 
die Geschwulst und die vergrosserten Lymphdriisen exstirpirt. Die Operation 
machte grosse Schwierigkeiten, da wegen des erschwerten Zuganges dieWangc 
gcspalten werden musste. Die mikroskopische Untersuchung des exsUrpirten 
Stiickes bestatigte die Diagnose. 

IS. Finger (29). Patient ist Kellner. — Die rechte Gesichtshafte ist 
gedunsen, das ganze Zahnfleisch der rechten Seite und der Backenschleimhaut 
waren Sitz einer flachen Ulceration; eine zweite sass an der Schleimhaut der 
Unterlippe; beide waren im Grunde drusig uneben, speckig belegt, der Rand 
zackig gebuchtet. Am Rande der Ulceration zahlreiche, stecknadelkopfgrosse 
Knotchen; Tuberkulose der Lungen; Haemoptoe; die erwahnten Knotchen zer- 
flolen; es bildeten sich oberflachliche Absumptionen. Die nach dem Tode vor- 
genommene mikroskopische Untersuchung ergab: das submucose Gewebe von 
kleinen Zellen durchsetzt, zahlreiche grossere und kleinere Tuberkel. Auch in 



Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsatze. 199 

den Acinis der Mandspeicheldriisen finden sich Miliartuberkeln, was friiher 
bestritten worde. — 

14. Michelson (3). Fall Y. Wilhelm H., 18 Jahre, Kammerersohn. 
Patient giebt an, aus durchaus gesunder Familie zu stammen, in der insbeson- 
dere Longenkrankheiten oder scropbuloseAfTektionen nicht vorgekommen seien. 
Er selbst will froher stets gesund gewesen sein. Sein jetziges Leiden begann 
vor 2Jahren, and zwar zeigte sicb zuerst ein „Knust^^ (i.e. eineAnschwellung) 
unter der Kinnlade; ein balbes Jabr worde Wandsein und Schwellung der 
Umgebiing des rechten Nasenlocbes bemerkt. Wiederholt hatte Patient arzt- 
lichen Rath gesacht und war besonders mit Jodpraparaten langere Zeit bin- 
durch, aber ohne Erfolg, behandelt. Am 16. Mai 1889 stellte er sich in M.'s 
Ambnlatorium vor, wo folgender Status aufgenommen wui'de: 

Patient ist seinem Alter entsprechend entwickelt. Bei Besichtigung des 
Patienten fallt sofort eine deutliche Schwellung der Oberlippe auf, ferner eine 
nnregelmassige Wulstung der rechten Submentalgegend, Rothung und Schwel- 
lung der Nasenspitze, des rechten Nasenfliigels und dessen Umgebung. Sub- 
mental- und Submaxillardrusen indolent geschwoUen. Am rechten Nasenfliigel 
befindet sich ein seichtes Ulcus, das auf die Innenilache desselben iibergreift; 
Geschwiirsgrund ist roth und glatt. Am Septum cartilagineum ebenfalls eine 
tiefere Ulceration, desgleichen gegenuber an der rechten unteren Muschel. 
Aehnliches zeigt sich in der linken Nasenhohle. Die Mundhohle bietet folgendes 
Aussehen: Die gesammte, den Proc. alveolaris der Schneide- und Eckzahne 
deckende Schleimhaut ist in eine granulirende, mit gelbem Eiter reichlich be- 
deckte Geschwiirsflache umgewandelt. Die Granulationen sehen grobkornig, 
hochroth, himbeerartig aus. Die Ulceration erstreckt sich auch auf die Ueber- 
gangsfalte und die mittleren Partien der Oberlippenschleimhaut. Hier auch 
massenhafte Knotchen. Das Frenulum labii sup. ist fast ganz zerstort und 
auch an den Gaumenbogen sind noch Kn5tchen vorhanden. Ueber den Lungen 
nichts Abnormes. In 2 Operationen werden unter Ohloroformnarkose die Ulce- 
rationen der Mund- und Nasenschleimhaut mit dem scharfcn Loffel und dem 
Thermokauter, in einer dritten Operation die kranken Theile der linken Gaumen- 
bogen mit dem Galvanokauter behandelt. Nachbehandlung mit Jodoform- 
Insufflationen. 

Als die Heilung der Schleimhaut-Affectionen fast voUendet erscheint 
(28.6.89), wild Patient zwecks Excision der Driisen der chirurgischen Klinik 
ttberwiesen. — 

Trotz aller Miihe waren weder im Geschwiirssekret noch in den Granu- 
lationen die histologischen oder bakteriologischen Kennzeichen der Tuberkulose 
ZQ finden. Die erkrankten Driisen zeigten aber deutliche Tuberkel. 

Im NoTomber stellte sich Patient mit Recidiven an Nase und Zahnfleisch 
wieder vor; nach ca. 5 Wochen sind die Geschwiire beseitigt und fast ganz 
iiberhaatet. — Die Fortsetzung der Krankengeschichte und die Abbildung der 
Affection findet sich an anderer Stelle: S. Literatur 19, Th. I., Taf. IX. 

Marz 1890: Am Zahnfleisch und in der Nase Recidive; an der rechten 
ToDsille, dem rechten Gaumenbogen und der rechten Uvulahalfte ebenfalls 



200 C. Zaudy, 

Geschwiire, die nach Paquelinbehandlung heilen. — Mai 1890: Aus der Nase 
werden weiche Geschwulstmassen entfemt, welche histologisch Granulations- 
gewebe mil vielen Riesenzellen zeigen. — 21. 11. 90. Recidive in Nase, Mund, 
Rachen und Kehlkopf. Behandlung mit Koch's Taberculin: Starke 
ortliche and allgemeine Reaction. Auf die 1. Injection von 0,01 g steigt die 
Temperatur von 36,1 auf 40,4. Patient erhalt bis zam 5.3.91. 21 Injectionen, 
die DoSis des Tuberculins wird bis auf 0,1 g erhoht. Nach den letzten Injec- 
tionen keine erhebliche Reaction mehr, der Krankheitsprocess, welcher in 
den ersten Wochen der Behandlung entschiedene Besserang zeigte, bleibt jeizt 
stationar. Das Allgemeinbefinden des Patienten ist gut, er hat seit Beginn der 
Tuberculinbehandlung 5 Kg. an Gewicht zugenommen. An den Tagen nach 
den Injectionen wurden an der Mundschleimhaut mehrfach neue Eruptionen 
kleiner Infiltrationsherde bemerkt. 

Diese frisch entstandenen Veranderungen pflegten dann imVerlauf weniger 
Tage wieder zu verschwinden. — 

15. Walter (30). E. S., Former in einer Porzellanfabrik, 38 Jahre alt, 
stammt von gesunden El tern ab, der Vater ist 69 Jahre alt an Lungenentzun- 
dung, die Mutter 36 Jahre alt in der Entbindung gestorben. Patient ist ver- 
heirathet und hat einen 13 Jahre alten gesunden Sohn; ein Kind ist 2 Jahre 
alt an Croup gestorben. Die Frau hat nie abortirt, ein Bruder lebt und ist 
gesund. Patient negirt luetische Infection wie jede andere emstlichere Er- 
krankung. Am 3. 7. 92 trat Patient in W.'s Behandlung mit Klagen iiber 
Appetitmangel, Husten mit geringem Auswurf und Brustschmerzen. Ursache 
war ein doppelseitiger Lungenkatarrh, der bald schwand. Januar 93 fanden 
sich obige Erscheinungen in verstarktem Maasse wieder ein, ausserdem bestand 
Schnupfen, allgemeine Mattigkeit, Gliederreissen und Fieber, so dass Patient 
8 Tage bettlagerig war. Es bestand Dampfung der rechten oberen Spitze und 
ebendort unbestimmtes Athmen. Diagnose: Influenza mit beginnender rechts- 
seitiger Phthisis. Anfang F^bruar nahm Patient die Arbeit wieder auf bis zum 
23. 5., wo er sich W. wieder mit Klagen iiber Heiserkeit vorstellte. Laryngo- 
skopisch zeigle sich eine Rothung des link en Stimmbandes, welche nach Pin- 
sclungen mit 1 proc. Chlorzinklosung Ende Juni bis auf einen kleinen Rest 
schwand. Patient ging 4 Wochen zur Erholung auf s Land und fuhlte sich 
am 8. August wesentlich gebessert. Ueber der rechten Lunge derselbe Re- 
fund; an der vorderen Halfte des linken Stimmbandes noch einige schmale, 
rothe Streifen, der Rand ausgenagt. Auswurf ziemlich reichlich. 

Am 29. 9. war der Refund : Anamie der Schleimhaute, Ulcus der hinteren 
Larynxwand und des linken Stimmbandes. Rechts oben Verdichtung, links 
unten Caverne. Diagnose: Tuberculosis pulmon. et laryng. Unter Milchsaure- 
pinselung vernarbte das Geschwiir an der hinteren Larynxwand, dasjenige am 
Stimmband wurde kleiner. Am 9. 10. Seitenstechen links, das beim Hasten 
starker wird; gross- und kleinblasige, theilweise klingende Rasselgerausche, 
exquisites pleuritisches Reiben. Dampfung nicht nachweisbar, demnach Pleu- 
ritis sicca vorhanden. Das Reibegerausch schwand zeitweise, kehrte dann 
wieder zuriick. Vom 31. 10. bis 5. 12. arbeitete Patient wieder, dann horte 



Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsaize. 201 

er wegen zunehmender Schwache auf. Mittlerweile Nachtschweisse, reichliches, 
fade riechendes, munzenfonniges Sputum. Auch an der linken Lungenspitze 
Infiltration. Am 26. 1. Siimmlosigkeit. Vom 1. 2. bis 3. 3. gearbeitet; dann 
zeigen sich beim Steben Oedeme an den Knocheln. Urin eiweissfrei. Patient 
klagte iiber Schlingbeschwerden. Abends ofter Fiebertemperatur und Nachts 
Athemnoth. Am 2. 9., nach vierwochentlioher Arbeit, sah Patient sehr abge- 
magert aus, hatte starke Athemnoth, klagte iiber tropfenweises Ausfliessen ge- 
schluckter Fliissigkeiten aus der Nase und Schmerzen im Munde links. — 

Zwischen dem linken ersten oberen Backzahn und dem linken letzten 
Mahlzahn, deren Wurzeln sichtbar waren, befand sich am Alveolarfortsatz des 
harten Gaumens eine grosse Perforation, durch die man bequem in die mit 
aoamischer Schleimhaut bedeckte Highmorshohle sehen konnte. Eine Sonde 
drang 5 Ctm. in letztere ein, konnte aber nicht in die Nasenhohle gelangen. 
Die Unirandung der Perforation bildet ein die Wurzeln des genannten Backen- 
und Mahlzahns umfassendes Geschwiir, das sich scharf gegen die dbrige, sehr 
anamische Schleimhaut absetzt und an der Grenze einen rothen Hof zeigt. 
Keine Niveaadifferenz zwischen dem gesunden und kranken Gewebe. Die 
Ulceration war mit schmierig-eiterigem Sekret bedeckt, das ziemlich fest sass. 
Besonders am Rande des Geschwurs befanden sich eine Anzahl hirsekom- 
grosser, gelblich-graoer Einlagerungen, die deutliche Miliartuberkel waren. 
Bei Beriihrung war das Geschwiir recht schmerzhaft. 

Pernor sah man an Stelle des linken oberen Schneidezahns eine AWeole, 
an der die vordere Wand des Zahnfleisches fehlte, wahrend man auf der bin- 
teren Wand sowie den Zwischenspangen des Zahnfleisches eine kraftige, gelb- 
liche Masse constatirte. Bei Beriihrung zeigen sich beide Geschwiire schmerz- 
haft. Keine Driisenschwellungen. Patient gab an, dass er sich zu Ostem von 
einem Techniker den linken, zweiten, oberen, sowie einen un teren Backzahn 
babe Ziehen lassen. Die 2 oberen und die unteren Mahlzahne fehlten schon 
seit langerer Zeit. Wahrend die Liicke des unteren Mahlzahn es verheilt sei, 
hatte diejenige des oberen sich nicht geschlossen; in dieser letzteren Gegend 
hatte er das Geftihl des Wundseins empfunden und das Zahnfleisch an der 
Stelle des extrahirten, oberen Zahnes sei „immer weniger geworden^^ Vor 
ca. 4 Wochen hatte er sich selbst den zweiten oberen linken Schneidezahn mit 
den Fingem entfemt. 

Es wird constatirt, dass die in den Mund aufgenommene und durch die 
Nase'ausfliessende Fiussigkeit ihren Weg durch die physiologische Oeffnung 
zwischen Kase und Antr. Highmori nimmt. — Die Yerschlechterung im Befin- 
den des Patienten nahm immer mehr zu und am 9. 9. trat der Exitus let. ein. 

Zunachst wurde also durch die Autointoxication das Zahnfleisch, dann 
der Knochen zerstort; dass nur der Oberkiefer Sitz des Prozesses war, liesse 
sich so erklaren, dass das Sputum, bevor es ausgespien wird, den Gaumen 
passiren muss, wobei es zum Theil durch dieZunge an diesen angepresst wird. 

M. R6thi (31). Patient, 31 Jahre alt. Vater an Herzschlag gestorben, 
Mutter und Geschwister leben und sind gesund, luetische Infection geleugnet. 
Seit 8 Jahren besteht Husten, zuweilen mit Auswurf von blutig gestreiftem 



202 C. Zaudy, 

Schleim; 1887 bekam er Halsschmerzen, die sich namentlich beim Schlacken 
bemerkbar machten; October 1888 stellte sich Heiserkeit and Husten ein und 
es ergab sich folgender Befund : Pat. massig genahrt, anamisch. Ueber der 1. 
Lungenspitze Erscheinungen beginnender Tuberculose, im Larynx bedeutende 
tuberculose Veranderungen. — Halsschmerzen wurden intensiver, Schlucken 
schwierig, Dnickempiindlichkeit von aussen, Ausbreitung der Larynxtuber- 
culose. Pat. magert ab and zeigt anch Tuberculose der r. Lungenspitze. Herbst 
1890 zeigte sich Pat. wieder und erzahlte, er habe sich vor einigen Monaten 
einen Zahn und einige Zahnwurzeln extrahiren lassen. 

Die Zahnalveolen batten sich jedoch nicht geschlossen and es entstand 
ein Geschwur, das sich darch starke Absonderung auszeichnete. Der Kranke 
opferte noch einige Zahne, und es kam auch zur Abstossung einiger kleiner 
Knochenstiicke. Kehlkopf wie friiher, Lungentuberculose fortgeschritten ; am 
Processus alveolaris des LOberkiefers ein Substanzverlust, der sich vom zwei- 
ten Schneidezahn bis zum ersten Molaris erstreckt und seine grosste Tiefe un- 
gefahr in jener Gegend erreicht, wo friiher der Eckzahn und der erst« Back- 
zahn sassen und wo sich die Knochenstiicke abgestossen batten. Das Ge- 
schwiir ist von atonischem Charakter, der Grund blass, mit kleinen Herror- 
ragangen versehen, reactionslos, und mit einem grau-gelblichen, diinnen, 
stellenweise kasigen Eiter belegt; die Geschwursrander weich, buchtig, hie 
und da unterminirt und theils mit einzelnen zerstreuten, theils in Gruppen 
stehenden weisslich-grauen Knotchen versehen. Ein excidirtes Stiickchen zeigte 
Tuberkein, Langhans'sche Riesenzellen und sparliche Tuberkelbacillen. 

Therapie mit Jodkali blieb erfolglos. Wiederholte Ausloffelung und 
Application von concentrirter Milchsaure hatte kaum einen vordbergehenden 
Erfolg; nach einiger Zeit schossen am Rande immer wieder neue Tuberkel- 
knotchen auf, die zeriiolen und zur Vergrosserung der Geschwure beitragen, 
und auch noch einige Knochenstiicke losten sich ab. Anfangs 1891 stellte 
sich Verstopfung der 1. Nasenhalfte ein, und im Sommer konnte eine Com- 
munication mit Nasen- und Kieferhohle constatirt werden. Am 1. Oberkiefer 
fehlten alle Zahne bis auf den 1. Schneidezahn und 2. Molaris. Der Substanz- 
verlust durchsetzte den Processus alveolaris in seiner ganzen Dicke, es fehlte 
auch ein Stiick des harten Gaumens, man konnte die untere Flache der linken 
unteren Nasenmuschel, die aussere Wand des unteren Nasenganges sehen, und 
nach aussen von derselben mit der Sonde in die Kieferhohle gelangen. AH- 
malig nahm der Zerfall immer grossere Dimensionen an and der Alveolarfort- 
satz ging fast ganz verloren, so dass der Substanzverlust vorn bis zur Mittel- 
linie reichte. Am 6. 3. 92 wurde das ganze Geschwiir mit dem Paquelin ver- 
schorft, ein Theil des harten Gaumens mit dem Meissel entfemt and die starke 
Blutung durch Tamponade mit Jodoformgaze gestillt. Nach 8 Tagen loste sich 
der Schorf und am 19. 3. veriiess Pat. die Kllnik mit gat granulirendem Sub- 
stanzverlust und einem noch festhaftenden necrotischen Knochenstiick. Pat. 
bekam ein Gebiss mit passendem Obturator. Nach kurzer Zeit bedeckte sich 
jedoch der Substanzverlust an den moisten Stellen wieder mit schlaffen Gra- 
nulationen, es schossen kleine, graue Knotchen auf, welche zerfielen; die 



Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsatze. 203 

eitrige Secretion wurde wieder sebr bedeutend; hinter dem H. steinocleido- 
mast. trat eine betrachtliche Driisenschwellang aaf und Pat. magerte ab. 
Wiederholte Auskratzungen und Milchsaurepinselangen batten keinen Erfolg; 
spatar wurden ibm mit Milcbsaure getrankte Gazestreifen eingelegt, und Ende 
d2 war sein Ausseben etwas besser, der Substanzverlust aber war grosser ge- 
worden. £s batten sich einige weitere Knocbenstuckcben abgestossen und die 
vereiterten Driisen am Sternocleido biidet^n einen Tumor von Kinderfaust- 
grosse. Nacb Function und Jodoformdlii\jection ging der Abscess zuriick. 

Ende Februar 93 siebt Pat. scblecbt aus, ist bocbgradig abgemagert und 
leidet an Nacbtscbweissen. Husten bedeutend, Auswurf gering. ' 

Die Lungen- und Larynxtuberculose bat bedeutende Fortscbritte gemacht. 
Der Defect, welcher die Communication der Mundboble mit der Nasen- und 
Kieferbohle berstellt, reicbt vom 2. Molar bis fast zur Mittellinie, und vom 
harten Gaumen sind links nur kleine Reste vorbanden. Das Gescbwiir iiber- 
schreitet am Alveolarfortsatz die Mittellinie nacb rechts biniiber bis zum zweiten 
Schneidezabn und umgreift binten den letzten Molaris, so dass die Wurzeln 
desselben tbeilweise blossgelegt erscbeinen. Der Substanzverlust erreicbt aucb 
das Septam, dessen knocberne Grundlage an den unteren Partien stellenweise 
blossliegt, und am vorderen Rande des Gaumendefectes kann man die carioso 
Basis septi narium mit der Sonde abtasten. Die Gescbwiirsrander stark in- 
jicirt, Terdickt, mit kleinen Hockem und Knotcben besetzt. Die ebenfalls er- 
krankte Kieferboblenschleimbaut war deutlicb sicbtbar. 

Bei der Aussicbtslosigkeit jeglicber Tberapie wurden nur antiseptiscbe 
Mondwasser verordnet; bald darauf erkrankte Pat. an der Influenza und soil 
in Polge von acuter Bronchitis gestorben sein. 

Ob bier die Mundhoblen- oder Larynx-Lungentuberculose das Primare 
war, konnte nicbt sicber entscbieden werden. 

17. Doutrelepont (32). a) J. L., 21 Jabre alt, Maler, wurde am 15. 
Januar 1S90 in die Hautklinik zu Bonn aufgenommen. Hat vor vier Jahren an 
bartem Scbanker und Halsschmerzen gelitten, will mit Jodkali und Pillen be- 
haodelt sein und kein Recidiv der Lues gebabt baben. Yor 2 Jahren (iberstand 
er eine Rippenfellentziindung und leidet seitdem an Husten und Auswurf. Im 
Jani ror. Js. liess er sich wegen geringer Zahnschmerzen den 2. r. o. Molaris 
extrahiren (friiher waren schon die 2 Nacbbarzabne wegen Caries ausgezogen 
worden). Die Wunde der letzten Zahneztraction heilte nicht, wurde geschwiirig 
and entleerte kleine Knochensplitter; das Gescbwiir verbreitete sich allmalig. 
Hereditare Belastung nicht nachweisbar. 

Pat. ist etwas blass, sonst ziemlich gut genahrt. Starker Foetor ex ore. 
Am r. o. Alveolarrand fehlen 3 Zahne, die Ldcke ist eingenommen von einem 
grossen Gescbwiir mit unregelmassig unterminirten, ausgedebnten Random, 
mit speckigem Grunde und dunnfliissiger Eitersecretion. Hier und da zeigt der 
Grand einige fungose Granulationen und dazwischen zerstreut mi liare Knotcben. 
Das Gescbwiir erstreckt sich dber den ganzen Alveolarfortsatz des Oberkiefers 
ond greift aucb auf die Backenschleimhaut iiber. Am barten Gaumen in der 
Umgebung des Geschwiirrandes kleine, runde Ulcera, welche durch zerfallene 



204 C. Zaudy, 

Miliarknoichen entstanden sind, nach vorn sieht man noch einige kleine Knot- 
chen. In der Mitte des Geschwurs stosst die Sonde auf raohen, blossliegenden 
Knochen. Submaxillardriisen wenig geschwollen. Die 1. Lungenspitze ist ge- 
dampft, zeigt Bronchialathmen and klingende Hasselgerausche am Schluss der 
Inspiration. Im Eiter des Geschwiirs linden sich Taberkelbacillen. Pat. fiebert 
nicht. Ausgekratzte Granalationen warden 2 Meerschweinchen in das sab- 
cutane Bindegewebe des Bauches eingeimpft, welche bald an Tuberculose er- 
krankten. Bei der Section, ungefahr 3 Monate nach der Impfung, fanden sich 
in den inneren Organen Miliartaberkel mit zahlreichen Bacillen. 

Pat. erhielt Kreosotkapseln, das Geschwur worde mit Sablimatlosong 
(1 pCt.) und Milchsaore gepinselt, am 20. Januar mit dem Thermokauter tief 
gebrannt und darauf Jodoform angewendet. Am 7. Februar wurde der Thenno- 
kauter noch einmal aaf die Stellen des Ulcus, welche noch keine guten Grana- 
lationen zeigten, applicirt. Am 20. Februar war der freiliegende Alyeolarfortsatz 
gelost und wurde entfemt. Am 8. Marz zeigt das Ulcus beginnende Ver- 
narbung am Rande und gesunde Granulationen ; Pat. wurde auf seinen 
Wunsch aus der Klinik entlassen. In der letzten Zeit war hier und da 
Diarrhoe eingetreten; der behandelndeArzt theilte mit, dass 2—3 Monate spater 
Pat. an Lungen- und Damituberculose gestorben ist. 

18. Doutrelepont (32). b) G. L., Madchen von 14 Jahren, das am 26. 
Abpril 91 in die Klinik aufgenommen wurde. Anscheinend keine Tuberculose 
in der Familie. Vor ca. ^/^ Jahren entstand zuerst auf der Schleimhaut der 
Unterlippe eine kleine Ulceration, die trotz verschiedentlich vorgenommener 
Aetzungen immer grosser wurde. Pat. ist ein zart gebautes, fur ihr Alter 
glosses Madchen. Mitten auf der Unterlippenschleimhaut befindet sich ein 
markstiickgrosses Geschwur, welches auch die Cutis der Lippe in der Mitte er- 
griffen hat. Die Rander desselben sind gezackt, unregelmassig, nicht unter- 
minirt; die Umgebung ist nicht infiltrirt, fuhlt sich weich an, der Grund des 
Geschwurs ist mit schlafTen Granulationen bedeckt, welche zwischen sich tiefe 
Rhagaden aufweisen. Am Zahnfleisch des Unterkiefers finden sich noch kleine 
Ulcerationen mit eitrigem Belage ; weder an der Cutis, noch an der Schleim- 
haut sind Knotchen zu entdeckon. Die Unterkieferdriisen sind beiderseits 
wenig geschwellt. Die Untersuchung der Lungen ergiebt in der 1. Spitze kurzen 
Schall und leicht verscharfbes Inspirium; es besteht kein Husten. Die Unter- 
suchung des Geschwiirssecrets und der abgeschabten Granulationen hat die 
Gegenwart von Tuberkelbacillen nicht ergeben. 

Die Injection von 0,001 Tuberculin war von einer deutlichen localen 
Reaction gefolgt. Die Injectionen wurden in kleinen Dosen fortgesetzt, am 6. 
Mai das Geschwiir ausgekratzt und mit dem Thermokauter tief gebrannt. Am 
28. Mai wurde Pat. vomVater abgeholt; das Geschwiir war bis auf zwei kleine 
Stellen, welche noch mit Argent, nitr. geatzt wurden, vemarbt. Am 14. Juni 
stellte sich Pat. wieder vor, nur 2 stecknadelkopfgrosse Ulcerationen waren am 
inneren Rande der sonst festen Narbo zu entdecken. Spater wurde Pat. nicht 
mehr gesehen. 

19. Ritter (6). August Schr., 41 Jahre alt, Tischler, kommt Mitte 



C'eber die Tuberculose der Alveolarfortsatze. 205 

October 1888 mit einer Schwellung der 1. Unterkieferseite und Jirgen Schmer- 
zen; Lippe 5dematds geschwollen, Zalinfleisch in der Gegend der beiden 
anteren linken Bicaspidaten aufgelockert und theilweise vom Alveolarrande 
abgelost; ausserdem die iibrige Zahnfleisch- and Mundschleimhaut entziindet. 
Pat., unyerheirathet, hat 1870 einen Bubo inguin. gehabt; vor 2 Jahren ist er 
an einer Lungenfistel rechterseits operirt worden; vor einem halben Jahre 
zeigte sicb eine Driisenfistel unter dem r. Arme ; Pat. hustet und medicinirt 
zor Zeit. Ritter extrahiit die 2 Bicusp.^ verordnet ausserlich kalte Um- 
schlage and zum Mundausspiilen Kal. hypermang., abwechselnd mit Oham.- 
Thee. — Einige Tage darauf kommt Pat. mit denselben Munderscheinungen, 
die aber schmerzlos sind; an Stelle der extrahirten Zabne war jedoch eine 
anifallend ulcerirende Wundflache sichtbar, deren Rander unregelmassig erodirt 
waren; das submucose Gewebe war gangranos zerfallen, mit zum Theil deut- 
lich feinkomigem Infiltrate durchsetzt; ausserdem Salivation und starker 
Foetor ex ore. 

Verordnungen : dieselben, dazu Pinseln mit Acid. mur. und Mell. rosat. 
— 7 Tage spater derselbe Zustand; leichte HoUensteinpinselung verordnet. 

Befund am 1. November 1888: Die 1. Unter lippenhalfte erheblich ge- 
schwollen, an Stelle der l. unteren Bicuspidaten eine speckig belegte, zum 
Theil brdcklig zerfallene Geschwiirsflache, von der ein Fistelgang in eine etwa 
bohnengrosse, mit morschen Wandungen versehene Knochenhohle im Unter- 
kiefer — an der Stelle, we die beiden Wurzeln gesessen 'batten — fiihrt. Die 
Oberflache der Ulceration ist scharf begrenzt ; die Grenze setzt sich iiber das 
Unterkieferzahnfleisch in serpiginos gewundener Linie auf die Schleimbautseite 
der Unterlippe fort, um auf der Hohe des Lippenrothes wieder umzuwenden 
and in gleicher Weise zuriickzulaufen. Die von dieser Linie umschlossene 
Schleimhautpartie ist zum Theil erodirt, an einzelnen Stellen tiofer ulcerirt; 
die Grenzlinie stellt einen graulich verfarbten. zum Theil aus confluirenden 
Knotchen gebildeten, leicht erhabenen, hier und da unterbrochenen Wall dar; 
ahnliche, z. Th. kasig zerfallene Knotchen finden sich in der Peripherie der 
erodirten Partie. 

Im Laufe der nachsten Wochen nimmt, wahrend die Wundhohlenflache 
mit Jodoformgaze tamponirt wird, die Hohle selbst sowie die umgebende 
Ulceration an Umfang zu. Pat. klagt iiber anhaltend heftige Schmerzen in den 
Wurzeln der der Wundhohle zunachst liegenden Zahne, so dass am 2. Januar 
1889 deren Entfemung nothig wird. Trotz der nun grosseren OefiEhung der 
Knochenhohle werden mehrfach necrotische Knochenstdcke herausgestossen ; 
die Schmerzen und der Umfang der Schleimhautulceration nehmen langsam, 
aber sichtlich zu. — Aus der Anamnese ist noch bemerkenswerth, dass der 
Vater des Pat an Brustkrankheit starb. Er selbst erkrankte 1874 an rechts- 
seitiger Brustfellentziindung und wurde dadurch 13 Wochen arbeitsunfahig ; 
1876 Lungencatarrh ; seitdem Schmerz in der r. Seite; 1884—87 mehrfache 
Operationen (Fistelspaltungen, Auskratzungen) an Brustbein und Rippen. Die 
Fisieln gelangten nur voriibergehend zur Schliessung. 

October 88: Geschwiir an der Lippe; sowohl in dem Secret desselben, 



206 C. Zaudy, 

als in dem Eiter der spater abscedirenden Submaxillardriisen Tuberkelbacillen. 
desgleichen im Sputum. 

Februar 1890. Spaltung eines grossen, kalten Abscesses langs einerRippe 
bin ten, der Abscess ist nie vollig geheilt. — Mai. Geschwollene Fusse, Albu- 
minurie. -:- 5. Juni. Exitus. Aetiologiscb ist bemerkenswerth, dass Pat. 8 Jahre 
lang neben einemPhthisiker arbeitete, derauf denBoden spuckte undl878 starb. 

M. Mikulicz und Michelson (19). Theil I., Tafel Vn. a) F. W., 
15 Jahre alt, Arbeitersohn. Der Yater des Patienten soil in seiner Jugend an 
scrophulosen Driisen gelitten haben. Mutter und Geschwister gesund. Vor 

3 Jahren bemerkte Patient am Gaumen mehrere kleine, runde Stellen, die bei 
Beriihrung leicht bluteten. Sie vergrosserten sich allmalig zu Geschwuren von 
dem jetzigen Umfange, spater traten ahnliche Geschwure an der Lippe auf. 
Verschiedene Einpinselungen und Mundwasser bliebon erfolglos. 

23. 5. 1888: Aufnahme in die chirurgische Klinik zu Konigsberg. Massig 
genahrter, etwas anamischer Knabe, sonst gesund; speciell die inneren Organe 
zeigen keine Veranderungen. Oberlippe in toto etwas geschwollen. Unter der 
rechten Nasolabialfalte ist die Haut der Oberlippe von einem 10 — 12 mm im 
Durcbmesser haltendcn flachen, theilweise von diinnen Borken bedeckten Ge- 
schwiir eingenommen. Rander etwas verdickt und indurirt. In der nachsten 
Nahe einige senfkomgrosse, blaulichrothe, nicht excoriirte Knotchen. Das 
Lippenroth und die Schleimhautflache der Lippen von unregebnassigen Ge- 
schwiiren eingenommen. Dieselben setzten massig tiefe Substanzverluste inner- 
balb einer leicht verdickten, infiltrirten, blaulichrothen Schleimhautpartie. 
Geschwiirsgrund und Hander unbedeutend dicker als die normale Umgebung. 
Im Uebrigen die ganze Schleimhautflache der Oberlippe und die gegenaber- 
liegende Gingiva dunkel gerothet und leicht geschwollen. Der mucos periostale 
Ueberzug des hai'ten Gaumens unregelmassig geschwollen, von zahlreichen, 
zum Theil confluirenden, gross tenth eils eiterig zerfallenden, weichen Kn5tchen 
durchsetzt. Hie und da tiefere Rhagaden ; die Sonde trifft hier auf blossliegen- 
den, erweichten Knochen, doch ist nirgends Knochen in grosserer Tiefe zer- 
stort. Am tiefsten geht der Process am Alveolarfortsatz entsprechend den 
beiden Schneidezahnen und dem Eckzahn linkerseits sowie dem 1. Schneide- 
zahn rechterseits. Die betr. Zahne sind gelockert. — Unter beiden Kiefer- 
winkeln mehrere bis haselnussgrosse Lymphdnisen. Die histologische Unter- 
suchung eines aus dem Geschwiirsrande der Lippe excidirten Gewebsstuckes 
ergiebt Tuber culose. — 

20. 6. 88. werden alle Geschwure sammt ihrer infiltrirten Umgebung mit 
dem scharfen Loffel ausgekratzt, die Wundflache mit dem Thermokauter ver- 
schorft. Auch der knocherne Theil des harten Gaumens und Alveolarfortsatzes 
wird, soweit er oberflachlich erweicht ist, mit dem scharfen Loffel entfemt. Die 

4 oben erwahnten Zahne sind infolgedessen an der oralen Seite bis an die 
Wurzeln entblosst. Nach Abstossen der Schorfe erfolgt im Bereich der Weich- 
thoile rasche Heilung durch reine Granulationen ; am Alveolarfortsatz wird die 
Heilung durch einen oberflachlichen Sequester verzogert. Da die 4 Zahne sich 
picht wieder befestigen, werden sie am 12. 10. 88 entfemt. Am 8. 5. stellte 



Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsatze. 207 

sich Patient abermals vor. An der Lippe und am Gaumen Alles solid 
benarbt. Die Driisen am rechten Kieferwinkel, welche sich in letzter Zeit 
eher vergrossert als verkleinert haben, werden exstirpirt. Patient erhalt eine 
Prothese. 

Mitie Februar 1890 theilt Patient mit, dass er sich vollkommen gesund 
and kraftig fuhle nnd von gatem Ausseben sei. Er trage die kiinstlichen Zahne 
ohne Beschwerden. Die nicht exstirpirten Driisen am linken Kieferwinkel seien 
bis auf wenige, bohnengrosse geschwunden. — 

21. Mikulicz-Michelson (19). Theil I., Tafel X. b) B. G., 63 Jahre 
alt, Landmann aus Rnssisch-Polen. Erst seit2Wochen will Patient am harten 
Gaumen eine Anschwellung und Verschwarung bemerkt haben, aus welcher 
blatige Fliissigkeit abgesondert werde. Am 5. 12. 86 stellte er sich in der 
chirurgischen Poliklinik in Krakau vor. Aus dem poliklinischen Journal und 
aus 2 Abbildungen, welche eine Woche spater von Gaumen und Zahnfleisch 
angefertigt wurden, ergiebt sich: Der centrale Theil des harten Gaumens ist 
von einer 10—15 Mm. breiten Geschwiirsflache eingenommen, die 2 — 5 Mm. 
breite Auslaufer nach vorn gegen die beiden seitlichen Schneidezahne schickt. 
Der Geschwursgrund ist uneben, von schmutzig-gelblich-rothlichem Sekret be- 
deckt. Die zackigen Rander sind aufgeworfen, theilweise unterminirt. 

Sowohl die Geschwiirsrander als ihre weitere Umgebung sind von hirse- 
kom- bis linsengrossen, zum Theil in Zerfall begriffenen Knotchen durchsetzt. 
Das Zahnfleisch iiber dem mittleren, oberen Schneidezahn zeigt: Ein fast in der 
Hittellinie liegendes, spaltformiges Geschwdr reicht bis a,n das Frenulum, das 
theilweise auch zerstort ist, und dessen Rest als ein breit gestieltes Lappchen 
nach unten ragt. Zu beiden Seiten des Geschwiirs ist die Gingiva unterminirt, 
verdickt, z. Th. in Form kleiner Warzen abgehoben. Die 2 mittleren und der 
rechte seitliche Schneidezahn sind gelockert. 

Therapie: Einreibungen mit Jodoform. Weiteres Schicksal des Kranken 
unbekannt. 

2t. Hajek (16). Marie W., 17 Jahre alt, kam Mitte Juli 1891 auf die 
Poliklinik. Von anamnestischen Daten kommt in Betracht, dass der Vater der 
Patientin an Lungentuberkulose gestorben und dass der Patientin der kleine 
Finger der linken Hand im 7. Lebensjahre wegen Spina ventosa amputirt 
worde. Die Untersuchung der Patientin ergiebt hochgradige Phthise beider 
Lnngen und tuberkulose Yeranderung des Larynx mittleren Grades. Ulceration 
beider Stimmbander der infiltrirten Interarytaenoideal-Schleimhaut. Ausserdem 
ist am harten Gaumen eine linsengrosse Ulceration mit anamischen, schlafTen 
Randem und etiichen, grauweissen Knotchen vorhanden. Entsprechend den 
Unksseitigen, unteren Schneidezahnen, Eckzahn und erstem Backzahn ist das 
Zahnfleisch zu einer grauen, schmutzigen Geschwiirsflache zerfallen, von 
welcher nur sehr sparliche Inselchen von blassen, schlafien Granulationen zu 
sehen sind. Das Geschwiir setzt sich nach unten zu auf die Uebergangsfalte 
und auf die Schleimhaut der Unterlippe fort. Das Geschwiir begann nach 
Aossage der Patientin am Zahnfleisch. Die gauze umgebende Schleimhaut der 
Geschwiirsflache ist aufgelockert, blass und an ihr einige graue Knotchen 



208 r. Zaudy, 

(Tuberkel) sichlbar. Das abgeschabte Oeschwiirssekret enthalt zahlreicbe 
Tuberkelbacillen. 

2S. Litten (34). Patientin ist eine 28)ahrige Fran, welcbe inficiri sein 
will bei der Pflege ihrer iaberculosen Schwester, die an Phthise starb. Auf 
Fragen giebt sie an, dass sie ein Taschentach, das die Yerstorbene wahrend 
der Krankbeit benutzt babe, selbst gebraucht babe und kurze Zeit dar&uf ein 
Gescbwiir am Filtrum der Nase bekommen bat, bei dem Verdacht aof Krebs 
vorlag. Das Gescbwiir wurde mit dem Loffel fortgekratzt, worauf sicb Knoien 
an der Nasenspitze bildeten, welcbe durch Operation entfemt warden. 3 Jahre 
spater trat ein'gescbwiiriger Prozess in der Nase auf, wobei ein eiteriger, dbel- 
riecbender Aasfluss aus der Nase abfloss. Bei der Untersncbung fand sicfa ein 
Gescbwiir an der anteren Nasenmuschel und dem Septum, welches mit eiterigem 
Sekret bedeckt ist. 

Inzwiscben ist der geschwiirige Prozess auf das Zabnfleisch desOberkiefers 
iibergegangen, wo die grdssere Halfte des ganzen Zabnfleiscbes bis weit fiber 
die Mitte binaus aus einem zerfallenden, pulposenGewebe besteht, welch^ die 
grosste Aebnlicbkeit hat mit einem zerfallenden Geschwiirsgrund. Daneben, 
namentlich am Frenulum der Oberlippe, siebt man eine grossereAnzahl miliarer 
Knotchen, welcbe als weissePiinktchen sicb deutlich von der intensiv gerotheten 
und gescbwoUenen Schleimhaut abheben. Es handelt sicb hier um eine tuber- 
culose Ulceration des oberen Zabnfleiscbes and eine acute Miliartuberculose 
desselben. Die mikroskopische Untersuchung eines Gewebsstuckchens vom 
Geschwiirsgrund zeigt Granulationsgewebe mit reicblichen Riesenzellen ; der 
bacillare Nachweis war wegen Unfertigkeit der Praparate noch nicht erbracht, 
bei dem taglich neuen Aufspriessen von Miliartuberkeln aber kann iiber die 
Diagnose kein Zweifel bestehen. 

Patient, wurde mit Tuberculin-Injectionen behandelt, woriiber 
B. Baginsky (35) weiter berichtet. Die Behandlung begann am 28.11.1890; 
Patientin erhielt im Ganzen 23 Injectionen, die letzte am 13. 1. 1891 in Hohe 
von 13 Mg. Pat. reagirte anfangs sowohl lokal, wie allgemein in sehr heftiger 
Weise. Die Temperatur stieg bis auf 40,9^ und lokal zeigten sich Reaktionen 
an der Nase und am Zahnfleisch; die ganze Nase schwoll lebbaft ausserlicb 
an, es traten am Naseneingang neue Knotcben auf, welche allmalig erst wieder 
verschwanden, dieSekretion aus der linkenNasenseite wurde starker; in gleicher 
Weise zeigte sich hocbgradige Schwellung der erkrankten Zahnfleischpartie; 
das Sekret verfliissigte sich, es losten sich nekrotische Fetzen ab und neue 
Knotcben erschienen in der Tiefe des Gewebes. Durch diese ailgemeine und 
lokale Keaktion allein wiirde auch ohne den Nachweis der Tuberkelbacillen im 
Sinne H. Koch's die Diagnose gesichert sein. W&hrend der Behandlung nuD 
zeigte sich nach der 14. Injection ein schmerzhafter Drdsentumor in der linken 
Wangenseite, etwa in der Hohe des Angulus maxillae, welcher bestimmt vorher 
nicht vorhanden war, und zugleich schwoUen auch die submaxillaren Dnisen 
an. Wahrend sich nun unter weiterer Fortsetzung der Injectionen bei all- 
maliger Steigerung der Dosis die Driisentumoren etwas verkleinerten und die 
Schmerzhaftigkeit sich verier, trat nach der 21. Injection plotzlich Nachts 



Teber die Tiiberculose der Alveolarfortsatze. 209 

Srlimerz an der linken Tlalsseite auf, dio llntersuchunji^ ergab am nachsten 
Tage: Kothung des linken hinterenCiaumenbogens undHothung und Scliwollun^ 
der linken Tonsille, in der man einzelne kleine, graue Knotchen nachweiscn 
konnte, die vorher nicht da waren und klinisch den Gharakter der Tuberkel 
besassen. Die cntziindliche Rothe ging etwas zuriick, nur noch einzelne Knot- 
chen sichtbar. Die Erkrankung des Zahnfleisches besteht nach wie vor iind 
bietet ein schlechtes Aussehen dar. Das Ulcus in der Nase erscheint vernarbt, 
in der Tmgebung aber noch einzelne Knotchen. 

Wie HeiT Prof. B. Baginsky und Herr Prof. Litten mir im Juli 1895 
mitzutheilen die Giite hatten, lebt Patientin noch und bietet noch obige Er- 
scheinungen. 

24. B. Baginsky (36). Patient, 35 Jahre alt, erkrankte vor 6 Jahren 
anPleuritis, zu der sich dann weitere Erscheinungen von Infiltration derLunge 
hinzngesellten. Vor einem Jahre trat eino Affection des Rehlkopfes hinzu, 
welchc sich jetzt als eine Infiltration des linken falschen und des wahren 
Stimmbandes mit Ulceration desselben darstellt. Vor 4 Monaten entstand 
folgende ZahnfleischafTection: 

Man sieht 2 nebeneinander bestehende Prozesse. Zunachst sieht man 
am Zahnfleisch des Oberkiefers deutlich ausgesprochene miliare Knotchen, 
grau dorchscheinend, wie man sie als Tuberkelknotchen zu sehen gewohnt ist. 
Ansser dieser Eruption findet sich noch eine zweite auf der linken Seite des 
Palatum durum. Ferncr zeigt Patient eine granuliren'de Ulceration, welche 
difht am Zahnfleischrande beginnt, sich iiber einen defecten Zahn nach der 
rechten Seite und in gleicher Weise nach links hiniiberzieht, hier iiber das 
Zahnfleisch hiniibergreift zum Palatum durum und daselbst zu einer ziem- 
Hch hochgradigen Zerstorung der Schleimhaut gefiihrt hat, wobei diese 
wie ein dicker Fleischwulst herunterhangt. Auf der linken Seite des 
Palat. molle ein etwa 5-Pfennigstiickgrosses, kreisrundes Ulcus mit etwas zer- 
nagten Randem, bei dem die Ulceration bis in das submucose Gewebe reicht. 
Nach Entfemung des Sekrets erscheint die Tiefe des Geschwiirs zerkliiftet. 
Tuberkelbacillen, wenn auch nicht zahlreich, so doch deutlich nachweisbar. 
Doppelseitige Lungeninfiltration. 

Wie mir Herr Prof. Baginsky mittheilt, ist Patient kurze Zeit nach 
dieser Publikation gestorben. 

K. Ungar (37). Bei dem Patienten, einem 5jahrigen Knaben, hat sich 
um einen stark cariosen Eckzahn des Unterkiefers eine tuberculose Ulceration 
des Zahnfleisches gebildet; spaterhin trat der gleiche Prozess am Zahnfleisch 
des gegenuberstehendcn Eckzahnes des Oberkiefers auf. An letzterer Stelle 
drang auch der Prozess weiter in die Tiefe vor und fiihrte zu einer cariosen 
Erkrankung des Proc. alveolaris des Oberkieferknochens. Die Heilung erfolgte 
an beiden genannten Stellen erst, nachdem HerrGeheimrath Trendelenburg 
die erkrankten Partien nach vorheriger Extraction beider Zahne einer Behand- 
lung mit dem scharfen Loffel unterzogen hatte. Einige Zeit nachher rausste 
sodann auch zur Exstirpation einer Anzahl ziemlich stark geschwollener 
Lymphdrusen in der Submaxillargegend und im Kieferwinkel geschritton wer- 

. ArehiT nir klin. Chirnrgic. 52. Bd. Heft I. |^ 



210 0. Zaudy, 

den. Dieseni zwoilen Kinj?rilT inusste sicli nacli einigen Monaleii cine noch- 
niHligeEnlfernuiig von nachtraglich wieder intumescirten, mehr tiefer gelegenen 
Lymphdriisen an der vorderen Halspartie anschliessen. 

Die nach der Exstirpation vorgenonimene anatomische UniersuchuDg der 
erkrankten DrQsen ergab beidemal in mehreren derselben fliissige Herde; auch 
gelang es, in einer grosseren Anzahl vom IVaparaten Tuberkelbacillen nachzu- 
weisen. Der kraftige und fiir sein Alter sehr gut entwickelte Knabe zeigte 
im Uebrigen keinerlei Erscheinungen, die auf eine tuberculose oder scrophulose 
Erkrankung hinwiesen. 

Die Submaxillardrusen der linken Seiie waren nur wenig geschwollen. 
Nach 3^2 -Jahren ist der Knabe ein Bild bliihender Gesundheit. Untersuchung 
des Zahnfleischprocesses auf Bacillen unterblieb, doch war das klinische Biid 
das der Tuberculose. — 

2I(. Malm St en (88). Die 38jahrigc Patientin wurde Ende 1881 heiser. 
Im Anfang des .Jahres 1882 sah Verfasser die Patientin, welche besonders uber 
Scbmerzen im Halse beim Schiucken klagte. Sie hatte Iniiltrationen beider 
Lungenspitzen. Die Schleimhaut der Epiglottis, die Plica aryepiglottica und 
der Larynx waren geschwollen und roth; Ulcerationen an denTaschenbandern; 
an der hinteren Pharynxwand, in der Ifohe der Uvulabasis, fand sich ein 
ovales, 1 Ctm. langes, 0,5 Ctm. breites, unreines Ulcus; an der Oberlippe nahe 
dem Mundwinkel ein anderes, 5-pfcnnigstiickgrosses, schmerzendes Geschwiir, 
dessen Umgebungen etwas infiltrirt waren. In dem folgenden Jahre hoiltc das 
Geschwiir im Schlunde, wahrend das der Lippen theilweise zuheilte, theilweise 
sich verbreitete und sich auch auf der Gingiva ein 5-pfennigstiickgrosses Ge- 
schwiir entwickelte. Mikroskopisch wurden in den von den Geschwiiren ab- 
geschabten Massen Tuberkelbacillen gefunden. Die Behandlung war haupt- 
siichlich eine generelle, roborirende. 

27. Giraudeau (39). a) Patient ist ein 42Jahriger Mann, der in der 
1. Periode dor Phthisis aufgenommen wurde; es existirten bei ihm tuberculose 
Ulcerationen des Zahnfleisches, welche durch Ausbreitung auf das darunU^r 
liegende Gewebe eine tuberkulose Osteoperiostitis herbeigefiihrt batten. Diesc 
hatte mehr als die Halfte von der Hohe des Unterkiefers in seiner vorderen 
Partie zerstort. — Die tuberkulosen Ulcerationen des Zahnfleisches seien nieist 
oberllachlicher. 

28. Giraudeau (40). b) Patientin zeigt eine tuberculose Ulceration am 
Zahnfleisch, welche auf den Unterkieferknochen iibergreift und dessen Caiies 
in grosser Ausdehnung herbeifiihrt. Die Ulceration war schmerzlos und lieferte 
einen Eiter, in welchem massenhaft Tuberkelbacillen nachweisbar waren. 

29. Ilansemann (33). Fall 111. — Oeconom, 27 Jahre alt. Conslitu- 
tioncll syphilitisch. Eiterige Rhinitis mit knolchenformigen Promlnenzen. Gin- 
givitis. Palatum molle und durum grob granulirt und stellenweise ulcerirt. 
Pharyngitis purulenta. Adenitis colli et cubital. Schmierkur, Jodkali und 
Sublimatpinselung ohne Erfolg. Die mikroskoj>ische Untersuchung eines exci- 
dirten Schleimhautstiirkes ergab die Diagnose: Tuberculose. Es fanden sich 
deutliche Tuberkel und ausserst sparliche Bacillen und zwar auch in den 



Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsatze. 211 

Schleimdrusen. Die Affection bestand seit ^4 Jabren, ohne dass sich Lungen- 
tubercalose hinzugesellt hatte. Unter ihnerlicher Darreichung von Arsenik und 
Bepinselung mit Carbolsaure (3 pCt.) und Arg. nitr. (1:60) trat erhebliche 
Besserung ein. 

M. Sol is Cohen (41). Mann von 42 Jahven mit Tuberculose der 
Lungen und des Kehlkopfes; am Rande desOberkieferzahnfleisches befand sich 
eine qner durch den Sulcus zwischen Zahnlleisch und Oberlippe sich er- 
streckende tuberculose Ulceration. An den Theilen der Lippe, welche mit dem 
Geschwiir inBeruhrung sind, zeigten sich zahlreiche Stellen frischer Infiltration 
mit Tuberkeln, offenbar durch direkte Infection erzeugt. 

U. Leloir (42). Maria C, 15 Jahre alt, Eintritt ins Spital 27. 3. 85. 
Anamnese diirftig. Mit 10 '/g *^<^hf6ii began n die Erkrankung in der Nase, die- 
jenige im Pharynx trat 1 Yg — 2 Jahre eher auf. Keine Zeichen von Lues, fiber 
den Lungen nichts Abnormes. Schwellungen der Submaxillardnisen beiderseits ; 
an der Nase gewohnlicher Lupus, ebenso an Ober- und Unterlippe, an der Zunge, 
dem weichen Gaumen und dem Gaumensegel; das Zapfchen ist fast ganz ge- 
schwunden. Die Innenflache der Oberlippe ist warzenartig und milch weiss, 
dieses Lapusfeld greift auf das Zahnfleisch . des Oberkiefers fiber, welches in 
seiner mittleren Partie granulirt und milchweiss aussieht infolge der Schleim- 
hautinfiltration mit Lupusknoten. Letztere sind nicht erodirt, bluten aber leicht. 
Diagnose: „Lupus scl^reux". Tuberkelbacillen in den Tuberkeln in geringer 
Zabl nachweisbar. Impfversuche mit Thieren gelingen. 

Therapie: Erfolglose antiluetische Behandlung; dann Galvanokauteri- 
sation, Jodoformather , Salben. Nur die Zunge will nicht heilen und bessert 
sich erst 1888. — Im Dezember 85 die ersten Zeichen von Lungentuberculose, 
besonders an der rechten Spitze, die trotz energischer Behandlung nur theil- 
weise schwanden ; Dezember 86 hatten die Erscheinungen der Phthise wiederum 
zugenonunen. 

S2. Lenox Browne und Dundas Grant (48). Pall V: G. A. C, 31 
Jahre alt, Kaufmann, Aufnahme am 19. April 1880. Pat. war bis vor 4 Jahren 
gesund; zu jener Zeit wurde das Zahnfleisch des rechten Oberkiefers gerothet, 
geschwollen und weich, wich dann allmalig zurfick, so dass die Zahne sich 
loekerten und Schmerzen auftraten. Die Zahne wurden entfemt, worauf die 
Krankbeit zeitweise zurfickging, zuletzt breitete sie sich aber bestandig aus und 
ergriff auch den Unterkiefer. Pat. hat nie ein Brustleiden gehabt, bis er 16 
Monate vor der Aufnahme eine Pleuritis bekam, von der er sich erst nach 
3monailichem Aufenthalt auf Malta erholt«. Dann trat am Zahnfleisch einRecidiv 
auf, Pat. erkrankte an Pneumonic und bald trat Haemoptoe nebst anderen Zeichen 
der Phthise auf. Luetiscbe Infection geleugnet, antiluetische Kur erfolglos. 
Ein Bruder an einer Lungenaffection gestorben. 

Status praesens: Die Zunge sehr gerothet, kleines Ulcus unter der Spitze. 
An der Innenflachc des rechten oberen Alveolarfortsatzes, entsprechend dem 
letzten Molaris, ein sehr blasses, seichtes, fein granulirtes Ulcus mit leicht ge- 
scbwoUenen Randern; ein ahnliches Geschwfir findet sich an der Schleimhaut 
des hinteren Theils des.linken Unterkiefers und des Schlundes. Auch das 



14 



♦ 



212 C, Zaudy, 

Gaumensegel und die I. Tonsille sind afllzirt. Die Submaxillardnisen und eine 
der 1. hinteren Cervicaldriisen stark geschwollen. Deutliche Lungen- undLarjTix- 
tubercolose. — 

Ordination: Innerlich: Roborantien, lokal: adstringirende und analge- 
sirende Mittel. Zugleich Kauterisation eines der Geschwiire. 

Kurz darauf erkrankte Pat. an einer Pleurilis und klagte spater noch iiber 
Schlingbeschwerden. Am 27. Juni trat der Exitus let. ein. Keine Autopsie. — 

Verf. nehmen die kranken Zahne als atiologisches Moment der Aflfection 
an, zumal die Krankheit nach der Extraction der Zahne sich wesentlich besserte. 

SS. Coolidge (44). a) Wird als tj-pischer Lupusfall bezeichnet. — 
Patientin, I. K., 21 Jahre alt; Grossmutter an Phthise gestorben. 1888 bemerkie 
Pat. eine schmerzhafte, wunde Stelle um den r. Eckzahn, welche sich in 2- -3 
Monaten iiber das Zahnfleisch der oberen Schneidezahne und den harten Gaumen 
hinter diesen Zahnen ausgebreitet hatte. Aehnliche Stellen zeigten sich in dem 
einen Nasenloch, dann im Gesicht und im Pharynx. ('. halt den weichen Gau- 
men filr die Ursprungsstelle. Im August 1890 zeigten sich granulirende, tiefrothe 
Geschwiire an den gonannten Orten. Im Pharynx und am Velum waren starke 
Verwachsungen eingetreten, die Uvula war verschwunden, Velum und Pharynx 
waren weiss, narbig und hart. An den Randern des Narbengewebes zeigten sich 
Knotchon. 

Pat. wurde von Januar bis Mai mit Tuberculin behandelt, das aber 
keinen Erfolg hatte. Im Gegentheil entstand mittlerweile ein kleines, langsani 
wachsendes Ulcus an der Zungenspitze. 1892 ist der Lupus der Haut und Zunge 
gebessert; die Erkrankung am Zahnfleisch ist wenig gebessert, die Zahnwurzeln 
liegon frei, und auch die Molaren sind von Granulationen umgeben, — 

S4. Coolidge (44). b) Patientin G. H., 18 J. alt; beide Grossmutter an 
Phthise gestorben. Im 14. Lebensjahre machte Pat. eine Diphtheric durch, be- 
kam darn ach Driisensch well un gen im Nacken, welche nach aussen durchbrachen. 
1 Jahr spater zeigte sich am Bein cine langsam wachsende, ulcerirende Stelle, 
welche nach einigen Monaten vernarbte. Spater noch 5 oder 6 ahnliche Stellen 
an Beinen und Armen. 1887 begann der Kehlkopf schmerzhaft zu werden und 
zu schwellen; Pat. wurdo heiser. Im niichsten Jahre entstand ein Geschwiir 
am harten Gaumen, welches bald das Zahnfleisch der Schneidezahne ergriff. 
Im September 1889 waren Nasenloch und Haut, abgesehen von den erwahnten 
Narben, normal. Am Zahnfleisch und Gaumen noch die Ulcerationen, die 
unter einer antisyphilitischen Behandlung schlimmer warden. 1 Jahr lang wurde 
Alles mogliche applicirt - - ohne Erfolg; erst eine Auskratzung schaffte vor- 
iibergehende Vernarbung. Die Ulceration entstand dann von neuem und ging 
auf die Oberlippe iiber, die Zahnwurzeln lagen bloss. 

Herbst 1890 zeigte sich ein kleines Ulcus am rechten Nasenloch, gleich- 
zeitig ging die Erkrankung auf den Pharynx iiber. Eine Probeexcision 1891 
ergab keine Tuberkelbacillen. Tuberculin-Injectionen erzeugten starke, 
locale Reactioneu, die Geschwiire im Nasenloch aber wuchsen, gingen anf die 
Haut und das Septum cartilagineum derNase iiber. Die Schneidezahne lockerten 
sich und wurden entfernt. Erstjetzt trat schnelle Vernarbung der Geschwiire 
in der Mundhohle ein. 



Ueber die Tuberculose der Alveolarfortsatze. 213 

Es blieb nur eine kleine Ulceration am Eckzahn, welche diesen bald 
lockerie and auch die Molaren ergriff. 1892 fand sich an der Nase ein Ge- 
schwiir mit erhabenen Randern, welches die Haut und das Septum cartil. zer- 
stort hatte. Das Allgemeinbefinden war viel besser als Yor 1 Jahre. 

56. Coolidge (44). c) Patientin M.F., 27 J. alt; vor b Jahren entstand 
zuerst eine Ulceration am Rande des linken Nasenloches, vor 2 Jahren bildete 
sich eine ebensolche am Zahnfleisch des linken Eckzahnes, welche in den fol- 
genden IY2 '^^^hren langsam wuchs und die Gegend der Schneidezalme, sowie 
den harten Gaumen ergrifT. Als C. die Pat. zuerst sah, waren die erwahnten 
Stellen des Zahnfleisches ulcerirt, grob granulirend und von tiefrother Farbc. 
Pat. klagte noch iiber eine wunde Stelle am linken Nasenloch, doch war da- 
selbst nichtsAbnormes zu sehen. Im Uebrigen war Pat. gesund. Einen Monat 
spater wurde die Resection des Oberkiefers vorgenommen, welche von gutem 
Erfolge begleitet war; Pat. nahm bedeuti-nd an Korpergewicht zu. Der ent- 
femte Knochen enthielt den Alveolarfortsatz bis zum 1. Molar und den vorderen 
Theil des Proc. palatinus. Die Zahne in dem reseoirten Stiick waren sehr 
carios. Ein Stiick der exstirpirten Schleimhaut zeigte nach Hartung in Alkohol 
und Einbettung in Celloidin, deutliches Granulationsgewewebe von tuber- 
culosem Charakter. Sehr zahlreiche Langhans'scheRiesenzellen fanden sich, 
geringer kasiger Zerfall war nachweisbar. Einige nach der Ziehl'schen Me- 
thode gefarbte Schnitte ergaben keine Tuberkelbacillen ; doch wurde die bac- 
teriologische Untersuchung nicht sehr genau ausgefiihrt. Interessant ist 
die Ansicht Coolidge 's, dass in den obigen 3 Fallen der Canalis palatin. 
ant. der Weg war, auf dem die Infection der Nase vom Zahnfleisch her oder 
umgekehrt vor sich ging. Diese Annahme erscheint durchaus berechtigt. 

3S. Paget (43). Patientin ist eine 26jahrige Frau. Die afficirtcn 
Stellen am Zahnfleisch werden curettirt, doch tritt ein Relaps ein. Pat. stamnit 
aos tuberculoser Familie, weist aber kein anderes Zeichen von Tuberculose 
auf. (Die Publication war mir im Original nicht zugiinglich.) 

57. Kaposi (45). Ein Fall von Tuberculose der Unterlippe, Wange, dos 
Zahnfleisches und des Frenulum linguae. (Die Publication war mir im Original 
nicht zuganglich.) 

Einzelne Falle von Tuberculose der Mund schleimhaut werden 
noch angefiihrt von Lauschmann (46), Bruneau (47), Pa- 
lazzolo(12); doch liess sich, da mir die Originale nicht zugang- 
lich waren, nicht constatiren, ob Falle von Tuberculose der Alveolar- 
fortsatze darunter vorhanden sind. 



214 r. Zaiidv, 

9f 1 



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men's Centralbl. 7. Jahrg. S. 557. — 23. Potter, Tuberculosis of the nose, 
mouth and pharynx. Buffalo Medical and Surg. Journal. Febr. 1888. Ref. in 
Semon's Centralbl. 5. Jahrg. 8. 153. - 24. Noch nicht veroffentlicht. — 
25. Eichhoff, Ein Fall von ausgcbreiteter Tuberculose der Mundschleimhaut. 



Uebcr die Tubernilose der Alveolfirfoitsatze. 215 

Deutsrhe med. Wochenschr. 1881. No. 30. Ref.: Schliferowitsch (0). — 
26. Fairleo Clarke, Transact, of the Patholog. Society Vol. XXV 11. 187(5. 
Ref.: Schliferowitsch (9). — 27. Elphege Gelade, De la tuberculosis 
bucco-pharyngee. These de Paris. 1878. Ref. : Schliferowitsch (9). — 28. 
Frank, Ueber die primaren tuberculosen Geschwiire der Zungen- und Mund- 
schleimhaut. Heidelberg. 188(). Ref.: Schliferowitsch(9). — 29. Finger, 
Ueber tuberculose Geschwiire an der Schleimhaut der Mundhohle. Vortrag in 
der Gesellschaft der Aerzte in Wien. (5. 1. 83.) Wien. med. Wochenschr. 
1883. No. 2. Ref.: Schliferowitsch (9). — 30. Walter, Seltener Verlauf 
eines tuberculosen Gaumengeschwiirs. Therapeut. Monatshefte. Febr. 1895. — 
Zahnaratl. Wochenbl. 1895. 23. Marz. No. 403. — 31. R^hi, Ein Fall von 
Taberculose der Mandhohle mit Durchbruch in die Nasen- und Kieferhohle. 
Wien. med. Presse. 1893. No. 19. — 32. Doutrelepont, Ueber Haut- und 
Schl<*imhauttuberculose. Deutsche med. Wochenschr. 1892. No. 46. — 33. 
Hansemann, Ueber die Tuberculose der Mundschleimhaut. Virchow's 
Archiv. Bd. 103. S. 264. — 34. Litten, Mittheilungen iiber das Koch'sche 
Heilverfahren gegen Tuberculose. Vortrag, geh. in der Gesellsch. der Charit6- 
Aerzte zu Berlin am 4. Dec. 1890. Berl. klin. Wochenschr. 1890. No. 51. — 
35. Baginsky, Berl. klin. Wochenschr. 1891. No. 3. — 36. Bag in sky, 
Berl. med. Gesellchaft am 2. Nov. 1887. Berl. klin. Wochenschr. 1887. No. 47. 
S. 891. — 37. Ungar, Ueber einen Fall von Zahnfleisch-Tuberculose. Vortrag 
am 17. Mai 1884 in der Sitzung der Niederrhein. Gesellsch. f. Natur- u. Heil- 
kunde zu Bonn. Ref.: den thai, Cariose Zahne als Eingangspforten. Inaug.- 
Diss. Bonn. 1887. — 38. Malms ten, Ovanligt fall af tuberculos. Veroffent- 
licht in Svenska Lakare-Siillskapets Forhandlinger p. 83. Hygiea. Juni 1887. 
Ref. in Semon's Gentjalbl. 4. Jahrg. S. 124. -- 39. Giraudeau, Tuber- 
culose Ulceralionen des Zahnfleisches und Unterkiefers. Societ(5 m($dicale des 
hopitaux. Paris. 1894. Ref. in Gross er's Deutsch. Med.-Ztg. 1894. No. 67. 

— 40. Giraudeau, Society raddicale des hopitaux, s(?ance du 8 juin. Gazette 
des hfjpitaux. 1894. No. 68. p. 634. - 41. Solis Cohen, An example of 
direct infection of tissue by tubercle. Philadelphia Medical News. 11. Septbr. 
1886. Ref. in Semen's Centralbl. 3. Jahrg. S. 375. — 42. Leloir, Le 
lupus de la langue. Annales de dermatologie et de syphilographie. 1889. 
No. 11. — 43. Paget, Tuberculosis of the gums and lips. Transactions of 
the Medical Society. 1890. p. 519. Ref. in Semon's Centralbl. 7. Jahrg. 
S. 557. — 44. Coolidge, Tubercular ulceration of the hard palate and gums. 
Boston Med. and Surg. Journal. 5. Mai 1892. Ref. in Semon's Centralbl. 
9. Jahrg. S. 289. — 45. Kaposi, Aerztlicher Bericht des k. k. allgemeinen 
Krankenhauses zu Wien vom Jahre 1884. Wien. 1885. Ref. in Semon's 
Centralbl. 2. Jahrg. S. 476. — 46. Lauschmann, Tuberculosis mucosae 
oris. Gyogyaszat. 1886. No. 18. Ref. in Semon's Centralbl. 3. Jahrg. S.130. 

— 47. Brnneau, Des ulcerations tuberculeuses de la bouche. These de Paris. 
No. 150. 1887. Ref. in Semon's Centralbl. 5. Jahrg. S. 108. —48. Lenox 
Browne and Dundas Grant, Cases of tuberculosis implicat. the mouth and 
throat. Archives of Laryngology. Vol. XL 1881. No. 1, 



216 r. Zaudy, Ueber die Tuberrulose der Alveolarforlsatze. 

Fiir das Tliema diirften noch folgende. theilwoise mir nicht 
zugjinglich gewosene Werke von Interesse sein: 

49. Julliard, Des ulcerations de la bouclie et du pharynx dans la 
phthisie pulmonaire. These de Paris. 1866. — 50. Pietkiewicz, Dela 
p^riostito alveolo-dentaire. These de Paris. 1876. — 51. Laffin, Etude des 
arcades alveolo-dentaires. These de Paris. 1876. — 52. Mogling, Ueber chi- 
rurgische Tuberculosen. Diss. 1884. — 53. Isambert, Annales des maladies 
de Toreille et du pharynx. I. u. II. — 54. Frankel, Archiv fiir Ohrenheil- 
kunde. Bd. X. lift. 2. — 55. Schnitzler, Wien. raed. Presse. 1881. — 56. 
Conferences cliniques suv les maladies du larynx. Paris. G. Mas son. p. 219. 
— 57. Dolbeau, Affection singuliere du maxiilaire sup^rieur, caracterisee 
surtout par la disparition du bord alvcfolaire. Gazette des hdpitaux. 1869. 
No. 77. — 58. Labbe, Affections inguliere des arcades alveolo-dentaires. Ga- 
zette des hopitaux. 18()8. No. 54. — 59. Koecker, Med.-Chir. Review. Ja- 
nuar. 1843. Ref. in Schmidt's Jahrbiicher. Bd. 41. S. 75. 



XIII. 

Zur Casuistik seltener Xnochenbrtiche. 



Von 

Dr. Paul Dlttmer. 

Asslstenxant In Hannover. 



I. Ein Fall von Pseudarthrosenbildung nach Bruch des 

Collum anatomicum humeri. 

Der Umstand, dass obige Verletzung eine der selteneren von 
den Oberarmbriichen darstcUt — nach Gurlt und anderen Autoren 
ist diese Art Knochentrennung ohne Frage die seltcnste am Ober- 
arm — zusammen mit dem angedeuteten Ausgang mag es recht- 
(ertigen, dass ich folgenden Fall an dieser Stelle veroffentliche: 

Dachdeckermeister L. G., 56 Jahre alt (vor 15 Jahren linksseitiger 
.Schliisselbelnbruch), brach am 22. 7. 95 diirch den Fussboden eines Geriistes 
mit wagerecht gehaltenen Armen und zog sich dabei nach der Ansicht des 
zuerst behandelnden Arztes eine Prellung des rechten Armes in der Gegend 
der EUenbogens zu. Therapie: Fester Verband (Gyps?) von vierwochentlicher 
Dauer, darauf Einreibungen bis^zur Mitle des Oberarms. Nach der Angabe 
des Mannes ist die Schulter iiberhaupt nicht besichtigt worden. 

Bei der Aufnahme des G. in iinsere Anstalt am 2. 7. 95 ist der uns 
interessirende Befund folgender: Die rechte Schulter steht 2,0 Ctm. hoher als 
die linke, die Schiiltennuskulatur atrophisch, die Knochentheile sehr leicht 
abzutasten, der Arm in Adductionsstellung. Tub. maius bedeutend vergrossert, 
sloht uber 0,5 Ctm. hoher als links (im Verhaltniss zum Akromion), sieht stall 
nach Torn oder vorn ausscn nach hintcn aussen. Es ist deutlich mit dem 
Finger bis zum Humerusschaft ohne auffallige Unebenheit (Einknickungj Auf- 
ireibung) zu verfolgen und bewegt sich bei Rotationsbewegungen des Humerus 
mit diesera mit, wahrend es fiir sich allein unbeweglich ist. Kein Druck- 
schmerz. Nach vorn fuhltman das Tub. minus vergrossert, ohne Druckschraerz, 
es steht ebenfalls relativ hoher wie das linke, verhalt sich im Uebrigen ebenso 
wie das Tub. maius und sieht nach vorn aussen. Der Arm befindet sich also 



218 Dr. P. Dittmer, 

in starker Ausscnrotalions.sldlung. Vorn unterbalb dcs Schliisselbeins befindK 
sich eine etwa huhnereigrosse, deullich fiihl- und sichtbare Ilervorwolbung von 
barter Consistenz, rundlicher Gestalt und etwas bockeriger Oberflache. Diese 
Ilervorwolbung gebort zum Theil noch dem vergrosserten Proc. corac. an, der 
nacb aussen nicht bestimmt abzugrenzen ist, zum grossten Theil aber wird sie 
gcbildet durcb den Oberarmkopf, dessen Grenzen nacb innen ebenfalls nicht 
genau zu bestimmen sind und der auf jeden Fall bis dicht an den Proc. corac. 
beranreicht. Nacb vorn unten uberragt er denselben. In der Achselhoble ist 
er von unten aus boher zu fiihlen, ist wenig grosser als der linke, stebt deut- 
lich tiefer wie dieser und bewegt sich bei den Bewegungen des Humerus- 
schaft^s mit diesem nicht, wenigstens nicht bemerkbar mil. Hinten, dicht unter- 
balb des Aki'omions, kann man mit dem Finger in die normalerWeise von dem 
Akromion und dem Humeruskopf gebildete Grube weiter nacb vorn eindringen 
wie links. Der Humeruskopf selbst ist bier nicht zu fublen. 

Medialwarts vom Tub. mains fiihlt man, durch eine mehr als federkiel- 
breite und ebenso tiefe Furche getrennt, eine langs verlaufende, scharfkantige, 
druckempfindliche Knochenleiste, die sich etwa in einer Lange von 3,0 Ctm. 
und einer Hobe von 0,5 Ctm. nach oben bis 2,0 Ctm. unterbalb der Schulter- 
hobe verfolgen lasst und dort plotzlich aufbort. Diese knocherne Langskante 
gebort wahrscheinlich dem Humerus an, wenigstens folgt sie den Bewegungen 
des letzteren. 

Bei Bewegungen des Humerus fiihlt und hort man deutlich Crepitiren 
in einer Linie, welche medialwarts von der ebon beschriebenen Langskante 
abgeht und vorn an der medialen Seite des Tub. min. endigt. Sie bewegt sich 
also in wenig schrager Richtung nach vorn aussen. 

Bewegungsfahigkeit des Aimes: Elevation = 30^, Abduction = 40^, 
Heben nach hinten = 30^, Rotationsbewegungen gering. Schmerzen entstehen 
bei diesen Bewegungen nur in geringem Maasse. 

In der Gegend der Ellenbogen nichts Besonderes nachzuweisen. 

Diagnose: Fract. coll. anatora., Pseudarthrose. 

Nicht mit Sicherheit Hess os sich sagen, oh wir cs mit cincr 
rein intracapsularen Fractur zu thun hatten, oder ob es sich um 
einen theils intra-, theils extracapsularen Bruch handelte. Eher 
anzunehraen ist letzteres. Tub. mai. und min. sind allerdings nicht 
abgesprengt, sie sind zwar deutlicher zu fiihlen wie sonst und auch 
vergrossert, doch ist diese Vergrosscrung der Oallusbildung am 
inneren Rande zuzuschrciben, an ihrer Aussenseite ist absolut keine 
Veranderung nachzuweisen. Jene oben erwahnte Langskante da- 
gegen ist von dem Tub. mai. durch eine tiefe Furche getrennt. 
Sie gehort dem Humerus an, da sie sich mit diesem mitbewegt. 
Nach oben zu hort sie pl(')tzlich auf und wird nach unten zu 
niedriger. Sie ist zu deuten als ein abgesprengtes Stuck des 



Zur Casuistik seltener Knochenbriiche. 219 

Humerus in dera Sinne, dass dcr Humerus cine Langsfissur an uii- 
gewohnJicher Stelle erlitten hat. Entstanden ist letztere wahr- 
scheinlich durch eine Einkeilung des Caput humeri an seltener 
Stelle. Die Einkeilung selbst ist vielleicht schon bei dem Unfall 
Oder auch erst spater wieder gelost worden, eine Annahme, welche 
schon deswegen nicht unwahrscheinlich ist, weil die Schulter sich 
vollig selbst iiberlassen wurde. Wir hatten demnach 

1. einen Bruch des Coll. anatom. hum., der intracapsular 
liegt, und 

2. einen Langsbruch des Humerus im Coll. chir., wclcher 
extracapsular liegt. 

Was die Frage nach der jetzigen Lage des Kopfes anbetrifft, 
so haben wir es hier zu thun mit der von Bardenheuer an dritter 
Stelle genannten Dislocationsform ; „Der Kopf weicht an der inneren 
Seite des nach oben gezogenen Humerusschaftes nach unten'*, d. h. 
in unserem Falle: das abgetrennte Cap. hum. ist etwas vom seit- 
warts von dem Schafte herabgeglitten, wahrend letzterer durch die 
Wirkung der vora Rumpfe zum Arm gehenden Muskeln hinauf 
gezogen und nach aussen rotirt erscheint. Ob noch eine Zer- 
reissung der Gelcnkcapsel vorliegt, der Art, dass der Kopf etwa 
mitten im Riss liegt, ist nicht mit Bestimmtheit zu erkennen. 
Sehr unwahrscheinlich ware es nicht, da der Kopf ungewohnlich 
weit nach vorn steht. 

Die Pseudarthrose ist in unserem Falle gesichert, einmal 
durch das starke Crepitiren, welches nicht etwa im ganzen Gelenk 
besteht, sondern in einer bestiramten, durch das Gefiihl abgrenz- 
baren Richtung von hinten innen nach vorn aussen, sodann durch 
die grosse Beweglichkeit des Humerusschaftes im Verhaltniss zu 
der Bewegungslosigkeit des Humeruskopfes. 

Wahrend Gurlt schreibt, dass, wie es scheint, fast ausnahms- 
los eine den gebrochenen Kopf fixirende Callusbildung erfolgt, sehen 
wir also in unserem Falle, dass sich cin falsches Gelenk gebildet 
hat. Letzteres war nun allerdings in unserem Falle auch besonders 
aus dem Grunde ungewohnlich leicht moglich, weil eine Behand- 
lung des Oberarmbruches gar nicht in Angrifif gcnommen wurde 
und eine ordentliche Fixation in richtiger Stellung in Folge dcssen 
gar nicht moglich war. Der von G. dem Arzt gegeniiber in der 



- 220 Dr. P. Dittmer, 

Schulier geausserto Schmerz wurde von letzterera ala ein gewohn- 
liches bcgleitendes Symptom bezeichnct, das nach und nach von 
selbst wieder verschwande. Zu einer Besichtigung der Schult^r 
wurde nicht geschritten! 

In Betrefif der Prognose sei kurz noch gesagt: Ein Absterbcn 
des Oberarmkopfes, wie es Bardenheuer und Hoffa befurchten, 
ist auch hier nicht erfolgt. Gurlt hat jedenfalls Recht, wenn er 
schreibt: „Die thatsachliche Erfahrung unterstiitzt diese Theorie 
(des Absterbens) aber in keiner Weise, denn es existirt nicht 
cine einzige authentische Beobachtung von einfacher Fract coll. 
hum. anat., bei welcher sich der vollstandig abgetrennte Oherarai- 
kopf in einen Sequester verwandelt hatt^ und ausgestossen worden 
ware." Ebenso entschieden driickt sich RieffeP) aus, welcher 
sagt: Le pronostic n'est point aussi favorable dans les fractures 
intraarticulaires et specialement dans celles du col anatomique. 
Cependant, lors de penetration, la reunion osseuse est la regie. 
On pensait autrefois que, dans les fractures libres, la tete privee 
de ses raateriaux nutritifs, en particulier du sang que lui apporte 
un rameau en special de Partere circonflexe anterieure (Wilkinson 
King), etait vouee a la necrose. Rien n'est plus inexact, 
s'il s'agit d'une fracture fermee. Le plus souvent, memc 
quand la tete est renversee dans sa totalite, quelques 
lambeaux capsulo-periostiques persistent, lui apportant 
les elements de nutrition. 



II. Ein Fall von Patellafractur im Alter von 8—9 Jahren. 

Die ganz ausserordentliche Seltenheit von Kniescheibenbriichen 
im kindlichen Alter giebt mir Veranlassung zu einer Mittheilung 
des nachstehenden Falles: 

Steinbrecher C. H., 23 Jahre alt, der am 27. 12. 95 rechts eine Knie- 
gclenksverletzung erlitten hatte, koinmt am 20. 1. 96 in iinsere Behandlung, 
und bietet, abgesehen von den durcli obigen Unfall venirsacbten Veranderungen, 
folgenden Befund: 

Recbte Patella zeigt bei Icichter Beruhrung mehrere Unebenheiten an 
ihrer Oberflache. Bei genauer Abtastung fiihlt man in derselben vier Rinnen 



1) H. Rieffel, Traite de chirurgie cliniq\i«* et operatoirc, II. Maladies 
des OS. Paris 1896. 



Ziir Casaistik seltener Knochenbriiche. 221 

von verschiedener Breite und Tiefe. Die 1. beginnt ira mittloren Drittel der 
oberen Kante und verlaaft \m sohwachen, nach aussen convexen Bogen bis zur 
Grenzc des 3. and 4. Viertels der inneren Seitenkante. Sie ist von 1,0 bis 1,5, 
in der Mitte von 2,0 Mm. Breite und ebensolcher Tiefe. Eine 2. etwas weitere 
and tiefere Rinne beginnt an der Grenze des ausseren zum mittleren Drittel 
der oberen Kante und verlauft in einem nach aussen unten convexen Bogen 
ebenfalls bis zur Grenze des 3. und 4. Viertels der inneren Seitenkante, miindet 
also in die 1. Rinne ein. Beide Rinnen werden in ihrer Mitte verbunden durch 
eine 3., welclie nach aussen tiber die 2. etwas hinausgeht und hier etwas 
schmaler als an ihrem inneren Ende (= 1,5 Mm.) ist. Die vierte Rinne endlich 
geht ab von der Mitte der unteren Hiilfto der Aussenkante und endigt an dem 
Innenrande der Kniescheibe etwa 4,0 Mm. niedriger, als ihr Anfang liegt. Sie 
ist von geringerer Breite und Tiefe, al^er noch deutlich zu fiihlen. Eine Beweg- 
lichkeit unter den einzelnen durch obige Rinnen abgetrennten Stiicken der Pa- 
tella ist nicht vorhanden, sie zeigen untereinander eine feste Verwachsung. 
Die recht* Kniescheibe ist in ihrem Breitendurchmesser etwas geringer als die 
linke, in ihrrra Langendurchmesser dagegen grosser. Es betragen die Breiten- 
maasse: rechts 4,6, links 4,8 Ctm., die Ijiingenmaasse: 5,3 resp. 4,5 Ctm. Der 
Dickendurchmesser ist gegen links vergrossert. Els handelt sich also 1) um 
eine stattgehabte Splitterfractur im oberen und^ mittleren Drittel der Kniescheibe, 
and 2) um eine Fraotur des Apex patellae. Sowohl der Splitter- als der Apex- 
bruch ist durch knocherne Vereinigung geheilt. 

Eine auf diesen Befund hin erneuerte Anamnese ergab, dass Pat. im 8. 
Oder 9. Lebensjahre auf dem Eise, welches sich in der Nahe eines Brunnens 
befand, ausgeglitten, mit der rechlen Kniescheibe auf ein etwas hoher stehendes 
Eishiigelchen aufgefallen war und sich dabei die Kniescheibe gebrochen hatte. 

Th era pie: Verband, welcher das obere und untere Bruchstiick moglichst 
gegeneinander befestigte, mit 14 tagigor Ruhelage. Darauf vorsichtige Geh- 
versoche. Pat. hat angeblich spater niemals eine Functionsbehinderung am 
rechten Knle gespiirt. Er giebt rait Bestiramtheit an, noch nicht alter als 9 Jahre 
gewesen za sein. 

Im Anschluss hieran sei es rair gestattet, noch kurz einige 

Zahlen zu geben. Unter 128 Fallen (Leisrink, Lente, Mal- 

gaigne, Gurlt, Le Coin) finden sich 4 im Alter von 10 — 20, 

unter 127 (Hamilton) 1 im Alter von 5, 1 im Alter von 10 

bis 20 Jahren. B runner hat unter 34 Fallen der Ziiricher Klinik 

keinen Fall im Alter von 10—20 Jahren zu verzeichnen. Unter 

den 90 von ihm gesammelten, operativ behandelten Fallen mit 53 

Altersangaben kommt 1 Fall auf das Alter von 17 Jahren. Herr 

Dr. Baehr hat unter 44 jiingst gesammelten Fallen ebenfalls nur 

zwei im Alter unter 20 Jahren gefunden. Auf 386 Kniescheiben- 

bruche kommt also nur ein Fall auf die Zoit unter 10 Jahren 



i 



222 Dr. P. Dittmer, Ziii Casuistik seltener Knochenbruche. 

(Hamilton), und da dieser meines Wissens bis jetzt der einzige 
bekannte war, so diirfte die Zahl 386 als Verhaltnisszahl wohl 
trotz des zweiten von mir nachgcwiesenen Falles noch wcitaus zu 
niedrig soin. 

Meineni hochverehrten Chef, Herrn Dr. Ferd. Baehr gestatte 
ich mir fur die Anregiing und Ueberlassung dieser beiden Falle 
zur Veroffentliehung audi an dieser Stelle nieinen verbindlichsteu 
Dank zu sagen. 



• it'ilruckt bei Ij. Scliinnacher in Herlin. 



XIV. 

(Aus der Eoniglich chirurgischen Universitats-Klinik 

in Breslau.) 

Ueber Hydrocele bilocularis intraabdominalis. 

Von 

dtabsarst Dr« Wollbrectat. 

(Hierzu Taf. VI.) 



Unter Hydrocele bilocularis intraabdominalis verstehen wir be- 
kanntlich cine abgekapselte Flusi>igkcitsansainmlung in zwei niit 
einander communicirenden Sacken, von denen der eine im Abdomen, 
der andere in der Leiste oder im Scrotum liegt. Die Form ist 
also keine rein abdominale, wie man nach obiger Benennung zu 
schliessen versucht sein konnte. Um die Afifection treflfender zu 
kennzeichnen, sprache man besser von einer Hydrocele inguino-seu 
scrotoabdominalis, womit die Lage des Zwerchsackes von vorn- 
herein augegeben ware. Doch hat sich die Bezeichnung ^Hydrocele 
bilocularis intraabdominalis^ oder kurzweg „abdominalis" einmal in 
der Literatur eingebiirgert, weshalb ich auch in den folgenden Aus- 
' ffihrungen den alten Namen beibehalte. 

Nach Kocher^) sind in der Literatur 24 Falle der in Rede 
stehenden Form von Hydrocele bekannt geworden, ein Viertei 
dieser Zahl ist von dem genannten Autor selbst beobachtet. Im 
verflossenen Sommersemester kam auf der hiesigen chirurgischen 
Klinik ein weiterer Fall von bilocularcr Hydrocele zur Untersuchimg 
und Operation. 

Die Krankengeschichte ist folgende: 

Der 2ijahrige Gartner K. Bl. stammt aus gesunder Familie und ist selbst 
ttie ernstlich krank, insbesondere nie geschlechtskrank gewesen. Auch kann er 

Die KraDkbciten der mannlichen Geschlechtsorgane. Deutsche Chiruipe. 
1887. Lfg. 50 b. 

Arehiv (tr kliii. Chinirgie. 52. Bd. Heft 2. |5 



^324 Dr. Vollbrecht, 

sich niclit erinnern, jemals eiiien Unfall, Stoss oder Schlag, welche den Unter- 
leib Oder Hoden betroffen, erlitten zu haben. 

In seinem 16. Lebensjahre bemerkte er zuerst, dass sich in seiner linken 
Scrotalhalfte eine langsam wachsendeGeschwulst bildete,welche verschwand,wenn 
er sich Abends ins Bett legte, Morgens nach demAu£stehen jedoch regelmassig 
wiederkehrte. Da die Geschwulst keinerlei Beschwerden verursachte, hat Pat. 
nicht sonderlich darauf Acht gegeben. Des Weiteren kann er nur bekunden, 
dass die Schwellung der linken Hodensackhalfte in den nachsten 3 Jahren 
mehr und mehr zugenommen und dass sich zugleich eine Hervorwolbung in 
der linken Bauchseite gebildet habe. Scit 2 Jahren soil die Geschwulst dauemd 
die jctzige Grosse gezeigt haben. 

Pat. siichte die Klinik auf, um von seinem „Bruche", welcher ihm bei 
der Arbeit hinderlich sei, befreit zu werden. 

Status: Der Kranke ist ein mittelgrosser, kraftig gebauter Mann mit gut 
entwickelter Musknlatur, von guter Ernahrung und gesundem Aussehen. 

Die linke Seite des Abdomens und die linke Scrotalhalfte sind von einer 
grossen Geschwulst, welche die Form einer colossalen Birne hat, ausgefiillt. 
Das breite Ende liegt oben, die Spitze wird vom Grunde des Hodensackes ge- 
bildet. Die Haut des Penis ist zum grossten Theil in die Geschwulst mit hin- 
eingezogen. Der abdominale Theil erreicht in der Mittellinie Nabelhohe, fallt 
in einem nach oben convexen Bogen bis zur linken Spina ossis ilei anterior 
superior ab und geht direct, entsprechend dem Vcrlaufe der Leistenbeuge, in 
die Scrotalschwellung iiber. An der inneren Schenkelseite liegt ihre Grenz^ 
hart an der Symphyse; aufsteigend verbreitert sie sich und iibei-schreitet vom 
Nabel nach rechts die Mittellinie noch um 4 Finger Breite. Von normaler, 
stark gespannter Ilaut und in ihrem abdominalen Theile noch von den Bauch- 
muskeln bedeckt, zeigt die 36 Ctm. lange, prall elastische Geschwulst gleich- 
massig Fluctuation und Transpaienz. Im abdominalen Theile ist ihre Ober- 
fltHche, entsprechend der mehr weniger starken Spannung der Bauchmuskeln, 
wcUenformig; eine Art Einschniirung in der Breite und Flache liegt in Hohe 
des Ligamentum Poupartii, sie bildet die Grenze zwischen abdominalem und 
scrotalem Sack. Beide communiciren mit einander, denn durch Druck auf die 
scrotale Ifalfte lasst sich ein Theil der offenbar vorhandenen Flussigkeit unter 
starkerer Hervorwolbung der Bauchhaut nach oben drangen. Doch gelingt die 
Entleerung des scrotalen Sackes nicht vollstandig; sehr bald stosst man auf 
einen Widerstand, welcher sich als elastischer Mckstoss geltend macht. Am 
hinteren unteren Pol des Hodensackes fuhlt man eine hartere Resistenz; sie 
gehort, nach der charakteristischen Schmerzhaftigkeit bei Druck zu urtheilen, 
dem linken Hoden an. Der Klopfschall iiber der ganzen Geschwulst ist ab- 
solut leer. 

Die Diagnose war in diesem Falle unschwer: es handelte sich zweifellos 
um eine colossale Hydrocele bilocularis intraabdominalis (s.Fig. 1). Die rechte 
Hodensackhalfte ist gleichfalls grosser als in der Norm, etwa ganseeigross. 
Auch hier besteht ein Fliissigkeitserguss, welcher am ausseren Leistenring 
scharf abgegrenzt ist. Auf dieser Seite haben wir es mit einer einfachen Hy- 
drocele vaginalis zu thun. 



Ueber Hydrocele hilociilaris intraiibdominalis. 225 

Die Radicaloperation der bilocularen Hydrocele wurde von Herrn Geheim- 

rath Mikulicz vorgenommen. Durch langen Schnitt iiber die Mitte der Ge- 

schwulst, entsprechend ihrer Langsrichtung wurde die Cyste gespalten. Es 

enlleerten sich aus derselben 3 Liter einer klaren, griingelb gefarbten Fliissig- 

keit. Der Leistencanal war, wie schon aus der ausseren Betrachtung ge- 

scblossen warden konnte, ganz enorm erweitert, fast fiir 2 Fauste durchgangig. 

Durch die untersuchende Hand wurde weiter festgestellt, dass die Wandung der 

Hydrocele aus einer derben iibrosen Kapsel, welche mit einer, im abdominalen 

Sacke dickeren, im scrotalen diinneren serosen Membran ausgekleidet war, be- 

stand. Der Hoden lag im unteren hinteren Theil, genau wie bei der gewohn- 

lichen vaginalen Hydrocele, er war gesund. Nach oben gelangte die vorge- 

schobene, untersuchende Hand bis in die Gegend der linken Niere, doch war 

es bei der Dicke der Kapsel nicht moglich, diese selbst zu fiihlen. Die serose, 

auskleidende Membran Hess sich in toto stumpf ausschalen und entfernen. 

Nachdem die OefTnung, wo der Hoden herauspraparirt worden wor, sorgfaltig 

vernaht war, liess sich der ganze Sack wie eine Schweinsblase auf blasen 

(Fig. 2). 

Herr Geheimrath Mikulicz schloss zuletzt den stark erweiterten Leisten- 
canal nach der Methode von Bass in i. 

Der Wundverlauf erlitt eine leichte Storung durch eine Secret verbal tung 
im oberen AVundabschnitt. Hier musste noch einmal eine ausgiebige Spaltung 
vorgenommen werdeu, um dem in kleinen buchtigen Hohlen angesammelten 
dunnen eitrigen Secrete Abfluss zu verschaffen. Alsdann war der Heilungsver- 
laof ungestdrt. 

Die chemische Untersuchung des Hydroceleninhaltes ergab viel Eiweiss 
(Serumalbumin) und geringe Mengen Globuline. Nach Coagulation des Eiweiss 
Mieb nur ein ganz geringer Riickstand; keine peptonahnlichen Korper, kein 
Pseudomucin. 

Die pathologische Anatomic der Hydrocele bilocularis intra- 
abdominalis ist von Kocher ausfiihrlich besprochen worden. Hier 
nor so viel dariiber: 

DieAflFection kommt sowohl auf der linken als auf der rech- 
ten Seite vor; ein Pravaliren der einen vor der anderen schoint 
nicht statt zu haben. Ein Fall von doppelseitiger Hydrocele bilo- 
cularis ist von Kocher beobachtet. Daneben findet sich die Com- 
bination mit Hydrocele vaginalis, wie in unserem Falle. 

In der weitaus grossten Zahl der bekannten Falle zeichnet 
sich die biioculare Hydrocele durch ihre enorme Grosse aus, ein 
Inhalt von mehreren Litem Flussigkeit ist nichts Seltenes. Ge- 
wohnlich hat der abdominale Theil eine machtigere Ausdehnung 
als der scrotale, nur in cinera Falle von Kocher war die ab- 
dominale Cyste bloss haselnussgross. Nach demselben Autor sind 

15* 



226 Dr. Vollbrecht, 

auch kleiiie Aussackungen neben den beiden grossen Sacken ge- 
funden wordeii. So sah er in einem Falle, dass sich noch eine 
dritte Geschwulst im Bereiche der Leiste nach aussen hinzog, 
wahrend in dem Witzel'schen Falle 2 kleine Sacke nach innen 
und nach hinten gingen. Auch Tillmanns berichtet, dass bei 
dem von ihm operirten Kranken der Stiel der grossen Cyste im 
erweiterten Leistencanal mit mehreren linsen- bis haselnussgrossen 
Cvsten mit serosem Inhalt besetzt war. 

Was das Verhaltniss zum Bauchfell angeht, so ist die Lage 
des abdorainalen Sackes eine properitoneale, d. h. er dehnt sich 
zwischen Fascia transversa und Peritoneum aus. In Tillmanns' 
Fall war die Cyste im oberen Theile mit dem verdiinnten Bauch- 
fell so fest verwachsen, dass dies letztere bei den Ablosungsver- 
suchen einriss. Die hintere untere, vom Peritoneum bedeckte 
Flache war mit einem Stiick Diinndarm verwachsen und liess sich 
leicht abtrennen. In unserem Falle hatte die fibrose Capsel vome 
keinen Bauchfelliiberzug. 

Das Verhalten des Hodens bei der Hydrocele bilocularis ist nach 
Kocher ein sehr verschiedenes. Er selbst sah 2 mal Cryptorchidie, 
in Vidal's Fall bestand Retentio testis. In anderen Fallen war 
die scrotale Geschwulst voUstandig vom Hoden abtrennbar und 
reichte nicht ganz bis an denselben heran. Fiir gewohnlich ent- 
spricht die Lage des Hodens, wie auch in unserem Falle, der- 
jenigen bei Hydrocele vaginalis, d. h. der Hoden liegt an der 
hinteren Wand des scrotalen Sackes und springt in den Hohl- 
raum vor. 

Maligne Erkrankung des Hodens ist in 2 Fallen beobachtet. 

In Bezug auf Structur der Wairdungen und Inhalt der bilocu- 
laren Hydrocele fallt ein grosser Theil der bekannten Falle den 
Haematocelen zu. Fur die Entstehung dieser letzteren miissen wir 
die Wirkung der Bauchpresse dort in Anspruch nehmen, wo sich 
anamnestisch ein Trauma nicht hat erkunden lassen. Das diirfte 
fiir unscren Fall zutreffen, welcher ja auch den Haematocelen zu- 
zurechnen ist, denn fiir diese Form ist die derbe fibrose Capsel 
und die abziehbare innere serose Auskleidung — Producte statt- 
gehabter Entziindungen — pathognomonisch. Dass schon bei nur 
massigen Gewalteinwirkungen Blutungen, welche zu Gewebsneu- 
bildungen, bindegewebigen Auflagcrungen auf die Anfangs zarten 



Ueber Hydrocele bilocnlaris intraabdominalis. 227 

Hullen fuhren, entstehen konnen, darf bei der starken Vasculari- 
sation der Hydrocelenwandungen nicht Wunder nehmen. Auch in 
onserem Falle wies die serose innere Auskleidung des Sackes ein 
dichtes, vei-schlungenes Netz grosserer und kleinerer, ausserordent- 
lich diinnwandiger Blutgefasse auf, wodurch die gauze Membran 
ein rosafarbenes, sammetartiges Aussehen erhielt. 

Nicht zuletzt darf man wohl fiir die Entstehung einer Hae- 
matocele bilocularis aus einer urspriinglich reinen Hydrocele 
voraufgegangene Behandlungsversuche, wie Function mit nach- 
heriger Einspritzung von Jodtinctur, verantwortlich machen. Fiir 
diese Ansicht scheint mir der Fall von Tillraanns^) zu sprechen. 
Ich gebe denselben, der in raehr ais einer Beziehung lehrreich ist, 
in Folgendem wieder. 

Es handelte sich am ein en 30jahrigen Mann, welcher seit friih ester Kind- 
heil mit rechtsseitiger Hydrocele des Scrotums behaftet gewesen sein will. 
Auch hatte der Pat. schon firiih eine Geschwulst in der rechten unteren Bauch- 
resp. Leistengegend bemerkt. Wegen der scrotalen Hydrocele war er nach 
seiner Angabe 12mal pnnctirt word en. Nach der letzten Function soil die 
Bauchgeschwalst schnell und betrachtlich zugenommen haben. Tilimanns 
fand eine Mannskopfgrosse Unterleibsgeschwulst, welche von der rechten 
unt4?ren Bauchwand iiber dem Ligamentum Poupartii ausging, iiber die Linea 
alba nach links hiniiberragte und bis iiber den Nabel hinaufstieg. Sie war 
praH elastisch, massig beweglich, mit den Bauchdecken scheinbar nur locker 
verwachsen. Im Scrotum fand sich keine Hydrocele. Vom rechten Leisten- 
canai aus fuhlte man die Geschwulst sehr deutlich. 

Tilimanns entfemte die Geschwulst durch Laparotomie. Es fand sich, 
dass die Cyste aus dem erweiterten rechten Lcistencanal entsprang und 
7.wischen Peritoneum und der vorderen Bauchwand lag. Von letzterer liess sic 
sich leicht ablosen. Ihr Inhalt bcstand aus 4 Litem braunlich blutiger 
Flossigkeit. Ihre Wandungen waren stark verkalkt, so dass sie nach der Func- 
tion nicht zusammeniielen. Daher schalte Tilimanns die Geschwulst unter 
Losnng der Adhiisionen vollstandig mit den Handen heraus. Hierbei riss da.s 
Peritoneum, welches im oberen Theil fest verwachsen war, ein. Verklebungen 
an der hinteren Flache, wo die Haematocele einen Bauchfelliiberzug hatte und 
noch an einem Stuck Diinndarm adharent war, liessen sich leicht losen. Der 
Stiel der Geschwulst war im Leistencanal mit mehreren kleinen Cysten besetzt. 
Xach dem Scrotum zu bestand volliger Abschluss. — Der Tod des Fatienten 
erfolgte am 3. Tage nach der Operation durch Peritonitis. 

Was dieser Fall in Bezug auf Entsehungsweise der Hydrocele 

bilocularis iiberbaupt und in Hinsicht auf die einzuschlagende 



>) V. Langenbeck's Archiv. Bd. XXVI. S. 1009. 



228 Dr. Vollhrecht, 

Therapie lehrt, daraiif komme ich spater noch zuriick. Hier sei 
vorerst nur die Frage nach der Herkunft der Haematocele er- 
ledigt. Wem koramt nicht beim Lcsen der Krankheitsgeschichte 
der Gedanke, dass es sich in diesem Falle von vome herein uni 
eine echte Hydrocele bilocularis intraabdominalis gehandelt hat? 
Ofifenbar ist aber der Zustand in seinen ersten St^ien nicht richtig 
erkannt, sondern der Arzt, welcher 12mal die Function der scro- 
talen Hydrocele vorgenommen hatte, war der Ansicht, nur eine 
einfache Hydrocele vaginalis vor sich gehabt zu haben. Die 
Punctionsbehandlung, ob mit, ob ohne nachherige Einspritzung von 
Jodtinctur, bleibt dahin gestellt, hatte den Erfolg, dass es unter 
Heilung der scrotalen Hydrocele am ausseren Leistenringe zu einer 
adhasiven Entziindung kam, wodurch die ursprunglich ini erweitert^n 
Leistencanale liegende Verbindung mit dem schon praformirten ab- 
dominalen Sack unterbrochen wurde. Andererseits entsprang aus 
der Punctionsbehandlung der Nachtheil, dass die im Bauchraum 
liegende Abtheilung gleichfalls in eincn Reizzustand versetzt wurde, 
welcher aber, anstatt eine Verodung derselben zu bewirken , viel- 
mehr ihr Wachsthum begiinstigte, zu Blutungen in die Fliissigkeit 
und zu Entziindung der Wandungen fiihrte, als deren Folgen die 
Verkalkung der Gapsel und ihre Verwachsungen rait dem Peri- 
toneum angesehen werden miissen. Es liegt daher nichts naher 
als die Annahme, dass sich in Folge vorausgegangener Behand- 
lungsversuche aus der urspriinglich reinen Hydrocele bilocularis 
eine Haematocele abdominalis entwickelt hat. 

In differential-diagnostischer Beziehung muss auf das Verhalt- 
niss, welches zwischen der bilocularen abdominalen Hydrocele und 
einer besonders charakterisirten Hemie, der sog. Hernia inguino- 
properitonealis besteht, naher eingegangen werden. Diese letztere, 
auf welche bekaimtlich zuerst vonKronlein aufmerksam gemacht 
wurde, ist eine Hernia inguinalis, welche vom Leistencanal aus 
nach oben zwischen vorderer Bauchwand und Peritoneum sich er- 
streckt. Sie ist durch das Vorhandensein zweier Sacke, von denen 
der eine im Scrotum resp. in der Leiste, der andere im Abdomen 
liegt, gekennzeichnet. Gleich der Hydrocele bilocularis bildet sie 
also einen Zwerchsack, und wie jene von den Franzosen den 
Namen Hydrocele en bissac empfangen hat, so diese die Bezeich- 
nung Hemic en bissac. Der Unterschied zwischen beiden besteht 



Ueber Hydrocele bilocularis intraabdominalis. 229 

nur darin, dass bei der bilocularen Hydrocele der Flussigkeit ent- 
haltende Doppelsack voUstandig abgeschlossen ist, wahrend bei 
der Hemic der abdominale Sack durch eine mehr weniger weite 
Oeffnung mit der Bauchhohle communicirt und der Inhalt aus 
einem Stiick Xetz und Darni oder nur aus Darmschlingen besteht. 
Es ist das Verdienst Trendelenburg's, auf die Aehnlichkeit 
beider Zustande zuerst aufmerksam geraacht zu haben. Ich stelle 
daher seine beiden einschlagigen Falle in Folgendem kurz einander 
gegenuber. 

Bei der von ihm operirten bilocularen Hydrocele lag der kleinere Sack 
im Scrotum, der grossere in der Fossa iliaca, bier die Bauchwand yorw51bend. 
Bei Hustenstossen warde die ganze Geschwulst etwas aus der Bauchhohle 
herausgedrangt, wobei sich der scrotale Theil deutlich anspannte. „Man 
wurde in dieser Beziehung also an das Bild einer grossen Scrotalhernie mit 
weiter Bruchpforte erinnert." 

Bei dem Fall von Hernia properitonealis ^) fand sich in der rechten 
Scrotalhalfte an St«lle des Hodens eine weich elastische, auf Druck nicht 
schmerzhafle Geschwulst von Huhnercigrosse, welche sich nach oben undeut- 
lich in den Leistencanal fortsetzte. Im Bereich der rechten Hegio hypogastrica 
lag in der Bauchhohle eine doppelt faustgrosse, sehr empfindliche, prall 
elastische Geschwulst, welche die Bauchdecken vorwolbte. Der Percussionston 
war matter als im iibrigen Bereich des Unterleibes. 

Die Operation wurde wegen Incarcerationserscheinungen vorgenommen. 
Im Bruchsack des Scrotums, welcher kein Brucbwasser enthielt, fand sich ein 
lose liegendes, zusammengeballtes Stiick Netz, welches den Hoden allseitig 
umgab und zum Theil mit ihm verwachsen war. Nach Spaltung der ausseren 
Wand des Leistencanals, wobei Brucbwasser abfloss, gelangte der Operateur in 
einen Bruchsack, gefiillt mit prall gespannten Darmschlingen und einem Netz- 
Strang, und nach oben und hinten abgeschniirt durch einen derben Ring, 
welcher die Einklemmung verui'sachte. Um dahin zu kommen, eroffnete 
Trendelenburg die Bauchhohle in der Linea alba unterhalb des Nabels. 
Ohne Schwierigkeit liess sich nun die eingeklemmte Darmschlinge nach oben 
aus dem Bruchsacke herausziehen. 

Der Patient wurde geheilt. 

Trendelenburg lasst sich am Schlusse seiner interessanten 
Abhandlung worUich folgendermaassen aus: „Auf jeden Fall ist 
die anatomische Analogie zwischen Hernia inguino-properitonealis 
und der Hydrocele abdo'minalis bilocularis in die Augen springend. 
Denke ich mir in der Abbildung des Falles von Hydrocele den 
scrotalen Theil der serosen Hohle mit Netz, den abdominalen 



«) v. Langenbeck's Archiv. Bd. XXVI. S. 867. 



230 Dr. VoUbrecht, 

Theii mit einer Darraschlinge ausgefuilt und im Innern eine Oeff- 
nung nach der Peritonealhohle, durch welche Darra und Netz in 
die serose Hohle hineingehen, so habe ich genau die Verhaltnisse 
meines Falles von Hernie. Das aussere Bild ist fast identisch 
und konnte ich die Abbildung ohne Weiteres als Abbildung des 
Eranken mit incarcerirter Hernie benutzen, wenn der iin Leisten- 
canal liegende Theil der Geschwulst etwas schmaler gezeichnet 
wiirde." 

Es ist ohne Weiteres verstandlich, dass zwei pathologische 
Zustande, welche in ihreni anatomischen Bau so grosse Aehnlich- 
keit aufweisen, wie die Hydrocele bilocularis intraabdominalis und 
die Hernia inguino-properitonealis, unter Umstanden auch klinische 
Symptome bieten konnen, welche zu einer Verwechselung beider 
Anlass zu geben im Stande sind. Einerseits kann die einge- 
klemmte Heniie bei Anwesenheit von grosseren Mengen Bruch- 
wassers, bei mit fliissigem Koth gefullten Darmschlingen einen 
reinen Fliissigkeitsinhalt vortauschen, andererseits kann die bilo- 
culare intraabdominale Hydrocele nach voraufgegangenem Trauma 
unter entziindlicher Reizung Erscheinungen, ahulich denen einer 
Brucheinklemmung, machen. Die Gefahr einer Verwechselung beider 
Zustande liegt um so naher, als erfahrungsgemass die Einkleramung 
bei der properitonealcn Hernie selten unter sehr stiirmischen Er- 
scheinungen einsetzt, zuweilen spontan riickgangig wird, um nach 
Stunden oder wenigen Tagcn unter leicliten Symptomen wiederzu- 
kehren, und haufig erst bei langorem Bestehen ein nicht mehr 
misszuvcrstehendes Krankheitsbild liefert. Und von der Hydrocele, 
insbesondere von der Haematocele wissen wir, dass sie haufig in 
acuten Schiiben unter mehr wcniger heftigen localen und allge- 
meinen Symptomen in den Zustand entzundlicher Reizung versetzt 
wird und dass diese letztere nach Einwirkung eines starken 
Traumas zuweilen und ganz plotzlich ausserordentlich hochgradig 
werden kann. Unter Blutung aus den leicht zerreisslichen, dunn- 
wandigen Gefassen wachst die Geschwulst mit einem Male an, die 
Haut wird strafif gespannt und rothet siclr; die Geschwulst selbst 
wird sehr schmerzhaft. Es kommt zu ileusahnlichen Erschei- 
nungen, zum Erbrechen, zur Erschwerung der Darmentleerung. 
Dass hierzu der abdominale Sack einer bilocularen Haematocele 
eher Anlass giebt, wie eine einfache Haematocele, liegt auf der 



Ueber Hydrocele bilocularis intraabdominalis. 231 

Hand. Und nun siiid es gerade die alannirenden Symptome, 
welche den Patienten zum Arzt fiihren. Was ist also naheliegender, 
als dass an die immerhin seltene Affection einer Hydrocele oder 
Haematocele bilocularis intraabdominalis nicht gedacht wird, son- 
dern die Diagnose auf Einklemmung einer inguinalen, bestenfalls 
einer properitonealen Hemic gestellt und dementsprechend thera- 
peutisch gehandelt wird? 

« 

Ueber die Entstehungsweise der bilocularen intraab- 
dominalen Hydrocele sind die Ansichten bis heute noch sehr 
getheilt. 

Nach der einen Auffassung kommt sie auf mechanische Weise 
zu Stande, indem eine Hydrocele testis et funiculi sich nach und 
nach, den Leistencanal immer mehr erweiternd, nach oben zwischen 
Fascia transversa und Peritoneum, dies letztere abhebend und vor 
sich her schiebend, ausdehne. Absolute Vorbedingung bei dieser 
Annahme ist, dass im Leistencanal schon ein Hydrocelensack pra- 
formirt ist, dass also, wie Kocher sich treffend ausdriickt^ eine 
Hydrocele vaginalis oder extrainguinalis bereits mit einer intra- 
inguinalen Hydrocele funiculi in Verbindung steht. 

Die Anhanger dieser sogenannten Drucktheorie sehen das 
mechanische Moment fur die Bildung des abdomipalen Sackes in 
der Zunahme der Spannung, welche die Hydrocelenwandung beim 
Anwachsen der Fliissigkeit erfahrt. Da in einer grossen Anzahl 
der bekannten Falle von bilocularen Hydrocelen sich anaranestisch 
die Einwirkung eines Traumas nachwoisen liess, so wird dieses fiir 
das Wachsthum der Cyste und fiir ihre Ausdehnung nach oben 
verantwortlich gemacht. Auch glaubt Kocher, in dem einen von 
ihm beobachteten Falle dem Druck eines irrthiimlich angelegten 
und langere Zeit getragenen Bruchbandes einen Einfluss auf die 
Bildung des abdominalen Sackes zuschreiben zu diirfen. 

Ich lasse es dahingestellt, ob die Pelotte eines Bruchbandes, 
selbst bei dauemder Wirkung in der Richtung des Leistencanals, 
im Stande ist, einen mit Fliissigkeit gefiillten Sack aus dem inneren 
Leistenring heraus gegen das Peritoneum zu drangen. Bezweifeln 
mochte ich aber doch, dass ein derartiger Druck die Ursache fiir 
die Bildung properitonealer Cysten von so colossalen Dimensionen 
wie in unserem und manch' anderem Falle werden kann. 

Was nun das Trauma, welches fiir die Bildung des abdomi- 



232 Dr. Vollbrecht, 

nalen Theilcs der biiocularen Hydrocele verantwortlich gemacht 
wird, anbetriflft, so ist nicht recht einzusehen, warum sich ein 
durch einen frisohen Fliissigkeitserguss angewachsener Sack gerade 
iiach oben bin, durch den inneren Leistcnring hindurch einen neuen 
Weg zwischen Fascia transversa und Peritoneum bahnen soil. 
Kocher ist zwar der Ansicht, dass die Ausdehnung in den Bauch 
hinein weniger Widerstand findet, als innerhalb der Tunica vagi- 
nalis communis, denn nach oben bin habe diese ja schon, weil sie 
eine Ausstiilpung der Fascia transversa sei, eine Oeffnung. Doch 
kann ich diesen Ausfiihrungen in Uebereinstimmung rait Tren- 
delenburg nicht beitreten, denn der Dnick in einer Hydrocele 
ist ja in erstcr Linie nur von der Spannung der Tunica propria 
abhangig, wahrend die bedeckenden Weichtheile erst dann einen 
Einfluss auszuiiben verraogen, wenn ihre Elasticitat in demselben 
Maasse wie diejenige der innersten Capsel in Anspruch genommen 
ist. Und warum soil die Elasticitatsgrenze fur die Tunica vaginalis 
commjmis niedriger liegen, als die fur die Tunica propria? Die 
Erfahrung, welche wir bei der gewohnlichen vaginalen Hydrocele 
machen, lehrt doch vielmchr, dass die gemeinschaftliche Scheiden- 
haut der ausserst dehnbaren Scrotalhaut an Elasticitat keineswegs 
nachsteht. Ausserdera — gesetzt den Fall, auf eine Hydrocele 
testis et funiculi wirkt ein Trauma ein und cs findet ein frischer 
Fliissigkeitserguss statt, so pflanzt sich doch nun der Druck in 
der Fliissigkeit gleichmassig fort und wirkt auf jeden Theil der 
Wandung mit gleicher Intensitat. Zugegeben, am inneren Leisten- 
ringe befinde sich in der Hiille ein Functum minoris resistentiae, 
so wird die anschlagende Fliissigkeitswelle eine Dehnung an dieser 
Stelle bewirkcn und das Bestreben haben, sich hier einen neuen 
Weg zwischen vorderer Bauchwand und Peritoneum zu bahnen. 
Ist der Anprall sehr stark, so kann die Wandung reissen und die 
Fliissigkeit austreten, oder aber der Sack halt den Anprall aus 
und wiirde nun, zumal wenn die Vis a tergo dauernd ware oder 
sich stossweise wiederholte, langsam mehr und mehr das Peri- 
toneum abheben und sich eine Hohle schaffen, wenn — und hier 
liegt der Kempunkt — die Wandungen der Hydrocele im Uebrigen 
starr und unnachgiebig waren. Das sind sie aber thatsachlich nicht, 
sondern sie geben dem auf sie wirkenden Druck der Fliissigkeit 
auch nach. Ist nun vollends die durch das Trauma gesetzte Er- 



Ueber Hydrocele bilocularis intraabdominalis. 233 

schiitterung voiiiber, so slrebl die im Hydrocelensack cinge- 
schlossene Fiiissigkeit wieder eine Gleichgewichtslage an, und dann 
wird sie, dem Gesetz der Schwere folgend, sich nach unton aus- 
dehnen, wobei ihr die dehnbaren Hiillen keinen nennenswerthen 
Widerstand eutgegensetzen und wobei auch die Wirkung der Bauch- 
presse das Ihrige thun mag. Wenn also Kocher in Riicksicht 
auf den Umstand, dass in einer gi-ossen Anzahl von Fallen der 
bilocularen Hydrocele ein Trauma eingewirkt hatte, der Druck- 
theorie bei Entstehung dieser Aflfection eine gewisso Berechtigung 
zugesteht, so machen es die obigen Ausfiihrungen unwahrschein- 
lich, dass durch ein derartiges mechanisches Moment die Bildung 
eines abdominalen Hydrocelensackes hervorgebracht werden kann. 
Nun wird man mir aber die klinischen Beobachtungen entgegen- 
halten, welche in mehreren Fallen ganz entschieden fiir die Ent- 
stehung einer bilocularen Hydrocele durch Ausdehnung eines ingui- 
nalen Sackes sprechen sollen. AUein auch diesem Einwurf glaubc 
ich begegnen zu konnen. 

So hat in erster Reihe der Fall von Trendelenburg gar 
keine Beweiskraft fur die Drucktheorie. Das Fibringerinnsel, 
welches sich in dieser Hydrocele fand und auf welches Kocher 
als ein Zeichen traumatischer Einwirkung hinweist, stammt doch 
sicher daher, dass Trendelenburg, bevor er zur Radicaloperation 
der von ihm bereits diagnosticirten bilocularen Hydro- 
cele schritt, zweimal die Function raachte und Jodtinctur ein- 
spritzte, sowie den Sack mit aufgelegten Schrotbeuteln compri- 
mirte. 

In dem Tillmanns'schen Falle halt es Kocher fiir mog- 
lich, dass der fruhere Fortsatz ins Scrotum durch die Ansamm- 
lung von Blut im Abdominalsacke sich verkiirzt habe. Weit ein- 
leuchtender ist aber, wie ich schon oben erortert, die Annahme, 
dass sich in Folge der 12mal angewandten Punctionsbehandlung 
an der Grenze zwisc^en abdominalem und scrotalem Sack eine 
adhasive Entziindung gebildet habe und der untere Theil verodet 
sei, eine Ansicht, welche Tillmanns selbst vertritt und auch 
Kocher acceptirt. 

Auch der Witzel'sche Fall, welcher nach letztgenanntem 
Autor entschieden fiir die Drucktheorie sprechen soil, scheint 
mir einer anderen Erklarung fahig. Es handelte sich um einen 



234 Dr. VoUbrecht, 

42jahrigen Mann mit Retentio testis inguinalis. Zuerst wurde in der 
linken Leiste deutlich eine reponible Geschwukt beobachtet. Diese 
wuchs an und nun entwickelte sich auch ira Scrotum eine ganseei- 
grosse Hydrocele, „so dass also mit Zunahme der Fliissigkeit eine 
Ausdehnung nach unten, wie sonst nach oben erfolgt war" 
(Kocher). Ich denke mir den Vorgang folgendermassen: Neben 
dem beobachteten, Anfangs allein mit Fliissigkeit gefullten ab- 
dorainalen Sack bestand ein eben solcher, aber leer, in der Tasche 
des Processus vaginalis. Der Hoden war in Folge fehlerhaften 
Descensus im Leistencanal liegen geblieben ; er wirkte bier als ein 
vollkommen schliessendes Ventil. Als aber dann die Flussigkeit 
im abdominalen Sacke anwuchs und die Spannung zunahm, dehnte 
sich der Leistencanal raehr und mehr aus und das Ventil — der 
Leistenhoden — schloss die Oetfnung nicht mehr geniigend ab, so 
dass sich der scrotale Fortsatz fiillen konnte. 

Wenn ich auf die anamnestischen Angaben bei einzelnen 
Fallen von Hydrocele bilocularis, wonach die Scrotalgeschwulst 
zuerst beobachtet und im l^aufe der Zeit der abdominale Sack in 
die Erscheinung getreten war, cingehe, so scheint mir dieser Urn- 
stand iiberhaupt kein bewcisendes Argument fur die Drucktheorie 
zu sein. Es lasst sich daraus doch nur so viel schliessen, dass 
die abdominale Abtheilung erst dann dem Kranken auffiel, als sie 
iiusserlich eine die Bauchdecken vorwolbende Geschwulst vcnir- 
sachte. Es ist aber damit durchaus nicht gesagt, dass sich der 
abdominale Sack erst in Folge Zunahme der Geschwulst und ihrer 
erhohtcn Spannung gebildet habc und dass er vorher nocli gar 
nicht vorhanden gewesen sei. 

Es ist doch eine allgemein gemachte Erfahrung, dass intra- 
abdominelle cystische Geschwulste, die nicht durch ihre Lage 
schon fruhzeitig erhebliche Beschwerden machen, erst spat von dem 
Kranken bemerkt werden. 

Kiirzlich wurde in die Klinik ein ca. 6jahriger Knabe ge- 
bracht, bei dem eine gewiss mannskopfgrosse Hydronephrose durch 
Fall auf flachem Boden geborsten war. Die Geschwulst war von 
den Angchorigen vorher offenbar gar nicht beachtet worden. Aus 
diesem Grunde wurde von den hinzugerufenen Aerzten, da sich 
Blut im Urin zeigte, die Diagnose auf Blasen- oder Nicrenruptur 
gestellt. 



Ueber Hydrocele bilocularis intraabdominalis. 235 

Nach alledera scheint mir die Drucktheorie haltlos zu sein. 
Es bjldet sich weder der abdominale Sack der bilocularen Hydro- 
cele aus dem scrotalen resp. inguinalen, noch findet das Umge- 
kehrte statt, sondern beide Sacke entstehen und bestehen zu 
gleicher Zeit, und zwar hat diese Behauptung uicht nur fur die 
Hydrocele bilocularis intraabdominalis Giiltigkeit, sondern auch 
fiir den derselben nahe verwandten Zustand, fiir die Hernia pro- 
peritonealis. 

Es fragt sich nun, zu welcher Zeit, unter welchen Umstanden 
und wo konamt die Zwerchsackbildung zu Stande und welches 
Oi^an liefert das Product hierzu. 

Einzelne klinische Beobachtungen sprechen fiir eine Entwick- 
lungs-Anomalie. Kocher hat zuerst das Leiden beiKindem nach- 
gewiesen und konnte die Entstehung desselben bis auf die Zeit 
der Geburt zunickfiihren. Auch sah er die Affection in einem 
Falle doppelseitig. Neben diesem Autor hat Trendelenburg auf 
die anormale Lage des Hodens bei der bilocularen Hydrocele und 
der properitonealen Hemic hingewiesen. Es kann kein Zufall sein, 
dass bei beiden Affection en Cryptorchidie und Retentio testis vor- 
kommt, letztere bei der Hernia properitonealis sogar recht haufig, 
namlich unter 58 Fallen 23mal beobachtet. Es liegt daher nahe 
an einen Zusammenhang mit dena Descensus testiculorum zu 
denken und zu diesem Schlusse kommt denn auch Trendelen- 
burg und macht einen Erklarungsversuch fiir die Entstehung der 
Hydrocele bilocularis und der Hernia properitonealis. Er glaubt, 
es handle sich um eine abnorme Bildung des Processus vaginalis 
peritonei, um ein von demselben ausgehendes properitoneales Di- 
vertikel, welches bei der Hydrocele bilocularis eine voUstandigc 
Abschniirung erfahre, bei der Hernia properitonealis aber offen 
bleibe. Den unvollstandigen oder verzogerten Descensus testicu- 
lorum erklart sich Trendelenburg nun durch die Annahme, dass 
der Hoden an der intraabdominellen Abschniirung der gemein- 
schaftlichen Scheidenhaut fiir langere Zeit Halt mache. Das diirfte 
aber doch nur fur den voUstandig abgeschlossenen Sack der Hydro- 
cele gelten, nicht aber fiir den offenen der Hernia properitonealis. 
Denn wenn hier dem Bauchinhalt — Darm und Netz — Gelegen- 
heit gegeben ist, sich einzustlilpen und bis in den Hodensack 
hinabzuscbliipfen, warum begiebt sich der Hoden nicht selbst 



236 Dr. Vollbrecht, 

friiher dahinV Sobald dcr Processus vaginalis peritonei ein Diver- 
tikel bildet nach der Richtung hin, wo der properitoneale Sack 
der Hemic nach den klinischen Beobachtungen liegt — diese Lage 
ontspricht dem Wege, welchen der Hoden bei seinera normalen 
Descensus nimmt — , so muss man doch annehmen, dass dem 
Hoden sein Herabsteigen erleichtert wird, da ihm seine gemein- 
schaftliche Scheidenhaut geradezu entgegenwachst. Und waram 
geschieht dies trotzdem nun nicht, oder zum Mindesten unvoU- 
koramen oder verspatet? Warura ist gerade die Hernia properi- 
tonealis so ausserordentlich haufig mit Retentio testis compJicirt, 
weit haufiger als die Hydrocele bilocularis? 

Mir scheint danach doch die Hypothese mit der properitonealen 
Divertikelbildung des Processus vaginalis peritonei auch unhaltbar 
zu sein, um so mehr, als, wie Kocher betont, wohl Divertikel- 
bildung der geraeinschaftlichen Scheidenhaut beobachtet ist, aber 
nicht nach der Stelle hin, wo der abdominale Sack der Hydrocele 
bilocularis und der Hernia properitonealis im Anfangsstadium liegt. 

Wic soUen wir uns nun den Zusammenhang zwischen diesen 
beiden Aflfectionen und dem fehlerhaften Descensus testiculorum 
crklaren? Wo liegt das Hinderniss fiir das rechtzeitigc und voll- 
standige Herabsteigen des Hodens in den Hodensack? 

Da die klinische Beobachtung sowohl bei der Hydrocele bilo- 
cularis, als auch bei der Hernia properitonealis lehrt, dass dor 
Leistencanal stets in toto erweitert ist, so kann derselbe per se 
unraoglich das Hinderniss fiir den Descensus testiculorum abgeben. 
Sein Lumen muss also schon zu einer Zeit, wo der Hoden sich 
anschickt, in den inneren Leistenring einzutreten, von einem anderen 
Gebilde ausgefiillt sein, von dessen Ausdehnung im Leistencanal 
es abhangen wird, ob der Hoden sich friiher oder spater noch 
nebenbei hindurchzwangen kann, oder vor dem inneren Leistenring 
oder im Leistencanal selbst liegen bleibt. Und welches ist nun 
dies andere Gebilde, welches dem Hoden zuvorgekommen ist und 
dessen normalen Platz eingenommen hat, resp. es ihm erschwert, 
an seine normale Stelle zu gelangen? Nach meiner Ansicht m 
erster Linie die durch eine Entwicklungsanomalie entstandene 
Hydrocele bilocularis, in zweiter Linie erst die Hernia properi- 
tonealis, welche nach meinem Dafiirhalten aus jener entsteht. Die 
Hydrocele bilocularis ist die einfache Form, die Hernia 



Ueber Hydrocele bilooularis intraabdoniinalis. 237 

proporitonealis die complicirte. Ich denke mir bei dcr Um- 
wandlung der ersteren in die letztere den Vorgang folgendermassen: 
Entziindliche Reizungen sowohl im intrauterinen, als auch im extra- 
uterinen Leben konnen zu Adhasionen zwischen abdominalem 
Hydrocelensack und Peritoneum, zum Platzen der cystischen Ge- 
schwulst and zur Bildung eines Ostium abdominale fuhren, so 
dass sich aus der congenital angelegten Hydrocele bilocularis intra- 
abdominalis eine Hernia proporitonealis entwickelt. Diese Umbil- 
(lung braucht nun nicht immer eine voUstandige zu sein, sondern 
es konnen sich Uebergange zwischen dem einfachen und dem com- 
plicirten Znstande finden, und zwar so, das ein Zwerchsack beides, 
sowohl eine Hydrocele, als auch eine Hemic in sich birgt. Der- 
artige Falle sind nun thatsachlich in der Literatur bekannt, so 
dass ich in der Lage bin, meine Anschauung durch kliniscbe 
Beobachtungen zu begriinden. Ich verweise auf zwei Falle, welche 
Breiter^) mitgetheilt hat. In dem einen, der Ziiricher Klinik an- 
gehorigen FaUe bestand neben der incarcerirten properitonealen 
Hemie eine Hydrocele testis; in dem anderen Falle, welcher von 
Mosetig von Moorhof behandelt ist, enthielt der abdominale 
Sack serose Flussigkeit, wahrend an einem oben befindlichen 
Ostium cine Dunndarmschlinge adharent war. 

Es kann demnach nicht zweifelhaft sein, dass die bilocularc 
Hydrocele die namliche Complication bieten kann, welche mt bei 
der gewohnlichen Hydrocele unter dem Namen der incystiften 
Hemie Cooper's kennen, denn was ist diese Anderes, als eine 
Hydrocele, in welche sich eine Hemie hineingestiilpt hat. 

Auch Pott^) hat ^den besonderen und recht sonderlichen 
Fall der Vereinigung eines Wasserbmches mit einem angeborenen 
Bruche'* beobachtet. Aber dass eine Hydrocele aus dem Unter- 
leibe entstehen kann, vermag er nicht zu verstehen, daher halt er 
cine dahin zielende Meinung Chesel den's „fiir sonderbar und der 
Wahrheit und Naturwenig gemass". Cheselden^) sagt namlich in 



Beitrage zur klinischen Chirurgie. XIII. 6d. Aus der Ziiricher chirurg. 
Klinik: Ueber Hernia inguino- und cniro-properitonealis von Dr. W. Breiter. 
S. 659 ff. 

*) Abhandlung von dem Wasserbruche und anderen Krankheiten des 
Hoden, seiner Haute und seiner Gefasse. Uebersetzt von J. G. Tode. Kopen- 
hagen 1770. S. 9 u. 10. Anm. 

») Ebenda. 



238 Dr. Vollbrecht, 

seiner Anatomic: „Der wahre Wasserbruch entsteht von dera Unter- 
leibe, der das DarmfeU entweder bis in den Hodensack ausdehnt 
oder es zerreisst, und dann eine neue Haut macht, die so, wie sie 
sich ausdehnt, dicker wird, so wie in Schlagadergeschwiilsten und 
in Atheromen zu geschehen pflegt. Die Balgwassersucht (denn 
das ist es eigentlich) erlaubt selten mehr als Erleichterung ver- 
mittelst des Stiches oder Zapfens, wie in der Bauchwassersucht, 
und dies mit einiger Beschwerlichkeit, weil gemeiniglich das Netz 
und manchmal der Darm mit heruntertritt." 

SoUte in diesem Falle Cheselden nicht besser gesehen als 
der Chirurg Pott beobachtet haben? Kann er nicht einen bilocu- 
laren abdominalen Hydrocelensack, in welchen sich eine Hemic 
hineingestiilpt, vor Augen gehabt haben? 

, Meiner AufFassung uber die Entwicklung der Hernia properi- 
tonealis aus der Hydrocele bilocularis widerspricht auch das bei 
der ersteren Form haufigere Vorkommniss des unvollstandigen De- 
scensus testiculorum durchaus nicht. Es ieuchtet ein, dass sich 
ein entziindlicher Vorgang, welcher sich in unmittelbarster Nahe 
auf dera Wege abspielt, den der herabsteigende Hoden nimmt, 
auch dem Mesorchium desselben mittheilt. Und thatsachlich finden 
wir bei der Orchidoplastik, d. h. bei der Operation, welche zu dem 
Zwecke gemacht wird, einen Leistenhoden in das Scrotum hinab- 
zuziehen, Spuren einer circumscripten adhasiven Peritonitis. 

Wenn ich nach diesen Ausfiihrungen den Spuren eines Organs 
nachgehe, aus dessen Entwicklungsanoraalie sich die Hydrocele 
bilocularis intraabdominalis herleitct, so kann nur ein cystisches, 
aus Schlauchen bestehendes Organ in Frage kommen. Als ich 
mich rait dieser Idee zuerst beschaftigte, fiel mir eine Arbeit von 
Adalbert Czerny aus dera histologischen Institute der deutschen 
Universitat in Prag^) in die Hande. Es ist darin das Corps in- 
nomine, das Giraldes'sche Organ behandelt. 

Czerny's Untersuchungen sind an Kaninchen, Hunden und 
Katzen geraacht worden und beziehcn sich auf den Ruckbildungs- 
process dieser Restes vom Wolff schen Korper. Die dort nieder- 
gelegten thatsachlichen Befunde gclten auch fiir das Giraldes'sche 
Organ beim Menschen. Es wurde iiber den Rahmen dieser Arbeit 

Archiv fiir mikroskopische Anatomie. Bd. 33: Das Giraldcs'sche 
Organ, nach Untersuchungen an Kaninchen, Hunden und Katzen, 



Ueber Hydrocele bilocularis intraabdominalis. 239 

hinausgehen, wollte ich Czerny's interessante Beobachtungcn im 
Einzelnen naher erortern. Ich behalte rair vor, in einer spateren 
Veroflfentlichuiig, sobald ich raeine Studien iiber diesen Gegenstand 
abgeschlossen habe, darauf zuriickzukominen. Hier sei nur Fol- 
gendes erwahnt: Nach den iibereinstimmenden Ansichten von 
Waldeyer und Virchow schwindet das Paroophoron im weib- 
lichen Geschlechte niemals, seine Reste sind auch noch beim er- 
wachsenen Weibe nachweisbar und Virchow lasst von denselben 
die Bildung von Cysten im breiten Mutterbande ausgehen. Beim 
mannlichen Geschlechte erreicht das Corps innomine nach Gir aides' 
x\uffassung seine grosste Entwicklung im 6. bis 10. Lebensjahre, 
atrophire von da ab, schwinde aber vielleicht nie vollig. Czerny 
hat nachgewiesen , dass es bei dem Riickbildungsprocess zu raul- 
tiplen Cystenbildungen und daraus folgend zu einer Vergrosserung 
des ganzen Organs kommt. 

Dieses letztgenannten Autors Untersuchungen an Thieren 
haben nun weiter ergeben, dass ein Theil des Giraldes'schen 
Organs, namlich die Malpighi'schen Korperchen bald zu Grunde 
gehen, wahrend die Umierencanalchen langere Zeit und einige von 
ihnen vielleicht fur immer bestehen bleiben. Diese Canalchen 
treten in Form von Schlauchen, theils einzeln, theils in Gruppen 
auf; bald verlaufen sie gradlinig, bald stark gewunden, bald 
u-formig gekriimmt; sie zeigen kolbig erweiterte Enden und rosen- 
kranzartige Einschniirungen, und zwar lassen sich die verschiedensten 
Stufen der Einschniirung beobachten, ein Bewcis dafur, da-ss alle 
die einzelnen Schlauchstiickchen abgeschniirte Theile eines urspriing- 
lich einzigen Schlauches sind. 

Bemerkenswerth ist nun ferner, dass sich diese Gebilde in 
Bezug auf ihren anatomischen Sitz streng und dicht an die Bahn 
derArteria spermatica interna, „von der Aorta angefangen bis zur 
Nierencapsel einerseits und zum Vas deferens resp. Uterushom 
andererseits** halten. Mikroskopisch betrachtet, bestehen die Wan- 
dungen der Schlauche aus einer zarten Membran, welche bei zu- 
nehmendem Alter sich durch concentrisch sich anlagemdes Bindc- 
gewebe verstarkt; die innere Auskleiduhg weist ein verschieden 
hohes, bald cubisches, bald cylindrisches Epithel mit grossen, 
randen, blaschenformigen Kernen und einem Besatz von Flimmer- 
haaren auf. Letztere fehlen in den Schlauchen alterer Thiere, und 

ArckiT nx klin. Cbinirgie. 52. Bd. Heft 2. ^g 



240 Dr. Vollbrecht, 

glaubt Czerny dies als ein Zeichen beginnender Degeneration des 
Epithels beim Riickbildungsprocess des ganzen Organs auffassen zu 
diirfen. 

Daneben verfugen die Schlauche iiber ein weitmaschiges, 
diinnwandige^ Gapillametz, herstammend von der Arteria spermatica. 
Ihr Inhalt besteht aus einer klaren, farblosen Fliissigkeit mit 
grossen Pigmentzellen. • 

Zur Erlauterung des eben Geschilderten gebe ich aus der 
Arbeit Czerny's einige Abbildungen wieder: In der Figur 3 ein 
Stiick der Arteria spermatica mit 3 Schlauchstiicken, in Figur 4 
verschiedene Schlauchformen. 

Herrn Professor Cz em V danke ich an dieser Stelle besonders 
fiir die mir ertheilte Erlaubniss, seine Abbildungen benutzen zu 
diirfen. 

Nach dem Studium dieser Arbeit erschien mir der Gedanke, 
die Entstehung der Hydrocele bilocularis intraabdominalis und der 
ihr verwandten Formen aus einer Entwicklungsanomalie des 
Giraldes'schen Organs herzuleiten, ausserordentlich naheliegend, 
eine Idee, auf welche auch-Kocher gekommen ist, ebenso wie 
Hyrtl, welcher bei Besprechung des Corps innomin^ schreibt, 
dasselbe konne zu Cysten entarten. 

Der Beweis fiir diese Anschauung lasst sich, wie es in der 
Natur der Sache liegt, nur an der Hand von Beobachtungen, 
welche bei gewissen pathologischen Zustanden der mannlichen Ge- 
schlechtsorganc gemacht sind, fiihren. Es konnen nur cystische 
Bildungen in Betracht komraen und es muss von denselben in Be- 
zug auf anatomischen Sitz, Bau und Inhalt eine Analogic mit den 
Sehlauchen des Giraldes'schen Organs verlangt werdenn. Der- 
artige Cysten raiissen: 

1. im Gebiete der Arteria spermatica interna liegen; sie 
miissen sich verfolgen lassen auf dem ganzen Wege, welchen das 
Giraldes'sche Organ bei seiner Wanderung zusammen mit dem 
Hoden genommen hat, d. h. von der Niere herab bis zum Scrotum. 

2. Sie miissen eigenhautige Wandungen mit einem starken 
Gefassnctz und einer inneVen Epithelauskleidung besitzen. 

3. Sie miissen klare, farblose Fliissigkeit enthalten. 

Was den ersten Punkt betrifft, so liegen eine grosse Anzahi 
von Befunden iiber Cystenbildungen am Hoden, am Samenstrang 



Teber HvHrorole bilocularis inlraabdominalis. 241 

und weitcr hinauf im Bereich der Samengefasse bis zur Nierc vor. 
Diese Cysten finden sich theils einzeln verstreut, theils in gi'osseren 
Colonien. So beschreibt HyrtU) derartige Hydrocelen, welche am 
Hoden unter der Tunica vaginalis propria liegen, in keiner Be- 
ziehung zu den Samenkanalchen stehen, keinen Stiel haben und 
sich aus dem subserosen Bindegewebe, das ihnen als Lager dient, 
unversehrt herausschalen lassen. Diese Cysteficolonien konnen 
zuweilen sehr zahlreich sein und werden haulig bei der Radical- 
operation grosser Hydrocelen gefunden. 

Curling 2) beschreibt Ansamnalung von Fliissigkeit in einer 
oder naehreren Cysten, welche vom Sacke der Scheidenhaut abge- 
sondert sind. Dieselben haben, so erlautert er weiter, viel Aehn- 
lichkeit mit den Cvsten, welche man in der Niere und in anderen 
Theilen fmdet; ihre Wandung besteht aus einer diinnen zarten 
Membran. Curling nennt diese Form die „vielfacherige oder 
eingesackter Wasserbruch des Hodens." Er sah auch die Compli- 
cation dieser Affection mit gewohnlicher vaginaler Hydrocele recht 
haufig, bei einem Individuum sogar doppelseitig. Er ist der An- 
sicht, dass die kleinen Cysten die primarc Erkrankung seien und 
die Ursaehe fiir die Entstehung der Hydrocele vaginalis abgaben. 
Man kann sich sehr wohl vorstellen, da^s die Zwischenwande der 
dicht aneinander gelagerten Cysten durch gegenseitigen Druck zum 
Schwinden gebracht werden oder dass sie in Folge eines Trauma's, 
einer Entzundung rait frischera starken Fliissigkeitserguss zerreissen 
konnen und dass sich so aus den vielen einzelnen Cysten einc 
einzige grosse bildet, eben die Hydrocele vaginalis. 

Vielleicht darf man sich auch in einzelnen Fallen die Recidivc 
operirter Hydrocelen aus dem Vorhandensein kleinerer Cysten er- 
klaren, weJchc bei der Operation nicht zu Gesichte gekommen 
und unverletzt geblieben sind. 3) — Gehen wir nun vom Hoden 
weiter nach aufwarts, so begegnen wir den Cysten am Samen- 
strang, uber welche eine reiche Zahl von Beobachtungen vorliegt. 

Handbuch der topoKrapbiscben Anatomie. Wien. 1865. II. Bd. § XII. 

2) Die Krankbeiten des Hodens, Samenstranges und des Hodensackes. 
Uebersetzung aus dem Englischeo vod Reich meister. Leipzig 1845. III. Ab- 
scbnitt. S. 139. 

*) Es darf nicht unerwahnt bleiben, dass gewisse Forraen der Hydrocele 
testis, namlich die Hydrocele spermatica oder Spermatocele zuriickzufiihren sind 
auf eine andere congenitalc Anomalie als jene des Giraldes'schen Organs, 
namlich aaf die des persistirenden oberen Endes des MuUer'schen Gauges, 

16* 



242 Dr. Vollbrecht, 

Ich verweise auf die Zusammenstcllung von Fallen, welche Kocher^) 
gegeben hat. 

Von den Franzosen ist die rosenkranzartige Anordnung dieser 
Hydrocelen mehrfach besprochen worden und mit dem Namen 
Hydrocele a chapelet belegt. 

Curling nennt diese Affection „eingesackt6 Hydrocele der 
Schcidenhaut", Pott 2) „Wasserbruch in den Zellen der gemeinsamen 
Haut." Letzterer betont, dass diese Wasseransammlung einzig nur 
in der Zellenmembran, welche die Samengefasse umhiillt and ver- 
bindet, statthat. Er bezeichnet die Form als eine rein cellulose 
und spricht den Cysten eine eigne Wandung ab. Darum tadelt 
er auch die Auffassung, welche Le Dran von der Sache hat, da 
dieser schreibt: „Ich habe ofters gesehen, dass Wassergeschwulste, 
yon der Grosse wie Trauben, von Ort zu Ort langst an der Samen- 
schnur befindlich, einen wahrhaften, an dem Korper de^ Hodens 
befindlichen Wasserbruch begleitet haben.*^ Pott schreibt dagegeii: 
pDer erste Theil dieses Paragraphen ist eine wahre und richtige 
Beschreibung des Wasserbruches in den Zellen der gemeinsamen 
Haut; aber wenn Herr Le Dran unter „eincm wahrhaften Wasser- 
bruche*^ denjenigen von der Scheidenhaut versteht, so ist seine 
Beschreibung desselben als „einer Wassergeschwulst , die an dem 
Korper des Hoden befindlich'' sehr unausdriickend, unpassend und 
fahig, einen irrigen Begriff zu geben." Und doch hat Le Dran 
zweifellos rich tig gesehen und beobachtet. Falle, wo sich am 
Samenstrange isolirte Cysten befinden, und wo daneben noeh eine 
Hydrocele vaginalis besteht, sind gar nicht so selten. Ich selbst 
hatte vor einigen Tagcn Gelcgenheit ein sehr eclatantes Beispiel 
hiervon zu sehen. Ich operirte einen Kranken wcgen eines Hoden- 
sarcoms, welches in eine machtige Hydrocele eingebettet war. Als 
ich den Samenstrang frei praparirte, fand ich an deraselben eine 



der Morgagrii'schen Hydatide. Auf diesen Puokt ist von Luschka (Die 
Appendiculargebilde des Hodens. Virchow's Archiv fiir pathol. Anat Bd. VI. 
Heft 8. S. 310 fF.), spater von Roth (Ueber das vas abberans der Morgagni'scheii 
Hydatide. Ebenda. Bd. 81. Heft I. S. 47) aufmerksam gemacht worden. 
Eine eingeheude Beleuchtung hat dieser Gegenstand femer durch Kocher 
(Deutsche Chirurgie. Die Krankheiten der mannlichen Geschlechtsorgane. 1887. 
Lfg. 50 b. S. 394 fF.) erfahren. 

1) Deutsche Chirurgie. Die Krankheiten der mannlichen Geschlechtsorgane. 
S. 167 fF. 

2) Abhandlung von dem Wasserbruche etc. Ebenda. S. 62 flf. 



Ueber Hydrocele bilocularis intraabdominalis. 243 

vollkommen abgesohlossene, hiihnereigrosse Cyste, auf welcher eine 
zweite dicht aufsass. Diese letztere hatte etwa in % ihrer Hohe 
eine Einschniirang und dieser eingeschniirte Theil ragte wurstformig 
in den Leistencanal hinein. Diese Cysten liessen sich ohne Weiteres 
von ihrer Umgebung allseitig ablosen, ihre Wandungen bestanden 
aus einer diinnen, gefassreichen Membran. 

Wie ich schon Eingangs erwahnt habe, sind derartige Cysten 
auch bei der bilocularen Hydrocele beobachtct, so in einem Palle 
von Kocher, in dem Witzel'schen Fall und besonders in dem 
von Tillmanns, wo das Verbindungsstiick des Zwerchsackes im er- 
weiterten Leistencanal von mehreren linsen- bis haselnussgrossen 
Cysten besetzt war. — Kocher theilt mit, dass verschiedene 
Autoren ausdriicklich betonen, in manchen Fallen lagen die miiltiplen 
Cysten nicht innerhalb der Scheidenhauthohlo oder des 
Scheidenhautfortsatzes, sondeni an der Aussenseite derselben 
im Scrotum oder innerhalb der Tunica vaginalis communis. So 
sah ich vor cinigen Tagen ein 10 Wochen altes Kind mit ciner 
Hydrocele funiculi, welche vom Hoden und vom Samenstrange, 
der an ihrer inneren Seite verlief, deutlich abzugrenzen war. 
Drangte man die Hydrocele nach oben, so folgte der Hoden nicht 
and auch der Samenstrang erfuhr keine Dehnung. Es fehlte also 
das sonst fur die Hydrocele funiculi charakteristische Sjinptom, 
wonach dieselbe dem Zugc am Hoden folgt, ein Beweis, dass es 
sich hier um eine isolirte Cyste handelte. — Danach ist Pott's 
Ansicht von dem Wasscrbruche in den Zellen der gemeinsamen 
Haut sicher nicht richtig, wie denn auch eine seiner eignen Beob- 
achtungen gegen ihn spricht. Er schreibt namlich in Fall 10 seines 
mehrfach erwahnten Buches: „Als wir den Leichnam offneten, 
fanden wir die ganze Zellenmembran, die die Samengefasse inner- 
halb des Bauches einhiiUte, mit Wasser angefiillt und von dem 
Ursprunge dieser Gefasse an ganz herunter bis an die Oeflfnung 
der Bauchmuskelflechse , sehr unordentlich ausgedehnt Bei dieser 
Oeffnung war sie in einen runden oder vielmehr glatten Korper 
zusammengezogen, der zwar nicht so dick, doch gross genug war, 
die besagte OeflEhung betrachtlich zu erweitern. Unterhalb derselben 
war sie wieder durch alle ihre Zellen von Wasser ausgedehnt.** 

Pott, welcher diesen FaU seinem „Wasserbruch in den Zellen 



244 Dr. Vollbrecht, 

der gemeinsamen Haut" cinreiht, hattc danach und aueh nach 
einer anderen Aeusserung in seinem Buche, wo er von der gemein- 
samen Haut, welche die Samengefasse in der Bauchhohle bekleidet, 
spricht, eine falsche anatomische Vorstellung von der Ausdehnung 
der gemeinschaftlichen Haut. Diese reicht ja als Ausstiilpung 
der Fascia transversa vom Hoden gerechnet* nach aufwarts nur 
bis an den inneren Leistenring und von da ab verlaufen die Arteria 
und Vena spermatica mit dem Plexus spermaticus intenius ohne 
diese zellichte Hiille. Der Pott'sche Fall 10 muss also als eine 
echte Hydrocele multilocularis abdominalis mit eigncn Wandungen 
aufgefasst werden. Er ist ein hervorragendes Beispiel von Cysten- 
bildung im Gebiete der Arteria spermatica interna, vom Hoden 
aufwarts bis zur Niere. Die multiplen Cysten sind geradezu ein 
Wegweiser fiir die Bahn. welche das Giraldes'sche Organ beim 
Descensus testiculorum genomraen hat und die multiloculare Form 
erinnert lebhaft an die zerstreuten abgeschnnrten Schliiuche jenes 
Restes vom Wolff'schen Korper. Von dieser multilocularen Form 
ist es nur ein Schritt weiter zur bilocularen. Man ist auf Grund 
klinischer Beobachtungen entschieden zu der Annahme berechtigt, 
dass die dicht aneinander gelagerten multiplen Cysten confluiren 
und einem einzigen grossen Zwerchsack bilden konnen. Ich ver- 
weise auf Kocher's Darstellung verschiedener Arten von bilocularer 
Hvdrocele und raachc besonders auf die an funfter Stelle Seite 160 
der deut5chen Chirurgie Lfg. 50 b stehende Abbildung aufmerksam. 

In die namliche Categoric der eigenhiiutigen Cysten am Samen- 
strangc gehort die von von A mm on beschriebene Hydrocele cystica 
Schregcri. Kocher beschreibt 2 Fonnen dei'selben: die eine besteht 
aus linsen- bis haselnussgrossen, mit Fliissigkeit gefiillten Sackchen, 
welche entweder der Innenflache der Serosa des Scheidenhautcanals 
anliegen oder frei in derselben sich befinden. Von Amnion hat 
diese Hydrocele vomehmlich beim Foetus und bald nach der Geburt 
gestorbenen Knaben gesehen. Bei der zweiten Form findet sich 
ein eigenhautigcr Sack innerhalb des ofFenen Leistencanals , vom 
Hoden bis an den inneren Leistenring sich ausdehnend, durch die 
Oeflfnung des letzteren blind in die Bauchhohle hineinragend. 

Kann man nun niclit noch einen Schritt weiter gehen und die 
Hydrocele funiculi spennatici, den Pott'schen Balgwasserbruch der 
gemeinsamen Scheideuhaut als ein Produkt des Giraldes'sclien 



Ueber Hydrocele bilocolaris intraabdominalis. 245 

Organs ansehen? Jeden falls ist die Erklarung, welche Hyrtl fiir 
diese Affection versucht, kaum geniigend. Dieser Autor meint 
namlich, es handle sich dabei um eine ungleichzeitige Abschniirung 
des Processus vaginalis peritonei. Viel annehmbarer erscheint die Auf- 
fassung, dass bereits in abgekapselten Cysten kleine Flfissigkeits- 
ansamraluDgen bestehen, welche durch Druck oder ein Trauma con- 
fluiren und nun einen einzigen grosseren Sack bilden. Jedenfalls 
sind hiermit diejenigen Falle, wo die Hydrocele funiculi ganz acut 
auftritt, am leichtesten erklart. Sicher spricht auch fiir die con- 
genitale Anlage der Umstand, dass wir diese Form der Hydrocele 
vornehmlich in den ersten Tagen und Wochen nach der Geburt beob- 
achten, haufig allein, zuweilen mit Hydrocele vaginalis complicirt. 

Fiir meine Auffassung iiber die Entstehung macher Arten von 
Wasserbruchen aus den Resten des Giraldes'schen Organs, scheinen 
mir auch jene Falle von Hydrocele funiculi beweisend, wo sich an 
der cystischen Geschwulst eine stielartige, in den Leistencanal hinein- 
ragende Fortsetzimg findet. Entgegen Kocher's Ansicht, welche 
daliiu geht, es habe in derartigen Hydrocelen vorher cine offene 
Communication mit dem Peritoneum bestanden, welche in Folge einer 
Entziindung aufgehoben sei, glaube ich vielmehr, dass im Anfangs- 
stadium die Verbindung einer solchen Hydrocele mit einer dainiber 
gelegenen Cyste stattgehabt hat, welche in Folge Einklemmung eine 
voUstandige Abschniirung erfahren und dann verodet ist. 

Curling beschreibt Seite 155 seines schon erwahnten Buches 
einen Fall, bei welchem eine solche Abschniirung unvoUkommen 
erfolgt war. Er fand namlich bei der Section eines an Bauch- 
wassersucht gestorbenen Mannes am inneren Leistenringe eine kleine 
zarte, durchsichtige und gestielte Cyste von Nussgrosse, welche in 
die Bauchhohle hineinragte. Der Stiel war hohl, fiir einen feinen 
Tubulus durchgangig und stelltc die Verbindung mit einer zweiten 
Cyste her, welche im Leistencanal lag. 

Dieser Fall ist auch noch in anderer Beziehung interessant, 
denn er stellt nichts anderes dar als eine Hvdrocele bilocularis 
intraabdominalis en miniature, bei welcher der eii>e Sack im Abdomen, 
der andere im Leistencanal liegt. Solch ein kleiner Zwerchsack 
kann die erste Entwicklungsstufe fiir die in Rede stehende Affection 
sein. Die Einwirkung eines Trauma's, ein entzundlicher Vorgang 
durfte hinreichen, eine derartige congenitale Anlage zum Wachsen 



24f> Dr. Vollbrecht, 

zu bringen, uiid es konnte alsdann daraus eine machtige bilocdare 
Hydrocele resultiren. 

In obigen Ausfiihrungen glaube ich der ersten der von mir 
friiher aufgestellten Forderungen gerecht geworden zu sein. Ich 
liabe bewiesen, dass sich im Gebiete der Arteria spermatica interna, 
von ihrer Ursprungsstelle an bis herab zum Hoden cystische Bil- 
dungen theils einzeln verstreut, theils in Gruppen beieinander 
liegend finden. Ich habe auch schon gezeigt, dass fur diese Cysten 
eigne Wandungen in Anspruch genommen werden miissen. Es 
eriibrigt noch, auf das Verhalten der Gefasse einzugehen. Ich 
erinnere nochmals daran, dass die Schlauche des Giraldes'schen 
Organs ein starkes, diinnwandiges Kapillametz, ein eigenes Gefass- 
system besitzen, welches von der Arteria spermatica interna her- 
stammt. Czerny betont, dass diese Arterie in ihrem Verlaufe 
keine Zweige an das Mesorchium beziehungsweise Mesovarium 
abgiebt, als die zu den Schlauchen und den eventuell vorhandenen 
Fettlappohen. Sehen wir uns daraufhin die Wandungen der Hydro- 
celen an, so ist die Analogic mit den Schlauchwandungen des 
Giraldes'schen Organs geradezu in die Augen springend. Wir 
wissen, welchen Reichthum von auifallend weiten, dunnwandigen 
Gefassen die Tunica vaginalis aufweist, wir kennen die starke 
Vascularisation der Serosa von Hydrocelenwandungen in alien Stadien 
ihrer Erkrankung. Ich habe Eingangs betont, dass der Zwerchsack 
der bilocularen Hydrocele hiervon keine Ausnahme macht, dass 
in dem von mir beschriebenen Falle die innere, in toto heraus- 
geschalte Membran ein machtiges Netz diinnwandiger Gefasse auf- 
wies, wodurch der ganzen Haut ein rosafarbenes , sammetartiges 
Aussehen verliehen wurde. Warum soUen wir nun diese starke 
Vascularisation einzig als Product voraufgegangener Entzundung 
ansehen? Ist es nicht vicl natiirlicher, auf einen primaren Gefass- 
reichthum und auf ein abnormes Verhalten der Gefasse zu recur- 
riren und hieraus die Veranderungen, welche wir in den Wandungen 
von Hydrocelen, vor AUem von Haematocelen, sowie in ihrem 
Inhalt finden, zu erklaren? Und zuletzt muss nicht gerade das 
starke, diinnwandige, von der Arteria spermatica herkommende 
Gefiissnctz in den Schlauchwandungen des Giraldes'schen Organs 
den Anlass geben zu einer Entwicklungsanomalie desselben? Ob 
letztere in Folge hamorrhagischer Entziindung, welche in Schiiben 



Ueber Hydrocele bilocularis intraabdominalis. 247 

als sogenannte iutercumreade acute Eiitzundung verlauft, oder aber 
in Folge von Circulationsstoningen auftritt, lasse ich dahingestellt; 
wahrscheinlich spielt Beides eine RoUe dabei. 

Was nun weiterhin die innere Auskleidung der Cystenwandungen 
betriflft, so lasst sich naturgemass der Beweis fiir die Abstammung 
von den Schlauchen des Giraldes'schen Organs schwieriger fiihren, 
denn wir bekommen die einschlagigen Falle nie oder selten zu 
einer Zeit zu Gesicht, wo die Serosa noch in ihrem urspriinglichen, 
unveranderten Zustande sich befindet. Viehnehr handelt es sich 
schon immer um bindegewebige Wucherungen und als innerste 
Wandungsschicht finden wir eine diinne bindegewebige Membran, 
welche durch Auflagerung entstanden ist. Ich habe bei Koch or 
nur einen, allerdings sehr bemerkenswerthen Fall gefunden, wo 
noch ein Epithelbelag angetroflfen ist. Stein thai wies namlich 
bei einer Hydrocele multilocularis funiculi auf der Cystenwand 
bald ein ausgesprochenes Endothel, bald cubisches und cylindrisches 
Epithel nach. In dem von mir operirten Falle von Hodensarcom 
bestand die Wandung der kleinen Cysten am Samenstrange aus 
einem sehr gefassreichen Bindegewebe mit einer Auskleidung von 
Endothel. Giinstiger als in dieser Beziehung liegen die Verhaltnisse 
bei der Frage nach dem Inhalt der Cysten. So schreibt Curling, 
dass die von ihm beobachteten cystischen Bildungen am Samen- 
strange klaues, farbloses Wasser enthielten, welches in der Hitzc 
wenig oder gar keine Gerinnungsfahigkeit zeigte. Auch Pott 
(Fall 10) und ebenso Humphry entleerten Wares helles Wasser. 
Dieser Inhalt ist nach Kocher fiir die Hydrocele multilocularis 
funiculi geradezu characteristisch. Es besteht also auch in dieser 
Hinsicht eine Analogic mit den Schlauchen des Giraldes'schen 
Organs. 

Fasse ich das Ergebniss meiner Ausfiihrungen kurz zusammen, 
so resultirt Folgendes: 

1. Gewisse pathologische Zustande im Gebiete der mannlichen 
Geschlechtsorgane weisen unverkennbar darauf hin, dass 
ein Theil des Giraldes'schen Organs, namlich seine 
Schlauche, nicht immer spurlos zu Grunde gehen, sondeni 
persistiren und aJsdann Anlass zur Entwicklung eben 
jener pathologischen Processe geben konnen." 
*2. dass einige, besonders die seltenen Formen von Hydrocelen 



248 Dr. Vollbrecht, 

auf eine con^enitale Anlage und am zwanglosesten auf 
eine Entwicklungsanomalie des Giraldes'scheii Organs 
zuriickzufuhren sind. 
Fiir diese zweite Behaupiung sprieht: 

a) dass Hydrocclen in den ersten Tagen und Wochen nach 
der Geburt weit haufiger beobachtet werden als iin 
spateren Lebensalter. 

b) dass insbesondere eine seltene Form, die biloculare 
Hydrocele, sich in Bezug auf ihre Entstehung his zu 
den ersten Lebenst^en verfolgen lasst und dass ihr 
Wachsthum haufig in eine Zeit fallt, wo die Schlauche 
des Corps innomine, auch unter normalen Verhaltnissen 
ihre grosste Entwickelung zeigen. 

Ich kann auch nicht unerwahnt lassen, dass der Pubertatszeit, 
in welcher eine machtige Uniwalzung in den Geschlechtsorganen 
vor sich geht, cin bedeutungsvoUer Einfluss auf das Wachsthum 
jegliclier anonialen Bildung in der Geschlechtssphare zugesproclien 
werden muss. Hierfiir ist der Trendelenburg'sche und der von 
niir besprochene Fall von Hydrocele bilocularis ein eclatantes 
Beispiel, denn bei beiden fallt das stiirkere Wachthum der Geschwulst 
ctwa in das 16. Lebensjahr. 

Zum Schlusse gehe ich noch kurz auf die Therapie der 
bilocularen Hydrocele ein. 

Wie bei der gewohnlichen Hydrocele ist auch hier die Punction 
mit nachfolgender Einspritznng einer Jodlosung geraacht worden, 
zum Theil ohne, znm Theil mit Erfolg. Trendelenburg hat sic 
vergeblich versucht, Kocher hat mehrfache Heilungen durch sie 
crzielt, wie auch jungst Herr Gcheimrath Mikulicz bei eineni 
15jahrigen Knaben, bei welchem der kleine Zwerchsack etwa 
100 Cbcm. Fliissigkeit enthiclt. Die Therapie der Punction durfte 
wohl auf solche Falle zu beschninken sein, wo man bei der Kleiii- 
heit des Zwerchsackes sicher sein kann, dass die nachtraglich ein- 
gespritzte Jodlosung auch mit alien Theilen der Wandung gleich- 
massig in Beriihrung kommt. Bei grossen bilocularen Hycb'ocelen 
ist die Radicaloperation am Platze. Tillmanns fuhrte dieselbe in 
der Weise aus, dass er unter J^osung aller Verwachsungen den 
ganzen Zwerchsack herausschalte. Sein Patient ging an Peritonitis 
zu Grunde. v. Bergmann hat vorgeschlagen, den intraabdorainalen 



Ueber Hydrocele bilocnlaris intraabdominalis. 249 

Sack nach breiter Spaltung der gemeinsaiueii Scheidenhaut her- 
unter zu Ziehen und dann zu exstirpiren. Das kann leicht aus- 
fiihrbar sein, wenn keine Adhasionen mit den Bauchorganen 
vorhanden sind. Beim Bestehen solcher wird aber bei dieser 
Methode an den intraabdominalen Theilen ein Zug ausgeubt, dessen 
Wirkung man gar nicht controlliren kann, oder das Herunterholen 
des Sackes wird in Folge der festen Verwachsungen iiberhaupt 
uninoglich. 

Annehmbarer erscheint der Vorschlag Kocher's, nicht den 
ganzen BaJg herauszulosen, sondern Theile desselben da stehen zu 
lassen und abzubinden, wo sich festere Adhasionen mit der Unigebung 
finden. 

Neu ist der Weg, welchen Herr Geheimrath Mikulicz in dem 
von niir beschriebenen Falle eingeschlagen hat. Auf vollstandige 
Auslosung der bis an die Niere hinaufreichenden derben fibrosen 
Eapsel niusste von vome herein verzichtet werden. Offenbar war 
der Zwerchsack mit den ihn umgebenden Theilen, der Nierenkapsel 
und dem Peritoneum innige Verbindungen eingegangen. Sie alle 
zu losen, ware voraussichtlich ausserordentlich schwierig gewesen 
und hatte den Fall unnothig complicirt. Darum schalte Herr 
Geheimrath Mikulicz nur die innere serose Auskleidung in toto 
heraus und schuf so eino wunde Flache, welche sich fiir eine 
directe Verklebung nach Anlegung tiefer Nahte vorziigUch eignete. 
Die Secretverhaltung, welche nach 14 Tagen ira oberen Wundwinkel 
auftrat und hier nochmal eine Spaltung erforderte, war ein 
Zwischenfall, der sich in Zukunft dadurch vermeiden lassen wird, 
dass die Wundhohle auf 24 — 48 Stunden taraponirt und erst dann 
durch Secundamaht geschlossen wird. 

Femer hat Herr Geheimrath Mikulicz in therapeutischerHinsicht 
die Aufmerksamkeit noch auf einen Punkt gelenkt, welcher, soweit 
mir bekannt, bis dahin keinerlei Beriicksichtigung erfahren hat. 
Der Leistencanal ist bei der bilocularen Hydrocele stets mehr oder 
weniger stark erweitert. Man kann sich nun wohl vorstellen, dass, 
wenn der ganze Zwerchsack zuriick- und der Schrumpfung uberlassen 
wird, auch die mit ihm eng verwachsenen Wandungen des Canalis 
inguinalis sich zusammenziehen. Aber es bleibt zweifelhaft, ob diese 
Jetzteren dem Zuge des sich narbig retrahirenden Bindegewebes 
gleichmassig zu folgen vermogen. Es ware denkbar, dass bei dem 



250 Dr. Vollbrecht, Ueber Hydrocele bilocularis intraabdomiDalis. 

Schrumpfimgsprocess eine Loslosung des Balges derart erfolgte, 
dass der Leistencanal eine Oeffnung erhielte, welche zur Entstehung 
einer Hemie Veranlassung geben koante. Schalt man gar den Balg 
der bilocularen Hydrocele ganz heraus, so bleibt kein Zweifel, dass 
ein Leistenbruch friiher oder spater auftreten muss. Nach dem 
Vorgange von Herrn Geheimrath Mikulicz erscheint daher der 
Verschluss des Leistencanals, wie er in unserm Falle nach der 
Methode von Bassini ausgefuhrt ist, nothwendig. Es ist der 
letzte Act der Operation, welche Heilung im weitesten Sinne an- 
strebt. 



ErUaning der Abbildungen auf Tafel TI. 

Fig. 1 stellt den in der Klinik beobachteten Fall von Hydrocele bilocularis 

intiaabdominalis vor der Operation dar. 
Fig. 2 zeigt die herausgeschiilte serose Auskleidung der Hydrocele in auf- 

geblasenem Zustande. a = abdominaler Sack, b = scrotaler Sack. 

Circa Ys natiirlicher Grosse. 
Fig. 3.3 Schlauchstiicke des Giraldes'schen Organs an einem Aste dor 

Arteria spermatica. 
Fig. 4. Verschiedcne Schlauchformon des Giraldes'schen Organs. 



XV. 

(Alls der chirurgischen Abtheilung des neuen allgeineinen 

Krankenhauses Hamburg-Eppendorf.) 

Der Murphy 'sche Knopf und seine 

Anwendung. 

Von 

Dr. H. Cirair, 

Recnndinurzt der Abtheilung. 



Im Jahre 1852 machte der franzosische Chirurg Maison- 
neuve zuerst den Vorschlag, bei Darmverengerungen statt der 
damals allgemein iiblichen Methode von Nelaton, der Anlage 
eines kiinstlichen Afters in der rechten InguinaJgegend , eine ober- 
halb des Hindernisses gelegene Diinndarmschlinge direct mit dem 
Coecum zu verbinden. Nach zwei ungliicklichen Versuchen Hess 
er die Idee wieder fallen, zumal sich die Soci^te de chinirgie sehr 
abfallig iiber seine Methode geaussert hatte. Unabhangig von ihm 
niachten dann im Jahre 1861 der Dorpater Chirurg Adelmann 
und sein Schuler Haken zahlreiche Thierversuche, die die Durch- 
fuhrbarkeit der Darmanastomosenbildung bewiesen. 

Das Tnteresse fur diese Operation wurde aber erst wach, als 
die von Wolfler eingefiihrte Gastro-Enterostomie giinstige Resul- 
tate zu verzeichnen hatte. Billroth war der erste, der die Ope- 
ration bei einem Fall von Narbenstenose im Coecum ausfiihrte, 
aber auch mit ungliicklichem Ausgange, und erst von Hacker- 
Wien konnte 1882 iiber zwei glucklich verlaufene Falle berichten. 
Seitdem ist die Operation sehr haufig und vielfach mit grossem 
Erfolge ausgefuhrt worden; indessen sind die definitiven Resultate 
noch immerhin keine sehr glanzenden, weil einmal zur Ausfiihrung 
eine grosse technische Fertigkeit und Gewandtheit gehort und dann 
die recht lange Dauer der Operation den in ihrem Emahrungs- 



252 Dr. H. (iraff, 

iind Kriiftezustand mcistens heruntergekommenen Patientcn ver- 
haiignissvoll wird. So kann es nicht Wunder nehmen, dass bald 
nach Bekanntwerden der neuen Methode von den verschiedensten 
Seiten Vorschlage gemacht wurden, die darauf hinzielten, die 
Operationsdauer zu verkiirzen, theils durch vereinfachte Nahte, 
theils durch mechanische Hiilfsmittcl. 

So versuchte N. Senn im Jahre 1888 die schwierige Darm- 
naht dadurch zu ersetzen, dass er die Wundrander der zu ver- 
einigenden Darmschlingen durch durchbohrte decalcinirte Knochen- 
platten aneinander brachte und zusammenhielt. Die Flatten waren 
mit Seidenfadeu armirt, die durch die ganze Darmwand nach Ein- 
fiihrung in den incidirten Darm mit einer Nadel durchgestochen 
und dann mit dera entsprechenden Faden der andern Platte ge- 
kniipft wurden. Die Thierversuche batten ergeben, dass die ent- 
kalkten Knochenplatten schnell resorbirt wurden und die so ange- 
legte Fistel geniigend weit war. Er und nach ihm eine ganze 
Reihc amerikanischer Chirurgen haben oft nach dieser Methode 
operirt und riihmen dieselbe sehr als absolut sicher und schnell 
und leicht ausfiihrbar. Modificirt wurde das Verfahren durch H. 
Littlebewood, der in die Oeffnung der Knochenplatten eiiien 
Knochencylinder zur Erhaltung des Lumens einfiihrte und die etwas 
complicirte Fadenfiihrung vereinfachte, und dann noch durch W. 
Sachs, der die beiden Senn'schen Flatten zu einem durchbohrten 
Knopf vereinigte, der das Aussehen eines Manschettenknopfs hatte. 
Aehnliche Methoden waren schon friiher ersonnen zum Ersatz der 
circularen Darmnaht; so nahm llohenhausen einen Brotcylinder 
und vereinigte den Darm dariiber nach der alten Jobert'schen 
Invaginationsmethode, Neuber-Kiel ein decalcinirtes Knochenrohr, 
C. E. Sennings eine Rohre von Cacaobutter, F. Treves einen 
aufgeblasenen Gummibeutel, Rudolf Mates Ringe aus Basset-Saiten. 

Die Senn'schen Knochenplatten zur Anastomosenbildung er- 
setzte J. Davis durch solche aus Catgut, Dawbarn aus Kartoffel- 
platten, die vor der Operation eine halbe Stunde ira Wasser ge- 
legen hatten, und Baracz durch Kohlriibenplatten. Landercr 
(Stuttgart) schnitzte sich aus Kartoffeln oder nicht zu alten gclben 
Riiben einen Cylinder, den er mit Troiciirt oder Hohlmeissel durch- 
lochte und an den Enden abschragtc. In der Mittc wurde dann 
ein circularer Einschnitt von 1,0 — 1,3 Ctm. Lange und 0,5 — 1,1 



Der Murphy ^sche Knopf und soine Anwendnng. 253 

Ctm. Tiefe gemacht und die mit einer Schnurnaht umsaumten 
Dannenden fiber den Cylinder hinubergezogen, und in der Rille 
geknupft und festgebunden, so dass die Darmenden mit ihren 
Serosaflachen aneinander lagen. Zur grosseren Sicherheit werden noch 
dnige Lembert'sche Nahte daruber gelegt. AUe eben aufgefiihrten 
Methoden sind bisher in Deutschland wenig oder gar nicht geiibt 
worden; ebenso hat die Erfindung Ramang^'s wenig Anklang 
gefunden, der als erster anstatt der vegetabilischen Flatten 2 aus 
Aluminium verfertigte Hinge nahm, die in die Darmenden hinein- 
gesteckt und durch Seide oder Catgut befestigt wurden. Die Ringe 
waren so gearbeitet, dass sie ineiuander passten und beim Zu- 
sammendriicken die umgeschlagene Darmwand langsam necroti- 
sirten. Erst einem Chicagoer Chirurgen, John B. Murphy, scheint 
es beschieden zu sein, eine Erfindung zur Vereinfachung der Ana- 
stomosenbildung durch ein mechaoisches Hiilfsmittel gemacht zu 
haben, das leicht, schnell, sicher und ungefahrlich in der Anwen- 
dung ist. Auch Murphy benutzte, wieRamange, ein metallisches 
Instrument, Murphy- Button genannt. Es ist aus vemickeltem 
Messing gefertigt und besteht aus zwei pilzartig geformten Half ten, 
einer sogenannten mannlichen und einer weiblichen. In der Mitte 
ist ein senkrechter Hohlcylinder, das Innere des weiblichen Knopfes 
ist mit einem ganz feinen Schraubengewinde versehen, wahrend in 
dem mannlichen, dessen Hohlcylinder kleiner ist und dazu be- 
sdmmt, in den weiblichen hineingesteckt zu werden, zwei durch 
kleine langs gestellte Spalten austretende federnde Vorspriinge vor- 
handen sind. Bei der Vereinigung der beiden Knopf halften greifen 
die federnden Vorspriinge in das Schraubengewinde ein, so dass 
die Knopfe in jeder beliebigen Stellung, je nachdem man sie fester 
oder loser zusammendriickt, fixirt sind und nicht auseinandergehen 
konnen. Zur Vereinigung geniigt also ein einfacher Druck, eine 
Trennung ist nur durch Zuinickschrauben moglich. An den abge- 
randeten Randem der Enopfhalften sitzen 4 Oeflfnungen, urn etwaigem 
Wundsecret Abfluss zu verschaflfen. Im Innem des mannlichen 
Knopfes ist ausserdem noch eine Spiralfeder aus Eisendraht, die 
einen kleinen becherformig gelagerten Metallring mit breitem nach 
anssen umlagerten Rande tragt. Die Anwendung des Knopfes ist 
folgende: Man macht an den beiden zu vereinigenden Stellen, mag 
es nun Darm und Magen oder Dann und Gallenblase sein, kleine 



254 Dr. H. Graff, 

schlitzfonuige, langs gerichtete Incisionen, die das Lumen croffnen, 
legt durch die Wundrander (Serosa und Mucosa fassend) eine 
Tabaksbeutel-Seidennaht, steckt in jedes Lumen eine Knopf halfte 
und schniirt den Seidenfaden fest um den Hohlcylinder. Dann 
werden die Halften ineinander gesteckt und fest zusammengedriickt 
und die Vereinigung ist fertig. Der Verlauf ist dann so, dass die 
breit aufeinander liegenden Serosaflachen schnell verkleben und 
verwachsen, dass die zwischen den Halften liegende Darra- oder 
Magenwand durch den bestandigen Druck des fedemden Metall- 
ringes necrotisch wird, der Knopf dann in toto in das Darralumen 
hineinfallt und per vias naturales per rectum ausgestossen wird. 
Das Verfahren ist ohne Zweifel ein genial erdachtes und ori- 
giuell und neu in seiner Art; es darf aber auch nicht AVunder 
nehmen, dass der Methode zuerst mit Misstrauen begegnet \nirde, 
weil der Gedanke zur Vereinigung zweier Darmabschnitte dem In- 
testinaltractus einen metallenen Freradkorper einzuschalten, zuerst 
etwas Befremdendes hat. Die erste Publikation der neuen Er- 
findung erfolgte im December 1892^) mit 3 gliicklich verlaufenen 
Cholecysto-Duodenostomieen ; sodann eine weitere imJanuar 18942) 
niit einera Bericht iiber 17 gliicklich verlaufene Cholecysto-Entero- 
storaieen und 32 von verschiedcnen amerikanischen Chirurgen aus- 
gefiihrten Gastro-Enterostomieen mit nur 3 Todesfallen, die nicht 
der Methode zur Last fielen. Es wiirde zu weit fiihren, alle nach- 
her noch von amerikanischer Seite erfolgten Einzelpublikationen 
aufzuzahlen, und will ich mich dalier beschranken auf ein kurzes 
Referat zweier der letzten und umfassendsten Arbeiten iiber diesen 
Gegenstand. Im Centralblatt fiir Chirurgie 1894 No. 4 zahlt ein 
Schiller Murphy's, Dr. A. Wiener, 112 mit den Murphy -Buttons 
im letzten Jahre von den verschiedenstcn Chirurgen ausgefiihrte 
Operationen auf, und zwar 10 Darmresectionen bei gangranosen 
incarcerirten Hemien, sammtlich mit Ausgang in Heilung, 16 Darm- 
resectionen wegen Fisteln ohne Todesfall, 12 Darmresectionen wegen 
Ileus aus verschiedcnen Ursachen mit zwci letalen Ausgangen an 
Shock und allgemeiner Cachexie, 38 Darmresectionen wegen malignen 



J. B. Murphy, Cholecysto-iiitestinal, gastro-intestinal, entero-int«stinal 
aDastomosis and approximation witheast sutures (original research, with ni- 
neteen illustrations). New York Med. Record. 1892. 

2) New York Med. Record. 1894. 



Der Miirphy'sche Knopf und seine Anwenchinp:. 255 

Tumoren mit 4 Todesf alien bald nach der Operation, 36 Cholc- 
cysto-Enterostomieen mit einem Todesfall an Nachblutung aus dem 
bei der Operation verletzten Leberparenchyra. Hinzugefiigt werden 
noch 21 wegen Pyloruscarcinom ausgefuhrte Gastro-Enterostomieen 
mit 4 Todesfallen, also ira Ganzen 133 rait Murphy-Button 
operirte Falle mit 11 Todesfallen = 8,2 pCt. Mortalitat, ein 
Resultat, das noch nie erreicht sein diirfte bei so schwierigen 
Operationen. Indessen muss man doch wohl den Umstand dabei 
in Betracht ziehen, dass es eine nach einzelnen Publikationen zu- 
sammengestellte Statistik ist und dass naturgemass mehr gliicklich 
verlaufene Fiille veroffcntlicht werden, als ungluckliche. Betont 
wird am Schlusse der Arbeit, dass in keinem Falle der Knopf als 
solcher Schuld an dem ungliicklichen Ausgange war. Sodann giebt 
Murphy selbst in seiner letzten Arbeit^) eine weitere Statistik 
58 Darmresectionen aus verschiedensten Ursachen mit 14 Todes- 
fallen, 19 Cholecysto-Duodenostomieen mit 4 Todesfallen, 4 gleiche 
Operationen bei malignen Tumoren der Gallenblase mit 3 Todes- 
fallen und 18 Gastroenterostomieen mit 6 Todesfallen, also an- 
nahemd 27 pOt. Mortalitat. Die Todcsursache war in den meisten 
Fallen Erschopfung und allgemeine Cachexie, in einzelnen Peri- 
tonitis, Nachblutungen oder sonstige Complicationen und nur in 
2 Fiillen wurde dem Knopf Schuld gegeben, indem bei einer Gastro- 
Enterostomie ein zu kleiner Knopf gewahlt war, der die Magen- 
wand nicht ganz fassen konnte. Sie rutschte daher an einer Stelle 
heraus und ergab sich daher die letale Peritonitis. In einem 
anderen Falle war der Knopf nicht geniigend stark zusammcngedriickt, 
so dass keine Vereinigung zwischen den Peritonealflachen stattfand. 
In England ist das Verfahren mehrfach nachgepriift mit 
wechselndem Erfolge, desgleichen in Frankreich. Dort eifert 
Chaput sehr gegen die Methode auf Grund von Leichenversuchen, 
auf die ich spater noch zuriickkomme, und practischer Erfahrung; 
2 Falle verliefen todtlich, in einem war der Darm fast perforirt, 
das Lumen des Knopfes mit festem Koth verstopft. Dass dieses 
aber nicht die allgemeine Stimmung ist, sondern dass die Mur- 
phy'sche Methode sich auch in Frankreich einzubiirgern und zu 
verbreiteni beginnt, bcwcist eine jiingst erschienene Dissertation 

*) Analysies of cures operated on with the aid of the Murphy buttons 
up to the present time (The Medical News. 9. Pebruar 1895). 

▲rehjr tir klin. Chirurgie. 52. Bd. Heft 2. ^7 



256 Dr. H. Graff, 

von D. Duvivier^), der einc ganze Reihc von franzosischcn 
Ohiriirgcn mit Erfolg ausgefiihrte Gastro-Enterostomioen bespricht 
und zu einem sehr giinstigen Urtheil iiber die Leistungsfahigkeit 
der Knopfe gelangt. 

Von deutschen Chirurgen liegen bis jctzt nur einzelne Piibli- 
kationen vor. Czerny^) legte bei einem Fall von ausgedehnter 
Dai'mgangran durch Incarceration einer Nabelhemie, als 2 Entero* 
stomosen nothwendig waren, einmal die Murphy- Buttons an, die 
2. vereinigte er durch Naht nach Braun. Der Tod erfolgte im 
CoUaps nach 12 Stunden. Bei der Autopsie zeigten sich beide 
Anastomosen sufficient. Bei sehr starkem Druck floss die Injec- 
tionsfliissigkeit an einer kleinen Stelle des Knopfes aus, aber nur 
in Tropfen, die Nahtanastomose hielt voUkommen. Marwedel, 
der diesen Fall publicirt, hat dann eine Reihe von Versuchen an 
Hunden geraacht mit gutem Erfolge und kommt am Schlusse seiner 
Arbeit zu dem Endresultat, dass die Murphy'schen Knopfe das 
bis jetzt beste Ersatzmittel der Darmnaht seien, der Hauptvorzug 
in der Schnelligkeit und Sicherheit der Ausfiihrung bestehe, dass 
der Methode aber doch noch solche Mangel anhaften, dass sie die 
erprobte Czerny-Lembert'sche Darmnaht nicht verdrangen kdnne, 
ausser in Fallen, wo der Erfolg von der Kurze der Operation ab- 
hange. Plettner^) (Dresden) hat einmal mit gutem Erfolge die 
Gastro-Enterostoraie nach Murphy gemacht. Er rath, falls beim 
Zusammendriicken der Knopfhalften Schleimhaut prolabirt, noch 
eine Serosanaht heriiberzulegen. Zielewich*) (Posen) hatte einmal 
Ungliick bei einer so ausgefiihrten Gastro-Enterostomie, indem der 
Kranke 7 Tage nach der Operation nach einem groben Diatfehler 
an Perforationsperitonitis starb. Bei der Autopsie lag der Knopf 
frei in der Bauchhohle, an dem Seidenfaden hangend, mit dem die 
Tabaksbeutelnaht ausgefiihrt war — ein Umstand, der nicht recht 
erklarlich ist, weil doch der Seidenfaden nach dem Zusammen- 
pressen der Knopfe innerhalb zu liegen kommt — , das Loch im 
Magen war messerscharf ausgeschnitten, die Oeffnung bedeutend 



1) Denis Duvivier, These pour le doctorat en medecine. Contribution 
a r etude de la gastro-enterostomie avec le bouton de Murphy. 

2) Beitrage zur klinischen Chirurgie. Bd. XIII. Marwedel, Ueber Eutero- 
Anastomosen etc. 

3) Centralbl. f. Chirurgie. 1894. No. 52. 

*) Zielewich, Centralbl. f. Chir. 1894. No. 43. 



Der Miirphy'sche Knopf und seine Anwendung. 257 

grosser, als die Circumfcrenz der Knopfe. Kurz erwahnt sei noch 
ein Fall von Ullmanii^) (Wien) (Darmresection wegen Coecum- 
earcinom) mit gutem Resultat und ein Fall von Schonborn^) 
(Wiirzburg), wo der Patient bald nach der Operation starb. So- 
dann finde ich in der sehr ausfiihrlichen Arbeit von R. v. Frey^) 
aus der Grazer Klinik 4 von ihm und Wolfler operirte Falle er- 
wahnt, 3 Gastro-Enterostomieen rait gutem Resultat und einc cir- 
culare Darmresection mit letalem Ausgang 41 Stunden post ope- 
rationem an einer schon bei der Operation vorhandenen Peritonitis. 
V. Frey hat ausserdem, wie Marwed-el und Wegrad, eine An- 
zabl von Thierexperimenten mit den Knopfen gemacht mit aus- 
nahmslosera Erfolge, und riihmt er besonders die ideal schone 
glatte Narbe, die bei spateren Autopsieen seiner Versuchsthiere 
zuweilen kaum zu finden war, weil in der Umgebung nur minimale 
Adhasionen vorhanden waren. 

Auf der chirurgischen Abtheilung des neuen AUgemeinen 
Kraukenhauses (Oberarzte Dr. Schede und Dr. Sick) wurden die 
Murphy'schen Knopfe seit Friihjahr 1893 vielfach angewandt und 
die guten Erfolge, die wir damit erzielt haben und das Vertrauen 
auf ihre Sicherheit in der Anwendung veranlasst uns jetzt, unserc 
Resultate zu publiciren. 

Als Murphy uns im Friihjahr 1893 seine Knopfe zuschickte, 
standen wir ihnen zuerst zieralich skeptisch gegenuber und be- 
trachteten das kleine Instrument mit einer gewissen scheuen Be- 
wunderung. Bie erste Anwendung erfolgte auch erst, als schon 
von amerikanischer Seite weitere giinstige Resultate publicirt 
waren, und als ein zur Anwendung geeigneter Fall da war, d. h. 
ein Fall, bei dera die Anlegung einer Czerny-Lembert'schen 
Darmnaht wegen hohen Alters und allgemeiner Cachexie der 
Patientin ausgeschlossen war. Es handelte sich um eine 74 Jahre 
alte Patientin, die ausser einer gangranosen Hernie noch ein in- 
operables Ovariencarcinom hatte und sehr decrepide und herunter- 
gekommen war. 

Dr. C. Sick war der erste, der die Knopfe bei diesem Falic 
anwandte. Der gliickliche Ausgang errauthigte zu weiteren Ver- 



Centralbl. f. Chir. 1896. No. 2. 

2) Wegrad. Inaug.-Diss. Wurzburg. 

*) R. y. Frey, Beitr. zur klin. Chirurgie. 1895. Technik der Darmuaht. 

17* 



258 



Dr. H. Graff, 



suchcn und seitdem haben Herr Geheimrath Professor Dr. Schede, 
Herr Oberarzt Dr. C. Sick und Herr Secundararzt Dr. Rieder, jetzt 
Privatdocent der Chirurgie in Bonn, die Murphy -Buttons bei den 
verschiedensten Gelegenheiten angewandt und immer mit gutem Er- 
folge, d. h. wenn auch nicht alle Patienten am Leben blieben, so 
war der ungliickliche Ausgang doch nie durch den Knopf ver- 
schuldet. Zur besseren Beurtheilung lasse ich unsere 25 Kranken- 
gcschichtcn folgen mit Ausziigen unserer Sectionsprotokolle (Dr. 
Eugen Frankel), soweit sie von Interesse und Wichtigkeit sind. 





1. 


. Oastro-Enterostomie wegen gatartiger Pylonissteiiose. 










Abgang 






No. 


Name. 


Diagnose. 


des 


Ausgang. 


Todesursache. 






<5 




Knopfes. 






1. 


Frau J. A. H. 


33 


Ulcus ventriculi, 
Narbenstenose. 


? 


Heilung. 




2. 


Herr C. F. J. Pr. 


17 


Dilatatio ventriculi. 


? 


t) 




3. 


Fraulein Fr. 


22 


do. 


? 


n 




4. 


Frau A. C. Schr. 


27 


do. 


21. Tag. 


j» 




5. 


Fraulein S. Gr. 


27 


Pylorusneurose. 


34. Tag. 


» 





2. Gastro-Enterostonie wegen naligner Timoreii. 



6. 

7. 

8. 

9. 
10. 
11. 
12. 
13. 
14. 



Frau M. J. R. 

Herr J. M. F. P. 

Frau M. 
Herr A. M. D. St. 

Herr J, E. L. 

Frau M. J. St. 
Frau C. M. v. A. 

Frau J. S. Br. 
Herr J. A. v. H. 



52 

41 
52 
55 
47 
36 
40 
70 
36 



Carcinoma ventriculi 

et pylori. 

do. 

do. 





t 




t 




t 




t 




t 




t 


? 


Heilung. 


? 


» 


? 


» 



1 Tag p. op., Peritonitis. 

1 Tag p. op., Collaps. 

4 Tage p. op., Nachblutung. 

3 Tage p. op., Gacbexie. 
1 Tag p. op., Fettherz. 

4 Tage p. op., Pneumonie. 



3. Darmreseetionen. 



15. 
16. 
17. 

18. 
19. 
20. 
21. 

22. 
23. 
24. 
25. 



Herr Ch. H. J. Z. 

Frau M. H. M. 

Herr J. H. L. Gr. 

Frau A. M. A. P. 

Fraulein A. H. 

Herr S. 

Herr J. P. M. A. 

Herr H. L. D. E, 
Frau D. E. W. 
Herr C. Ch. Kr. 
Fraulein E. St. 



48 
41 
28 

49 
42 
45 
40 

41 
74 
58 
15 



Coloncarcinom. 
do. 



Carcinoma coeci. 

do. 

Hernia incarcerata 

gangranosa. 

do. 

do. 

do. 

Stichverl. d. Darmes. 



12 
18 
14 



24 

? 
15 



t 
t 

t 

Heilung. 



t 

Heilung. 



It 



1 Tag p. op., Collaps. 

2 Tage p. op., Collaps. 

4 Wochen p. op., Perforations- 
peritonitis. 



3 Tage p. op., Pneumonie. 
IV2 Stunden p. op., Collaps. 



Der Murphy'sche Knopf nnd seine Anwendung. 259 

Krankengeschichten. 

Fall 1. Friederike Joliane Auguste H., 33 Jahre, Gartnersfrau. 

Diagnose: Ulcus ventriculi mit Stenose und Dilatatio ventriculi. Hoch- 
gradige Anamie. (Dr. Schede, 70 Minuten, 40 Gr. Chloroform, 210 Gr. 
Aether.) 

26, 11. 94. Gastroenterostomie nach Wolfler: Schnitt in der Mittel- 
linie ober- und unterhalb des Nabels. Magen gleich vorgewalzt, ebenso der 
Anfangstheil des Jejunum nach Zuruckschlagen des Netzcs gleich gefunden. 
Fylorostheil des Magens stark verengt durch einen festen Tumor, ringfdrmig, 
der sich entlang der kleinen Curvatur noch bis etwa zur Halfte des Weges zur 
Cardia hinzieht. Incision ins Jejunum, quer zur Langsachse, Tabaksbeutel- 
naht. Einschluss eines Murphy' schen Knopfes. Ringformige fortlaufende 
Serosanaht nach Lembert. Versenkung. Silberdrahtnaht der Bauchdecken. 
Jodoformgaze-CoUodium-Verband. Besonders bei dem Bauchschnitt fiel das 
colossal wasserige Blut der Pat. auf, das gar keine Neigung zur Gerinnung 
zeigte, so dass die kleinsten Gefasse unterbunden werden mussten. Narkosc 
tief erst nach 40 Cbctm. Chloroform, dann 210 Gr. Aether. Dauer der ganzen 
Operation incl. Narkose 1 Std. 10 Min. — 12. 12. 94. Pat. hat den EingrifT 
sehr gut dberstanden. Die Laparotomiewunde ist in ganzer Ausdehnung per 
primam verheilt. Die Pat. fiihlt sich viel wohler, wie vor der Operation, sio 
leidet nicht mehr an Schmerzen nach dem Essen, an dem lastigen Aufstossen. 
Appetit ist leidlich. Sie steht seit zwei Tagen kurze Zeit auf, ist aber dabei 
noch sehr schwach. 

Die Untersuchung des Blutes ergab ausgesprochene Poikilocytose, viel- 
leicht mit geringer Vermehning der einkernigen grossen weissen Blutkorperchen 
(Leukocyten), also die Zeichen einer einfachen, secundaren Anamie. 

Der rechte Biceps und Triceps ist offenbar durch Druck auf den empor- 
geschlagenen Arm bei der Operation paretisch, die farad ische Erregbarkeit 
gegenuber der linken Seite deutlich herabgesetzt. — 24. 12. Pat. steht zum 
ersten Mai. Sehr schwach. Subjectives Wohlbefinden, sieht noch immer sehr 
blass aus. Appetit befriedigend. Leib nirgends druckempfindlich. Wunde 
glatt vemarbt. Der Murphy 'sche Knopf noch nicht abgegangen. 

31. 12. Trotz reichtichen Stuhlgangs Knopf nicht zum Vorschein ge- 
kommen. Pat. ist den ganzen Tag ausser Bett, Abends infolgedessen ziemlicli 
mQde, es besteht volliges Wohlbefinden. Im Leib weder subjectiv noch objectiv 
Beschwerden. Nirgends eine Resistenz (Knopf) zu fiihlen. Appetit hat sich 
in den letzten Tagen etwas gebessert. Bisher nur fliissige Diat. Gewichtszu- 
nahme 2 Kgr. 200 Gr. Entlassung. 

Fall 2. Carl Friedrich Johann P., 20 Jahre alt. Patient ist im Armenhaus 
erzogen und schiebt sein Leiden auf die mangelhafte Verpflegung, weil er 
gezwungen war um den Hunger zu stillen, enorme Mengen Schwarzbrod zu 
rerzehren. Schon bei der Aufnahme am 18. 6. 94 auf der medicinischen Station 
war eine sehr starke Ectasie mit ihren charakteristischen Erscheinungcn vor- 
bandcn. Bei Fiillung mit 2 Liter Wasser steht die grosse Curvatur 3fingerbreit 



260 Dr. H. Graff, 

iiber der Symphyse. Salzsaare stets vorhanden. Kein Tumor fiihlbar. Unter 
sorgfaltiger Dial und bei 3 Mai taglicher Ausspulang erhoite Patient sich im 
Krankenhause und wurde dann als Siecher beschaftigt. Als keine Besserung 
des Erbrechens eintrat, wurde Pat. die Operation vorgeschlagen. 29. 2. 95 
Aufnahme auf die chirurgische Station. 

Bei Ausspiilung des Magens im niichternen Zustand werden reichliche 
Mengen Mageninbalt durch die Expressionsmethode entleert. Dieser Inhalt ent- 
halt keine Salzsaure. Uffelmann negativ, keine Fettsaure, keine mikrosko- 
pischen abnormen Bestandtheile. Gesammtaciditat 10 Cbcm., ^/i© Nonnal- 
Natronlauge fiir 100 Cbcm. (also sehr gering). Der Magcn fasst, bis Pat. das 
Gefiihl der Spannung bat und iiberall gedampfter Schall in der Magengegend 
eintvitt, 3 Liter Wasser. Bei der Percussion in diesem Zustand zeigt es sich, 
dass es sich um eine gleichmassige Ectasie nach beiden Seiten unci unten 
handelt. Untere Magengrenze 2fingerbreit unterhalb des Nabels. Ausspiilung 
des Magens im verdauenden Zustand enthalt reichlich Salzsaure. (Starke 
Blauung des Congopapiers.) 

Aufblahung des Magens mit Acid. tart, und Natron bicarb, ergiebt den- 
selben Befund wie oben. 

Es handelt sich also um eine idiopathische Ectasie ohne Stenosenbildung, 
ohne Ulcus, eventuell etwas Magensaftfluss , hauptsachlich aber Atonie der 
Magenwand (sog. Myasthenia ventriculi). 

Pat. wird die Gastroenterostomie vorgeschlagen um an einer zweiten tiefer 
liegenden Stelle eine Communication mit dem Darm herzustellen, um auf diese 
Weise fiir den Abfluss des Mageninhalts zu sorgen. — 2. 3. 95. Laparo- 
tomie (Dr. Sick), zuerst Chloroform, dann Aether. Bald nach Beginn 
der tiefen Narkose bekommt Patient ein sehr schlechtes fables Aussehen, 
schwachen Puis, oberflachliche Athmung. Erholt sich bald wieder, es wird 
aber die weitere Narkose mit Aether gemacht, das gut von ihm vertragen wird. 
Es wird ein etwa 15 Gtm. langer Schnitt, der den Nabel eben rechts liegen 
lasst, gemacht, die Bauchdecken durchtrennt und das Peritoneum eroflfnet. Es 
bestehen nirgends Verwachsungen, der Pylorus als ringformiges Gebilde fiihl- 
bar, nicht vergrossert. Kein Zeichen von Ulcus. Darme coUabirt. Die Plica 
duodeno-jejunalis wird aufgesucht und in eine benachbarte Stelle des Jejunums 
ein langs gerichteter Schnitt gemacht. Einlegen des einen Theils des Mur- 
phy 'schen Knopfes. Daraufwird an einer correspondirenden Stelle dervorderen 
Magenwand eben oberhalb der grossen Curvatur der andere Theil des Knopfes 
in der iiblichen Weise eingelegt, beide Knopfe vereinigt, so dass also Magen 
und Jejunumschlinge iiber das darunter liegende Colon gezogen werden. — 
Darauf wird, nachdem die Stelle des Knopfes mit fortlaufender Serosa-Catgut- 
naht iibernaht ist, das Mesokolon mit dem Mesenterium des Jejunums durch 
Catgutnaht zusammengenaht , um eine Incarceration zu verhindem. 3 Silber- 
drahte durch die gesammte Bauchdecken, Catgutnaht des Peritoneum, versenkte 
Catgutnaht und fortlaufende Catgutnaht der Haut. Collodiumverband. Abends. 
Pat. hat nur wenig Schmerzen im Leib gehabt, hat 0,01 Morphium erhalten. 
Puis sehr voU und kraftig. Leib eingefallen. Zunge feucht. Keine Uebelkeit. 



Der Murphy'sche Knopf und seine Anwendung. 261 

Flatus schon in der Nacht abgegangen. — 3. 3. Abendlich hohe Temperatur. 
Leib weich, Zunge feucht. Auf der Lunge Rasseln. Pat. wirft viel eitriges Sputum 
aus. Es besteht augenscheinlich Bronchitis. Pat. erhalt kalte Einwickelungen ^). 
4. 3. Pat. hat sich nach den kalten Einwickelungen sehr wohl gefiihlt. Temp, 
heute 38,0. Von Seiten des Leibes und der Laparotomiewunde liegen keine, 
irgend welche Gefahr drohenden Anzeichen vor. — Expectoration wird be- 
fordert durch Inhalation. — 7. 3. Normale Temperatur bei Wohlbefinden. 
Expectoration weniger reichlich. — 8. 3. Heute Abend nochmals Anstieg der 
Temp. 38,0. Nichts nachweisbar. Pat. erhalt ein Glycerinclystier. 9. 3. Nach 
dem Clystier hat Pat. Stuhl gehabt, heute Morgen Temp, unter 37,0. 12. 3. 
Reactionsloser Verlauf. Entfernung der Silberdrahte. Wunde per primam 
geheilt. 18. 3. Etwas trager Stuhl , jeden zweiten Tag Einlauf, Zunge, Puis 
dauernd normal. Pat. hat keine Magenbeschwerden, kein Gefiihl von Vollsein 
im Leibe, kein Erbrechen mehr gehabt, Appetit gut. 24. 3. Pat. steht auf. 
Knopf noch nicht erschienen. Pat. hatte nach der Operation, als er am 17. 8. 
zuerst gewogen wurde, 8 Pfund abgenommen, jetzt hat er 6 Pfund zugenommen. 
31. 3. Standige Gewichtszunahme. Ausgezeichnet functionelles Resultat. Hat 
keine Erscheinungen mehr von Seiten des Magens. 13. 4. Pat. hat eine viel 
blohendere Gesichtsfarbe, kann jetzt alles ohne jegliche Beschwerden essen. 
Laparotomiewunde idial geheilt. Kein Bauchbruch. Pat. hat bis jetzt 7 Pfund 
seit dem Gewicht von der Operation und seit dem Tage des letzten Gewichts 
nach der Operation 15 Pfund zugenommen. Da Pat. Siecher ist und also in 
Beobachtung bleiben kann , wird er auf Wunsch entlassen , mit der Weisung, 
sich alle 8 Tage vorzustellen und sich wiegen zu lassen. Der Murphy 'sche 
Knopf ist nicht erschienen. Geheilt entlassen. 22. 10. 95. Pat. stellt sich 
wieder vor. Seit der Operation nie mehr Erbrechen, hat sich an dauernd wohl 
gefuhlt, keine Magenbeschwerden, kein Aufstossen. Der Abgang des Murphy- 
schen Knopfes ist nicht beobachtet. 

Fall 3. 22 Jahre, Schneiderin. 

Diagnose: Dilatatio ventriculi. -— Pat. ist seit 5 Monaten auf der 
inneren Abtheilong behandelt; seit 7 Jahren magenleidend, hat einmal Hamat- 
emesis gehabt. Bei der Aufnahme am 3. 9. 94 stets die grosse Curvatur bei 
gefiilltem Magen in der Mitte zwischen Nabel und Symphyse, stets deutliches 
Platschern, verschiedentlich Ferber'sche Dampfung nachweisbar. Bei niich- 
temem Magen fmden sich stets grosse Mengen nach zersetzter Hefe riechender 
Massen. Der Magensaft enthalt Salzsaure, keine Milchsaure, Hefe und Sarcine. 
Links neben der Wirbelsaule in der Magengegend ein wallnussgrosser druck- 
empfindiicher Tumor, der mit dem verschiedenen Fiillungsgrad des Magens 
verschieblich ist. Obstipation. Pat. ist 3 Mai taglich gespiilt, trotzdem Er- 
brechen nach jeder Nahrungsaufnahme. Die letzte Untersuchung (1. 2. 95) 



1) Die kalten Einwickelungen roehrmals am Tage von einer Dauer von 
20 — 30 Minuten sind bei Bronchitiden, wie sie nach Aethernarkosen haufig vor- 
kommen, ausserst wirksam. Der starke Hustenreiz lasst nach, die Respiration 
wird tiefer und freier, die Expectoration leichter und die Patienten fiihlen sich 
bedeutend wohler und verlangen die Wiederholung. 



262 Dr. H. Graff, 

ergab den Befund des Tumors unverandert. Beim Stehen in niichternem Zu- 
stande am Morgen ist die untere Dampfungsgrenze des Magens fingerbreit unter 
dem Nabel. Magenschall ist 2 fingerbreit fiber die Medianlinie nach rechts. 
Nach Eingiessen von 1^/2 Liter Flussigkeit sinkt die untere Dampfungsgrenze 
bis zur Hohe der Spina ilei ant. sup. nach abwarts. Der Magenschall geht 
nicht fiber die Mittellinie hinaus. Aushebern. Aufblahen mit COg, Grenzen 
des tympanitischen Schalls nach unten handbreit unter dem Nabel R. 2 finger- 
breit fiber die Medianlinie. Gesammtaciditat 0,108. Salzsaure vorhanden. — 
8. 2. 95. In Chloroformnarkose (Dr. Sick, Dauer 105 Minuten 100,0 Gr. Chloro- 
form) wird die Laparotomie gemacht. Es wird ein Schnitt in der Linea alba gut 
3 fingerbreit unterhalb des Proc. xiphoideus beginnend von ungeffihr 20 Cini. 
Lange gemacht, die Bauchdecken schiclitweise durchtrennt und das Peritoneum 
eroflFnet. Das erste, was auffallt, sind breite, netzfbrmig die vorliegenden Darme 
umspinnepde augenscheinlich vom Netz ausgehende Strange; dieselben werden 
abgebunden und exstirpirt. An der Stelle, wo man den Tumor schon 
vorher geffihlt hatte, am ausseren Rande des M. rectus, ist allerdings eine deiit- 
liche circulare Verdrehung der Magenwand zu ffihlen, und der Magen hangt von 
da nach unten und links herab, wenngleich jetzt bei leerem Magen die Ectasie 
keine so grosse zu sein scheint. Auf der Magenserosa und an den Drusen 
lasst sich Nichts bemerken, was auch nur im Entferntesten an Carcinom 
denken lassen konnte. Einzelne kleine Lymphdiiisen sind deutlich geschwollen, 
ffihlen sich jedoch weich an wie einfache hyperplastische. Augenscheinlich 
handelt es sich also um ein Ulcus mit Verengerung des Pylorustheils und 
Dilatation des Fundustheils. In der Gegend des Tumors finden sich multiple 
Verwachsungen des Magens mit Darmen. Die Plica duodenojejunalis lasst sich 
leicht finden. Dagegen als man die entsprechende Darmschlinge sucht, zeigt 
sich, dass die Verhaltnisse sehr verwirrter Natur sind. Es stellt sich schliesslich 
heraus, dass ein Theil des untersten lleums dicht bei der Klappe an Stelle des 
obersten Jejunum liegt, und dass hier augenscheinlich eine Achsendrehung 
stattgefunden hat. Um diese zu losen, muss man den gesaramten Dunndarm 
auspacken. Auch nach Losung der Achsendrehung bleiben die Verhaltnisse 
in Folge der vielfachen Verwachsungen in der Umgebung des Magenulcus noch 
recht complicirte, und diese Lageanomalien lassen sich auch nicht beseitigen. 
Es wird zur Gastroenterostomie geschritten vermittels des Murphy'schen 
Knopfes. Der eine Theil wird in die tiefste Stelle des Magens entsprechend 
der grossen Curvatur, der andere in eine Schlinge des obersten Jejunnms 
eingelegt. Nachdem die beiden Theile zusammengebracht sind, wird die Serosa 
noch durch fortlaufende Catgutnaht vereinigt. Bauchnaht. Silberdrahte durch 
die gesammten Bauchdecken und Gatgutetagennaht der Bauchdecken. Collo- 
diumverband. — Pat. kommt mit gutem Puis vom Operationstisch. — Abends. 
Kein Erbrechen. Schmerzen im Leib. Morphium 0,01. Ruhiger voller Puis. 
Zunge feucht. — 9. 2. Temperatur normal. Puis ruhig um 100. Bisweilen 
noch Schmerzen, erhalt etwas Morphium. — 14. 2. Reactionsloser Verlauf. 
Pat. nimmt schon Kleinigkeiten zu sich. — 19. 2. Idealer Verlauf. Keine 
Schmerzen mehr, hat Appetit. — 22. 2. Temperaturstcigerung, ohne wesent- 



Der Murphy' sche Knopf and seine Anwendung. 263 

lichen Grand. Etwas Schmerzen im Leib auf Drack. Leib tibrigens vollstandig 
weich. — 23. 2. Wieder Wohlbefinden. — 28. 2. Pat. steht zaerst heute etwas 
auf. Wunde vollstandig verheilt Silberdrahte sind nach 9 Tagen entfernt. 
Gate Bauchnarbe. — 2. 3. Pat. hat beinahe 11 Pfund zugenommen, fiihlt sich 
wohl. Sammtliche Erscheinungen yon VoUaein im Leib sind seit der Operation 
geschwunden. Bisweilen hat Pat. allerdings noch etwas Schmerzen in der 
Magengegend, die wohl von dem noch bestehenden Ulcus herruhren. Die 
Magengrenzen haben sich percutorisch im Wesentlichen nicht verandert. Pat. 
isst jetzt AUes mit gatem Appetit, ist nie wieder ausgespult worden. — 23. 3. 
Andauernd gate Gewichtszunahme. Der Knopf ist im Stub I bis daher nicht 
erschienen. Eine daraaf hin vorgenommene Untersuchung des Rectums ist 
ebenfalls resultatlos. — 7. 4. 95. Pat. sieht blvihend aus, die anamische 
Gesichtsfarbe ist verschwunden. Das Gefiihl von Vollsein im Leib ist be- 
hoben. Bisweilen noch leichte Schmerzen im Magen. Laparotomienarbe fest, 
kein Bauchbruch. Gesammtzunahme bis daher 12 Kgr. 200 Gr. — Auf Wunsch 
geheilt entlassen. — 27. 4. 95. Pat. hat sich heute wieder vorgestellt. — Der 
Murphy 'sche Knopf ist noch nicht erschienen. Pat. hat regelmassigen spon- 
tanea Stuhlgang, dagegen sind noch oftere dumpfere Schmerzen links vom 
Nabel vorhanden ohne merklichen Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme, 
aach Nachts Schmerzen zuweilen. Pat. isst ungefahr AUes. Objectiv ist die 
Narbe in vorziiglichem Zustande, links vom Nabel oben unterhalb ist der Leib 
auf Druck recht empdndlich. Keine Resistenz. 

Fall 4. Frau A. K. Schr., 27 Jahr. Aufgenommen den 5. December 94. 
Dilatatio ventriculi atonica. 

Pat. ist Beginn dieses Jahres bereits einmal laparotomirt wegen doppelter 
I*yosalpinx und doppelt kastrirt , kommt jetzt wieder mit Schmerzen im Unter- 
leib and in der Magengegend. Seit Mitte September leidet Patientin an Er- 
brechen, anfangs nur nach dem Mittagessen, spaterhin nach jeder Mahlzeit. 
auch nach jeder Fliissigkeitsaufnahme. Die Schmerzen in der Magengegend 
btrahlen nach dem Riicken und Unterleib aus. Abmagerung. 

Status praesens. Schlechter Emahrungszustand. Palpation der Magen- 
und Nabelgegend schmerzhaft. Der Magen ist stark ektasirt, seine untere Grezze 
steht 3 fingerbreit unter dem Nabel , eine Resistenz ist nicht nachweisbar. 
Innere Oi^ane sonst ohne Befund. Scheide kurz, massig weit, starr. Uterus 
anteponirt, Portio klein, mit rechtsseitigem Einriss. Uterus fixirt, nicht ver- 
grossert. Die Palpation des rechten und namentlich linken Parametriums 
schmerzhaft. Im letzteren ist ein ziemlich fester, hockeriger Strang fuhlbar, 
Laparotomienarbe derb und fest, schmerzlos. 

1. 1. 95. Pat. ist sehr unwillig und unzuirieden und straubt sich gegen 
die eingeschlagene Therapie, Massage, Magenausspiilungen , Abfiihrmittel, 
Bismalh subnitr. etc. 10. 1. Pat. bricht unausgesetzt alle eingenommenen 
Speisen binnen */2 — 1 Stunde wieder aus. Das Erbrochene besteht nur aus 
Speiseresten, reagirt stark sauer, Geruch fade. Sie will auch schon friiher am 
Magen gelitt«n haben. Irgend welche Erscheinungen fiir Ulcus ventriculi sind 
nicht vorhanden. Bei der Palpation des Abdomens ist nur die Partie unter 



264 Dr. H. Graff, 

dem Nabel auf Druck empfindlich. Bei der kiinstlicben Aufblahung des Magens 
erfolgt eine starke Dehnung; man kann deutlich die Grenzen des Magens sehen 
und perkutiren. Die grouse Curvatur reicht etwa Sfingerbreit unter den Nabel 
herab, die kleine Curvatur steht audi zienilich tief, so dass neben der Dilatation 
auch ein Tiefstand des Magens vorzuliegen scheint. In Anbetracht des Um- 
standes, dass Pat. seit ca. 4 Monaten anbeeinflusst durch jede Therapie un- 
unterbrochen bricht, wird bei dem stetig schlechter werdenden Allgemein- 
befinden beschlossen, eine Gastroenterostomie zu machen. Vorher mehrfache 
Magenspiilung. 12. 1. Laparotomie. Narkose 120 Minuten, 80 Gr. Chloroform 
(Dr. Schede). Schnitt in der Linea alba, vom Processus ensiformis bis zum 
Nabel. Bauchdecken ziemlich strafF. Nach Eroflfnung der Bauchhohle zeigt 
sich der Magen wie auch die Darmschlingen ausserst schlaflF und zusammen- 
gesunken (Atonie). Die kleine Curvatur tiefer als normal, die Ectasie ist augen- 
blicklich geringer als gedacht war. Eine dem Magen nahe liegende Diinndarm- 
schlinge wurde bald gefunden, Uber das Querkolon heriibergeschlagen und in 
der Nahe des Pylorus an die grosse Curvatur mit Murphy* schem Knopf in 
gewohnter Weise vereinigt. Sicherheitsnaht der Serosa (iber dem Knopf mit 
Seide. Verschluss der Bauchdecken in iiblicher Weise mit Silberdraht. Catgut- 
hautnaht. Jodoformkollodiumverband. 14.1. Gestern und heute etwasErbrechen 
von griinlicher Fliissigkeit, Schmerzen in dor Magengegend, Puis kraftig, Leib 
nicht aufgetrieben. 17. 1. In den letzten beiden Tagen Fieber ohne erkennbare 
Ursache. Kein Meteorismus, kein Erbrechen, Zunge feucht, Puis ziemlich 
kraffig, kein Husten. Nahrungsaufnahme ganz per os. 21. 1. Silberdrahte 
entfernt. Wunde per primanum geheilt. 1. 2. Mit dem Stuhlgang wurde heute 
der Knopf entleert, Pat. geht es jetzt vollkommen gut, das Erbrechen hat ganz 
aufgehort, 4. 2. Heute mit dem Stuhl ziemlich viel unverandert fliissiges Blut 
entleert. Angeblich etwas Schmerzhaftigkeit bei der Defakation. Hamorrhoiden 
nicht nachweisbai'. 10. 2. Noch zuweilen Blut im Stuhl, Ursache nicht nach- 
weisbar. Kein Erbrechen mehr. Ernahrungszustand besser, 4 Kilo Gewichts- 
zunahme, Gesichtsfarbe noch etwas blass. Leib ganz weich, keine Schmerzen. 
Narbe glatt. Auf Wunsch geheilt entlassen. 

Fall 5. Sophie Gr., 27 Jahre alt, aufgenommen den 29. April 1894. 
Patientin wird von der inneren Abtheilung verlegt, woselbst sie wegen un- 
stillbaren Erbrechens 8 Wochen behandelt ist. Aus dem Journal ergiebt sich, 
dass Patientin Typhus und eine schwere Cholera mit 3 Infusionen durchge- 
macht hat, schon friiher haufig magenleidend gewesen ist und stets sehrnervos. 
Ist einmal zur Beobachtung ihres Geisteszus£andes 14 Tage in der Irrenanstalt 
Friedrichsberg gewesen und hat ein Conamen suicidii gemacht. Im Magen- 
saft ist freie Salzsaure, keine Milchsaure. Die Dijignose schwankt zwischen 
Wanderniere und Ulcus ventriculi in der Nahe des Pylorus mit Magenerweite- 
rung. Bei der Untersuchung auf der chirurgischen Abtheilung ergiebt die 
Percussion keine wesentliche Erweiterung des Magens. In der Gegend des 
Pylorus fiihlt man eine geringe Resistenz, welche auf Druck leicht empfindlich 
ist und unter dem untersuchenden Finger fortgleitet. (Narbenstenose des Py- 
lorus nach einem friiheren Ulcus?) 



Der Murphy'sche Knopf und seine Anwendung. 265 

24. 4. Laparotomie (Dr. Schede) 120 Minuten, 40 Gr. Chloroform, 
60 Gr. Aether. Eroffnung der Bauchhohle in der Linea alba, vom Processus 
ensiformis bis zum Nabel. Am Pylorus wird nichts Pathologisches gefunden, 
keine Narbe, keine Stenose. DieGallenblase ist prall gefiillt, der Ductus chole- 
dochus schien durch altere Verwachsungen der Umgebung etwas geknickt. 
Nach Losung derselben coUabirte die Gallenblase, die Serosa wurde durch 
fortlaufende Catgutnahte wieder iiber dem Ductus choledochus geschlossen. 
Sonst nirgends abnorme Yerhaltnisse, auch keine Wanderniere. Es handelt 
sich danach wahrscheinlich um eine functionelle Storung, um eine Neurose 
des Pylorus. 

Daber wurde zar Gastro-Enterostomie geschritten. 

Man fand, von der Plica duodeno-jejunalis ausgehend, leicht eine Jeju- 
nunLSchlinge, welche sich bequem und ohne das Colon transversum zu schnilren 
iiber das letztere und Netz heriiberzieben liess. Dieselben wiirden nun mittelst 
des Murphy ^schon Knopfes vereinigt. Es wurde zunachst an der grossen 
Curyatur des Magens, wenige Fingei- breit vom Pylorus entfernt, ein kleiner 
lAngsschnitt durch die Magenwandung gemacht, die typische Tabaksbeutel- 
naht herumgelegt und nun die eine Knopfhalfte in die so entstandene Magen- 
offnung eingesetzt. Dabei zeigte es sich, dass die Oeffnung zu gross war, sie 
musste deshalb durch Seidenknopfnahte der Schleimhaut und durch fort- 
laufende Catgutnaht der Serosa verengert warden, damit der Knopf festsass. 
Alsdann eroffnete man mit einem ganz kleinen Langsschnitt die Jejunum- 
schlinge und setzte hier ebenso die and ere Knopfhalfte ein, aber auch hier war 
der Schnitt schon zu gross, so dass die Oeffnung durch gleiche Nahte wie vor- 
her verengert werden musste. Dann wurden beide Halften in einander ge- 
schoben and zur Sicherheit noch eine Serosanaht in der ganzen Circumferenz 
des Knopfes heriibergelegt. Schluss der Bauchdecken in typischer Weise mit 
Silberdrahten und fortlaufender Catgutnaht. Jodoformcollodiumverband. — 

26. 4. Aussehen der Patientin gut. Zunge etwas belegt, feucht, Puis langsam, 
kraflig. Leib weich, Blahungen, Schmerzen in der Wunde. Haufiges Er- 
brechen theils galliger, theils faculent aussehender und riechender Massen. — 

27, 4. Erbrechen geringer, Allgemeinbefinden gut. — 30. 4. Kein Erbrechen 
mehr. — 3. 5. Hat heute wieder alles erbrechen, Allgemeinbefinden unveran- 
dert gut. — 5. 5. Silberdrahte entfernt. Wunde per primam geheilt. — 11. 5. 
In den letzen Tagen wieder taglich Erbrechen. Sie behielt aber die Speisen 
doch wenigstens einige Stunden bei sich, wahrend sie friiher sofort nach jeder 
Mahlzeit brach. Die Speisen sind zum grosstenTheil verdaut. Beim Erbrechen 
ziemlich hefbige Schmerzen in der Magengegend. Ilaufig saures Aufstossen. 
£s ist moglich, dass der Knopf den Brechreiz auslost. Allgemeinbefinden 
send leidlich. Von der Klammer noch keine Spur. — 14. 5. Taglich wieder 
Erbrechen, vor- und nachher heftige Schmerzen in der Magengegend, saures 
Aufstossen, bitterer Geschmack. Stuhlgang regelmassig, Appetit massig. — 
21. 5. Seit 4 Tagen kein Erbrechen, Schmerzen geringer, noch zuweilen in 
der Pylorusgegend. Allgemeinbefinden sonst gut. — 25. 5. Heute wurde der 
Knopf mit dem Stuhlgang entleert. — 9. 6. Ausser geringer Stuhlverstopfung 



266 Dr. H. Graff, 

Allgemeinbefinden tadellos. — 25. 6. Seit Entleerung des Knopfes kein Er- 
brechen mehr. Bisweilen noch bitteres Aufstossen and geringe Schmerzen in 
der Magengegend. Stuhlgang noch etwas angehalten. — 12 Pfund Gewicbts- 
zunahme. — Geheilt entlassen. 

Fall 6. Fran Maria Johanna R. 52 Jahre, aufgenommen den 18. 2. 
1893. Patientin ist im August 1891 hiw operirt (Dr. Sick) wegen eines ziem- 
lich ausgebreiteten Pyloruscarcinoms mil ausgedehnter Magenresection und im 
September 1891 geheilt entlassen mit ausgezeichnetem Allgemeinbefinden. Sie 
konnte in den nachsten Monaten auch schwer verdauliche Speisen essen ohne 
irgend welche Beschwerden zu haben bis zum September 1892. Dann stellten 
sich zuerst Magenbeschwerden nach schwer verdaulichen Speisen ein, dann 
Cardialgieen, saures Aufstossen und vollkommene Appetitlosigkeit. Kein Er- 
brechen. Bei der Aufhahme ist sie noch in gutem Ernahrungszustande. Ein 
isolirter Tumor ist nicht zu ftihlen. Im rechten Epigastrium ist eine difforme 
Resistenz vorhanden, die bis zur Nabellinie reicht; auf Druck schmerzhaft. 
Die Percussion daselbst ergiebt tympanitischen Schall. In der Magengegend 
nichts Abnormes. 

22. 2. 93 Laparotomie (Dr. Sick), Dauer3 Stunden. Chloroformverbrauch 
175 Or. Schnitt vom Proc. ensif. bis liber den Nabel herab. Der Tumor ist 
mit den Bauchdecken verwa<jhsen. Loslosen desselben. Verwachsung des 
Tumors mit den Leberrandern bis zur Gallenblase bin. Durchtrennung der 
dicken Vetwachsungen mit Paquelin. Es gelingt nun, den Tumor durch die 
Bauchdecken herauszuhebeln und es zeigt sich, dass derselbe dem Magen und 
Duodenum angehort, mit dem Quercolon fest verwachsen ist und in die Tiefe 
nach dem Pankreas hin sich erstreckt. Es muss zur Beseitigung des Tumors 
einmal das Colon resecirt werden, sodann Magen und Duodenum, drittens der 
Tumor aus seinenVerbindungen in der Tiefe mit dem Pankreas gelost werden. 
Unterbindung von Colon und Magen, Losung derVerwachsungen des Pankreas, 
das mit dem Paquelin durchtrennt wird, Unterbindung der Vena lienalis, 
Unterbindung des Duodenums. Es sind zahlreiche Unterbindungen und Uni- 
stechungen in der Tiefe nothwendig, zuletzt Durchtrennung des Colons, des 
Magens und Duodenums. Die Magenwunde wird verkleinert, dann mit dem 
Duodenum durch Murphy 'sche Knopfe vereinigt, desgleichen das Quercolon. 
Die Gallenausfiihrungsgange scheinen nicht verletzt. Schluss der Bauchwunde 
mit Silberdraht und 4facher Catgutnaht. Collodiumverband. — 22. 2. Puis 
wahrend der Narkose sehr kraftig. Athmung gut. Patientin braucht sehr riel 
Chloroform. Ganz am Ende der Narkose wird der Puis frequenter und etwas 
kleiner. 2 Spritzen Aether, 2 Spritzen Campher. Nach der Operation ist der 
Puis wieder besser. Patientin befindet sich leidlich wohl. Um 5 Uhr 2 Nahr- 
klystiere mit Cognac, Patientin hat Nachmittags fast gamicht gebrochen, klagt 
nicht iiber Schmerzen oder Uebelkeit, noch 1 Nahrklystier mit Portwein. 
0,012 Morphium subcutan. -— 23. 2., Morgens 9 Uhr. Subjectives Befinden 
gut. Puis jedoch fast nicht zu fiihlen. Nahrklystiere wird nicht gehalten, 
1 Spritze Campher. 10 Uhr. Patientin klagt iiber heftige Schmerzen. Ge- 
sichtsausdruck sehr angstlich. 0,01 Morphium, Campher. — 11% Ubr 



Der Murphy 'sche Knopf und seine Anwendung. 267 

Exiius letalis. — Section. Todesursache Peritonitis purulenU, die Klammern 
sitzen fest. 

Fall 7. Johann Christoph Friedrich P. 41 Jahre alt. Seit einem Jahre 
Magenbeschwerden, seit GWochen Verschlimmorang, taglich Erbrechen, starke 
Abmagerung. Die Untersuchung auf der medicinischen Abtheilung ergiebt be- 
trachUiche Magenektasie, kein fiihlbarer Tumor und andauemd Mangel an 
Salzsaure. Patient wird zur Probelaparotomie zur chirurgischen Abtheilung 
Terlegt. Patient hat bis zur Operation taglich gebrochen. Tumor hat sich 
hier nicht fiihlen lassen. Andauemdes Platschergerausch. Pat. wird am Abend 
und am Morgen vor der Operation der Magen griindlich ausgespdlt. Es ent- 
leeren sich sehr reichliche, grosstentheils unverdaute Speisereste. 

19. 1. In Chloroformnarkose wird heute Morgen die Laparotomie (Dr. 
Sick) gemacht. Dauer der Narkose 90 Minuten. 70 Gramm Chloroform. — 
Es wird ein Schnitt von etwa 10 Ctm. Lange in der Medianlinie etwas 
unterhalb des Processus xyphoideus angel egt, die Bauchdecken durchtrennt 
und das Peritoneum eroffhet. Wie der Magen vorgezogen wird, zeigt sich, dass 
am Pylorus ein grosser Tumor sich beiindet und auf der Magenserose sieht 
man zahlreiche dissemimirte carcinomatose Knotchen. Auch im Netz fiihlt 
man einzelne kleine Knotchen, hinterm Magen fiihlt man derbe infiltrirteLymph- 
drusen. Deshalb Gastro-Enterostomie. Es wird die Plica duodeno-jejun. 
aufgesucht und eine obere Jejunumschlinge vorgezogen. 

Zuerst wird dann an der Vorderseite des Magens, oberhalb der grossen 
Curvatur, ein Schnitt in die Magenwand gemacht, wahrend gleichzeitig zu 
beiden Seiten der Magen digital comprimirt wird. Es wird der eine Theil des 
Murphy'schen Knopfes eingelegt mit Tabaksbeutelnaht. Darauf wird in das 
Jejunum der andere Theil des Murphy 'schen Knopfes in gleicher Weise ge- 
legt und beideTheile vereinigt. Da die beiden Knopfhalften schief aufeinander 
gedruckt werden, so gelingt der voUstandige Abschluss nicht. Es muss dess- 
halb die Naht des Duodenum wieder gelost werden, der Knopf herausgezogen 
und von Nouem ins Duodenum eingelegt werden. — Beim 2. Yersuch gelingt 
die Vereinigung gut. Durch fortlaufende Seidennaht wird die Magen- mit der 
Duodenumserosa sorgialtig vereinigt. Darauf wird das Mesenterium des Duo- 
denum mit der Serosa des benachbai*ten Dickdarms mit Catgutnaht derartig 
vernaht, dass ein Durchtreten von Darmschlingen und eine auf diese 
Weise ermoglichte Incarceration nicht denkbar ist. Durch die gesammten 
Bauchdecken werden 6 Silberdrahte gelegt. Catgutetagennaht, zuerst Peri- 
toneum, dann Fascie und Muskulatur, schliesslich fortlaufende Hautnaht. Col- 
lodiamverband. 

Der Puis des Patienten ist bei Beendigung der Operation etwas klein; er 
erhalt eine Spritze Campher. Abends. Pat. hat sich gut erholt, ganz kraftiger 
Puis. Massige Schmerzen im Leib. 0,01 Morphium. 

20. 1. Ueber Nacht hat Patient etwas Schleim ausgeworfen, sonst nicht 
gebrochen. Heute Morgen wird der bis dahin gute Puis plotzlich klein und 
fadenibrmig, erhalt stiindlich Campher. Da nach einiger Zeit keine Besserung 
eingetreten ist, wird Y2S^^'*^^*c^ Campher und Moschus abwechselnd verord- 



268 Dr. H.Graff, 

net, kalto Extremitaten. 10^^ Uhr. Der Puis ist jetzt wieder fiihlbar. Pat. 
fiihlt sich schlecht. Schmerzen im Leib. Zunge feucht. Leib auf der linken 
Seite unterhalb des Hippenbogens, entsprechend dem Fundus ventrical i, prall 
aufgeti'ieben und druckempfmdlich, im Uebrigen ist der Leib weich. Da Pat« 
immer noch einen ausserst graven Eindruck macht and aagenscheinlich der 
Magen mit Gasen, resp. Fliissigkeit stark gefiillt ist (vielleicht Verlegung des 
Knopflumens?), so Avird ihm in liegender Stellang eine Schlundsonde einge- 
fahrt. Die Einfiihrung gelingt ganz glatt und leicht. Es werden sofort grosse 
Mengen braunlich grauer Fliissigkeit and Gase entleert. Nachdem die Sonde 
vielleicht hochstens 1 Minute im Magen ist, sistirt plotzlich der bis dahin 
fiihlbare Puis. Pat.bekommt die typischeFacies hippocratica, Pupillen minimal 
erweitert, kalter Schweiss im Gesicht and an den Handen. Die Sonde wird 
sofort herausgerissen. Dabei zeigt sich, dass ein plotzlicher Trismus einge- 
treten ist. Trotz Verabreichung von Moschus, kiinstiicher Athmung, Massage 
des Herzens u. s. w. macht Pat. nur noch einige wenigeAthemziige and stirbt 
dann, wobei reichlicher Mageninhalt fortwahrend aus dem Munde hervorquillt. 
Exitus letalis. 

1. An at omische Diagnose: Carcinoma pylori, Gastro-Enterostomie 
subsequent, stenosis part, incip. jejun. et duoden. 

2. Sections-Protocoll: Nach Eroflfhung der Bauchhohle erweist sich 
ein zungenformigerAbschnitt des Magens von der kleinen bis znr gi*ossenCux- 
vatur nach innen vom linken Rippenbogen als freiliegend. — Das Duodennm 
und der Theil des Jejunums bis an die in den Magen eingenahte Schlinge 
ziemljch stark durch Fliissigkeit aufgetrieben, der Pylorustheil des Magens ist 
steinhai't. Indessen gelingt es, mit dem Zeigefinger und der Scheere darchzu- 
kommen. Der Inhalt des stark dilatirten Duodenums and Magens wird darch 
cine diinne, durch Beimengang von Galle gelb gefarbte Fliissigkeit gebildet. 
Der Umfang des Duodenums in der Hohe der Papille misst 10 Ctm., das Jeju- 
num jenseits der Nahtstelle 5 Ctm. Die Vereinigung von Magen and Jejunam 
ist, abgesehen von Nahten, darch einen Murphy'schen Knopf bedingt. Die 
Magenschleimhaut in der Nahe des Knopfes erscheint noch wenig verandert. 
An derJejunumseite imBereich des Knopfes schon nekrotisirt. — Entsprechend 
in der stenotischen Stelle am Pylorus befindet sich ein kreisrondes, 
IY2 Ctm. im Durchmesser haltendes Krebsgeschwiir mit glattem, bis auf die 
Muskulatur reichendem Grund and wallartigem prominirendemRand. DieWan- 
dungen dieser Stelle stark verdickt und rigide. Am iibrigen Magens nichts 
Abnormes. 

Fall 8. M., 52 Jahre, Schankwirthsfrau. — Diagnose: Carcinoma 
ventriculi. 

Ist einige Tage auf der inneren Abtheilung beobachtet. Seit 2 Jahren 
Appetitlosigkeit und Abmagerung. Druck in def Magengegend, Aafstossen, 
Erbrechen. Seil 8 Wochen wesentliche Verschlimmerung, sehr viel Erbrechen. 
Der Aufnahmebefund ergab einen kleinapfelgrossen Tumor der Magengegend, 
der beim Aaf blahen des Magens verschMeblich war. Massige Magenectasie und 
fehlende Salzsaure, 



Der Murphy \sche Knopf und seine Anwendun^. 269 

11. 1. 95. Pat. ist gestern Abend und heute Morgen der Magen griindlich 
ausgespult. Nacb dem Inhalt zu schliessen, besteht eine betrachtliche Ectasie. 

In Chloroformnarkoso (Dr. Sick, 105 Minuten, 88 Gr. Chloroform) 
wild heute Morgen die Laparotomie gemacht. Es wird ein Schnitt in der 
Medianlinie dicbt unterhalb des Proc. xiphoideus bis eiwas unterhalb des 
Nabels, diesen zur Rechten liegen lassend, gefiihrt. Die ziemlich fettreichen 
Bauchdecken werden durchtrennt und das Peritoneum eroffnet. Sofort drangt 
sich in die Wnnde der auch Yorher durch die Bauchdecke an dieser Stelle 
deutlich palpable Tumor vor. Der Tumor zeigt sich auf dem Durchschnitt 
als ein rundes Ulcus mit stark wallartig verdickten Randern, zum Theil sehr 
hypertrophischer Muscularis und weiss-glanzender Mucosa. Es zeigt sich, dass 
derselbe bberhalb des Pylorus sitzt; der Pylorus ist als deutlicher Ring sicht- 
bar, frei von Tumor. Die Serosa iiber dem Tumor vollstandig glatt. Es wird 
die Resectio pylori nach Kocher gemacht. Der Magen wird oberhalb des 
Tumors mit Stahlstaben, die mit Gummidrains iiberzogen sind, abgebunden 
and gleichfalls das Duodenum unterhalb des Pylorus durch einen Gummi- 
schlaach zosammengeklemmt. Darauf wird der Magen dicht unterhalb der 
Klemme mit der Scheere durchschnitten (dieses geschieht in Seitenlage des 
Pat. unter gleichzeitiger Spulung) und ebenfalls das Duodenum. Es zeigt sich, 
dass das Duodenum noch zu nahe am Tumor abgetragen ist, deshalb wird 
etwas welter unter demselben nochmals mit Seidenfaden abgebunden und 
durchtrennt. Naht des Magens. Die Mucosa wird nicht genaht. Zunachst wer- 
den Seidenknopfnahte der Muscularis und Serosa gemacht, dann fortlaufende 
Catgatnaht, und zwar so, dass die erste Naht nach innen eingebuchtet wird 
and also breite Serosaflachen aufeinander zu liegen kommen. Schliesslich 
werden nochmals zahlreiche Seidenknopfnahte gemacht, die den Zweck, 
grossere Serosaflachen miteinander in Verbindung zu bringen, noch fordern. 
Es wird sodann in das Duodenum der eine Theil eines Murphy 'schen 
Knopfes eingelegt und mit Tabaksbeutelnaht befestigt. Nach hinten und unten 
von der Magenresectionswunde wird ein kleines Loch in die Magenwand oin- 
geschnitten, in das der andere Theil des Murphy' schen Knopfes hineinpasst, . 
aach dieser wird mit Tabaksbeutelnaht befestigt und beide Knopfe zusammen- 
gepresst. Darauf werden mit Seidenknopfnahten die beiden Serosaflachen des 
Daodenams und des Magens miteinander vernaht, so dass Serosa auf Serosa 
ZQ liegen kommt. Schliesslich wird noch das reichlich vorhandene Netzgewebe 
daza benutzt, um beide Wunden (die Knopf- und die Magenresectionswunde) 
moglichst von alien Seiten zu umschliessen, so dass also das ganze Operations- 
feld von Netz umhiillt erscheint. Die Blutung war im Ganzen nicht bedeutend. 
Durch die gesammten Bauchdecken werden vier Silberdrahtniihte gelegt, dann 
wird Peritoneum und Fascie mit Catgutnaht, darauf das subcutane Gewebe 
schliesslich die Hautwunde mit fortlaufender Catgutnaht geschlossen. Col* 
lodiamverband. Die Operation hat ca. 2 Stun den gedauert. Pat. kommt mit 
gutem Puis vom Operationstisch. 

Mikroskopisch hat sich der Tumor als ein die Muscularis tief durch - 
setzendes, ziemlich zellreiches Carcinom erwiesen. 



270 Dr. H. Graff, 

IV2 Stunde spater: Puis voll und kraftig, 75 in der Minute. KLagi iiber 
Sclimerzen im Leib. 0,01 Morphium. 

4 h. p. Puis sehr schlecht, kaum zu fiihlen. Etwas cyanotische Lippen. 
Die Extremitaten sind warm. Leib nicht aufgetrieben. Zunge feucht. Halb- 
stiindlich Campher. 

5 Uhr. Puis unverandert, eben fuhlbar, Patientin macht nicht den Ein- 
druck einer inneren Nachblutung, Wangen gerothet. Warme Extremitaten. — 
8 Uhr. Puis nicht zu zahlen, sonst unverandert. Excitantien. — 12 Uhr Nacht^i. 
Status idem. — 12. 1. Puis dann und wann fiihlbar. Erbrechen nach jeder 
Nahrungsaufnahme, das Erbrochene sieht braunlich aus. W'assereinlaufe mil 
Zusatz von Portwein und Arrowroot. — Abends. Puis scheint etwas besser, 
eben noch zahlbar. Zunge feucht. Leib nicht aufgetrieben. — 13. 1. Status 
idem, erbricht wieder alles. Nach Cocain 0,01 subcutan Stillstand des Er- 
brechens. — Abends. Puis hat sich etwas gehoben, 104 Schlage in der Mi- 
nute. — 14. 1. Besserung. — Mittags meder Erbrechen, danach starke Leib- 
schmerzen. 0,01 Morphium. — Abends heftigere Leibschmerzen , Leib aufge- 
trieben. Keine Flatus. Puis wieder schlechter. — Nachts. Trockene Zunge, 
aufgetriebener Leib. Kein fiihlbarer Puis. — 15. 1. Morgens Exitus letalis. 

Section: Genaht« Laparotomiewunde vom Schwortfortsatz bis zur 
Nabelgegend. Beim Durchtrennen der Bauchdecken erweist sich das Peri- 
toneum im Bereich der Operationswunde eitrig belegt. Keine allgemeine Peri- 
tonitis. Im kleinen Becken 200 Cbctm. nicht geronncnen Blutes. Zwischen 
den Darmschlingcn der linken Seite gleichfalls fliissiges Blut in gleicher Menge. 
Nach Durchtrennen der Bauchfellverbindungen zwischen Magen und Quercolon 
stellt sich heraus, dass auch in der Bursa omentalis sich em bedeutendes 
Quantum dunkelfliissigen Blutes sich befindet. Auch zwischen Lig. susp. hep. 
und der Oberflache des linken Leberlappens ist extra vasirtes Blut ange- 
sammelt. An dera geofTneten Magen klafTt die nicht genahte Mucosa weit. An 
der breitesten Stelle 1 Ctm. Abstand. Das submucose Gewebe in der ganzen 
Ausdehnung missfarben, zum Theil mit pseudomembranosen Auflageningen 
bedeckt. Mit dem Duodenum ist der Magen durch einen Murphy' schen Knopf 
vereinigt. Derselbe sitzt noch absolut fest. Die Schleimhaut der erwahnten 
Darmabschnitte urn den Knopf absolut reactionslos. An der Magenwand sonst 
kein pathologischer Befund. 

Fall 9. Auguste Wilhelmine Dorothea St., 55 Jahre, Schneidermeisters- 
frau. — Diagnose: Carcinoma ventriculi. 

Mutter lebt, ist gesund. Vater angeblich an Gaixinom gestorben. Pat. 
verheirathet, keine Kinder, keinen Abort. Menses immer regelmassig. Im 19. 
Lebensjahr Typhus, danach haufig an Durchfall leidend. Im Jahre 1880 Diph- 
theric mit nachfolgender voriibergehender Liihmung (Extremitaten, Augen etc.). 
Friiher nie magenleidend. Seit etwa Anfang Februar Erbrechen nach den 
Mahlzeiten, Anfangs weniger, dann immer mehr zunehmend, in letzter Zeit 
fast kaum mehr bei sich behaltend, ausser Fliissigkeit. Viel Aufslossen. Keine 
Schmerzen. Stuhlgang angehalten. Starke Abmagerung. Magere, etwas each ek- 
tisch aussehende Frau. Ticf liegende Augen. Ueber beiden Lungenspitzen ver- 



Der Murphy *sche Knopf und seine Anwendung. 259 

Krankengeschichten. 

Fall 1. Friederike Jullane Auguste H., 33 Jahre, Gartnersfrau. 

Diagnose: Ulcus ventriculi mit Stenose und Dilatatio ventriculi. Hoch- 
gradige Anftmie. (Dr. Schede, 70 Minuten, 40 Gr. Chloroform, 210 Gr. 
Aether.) 

26. 11. 94. Gastroenterostomie nach Wolfler: Schnitt in der Mittel- 
linie ober- und unterhalb des Nabels. Magen gleich vorgewalzt, obenso der 
Anfangstheil des Jejunum nach Zuruckschlagen des Netzes gleich gefunden. 
Pylonistheil des Magens stark verengt durch einen festen Tumor, ringformig, 
der sich entlang der kleinen Curvatur noch bis etwa zur Halfte des Weges zur 
Cardia hinzieht. Incision ins Jejunum, quer zur Langsachse, Tabaksbeutel- 
naht. Einschluss eines Murphy' schen Knopfes. Ringformige fortlaufende 
Serosanaht nach Lembert. Versenkung. Silberdrahtnaht der Bauchdecken. 
Jodofonngaze-CoUodium-Verband. Besonders bei dem Bauchschnitt iiel das 
colossal wasserige Blut der Pat. auf, das gar keine Neigung zur Gerinnung 
zeigte, so dass die kleinsten Gefasse unterbunden werden mussten. Narkose 
tief erst nach 40 Cbctm. Chloroform, dann 210 Gr. Aether. Dauer der ganzen 
Operation incl. Narkose 1 Std. 10 Min. — 12. 12. 94. Pat. hat den EingrifT 
sehr gut iiberstanden. Die Laparotomiewunde ist in ganzer Ausdehnung per 
primam verheilt. Die Pat. ftihlt sich viel wohler, wie vor der Operation, sic 
leidet nicht mehr an Schmerzen nach dem Essen, an dem lastigen Aufstossen. 
Appetit ist leidlich. Sie steht seit zwei Tagen kurze Zeit auf, ist aber dabei 
noch sehr schwach. 

Die Untersuchung des Blutes ergab ausgesprochene Poikilocytose, viel- 
leicht mit geringer Vermehrung der einkernigen grossen weissen Blutkorperchen 
(Leukocyten), also die Zeichen einer einfachen, secundaren Anamie. 

Der rechte Biceps und Triceps ist offenbar durch Druck auf den empor- 
geschlagenen Arm bei der Operation paretisch, die faradische Erregbarkeit 
gegenuber der linken Seite deutlich herabgesetzt. — 24. 12. Pat. steht zum 
ersten Mai. Sehr schwach. Subjectives Wohlbefinden, sieht noch immer sehr 
blass aus. Appetit befriedigend. Leib nirgends druckempfindlich. Wunde 
glatt vemarbt. Der Murphy 'sche Knopf noch nicht abgegangen. 

31. 12. Trotz reichtichen Stuhlgangs Knopf nicht zum Vorschein ge- 
kommen. Pat. ist den ganzen Tag ausser Bett, Abends infolgedessen ziemlich 
mude, es besteht voUiges Wohlbefinden. Im Leib weder subjectiv noch objectiv 
Beschwerden. Nirgends eine Resistenz (Knopf) zu fiihlen. Appetit hat sich 
in den letzten Tagen etwas gebessert. Bisher nur flussige Diat. Gewichtszu- 
nahme 2 Kgr. WO Gr. Entlassung. 

Fall 2. Carl Friedrich Johann P., 20 Jahre alt. Patient ist im Armenhaus 
erzogen und schiebt sein Leiden auf die mangelhafte Verpflegung, weil er 
gezwungen war um den Hunger zu stillen, enorme Mengen Schwarzbrod zu 
rerzehren. Schon bei der Aufnahme am 18. 6. 94 auf der medicinischen Station 
war eine sehr starke Ectasie mit ihren charakteristischen Erscheinungen vor- 
banden. Bei Fiillung mit 2Liter Wasser steht die grosse Curvatur 3fingerbreit 



272 Dr. H. Graff, 

Als man jedoch anfing, die Verwachsungen des carcinomatosen Pylorus mit 
der Umgebung zu losen, fand man eine ganz disseminirte Aussaat von kleinen 
geschwollenen Lymphdrusen. Trotz dieser schon ausgedehnten Verbreitung des 
Krebses in den Lymphbahnen des Peritoneums entschloss man sich doch zur 
Resection des Pylorus, well die geringen Verwachsungen eine leichte Isolirung 
zuliessen. Zunachst wurde der zwischen Magen und Colon transversum liegende 
Theil des grossen Netzes, das Ligament, gastro-colicum, soweit als nothwendig 
in der Nahe der grossen Curvatur des Magens abgelost, darauf das kleine Netz 
am oberen Magen- und Pylorusrand. Die Abtrennung des Mesocolon vom Colon 
transvers. geschah wegen der geringen Verwachsung auch nur in geringem 
Maasse. Die bei der Isolirung des Pylorus nachweisbaren vergrosserten Lymph- 
driisen wurden zum Tbeil entfemt, jedocb war die Aussaat so multipel, dass 
man von einer vollstandigen Exstirpation derselben bald Abstand nahm. Sodann 
wurde der Magen etwa4 — 5Ctm. vom Pylorus entfemt mit den Rydygier'schen 
Klammem abgekleramt, die Bauchwunde durch Compressen in nothiger Weise 
gegen etwa ausfliessenden Mageninbalt geschiitzt, die Frau auf die Seite gelegt 
und unter Salicylspiilung nun neben der Klammer der Magen dnrcbschnitten. 
Der Pylorus mit dem obersten Theil des Duodenums wurde in Jodoformgaze 
gehiillt und vorlaufig ausserhalb der Bauchhohle golagert, um eine Infection 
durch ausfliessenden Darminhalt zu verhiiten. Bei Besichtigung des Resections- 
schnittes sah man, dass im Kranken dnrcbschnitten war, es wurde deshalb 
nach Anlegung einer zweiten Klammer noch etwa 3 — 4 Ctm. vom Magen we^- 
genommen, so dass im Ganzen gut Y4 ^^^ Magens resecirt wurde. Aber auch 
jetzt noch waren an manchen Stellen der Magenschleimhaut suspecte Stellen 
sichtbar. Nun wurde die Magcnwunde durch eine fortlaufende Seidennaht der 
Serosa so weit verkleinert, dass an der grossen Curvatur ein zur Aufnahme des 
einen Theils des Murphy *schen Knopfes geniigendes Loch iibrig blieb. Der 
Knopf selbst wurde durch eine Tabacksbeutelnaht in der gelassenen Magen- 
offnung befestigt. Das Duodenum wurde etwa am Uebergang vom oberen Quer- 
stiick zum absteigenden Schenkel mit einem Seidenfaden abgebunden und dort 
resecirt. Die andere Halfte des Murphy 'schen Knopfes wurde hier ebenfalls 
durch eine Tabacksbeutelnaht befestigt. Sodann wurde der Magen mit dem 
Duodenum durch Ineinanderschieben der beiden Theile des Knopfes vereinigt. 
Die Klammer am Magen wurde danach gelost und an der Vereinigungsstelle 
zum Schutze des Knopfes die Serosa des Magens mit der des Duodenums noch 
durch eine fortlaufende Seidennaht vernaht. Naht der Bauchdecken in ublicher 
Weise mit Silberdraht und Catgut. Jodoformgazecollodiumverband. 28. 5. Pat. 
fiihlt sich loidlich, klagt nur liberHusten undAuswurf und Stiche in der rechten 
Seite. Rechts vorn ist vom III. Intercostalraum nach abwarts tympanitischer 
Schall. Dampfung nirgends. Die Auscultation ergiebt ausser Rasseln an beiden 
Spitzen (oberhalb der Clavicula) nichts Abnormes. Hochlagerung. Pries - 
nitz'scher Umschlag um die Brust. Peritonitische Erscheinungen nicht nach- 
weisbar. — 30. 5. Pat. ftihlt sich zwar subjectiv ganz wohl, sieht aber sehr 
schlecht aus. Husten und Auswurf sind geringer. Ueber den Lungen ist ausser 
etwas Rasseln an den Spitzen nichts mit Sicherheit nachzuweisen. Von Seiten 



Der Murphy 'sche Knopf iind seine Anwendung. 273 

des Peritoneums keine Erscheinungen. Puis klein, sehr beschleunigt. Pat. be- 
konmit jetzt per os: Malzextract, Beeftea, Bouillon; bis dahin war die Er- 
nahrang ausschliesslich auf Nahrklystiere und Weineinlaufe beschrankt. - 

1. 6. Pat. verfallt immer mehr, sieht hochgradig elend und abgemagert aus. 
Subjectives Wohlbefinden. Appetit nur gering. Husten und Auswurf geringer. 
Wegen der grossenHinfalligkeit ist die Untersuchung derLungen sehr erschwert, 
bei der schnellen Untersuchung konnen sehr ausgesprochene pathologische 
Veranderungen nicht constatirtwerden. Keine Leibschmerzen, keine wesentliche 
Aaftreibung des Leibes, kein Erbrechen, Zunge belegt, aber feucht. Puis 
ansserst klein, kolossal beschleunigt. Excitantien : Moschus, Campher, Sect etc. 

2. VI. Morgens 2 Uhr Exitus letalis. 

Sections - Bef und: Vulnus operationis post laparotomiam (Resectio 
pylori) (Care, pylori). Bronchopneumonia lobi infer, utriusque. Pleuritis fibri- 
nosa recens duplex. Degen. adiposa myocardii ventriculi dextri. Atrophia 
granulans renum. Magen: In der Pylorusgegend entsprechend der resecirten 
Stelle eine harte Vorwolbung, die der Murphy'schen Klammer entspricht, die 
Xaht, die eine fortlaufende Seidennaht ist, hat iiborall gebalten, ebenso die 
langs der kleinen Curvatur befmdliche Zwickelnaht. Langs der letzteren finden 
sich lose fibrinose Verklebungen. Keine Spur einer eitrigen Peritonitis. Die 
Hagenschleimhaut ist blass, auch hier findet man eine 6 Ctm. lange linear 
vereinigte Schleimhautnaht, die reizlos aussieht. An der Stelle derEinklemmung 
der Klammer ist die Schleimhaut bis auf die Muscularis dnrchgeklemmt, doch 
liegt die Klammer voUig fest und fixirt die resecirten Partien gut aufeinander. 
Die Schleimhaut des obersten Theils des Duodenums ist hellroth injicirt. 

Fall 11. Johann Ernst L., 47 Jahre, Gemiisehandler. 

Diagnose: Carcinoma pylori. 

Ist seit 25. 9. auf der medicinischen Abthailung wegen Pylorus-Carcinom 
behandelt worden, wird zur Operation auf die chirurgische Abtheilung verlegt. 
Aas dem Journal ergiebt sich, dass er seit 8 Wochen krank ist. Beginn mit 
Magen schmerzen, Appelitlosigkeit, Abmagerung. Kein Erbrechen. 

Status praesens: Grosse Anamie und Cachexie. In der Pylorusgegend 
ein noch verschieblicher Tumor. Im Magensaft keine Salzsaure. Pat. ist so 
elend, anamisch und herunter, dass er sicher eine Operation nicht aushalten 
wird. Er ist daher auch bis jetzt nicht operirt worden. Er verlangt aber 
dringend die Operation und es ist schwer, ihm die ultima spes abzuschneiden. 

10. 10. 94. Daher heute Laparotoniie (Dr. Rieder). 100 Minnten, 
18 Or. Chloroform, 130 Gr. Aether. Grosses, vollig inoperables Magencarcinom 
mit Dnisen entlang der Wirbelsaule und machtiger Magendilatation. Gastro- 
Enterostomie. Die oberste Jejunumschlinge wird sehr schnell gefunden, iiber 
dem Qaercolon gelagert und mit dem Magen durch die Murphy'sche 
Klammer verbunden. Schluss der Bauchwunde durch dicko Silberdrahte. Cat- 
gatnaht des Peritoneum; Fascie und Hjiut. Nach der Operation zunachst leid- 
liches Befinden, dann fortdauemder Collaps, der Nachts ohne weitere Besonder- 
heiten zum Exitus fuhii, wie es vorauszusehen war. 

Sectionsbefand: Vulnus laparatomiae recens. Pleuritis adhaesiva 

18* 



274 Dr. H. Graff, 

invet. dextr. Oedema lobi inf. pulm. utriusque. Degeneratio adiposa myocardii. 
Endocarditis mitralis polyposa. Peritonitis fibrosa circumscripta invet. Gasiro- 
Enterostomie (M a r p h y ^ scher Knopf). Carcinoma ventriculi. Degeneratio adi- 
posa hepatis. Colitis. Proctitis catarrh, recens. — Oberste Jejonomscblinge 
ist an der grossen Curvatur mit dem Magen verklebt. Das Qnercolon imter 
dem betreffenden Darmtheil durchgezogen. Die Communication der eingenahten 
Dunndarmscblinge wird durch einen Murphy' schen Knopf an der Nahtstelle 
offen gehalten. Die Vereinigung ist cine vollkommen feste. 2 Ctm. unterhalb 
des Pyloras sitzt an der Innenwand des Magens ein pilzartiges Carcinom yon 
4V2 Ctm. Durchmesser. 

Fall 12. Catharina Margaretha von A., 40 Jahre, Landmannsfrau. 

Diagnose: Carcinoma pylori et ventriculi. 

Friiher gesond, nie magenleidend, Periode regelmassig, seit Herbst un- 
regelmassig, sehr selten. 4 Entbindungen, leicht; letzte vor 4 Jahren. Mutt«r 
an Magenkrankheit (Carcinom) gestorben. Ein Bruder auch magenleidend. — 
Seit 4 Jahren Magenbeschwerden, hauptsachlich Schmerzen. Seit 10 Wochen 
bemerkte Pat. in der Magengegend eine Verhartung, die nicht weichen wollte. 
Dabei Verschlimmerung des Allgemeinzustandes, tagliches Erbrechen und Ge- 
wichtsabnahme. 

Status praesens: Gut gebaute, sonst gesunde Frau in massigem Er- 
nahrungszustande. Haut welk, Fettpolster minimal. In der Pylorusgegend 
etwas rechts von der Mittellinie ein iiber hiihnereigrosser diffuser, aber abtast- 
barer steinharter Tumor von birnformiger Gestalt, der direct auf der Aorta liegt 
und von derselben gehoben wird. Einfiihrung einer Schlundsonde und Ex- 
pressionsmethode ergiebt nicht viel gninlichen Mageninhalt. Derselbe reagirt 
sauer, enthalt freie Saure, viel Milchsaure, keine Salzsaure. Beim Aufblahon 
des Magens sitzt der Tumor auf der Unterlage fest und heben sich von ihm 
ausgehend deutlich die Conturen des aufgeblahten , nur wenig dilatirten 
Magens ab. 

5. 6. Laparotomie (Dr. Sick). Narkose 55 Min., Chloroform 70 Gr. 
Schnitt vom Processus ensiformis sterni bis zum Nabel. Eroffnung der Bauch- 
hohle. Es liegt ein faustgrosser Tumor des Magens vor, der an der hinteren 
Magenwand liegt und vom Pylorus auf die kleine Curvatur iibergeht Der Py- 
lorus ist zwar frei, liegt aber hoher als der Tumor, so dass die Passage der 
Speisen jedenfalls erschwert ist. Miliare Carcinomknotchenaussaat auf Peri- 
toneum und Netz. Leber frei. Es gelingt nach langerem Suchen, die Plica 
duodeno-jejunalis zu linden und den obersten Diinndarm an die vordere Magen- 
wand heranzubringen, iiber das Colon transversum. Anastomosenbildung zwi- 
schen Magen und Diinndarm mit Murphy' schcn Knopfen, Serosaschnitt, 
dann Seidennaht durch Peritoneum und Magenwand, dann Eroffnung des 
Lumens, Einfiihrung des Knopfes und Schniiren. Dasselbe am Diinndarm. 
Vereinigung der Knopfe. Sicherheils-Serosa-Catgutnaht. Bauchdeckennaht, 
grosse Silberdriihte, 3fache Catgutnaht. Collodiumverband. — 20. 6. Ab- 
solut reactionsloser Verlauf. Massige Schmerzen. Kein Erbrechen. Leidlicher 
Appetit. Narbe glatt. — 26. 6. Patientin wird geheilt entlassen, hat sich im 



Der Murphy*sche Knopf und seine Anwendung. 275 

Ganzen etwas erholt. Knopf ist bis jetzt nicht abgegangen. — 1.8. Nach 
brief licher Mittheilung des Arztes geht es der Pat. anch jetzt noch leidlich. 
Kein Erbrecben. Knopfabgang ist nicht beobachtet. 

Fall 13. Anna Sophia Dorothea Br., 70 Jahre, Arbeiterwittwe. 

Diagnose: Magen- and Lebercarcinom. 

Im letzten SommerVerstopfang, in den letzten Monaten starke Schmerzen 
in der Magengegend, die nach der Wirbelsaule zn ausstrahlen, in den letzten 
Wochen Aufstossen, kein Erbrechen. Abmagerang von 40 Kgr. — Cachektische 
Fran, Anamie, Hautfarbe gelblich. Kein Icterus. In der Magengegend eine 
circumscripte harte Resistenz, 9 Ctm. Breite, in der Hohe vom Nabel bis zur 
Ilerzdampfung. Im Peritoneum iiber diesem Tumor fiihlt man einen kleineren 
Tumor. Wahrend der UntOTSuchung Aufstossen. Rechter Leberlappen nicht 
vergrossert. Magen scheint stark ectasirt. Darme geblaht. — 5. 12. Magen- 
inhalt in massiger Menge (Pat. hat gestem Abend zuletzt etwas Festes ge- 
nossen). Keine Congo- und Methylviolettreaction, keine Tropaeolinreaction, 
wohl aber Lacmusreaction. — 6. 12. Morgens griindliche Magenauswaschung 
mil ca. 10 Liter destillirtem Wasser. 

Laparotomie. (Dr. Schede, 60 Gr. Chloroform, 80 Minuten.) Schnitt 
in der Medianlinie vom Proc. xiphoideus bis etwa unterhalb des Nabels. Es 
liegt der eben bis zum Nabel reichende Magen und der linke Leberlappen vor. 
Ersterer, noch beweglich und ganzlich frei, ist von einem von der kleinen 
Curvatur ausgehenden dicken, hockrigen Tumor zum grossten Theil erfiillt, 
die Serosa intact. Nach oben reicht der Tumor dicht an die Cardia, abwarts 
lasst er den Pylorus frei, der nur durch die grosse ausfiillende Tumormasse 
etwas verlangert ist. Wegen des hohen Hinaufreichens des Tumors zur Cardia 
muss von Exstirpation abgesehen werden. Daher wird iiber Colon und Netz 
die bald gefundene erste Jejunalschlinge heraufgeschlagen, quer zur Darmaxe 
ein kleiner Einschnitt gemacht, Tabaksbeutelnaht mit Seide, Einfuhrung des 
weiblichen Theils des Murphy 'schen Knopfes. Zuschnuren. Desgleichen Ein- 
schnitt in die Mitto der grossen unteren Curvatur. Einfiihrung der anderen 
Halfle des Knopfes (kleinste Nummer) nach gleicher Tabaksbeutelnaht. Zu*- 
schnaren. Correctur einiger tieferer Falten durch Uebernahen der Serosa. In- 
einanderschieben. Circulare Serosa- Muscul. Seidennaht. Schliessen der Bauch- 
hohle mit starken durchgreifenden Silberdrahten, abwechselnd 2 feinen und 1 
starken Periton.-fasc. Muskeldrahte. Oberflachlich fortlaufende Catgutnaht. — 
10. 12. Pat. erholt sich gut von der Narkose, Uebelsein halt nur 2 Tage nach 
der Operation an. Nahrklystire mit Wasserklystiren a 100,0 (mit Cognaczusatz) 
abwechselnd 2stiindlich. Eissttickchen zum Mundausspiilen. — Pat. bchauptet, 
nicht durch die Nase athmen zu konnen, sie hat bis zum 4. Tcige p. op. ganz- 
lich trockene, pergamentartige Zunge; dann wird sie mit beginnender Zufuhr 
von etwas schwarzem Kaffee — Beeftea — Milch mit Wasser — Mixt. Stokes 
feacht, aber stark belegt. Winde gehen schon am 2. Tage p. op. ofter ab, 
trotzdem ist ein gewisser Meteorisinus vorhanden. Schmerzen in der Magen- 
und Wundgcgend. — 15. 12. Trotzdem Pat. am 13. 12. reichlich Stuhl ge- 
habt, ist der Meteorismus wieder erheblich geworden. Einlauf ohne Erfolg. 



276 Dr. H. Graff, 

Pat. hat gestern und heute ein paar Mai etwas Fliissigkeit ausgebrochen, die 
gallig gefarbt ist; vielleicht ist dies auf zu reichliche Fliissigkeitszufuhr per os 
zuriickzufiihren. Daher wird nur Mundausspiilen verordnet und auf Klystire 
zuriickgegangen. Eine Erholung ist bis jetzt nicht zu constatiren; die Cachexie 
scheint zuzunehmen. — 7. 1. 95. Pat. fuhlt sich leidlich wohl, das Essen 
schmeckt, in letzter Zeit kein Erbrechen wieder, Stuhlgang ziemlich regel- 
massig. Meteorismus inehr zuriickgegangen. Cachexie im Zunehmen begriffen. 
Murphy 'scher Knopf noch nicht zum Vorschein gekommen. Auf Wunsch wird 
Pat, heute entlassen. 

Fall 14. Johann Andreas von H., Sf) Jahre alt. Aufgenommen den 
6. Mai 95, wird von der inneren Abtheilung, woselbst er 3 Wochen beobachtet 
ist, mit der Diagnose Carcinoma pylori et dilatatio ventriculi verlegt. Magen- 
beschwerden bestehen seit 2 Jahren, der Tumor seit einigen Monalen. Ste- 
nosenerscheinungen des Pylorus seit wenigen Tagen. Beim Ausspiilen des 
Magens zeigen sich grosse Mengen unverdauter Speisereste, bei der Aufblahung 
eine Dilatation bis fast zur Symphyse und ein beweglicher, hiihnereigrosser 
Tumor rechts vom Nabel. Kriiftezustand sehr schlecht. 

Laparotomie 8. 5. (Dr. Sick). Schnitt in der Linea alba vom Proc. 
xiphoid, bis iiber den Nabel. Nach Eroffnung des Peritoneums prasentirt 
sich in der Mittellinie die Geschwulst als der kleinen Curvatur und dem Py- 
lorustheil des Magens angehorig. Driisen sind nicht deutlich zu fuhlen, dagegen 
ist das Netz mit kleinen Knotchen durchsetzt. In Folge dessen wird bei dem 
schlechten Kraftezustand zur Gastroenterostomie geschritten und der oberste 
Theil des Jejunum mit der vorderen Magonwand in Verbinduug gebracht. Es 
wird in iiblicher Weise die Tabaksbeutelnaht gelegt, die beiden Knopfhalflen 
eingefiihrt vereinigt und dann eineSicherheitsserosenaht gele^. Durchgreifende 
Silberdrahte, 3fache Catgutnaht. (Peritoneum, Fascie und Muskulatur, Haul). 
Collodiumverband. — Abends hat Patient sich gut orholt und nimmt schon 
etwas Nahrung zu sich. — 9. 5. Schlaf trotz Morphium 0,01 massig. Allge- 
meinbefinden gut. Im Laufe des Tagcs iiber 1 Liter Fliissigkeit ohne Be- 
schwerden per os. lleaktionsloser Verlauf, kein Erbrechen. — 18. 5. Enlfernnng 
der Silberdrahte. Wunde per primam geheilt. - - Abends, wahrend Pat. Stuhl- 
gang hatte und hustete, platzte die ganze Bauchnaht, Darme tratcn nicht aus, 
da ein Pflasterverband daruber war. — In Chloroformnarkose Naht der Bauch- 
wunde mit versenkten Silberdrahten. Heftpflasterverband. — 20. 5. Wiederum 
reaktionsloser Verlauf. Kein Erbrechen. — 26, 5. 5 Pfund Gewichtszunahme, 
Euphorie. — 15. 6. Bauchwunde geheilt, wesentliche Erholung. Gewichtszu- 
nahme 16 Pfund. Kein Erbrechen. Auf Wunsch entlassen. Knopf nicht ab- 
gegangen. — Am 26. 11. wird Pat. wieder aufgenommen in extremis. Abgang 
des Knopfes ist nicht bemerkt. Hat sich zuerst sehr wohl gefiihlt, dann schnell 
zunehmende Cachexie, stirbt noch am selben Tage. 

Sectionsprotokoll: In der Linea alba eine vernarbte Laparotomie- 
wunde, die darunter liegenden Dannschlingen verwachsen. Metastasen im 
Peritoneum, im grossen Netz und in der Leber. In der Pylorusgegend ein 
faustgrosser Tumor. Der Magen stark erweitert und mit schwarzlicher Fliissig- 



Der Murphy' sche Knopf und seine Anwendung. 277 

keit angefullt. Die erste Jejunumschlinge ist nach oben gezogen und geht in 
den Magen etwa 3 Ctm. oberhalb des Pylorus , ohne dass eine von einer Naht 
herruhrende Narbe zu erkennen ist. Der Pylorus ist durch die Geschwulst so 
stenosirt, dass man nur mit einer Sonde durchdringen kann. Bei Eroflfnung 
des Magens entleert sich mit dem Inhalt der schwarz verfarbte Murphy 'sche 
Knopf, dessen Lage in vivo nicht zu eruiren ist. Decubitus war nirgends an 
der Magenschleimhaut zu erkennen. Die Communication zwischen Magen und 
Jejunum war eine bequeme und weite. 

Fall 15. Christoph Heinrich Johann J., 49 Jahre, Gelegenheitsarbeiter. 

Diagnose: Darmcar^inom. Pat. wird von der medicinischen Abtheilung 
verlegt. Aus der Krankengeschichte ergiebt sich, dass er seit einem Jahr krank 
ist, Beginn mit Husten und Kurzluftigkeit bei andauerndem guten Appetit. 
Nie Erbrechen, nie Stuhlbesehwerden. Im Blut geringe Poioilocytose ; diffuse 
Bronchitis, schwere Anamie, im Urin Spuren Albumen, im Augenhintergrund 
keine Veranderungen. In der Gegend der rechten Niere ein rundlicher, druck- 
empfindlicher Tumor. Wahrend der Beobachtung verschwand die Bronchitis, 
der Allgemeinzustand besserte sich, der Tumor wuchs deutlich, ohne dass sich 
irgend welche Anhaltspunkte fiir seinen Sitz in einem Organ ergaben. Pat. 
wird deshalb zur chirurgischen Abtheilung verlegt. (Dr. Sick, Dauer der 
Operation 150 Minuten, 75 Or. Chloroform, 50,0 Aether.) In Narkosf wird 
zonachst untcrsucht. Man findet in der rechten Nierengegend einen iiber faust- 
grossen sebr derben festen Tumor, der nur wenig beweglich ist und sich auch 
bei bimanuellerUntersuchung vomRticken und den Bauchdecken nicht bestimmt 
abgrenzen lasst; er hangt nicht zusammen mit der Leber und mit der Wirbel- 
saule, es wird aber in suspense gelassen, ob er von der Niere oder vom Darm 
ausgeht. Sodann wird zur Operation geschritten. In linker Seitenlage mit 
antergelegter llolle wird in der Seitenlinie ein parallel der 12. Rippe ca. 3 Ctm. 
anterhalb derselbcn verlaufender ca. 12 Ctm. langer Schnitt gemacht und durch 
die Muskulatur auf die rechte Niere vorgegangeu. Das Blut ist sehr wassrlg. 
Dabei wird das Peritoneum eroffnet und findet man bei der Digitalexploration 
der Bauchhohle die normale Niere an ihrer richtigen Stelle liegend, den Tumor 
fiber derselben. Infolge dessen wird in Riickenlage der Schnitt nach vorne und 
und unten bogenfdrmig verlangert. Ungefahre Schnittlange in toto 30 Ctm. 
Durch die Bauchdecken hindurch bis aufs Peritoneum weite Eroffnung desselben. 
Man kann denTumor jetzt iibersehen, er zeigt sich alseinCarcinom desuntei'sten 
Theiles des Colon ascendens, Der Tumor ist fest verwachsen rait der Unter- 
lage und den umgebendenDarmschlingen. Letztere lassen sich nochverhaltniss- 
massig leicht abprapariren. 3 Ctm. vom Colon entfemt wird das Ileum durch- 
schnittcn, nachdem es vorher mit Seidenligaturen unterbunden ist und das 
centrale Ende mit Jodoformgaze austamponirt und durch einige Seidennahte 
zam Schutz geschlossen. Die weitere Lospraparirung enveist sich als ausserst 
schwierig, weil der Tumor mit seiner Umgebung fest verwachsen ist. Dabei zeigt 
sich, dass der Ureter der rechtenNiere fest in dieTumormasseneingebettetistund 
durchschnitten werden muss. Im Anschluss daran wird sofort die Niere exstir- 
pirt, indera der Kranke wieder in die linke Seitenlage gebracht wird und von 



278 Dr. H. Graff, 

dem ersten Schnitte aus die Exstirpation vorgenommen wird. Die Niere selbst 
lasst sich schwer heraiisziehen und gelingt die Abbindung der Nierengefasse 
nur schwer. Bei der weiteren Prapaiation zeigt sich der Tumor bis dicht an 
die Vena cava herangehend. Die Operation in diesem Theile ist sehr blutreich, 
mehrfach starke arterielle Bhitungen, wohl aus dem Tripus Hallerii kommend. 
Es gelingt aber schliesslich doch, don Tumor von der Unterlage, aber mil 
einem Stuck Peritoneum vom Duodenum und von den Gefassen freiznprapariren 
und wird dann im Gesunden ca.5Ctm. vom Tumor entfemt das Colon ascendens 
mit der Scheere durchschnitten. Manuelle Compression des Endes. - Es zeigt 
sich jetzt, dass dieses Ende nicht geniigend ernahrt wird, weil das zugeborige 
Mesenterium resecirt ist. Infolge dessen werden noch ca. 3 Ctm. davon ab- 
geschnitten. DieVeroinigungvon beiden Darmenden, Ileum und Colon ascendens 
geschieht mit Murphy \schen Knopfen. Zum Schutz wird fiber dieselben noch 
eine Serosa-Seidennaht gelegt. Es macht jetzt Muhe, den Peritonealdefect zu 
decken. Es gelingt aber durch Ileruberziehen des parietalen Peritonealblattes 
die Bauchhohle abzuschliessen bis auf die Stelle, wo das Duodenum ohne 
Peritonealuberzug liegt. Die retroperitoneale Wundhohle (gut 3 faustgross) 
wird jetzt mit Hilfe von 4 schwachen Jodoformgazerollen austamponirt, dann 
wird das Peritoneum der Bauchdecken mit Catgut genaht und Silberdrahte 
durch Haut, Fascie und Musculatur gelegt. — 14. 9. Abends. Pat. hat sich 
von dem Eingriff gut erholt. Guter Puis. Keine Zeichen von Anamie. — 
15. 9. Collaps. Kleiner, fadenformiger Puis. Verband nicht durchtrankt. 
Kochsalzinfusion. Moschus. Vorubergehende Besserung, dann Exitus letalis. 

Sec tionsbe fund: Dcfectus renis dextr. (post exstirpationem).. Yulnus 
laparotomiae recens. Sutura intestini (lleo-Colostomie, Murphy 'sober Knopf). 
Necroses adiposae multiplices. Bezuglich der Details der Wunde wird auf die 
Operationsgeschichte gewiesen und hier nur erwahnt, dass die das untere 
Ileum mit dem Dickdarm vereinigende Naht nach starkem Wasserdruck festhalt. 

Fall 16. Frau M. H. M., 41 Jahre alt. Aufgenommen den 18. Juni 94. 
Scharlach in der Kindheit, sonst stets gesund, 3 Mai geboren. Kinder gesund. 
Seit letztem Herbst hat sie in der rechten Unterbauchgegend einen Tumor in 
der Ticfe, der etwa der Grosse des jetzt vorhandenen entsprach, gefuhlt und 
hatte auch leichte Magenbesch werden. Kein Blutbrechen. Stuhlgang nicht 
bluthaltig. Hat seit einigen W'ochen geringe Schmerzen in der rechten Unter- 
bauchgegend. Hat nie gebrochen oder an Durchfall gelitten. Menses regel- 
massig , jede 4 Wochen , 2—3 Tage Dauer, massiger Intensitat. Letztes Kind 
vor 8 Jahren geboren. — Letzte Periode vor 1 Woche. Urin seit einiger Zeit 
triibe, muss haufig 1—2 mal Nachts aufstehen. Kein Drangen oder Schmerzen 
beim Urinlassen. 

Status prasens: Gesund aussehende Frau von gracilem Korperbau und 
gering entwickelter Muskulatur und wenig Panniculus adiposus. — Haut sehr 
schlaff. Leber, Milz, Lungen und Ilerz negativer Befund. Zunge leicht belegt, 
Darmschlingen-Conturen durch die Bauchdecken sichtbar. Hat nie koUkartige 
Schmerzen gehabt. Bauch auch nicht besondersaufgetrieben, aufDrucknirgends 
Schmerzen, In den rechten Unierbauch- (Umbilical- und Inguinal-) gegenden 



Der Murphy 'sche Knopf und seine Anwendung. 279 

fiihlt man ausserst deutlich eine 10Xl4Ctm. grosse Geschwulst, welche flach 
oval in Form ist, mit einigen Einkerbungen nach der Wirbelsaule. Der Tumor 
reicbt nach oben bis zur Nabelhohe, nach unten bis 3 Ctm. oberhalb des Lig. 
Ponpartii, nach innen bis fast zur Wirbelsaule nnd nach aussen bis zur Mamil- 
larlinic. — Er ist frei in der Bauchhohle verschieblich, doch scheint gegen die 
Wirbelsaule zu ein Widerstand gegen diese Verschieblichkeit zu sein. Auf dem 
ausseren Rand fiihlt man mehrere sehr derbe Hocker, auf dem Inneren eiife 
pseudofluctuirende Stelle. Der Schall iiber diesem Tumor ist t}inpanitisch 
nnd die Darmschlingen iiber demselben frei verschieblich, als ob er retroperi- 
toneal liegt. Genitalien negativ. — Uterus normale Grosse, retroverirt. — 
Korpergewicht 40 Kilo. — Urin alkalisch, 1015 spec. Gewicht. 

21. 6. Laparotomie. (Dr. Schede). 200 Minuten, 60 Gr. Chloroform. 
Schnitt in der Linea alba vom Nabel bis zur Symphyse. Nach ErofFnung der 
Bauchhohle lag in der Mitte ein etwa kindskopfgrosser Tumor vor. Derselbe 
musste , seiner Lage nach , als vom Quercolon ausgehend angesehen werden ; 
er sass hinten mit einem anscheinend schmalen Stiel auf und war sehr aus- 
giebig beweglich. Magen, Netz und die angrenzenden Diinndarmschlingen 
waren mit demselben verwachsen. Wegen der freien Beweglichkeit schien eine 
Exstirpation (Darmresection) nicht allzu schwierig. — Zunachst Losung der Ver- 
wachsungen mit dem Magen und Abtrennung des Lig. gastro-colicum vom 
Ventriculus. Sodann Befreiung des Tumors von dem Netz und von den zu 
beiden Seiten befmdlichen peritonealen strangartigen Verwachsungen. Alles 
ging mittelst Massenligaturen Icicht und schnell. Bei Losung der rechtsseitigen 
Pseudoligamente kam auch Pancreas zumVorschein, so dass man in dem Moment 
anch an die Moglichkeit eines grossen Pancreascarcinoms dachte. Diese An- 
nahme bestatigte sich aber nicht, sondem es handelte sich um Verwachsung 
des Pankreaskopfes mit der Gesch^vulst. — Nun kam man nach unten zu den 
Verwachsungen mit den benachbarten Diinndarmschlingen mit dem Tumor, 
dieselben wurden theils stumpf, theils mit der Scheere leicht gelost. Das nun 
zum Vorschein kommende Mesenterium des untersten Theils des Ileums zeig^e 
eine ausgedehnte carcinomatoseDriisenerkrankung des Coecum, Colon ascendens 
und Quercolon bis zur Flexura lienalis, war unentwirrbar in dem Tumor ent- 
halten, es musste deshalb der ganze untere Theil des Ileums mit Coecum, 
colon ascendens und Quercolon bis zur Flexura lienalis wegfallen, also ein, 
wie sich hiemach herausstellte , iiber 1 M. grosses Stiick Darm. — Zunachst 
wurde das Ileum etwa 10 Ctm. oberhalb der Bauhini'schen Klappe nach Ab- 
bindung mit 2 Seiden^den durchschnitten und die Darmenden nach griindlicher 
Desinfection (Salicylspiilung) vorlaufig durchLembert'scheNahte geschlossen. 
Alsdann vmrde das Mesenterium des Ileums, soweit es nach oben hinauf krank 
war, etagenweise abgebunden und vom Darm losgeschnitten, so dass es nun in 
Zasammenhang mit dem Tumor blieb. Das diesem abgelosten Mesenterial theil 
entsprechende Ueumstiick war, wie nachher gemessen wurde, 7 Ctm. lang. Es 
wurde abgebunden und entfemt. Sodann wurde der Dickdarm an der Flexura 
lienalis mittelst Rydygier'schen Klammern abgeklemmt und durchschnitten. 
— Nun hatle man den Tumor uberall frei bis auf seinen Stiel. Hier begegnete 



280 Dr. H. Graff, 

man ungeahnten Schwierigkeiten. Beim Versuch, den Tumor von der Wurzel 
des Mesenterium loszuprapariren, fand man, dass die Gescbwulst mit der Radix 
mes. noch in zienilicher Ausdehnung so sehr verwachsen war, dass man nicht 
anders konnte, als noch einen der letzteren zu unterbinden und zu durch- 
schneiden. Da man hoffto, dass hinreichende Gefassanastomosen zu dem be- 
treffendenDarnitheil vorhanden seien, wurde derselbedringelassen. Beiweiterem 
Bbslosen kam man aufneue Schwierigkeiten, es zeigte sich namlicheinmachtiges 
Gefass, w^elches quer durch den ganzen Stiol durchzog und kaum unversehrt 
bleiben konnte. Trotz moglichst schonenden Abpraparirens wurde es bei einem 
Scheerenschlag sehr ausgiebig seillich verletzt. Was es fiir ein Gefass war, 
liess sich nicht mit Sicherheit sagen, wahrschoinlich aber die Pfortader. Das 
seitliche Loch wurde durch eine fortlaufende Gatgutnaht wieder geschlossen. 
Zuletzt kam nun noch die alleriibelste Ueberraschung. Das Carcinom sass 
namlich retroperitoneal mit seinem Stiel so fest auf der Aorta auf, dass es un- 
moglich war, denselben vollstandig wegzunehmen; er musste stehen gelassen 
werden. Da durch ihn gorade die verletzte Pfortader zog, so wurde der Stumpf 
iiber der Vene zum Schutz derselben mit fortlaufender Gatgutnaht zusammen- 
genaht. Die Peritonealblatter wurden ebenfalls durch fortlaufende Gatgutnaht 
an einander veroinigt. -- Die beiden Darmonden (also centrales Ende: SOCtni. 
oberhalb der Bauhin'schen Klappe und peripheres Ende: an der Flexura 
lienal) wurden durch einen Murphy 'schen Knopf vereinigt. Befesiigung des- 
selben durch Tabaksbeutelnaht aus Seide und zum Schutze dariiber noch cine 
fortlaufende Seidcnnaht der Serosa. Darauf Aneinandernahen der Mesenterial- 
rander mit fortlaufender Gatgutnaht. — 5 giosse Silberdrahte durch die ganzen 
Bauchdecken. Muskclnaht mit versenkter fortlaufender Gatgutnaht und Haut- 
vereinigung durch fortlaufende Gatgutnaht. Die nahere Besichtigung des 
Praeparats ergab ein ausgedehntes G all ert carcinom des ganzen Golon traiis- 
versum, welches hauptsachlich nach hintenzwischen die Blatter des Mesenteriunis 
hineingewuchert war. An der Carcinomstelle war eine Durchgangigkeit fiir 
einen Finger erhalten geblieben, deshalb auch so wenig Erscheinungen von 
Seiten des Stuhls. Die Schleimhaut war vollstandig zerstort, in eine jauchige 
Flache verwandelt. — Abends 8 Uhr: Pulslosigkeit trotz stundlichen Kamphers, 
am Herzen nur 1 Ton. Grosse Apathie, auf Anreden nur geringe Reaction. — 
Es wird 1 Liter Kochsalzlosung infundirt. Wahrend dem und danach leidlich 
kraftiger Pills. 2stiindlicli Wein, Sect, schwarzen Gaffee. 22.6. Patientin hat 
sich auf die Infusion hin wcsentlich erholt. Sie fiihlt sich leidlich wohl, klagt 
nur iiber grosse Schwache. Puis leidlich kraftig. Abends 120 in der Minute. 
Fliissigkeiten nimmt Pat. zu sich , ohne zu erbrechen. Zunge belegt, trocken. 
Leib ein klein wenig aufgctrieben, aber nicht besonders schmerzhaft. — 23. 6. 
lleute Morgen wieder Pulslosigkeit, Zunge belegt, trocken. 11 Uhr Exitus letalis. 
Sectionsprotokoll. Anatomische Diagnose :Vulnuslaparotomiaerecens. 
Sutura ilei inf. et flexurae coli sin. Murphy 'scher Knopf. Defectus coli a*c. 
et transversi (post exstirpat.) Necros. intestini infra suturam et peritonitis cir- 
cumscripta regionis operationis. Garc. mestatat. capitis pancreatis. Emphy- 
sema el Oedema pulmonum. Endometritis chron. — Yom Nabel bis zur Sym- 



Der Murphy'sche Knopf and seine Anwendung. 281 

physe eine durch 4 Silberdrahte und fovtlaufende Catguthautnaht geschlossene 
Laparotomiewunde, deren Umgebung reactionslos ist. In der linkenEllenbogen- 
beage eine Infusionswunde. Fundus des Magens reicht bis 15Ctm. unterhalb 
des Nabels. — R. Leberlappen reicht handbreit iiber den llippenbogen hervor. 
Das Peritoneum der vorliegenden Darmschlingen ist stark injicirt. Das grosse 
Netz fehlt zum grossten Theil und der Stumpf ist auf der linken Seite mit dem 
parietalen Peritoneum fibros verwachsen. Die Mitte des Quercolon ist mit dem 
Ileumende vereinigt, es feblen vollstandig der unterste Theil des Ileums, des 
Coecums und der grosste Theil des Colon transversum. — An der Vereinigungs- 
stelle ftihlt man durch die Darmwand den Murphy'schen Knopf durch. Die 
Serosa ist mit fortlaufender Catgutnaht iiber ihn vernaht, einige Stichkanale 
sind leicht eitrig triib. Das Ileumende ist auf den Colonanfang zuriickgeschlagen 
und mit ihm vemaht. Keine Eiterung der Nahte. Unterhalb der Knopfe ist 
cins der unteren Haustra des Colon griin verfarbt, oberhalb derselben ist der 
Diekdarm griinlich und blauroth marmorirt. Magenschleimhaut ohne Besonder- 
heiten, an der Aussenflache der grossen Curvatur 2 Catgutligaturen. — An der 
Stelle des Pankreaskopfes ein etwa apfelgrosser central zerfallender Tumor, an 
dessen Stelle das Pancreasgewebe zerstiirt ist. Der vom Tumor abfiihrende 
Ast der Pfortader (Ram. pancreat.) ist unterbunden, die Pfortader selbst frei. 
Ein kleiner Ast der Art. mesenterica superior ist unterbunden. 

Fall 17. Johann II. L. A. G., 28 Jahre alt, aufgenommen 28. December 
1894. Patient wird von der inneren Aufnahme zur chirurgischen verlegt mit 
der Diagnose: UnvoUstandiger tiefer Diinndarmverschluss. Von friiherJugend 
an rechtsseitiger Leistenbruch. Stets gesund, bis vor 4 Wochen Durchfall, 
Erbrechen, dann Verstopfung. In den Ictzten 8 Tagen bemerkte Patient, dass 
der Leib allmahlich anschwoll, Leberschmerzen. Die beiden letztenTage Bett- 
ruhe. Hereditar nichts Sicheres zu eruiren. Yorgestem letzter Stuhlgang. 
Gestern auf Einlauf reichlich Stuhlgang. Gestern und heute kein £rbrechen. 
In den letzten 14 Tagen starke Gewichtsabnahme. Schlechter Emahrungszu- 
stand. Panniculus adiposus geschwunden. Mit dem kleinen Thorax, dessen 
einzelne Rippen vorstehen, contrastirt das miichtig aufgeblahte Abdomen. Es 
ist in einen gleichmiissigen, prall gespann ten Tumor verwandelt, in demEinzel- 
heiten nicht zu unterscheiden sind und der iiberall tympanitischen Schall er- 
giebt. Rechts eine Inguinalhernie,' leicht zu reponiren. Links ein ofTener 
Leistenkanal. Lungen und Herz nichts. Temp. 37,0, 36,6. K. G. 55 Kg. Urin 
sauer 1020. R. Eiweiss. Patient hat nach Magenspiilungen wieder entleert. 
Im Magen iibelriechender, nicht kothiger Inhalt. Iloher Glycerineinlauf bringt 
Starke Entleening vom ubrigen Koth mit viel Gasen. Jedoch kein voUsUindiger 
Abfall des Ranches. Grosse Dosen von Kohle und Bism. subnitr.. Massage 
and Faradisation des Bauches. 

Operation. Dauer 55 Minuten mit 35 Gr. Chloroform. 

3. 1. Anlegung eines Anus praeternaturalis. Nachdem die eingeleitete 
Behandlang voriibergehend Erleichterung mit Abgang von Stuhl und Flatus 
erreicht hat, ist heute der Leib praller gespannt. Patient klagt iiber kothiges 
Aufstossen und Brechreiz. Es wird daher die Anlegung eines Anus praeter« 



282 Dr. H. Graff, 

naturalis beschlossen. Schnitt von etwa 10 Ctm. Lange in der Linea alba 
lateral, dextr. — Nacb EroflFnung des Peritoneums entleert sicb etwas Ascites. 
Es liegen stark geblabte Diinndarmscblingen vor. Am Bruch sind von innen 
nirgend Verwachsungen zu fuhlen. Brucbsack leer, Etwas links und oberbalb 
vom Nabel ftiblt man ein grosseres und etwas festeres C^nvolut von Diinn- 
darmscblingen. Mil 2 Fingern lasst sicb bier eine sicb scbarfrandig vor- 
spannende Tasche abfassen, die anscheinend dem grossen Mesenterium des 
Diinndarms angebort und in der das Darmscblingenconvolut liegt. Es gelingt 
mir, mit 2 Fingern den grossten Tbeil des Darmes unter grosst«r Vorsicht aus 
der Tascbe bervorzuzieben, docb zuletzt stosst man auf Widerstand. Es macht 
den Eindruck, als ob der Darm an 2 Stellen fest adbarent sei. Eine Ivosung 
wird nicbt versucbt und der Darm in situ gelassen. Eine stark geblabte Donn- 
darmscblinge wird vorgezogen zur Einnabung. Tuberkel werden nirgends ge- 
seben. Die Incision wird zu einemDrittbeil mit einem durcbgreifenden starken 
Silberdrabt mit fortlaufender Catgutnabt gescblossen. Der obere Tbeil wird 
urasaumt, Peritoneum breit, aussere Haut kurz gefasst (Catgut) und eine der 
Darmscblingen zunacbst mit einigen Seidenknopfhabten fixirt, dann mit fort- 
laufender Catgutnabt ringsberum eingenabt. Einige Seidensttitznabte. Die 
Darmwand ist sebr diinn und wird einmal durcbbrochen, docb gelingt es, die 
Sticboffnung wieder zu scbliessen. Umscblag. — Abends erfolgt plotzlicb 
starkes Kotberbrecben. Wahrend des Miserere wird der Darm geoffnet. Es 
entleert sicb massenhaft Luft und Kotb, der Baucb collabirt, die Peristaltik 
sistirt nicbt, das Kotbbrecben bort auf. Der Darm ist mit der Baucbwand gut 
verklebt. Magenausspiilung. Patient fiiblt sicb sebr erleicbtert. Situations- 
nahte des Darms. — 4. 1. Patient bat nocb massenbaft Kotb entleert. — 5. 1. 
Patient geniesst leicbte fliissige Kost mit Appetit. Aus dem kiinstlicben Aft«r 
entleert sicb unverdauter Darminhalt von griinlich gelberFarbe mit weisslicben 
Eiweissgerinnseln vermiscbt. Die eingenabte Dannscblinge ist also sebr hocb. 
Es wird moglicbst bald Laparotomie mit Beseitigung des Hindernisses zu 
macben sein. Der Darm bat gut gebalten. Keine Infiltration um die Nabt. 
Der Darminhalt macerirt die Haut stark. 

16. 1. Patient bat sicb bei vorsicb tiger Emahrung per os leidlich erholt. 
Keine allgemeine Beschwerden. In Folge der sebr diinnen und reicblicben 
Kotbsecretion aus dem Anus praeternaturalis starkes Ekzem in dessen Um- 
gebung. Nacb Tinct. opii (tagl. 40 Tropfen) wird der Kotb breiiger und die 
Defacation weniger lastig. 

Das Ekzem ist ziemlicb abgebeilt. 2mal breiiger Stublgang per rectum. 

Operation (Dr. Scbede) 152 Minuten, 45 Gr. Chloroform, 400 Gr. Aether. 
— Zur definitiven Beseitigung des Hindernisses wird Laparotomie in der Linea 
alba gemacht. Von bier aus fiihlt man an der rechten Seite des Abdomen in 
derNahe des Anus praeternaturalis einen derben, etwa bubnereigrossen Tumor, 
der von der Mittellinie aus nicbt in Angriff genommen werden kann. Infolge 
dessen Schluss dieser Laparotomie- Wunde. 

Der Anus praeternaturalis wird excidirt. Hierbei werden derbe und aus- 
gedehnte Verwachsungen der festgelegten und incidirten Darmscblinge mit 
anderen Daimtheilen, sowie mit den Baucbdecken miibsam und sorgfaltig los- 



Der Murphy 'sche Knopf und seine Anwendung. 283 

praparirt. Das zu- und abfiihrende Darmrohr zu Seiten des Anus praeternatu- 
ralis werden durch Jodoformgazestreifen lose abgebunden, derDarm zu beiden 
Seiten circular resecirt, mit beiden Enden mit Murphy'schem Knopf und 
dariibergelegter Lembert 'sober Naht vereinigt. 

Hieranf wird der dem Colon descendens angehorige Tumor in derselben 
W'eise resecirt und die beiden Darmenden ebenfalls mit Murphy'schem Knopf 
vereinigt. Die durch das Losen der Verwachsungen und die Resection der 
warmtheile entstandenenLiicken im Mesenterium und im Peritoneum verden, so- 
Deit moglich, durch Catgutnaht vereinigt. Es wird jetzt auch diese seitliche 
Laparotomie-Wunde geschlossen, was durch die morsche Beschaffenheit der 
Bauchdecken ausserordentlich erschwert war. Besonders musste im unteren 
Theil der Laparotomie-Wunde wegen der starken Spannung des zumTheil ex- 
cidirten Peritoneums von einer exacten Yereinignng des letzteren durch diinne 
Silberdrahte Abstand genommen werden. — Nach der Operation sieht Patient 
sehr schlecht aus, ganzer Korper kiihl. — Puis fadenformig fliegend. — Nach 
karzer Bettruhe kommt Patient zu sich, fiihlt sich wohl, der Puis wird krafti- 
ger, die Cyanose schwindet. — Abends. Patient ist voUkommen bei Bewusst- 
sein und giebt auf Fragen ruhige und klare Antworten. In den folgenden 
Tagen bessert sich das Befinden des Patienten zusehends, der Puis wird gut, 
Sensorinm ist vollig frei. Wein wird gut vertragen (vom 2. Tage ab). — Der 
Versach, Milch mit Vichy zu geben, ruft Erbrechen hervor. — Die Temperatur 
steigt am 3. 2. auf 38,1 o. 

Am 28. 1. stellten sich Flatus und Koth. aus dem natdrlichen After ein. 
Von da ab ist regelmassig dtinner, zum Theil wasserigerStuhl und reichliche 
Flatus. — Patient fuhlt sich wohl, der Appetit mehrt sich. Vom 3. 2. ab 
wird etwas festere Diat gegeben, die gut veitragen wird. — 5. 2. Beim Ver- 
bandwechseln sieht die mittlere Laparotomiewunde fast verheilt aus, auch die 
seitliche ist bis auf eine kleine Stelle ungefahr am unteren Ende geschbssen. 
Der Leib ist etwas aufgetrieben, wenig druckempfindlich. Patient klagt iiber 
Aofstossen und zeitweise auftretenden Singultus. — Nach einer Magenaus- 
spulung foihlt er sich besser. Um die Spannung der Bauchdecken zu mindem, 
wird ein Hegar'scher Heftpflasterverband angelegt. (Die Silberdrahte sind 
entfemt.) — Da der Magen vor allem und theilweise der Leib noch immer 
stark aufgetrieben ist, sich hier und da Erbrechen einstellt und derStuhl spar- 
licher wird, wird die Ausspiilung in den nachsten Tagen des ofteren wieder- 
holt. (Erbrochenes und Spiilflussigkeit nie faculent.) Ausserdem wird Ricinus 
verabreicht. — 7. 2. Der Leib ist noch aufgetrieben, das Befinden gut. Die 
Verbandstoffe nber der rechtsseitigen Laparotomiewunde mit faculent riechender 
Flossigkeit durchtrankt. Bei Druck auf das Abdomen entleert sich aus der ca. 
zehnpfennigsttickgrossen Lucke Luft und geringe, faculent riechende Fliissig- 
keit. Die Abdominalhaut wird durch Heftpflasterstreifen entspannt. 

Die Ausspiilungen sowie die Verabreichung der Abfiihrmittel wird fort- 
gesetzt. — 12. 2. Mit Ausnahme des zoitweiligen Erbrechens (sehr reichliche 
Flossigkeit and Singultus) hat Patient sich sehr erholt. Der Appetit ist besser 
geworden and der Magen vermag mehr zu halten. 

Vom 14. ab sistirten Stuhl undFlatus. Bei Einlaufen kommt wenig Koth. 



284 Dr. H. (Jraff, 

Der Leib ist stark aufgetrieben, dasErbrechen mehrt sicli, ist aber nicht facu- 
lent. Patient klagt anfangs iiber Druck im rechten Hvpochondrium, spater 
verlegt sich der Schmerz nach links. — 17. 2. Alle Mittol, Stuhlgang hervor- 
zurufen (Klysma, Ricinus etc.) versagen. Bei Einlaufen ins Rectum dringt 
geringo Fliissigkeit aus der Bauchwandfistel hervor, so dass also die Passage 
von hier bis zumAnus als frei zu betrachten ist und man eine Occlusion ober- 
halb der perforirten Darmschlinge annehmen muss. 

Der Leib bleibt aufgetrieben, geringe Schmerzhaftigkcit in den Hypo- 
chondrien, Druckempfindlichkeit fast gar nicht vorhanden, Zunge feucht, Temp, 
normal, Puis klein. 

Zuletzt wird die Therapie auf Excitantien beschrankt. Die I^rafte neh- 
men bei vollig freiom Sensor ium rapid ab und morgens 6Y2 Uhr erfolgt Exitus 
letalis. 

Sections- Protocoll. Stark abgemagerter mannlicberLeichnam. Ver- 
muthliche Laparotomiewunde in der Medianlinie 4 Ctm. unterhalb des Nabels 
beginnend, 9 Ctm. nach abwarts neigend. Parallel dieser Narbe, 8 Ctm. nach 
rechts, verlauft eine zweite 14 Ctm. lange Narbe, in welcher sich 3 Ctm. ober- 
halb des unteren Endes eine kreisrunde, missfarbene schwarzc Gewebsschicht 
befmdet. Aus der eroffnoten Bauchhohle entleert sich faculent riechende und 
aussehende Fliissigkeit. Die vorliegenden Darmschlingen schiefrig gefarbt mit 
derben fibrinosen Auflagerungen. — In den oberen Abschnitten der rechten 
Bauchhalfte zwischen Leber und Zwerchfell mehr eitriges, gegen die Bauch- 
hohle abgegienztes Exsudat. — Die Darmschlingen cnveisen sich znm Theil 
untereinander, zum Theil rait der Bauch wand festverklebt. Die inderRegioiliaca 
dextr. flachliegende, eben erwahnte, schwarze Gewebsschicht gehort einer 
Ileumschlinge an, welche ungefahr IY2 ^*tr. oberhalb der Klappe gelegen ist. 
— Hier befindet sich eine circuliire Darmnaht mit umschriebener Perforation 
der Wand. Die Schleimhaut an derNahtstelle misst ungefahr 2Mmtr. Abstand. 
Die Rander erscheinen glatt. Die Vereinigung der Wandschichten ist an der 
ganzen Peripherie mit Ausnahme der einen Stelle eine feste. In dieser liegen 
dieNahte bloss, wahrend im iibrigenNahtumfang dieNahte von derben Pseudo- 
ligamenten umgeben sind. Eine andere Nahtstelle am Darmrohr entspricht 
dem Uebergange des Diinndarms in den Dickdarm. Der Refund an dieser Naht- 
stelle entspricht dem der ersten. — Im Rectum liegen 2 Murphy 'sche Knopf e, 
der eine dicht oberhalb des Anus, dor andere ungefiihr 15 Ctm. oberhalb. An 
den Stellen ihres Aufenthalts erscheint die Serosa verdiinnt, anamisch, wahrend 
einzelne Stellen etwas prominent und starker gcrothet in das Lumen hineinragen. 

Fall 18. Frau A. M. A. P., 49 Jahre alt, aufgenommen 2i).Januarl895. 

Anamnese ohne Belang. Seit Ictzten Sommer will Patientin zeitweilig 
ein gewisses Druckgefiihl irn Epigastrium gchabt haben, welches sich in 
letzterZeit auch nach oben substernal fortgepflanzt haben soil; zu eigentlichen 
Schmerzen ist es nie gokommen. Ausser geringer Appetitlosigkeit keine Be- 
schwerden. In letzter Zeit deutliche Abmagerung, keine Uebelkeit, kein Er- 
brechen, Stuhlgang regelmassig und reichlich ohne Schmerzen, nie Abgang 
von Blut Oder Schleim bemerkt. Urin ohne Beschwerden. 



Der Murphy 'sche Knopf und seine Anwendung. 285 

Status praesens: Kraftige, aber anamisch aussehende Frau mit reich- 
lichem Fettpolster. InnereOrgane ohne Refund. In der linken Reg. iliaca fiihlt 
man durch die Bauchdecken einen etwa faustgrossen, ziemlich beweglichen, 
schmerzlosen Tumor, welcher seiner Lage nach dem Colon ascendens anzuge- 
horen scheint. Exploration per rectum und vaginam negativ. Leichtes Oedem 
der linken Unterschenkel. Daselbst an der Innenseite am Malleolus ext. und 
in derAdductorengegend desOberschenkels von Incisionen herriihrende Narben. 
— Urin eiweissfrei. Laparotomie (Dr. Schede) 150 Minuten, 120 Gr. Chloro- 
form. Schnitt in der Linea lateral, sin. am ausseren Rectusrand. Nach Er- 
iifTnung der Bauchhohle prasentirt sich der Tumor sofort, vom Netz bedeckt. 
Er gehort dem Colon an und zwar der Flexura lienalis. Die Beweglichkeit 
des Tumors war verbal tnissmassig gut. Die Losung der linksseitigen Adha- 
sionen geht leicht von Statten. Um den Tumor auch hinten los zu bekommen, 
musste das Peritoneum an seiner Umschlagsstelle durch schnitten werden. 
Spater wurde das Peritoneum hier mit fortlaufender Catgutnaht genaht. Nun 
hing die Geschwulst nur noch durch das Mesocolon trans versum mit dem 
Magen zusammen; es wurde daher unter schichtweisem Vorgehen und sorg- 
faltiger Blutstillung das Colon so weit von der grossen Curvatur des Ma^ns 
abgelost, bis etwa an beiden Seiten 3 Finger breit gesunder Darm frei war. 
Sodann wurde an beiden Seiten der Darm durch Jodoformstreifen abgebunden 
und unter nothigem Schutz der Bauchhohle mit Compressen, Seitenlage und 
Salicylspulung die Resection des Darmes vorgenommen. Es wurden ca. 18 bis 
20 Ctm. Darm ganz im Gesnnden resecirt. Die Vereinigung der Darmenden 
erfolgte in gewohnlicher Weise mit Murphy'schem Knopf. Zur Sicherheit 
noch eine Serosanaht iiber die Vereinigungsstelle. Typische Silberdrahtnaht 
der Bauchdecken. Catgutnaht der Haut. Nach Aufschneiden des Tumors 
zeigte es sich, dass es sich um ein 6 Ctm. langes, ringformiges, ulcerirtes 
Carcinom handelt, nach beiden Seiten scharf gegen die gesunde Schleimhaut 
absetzend. 

27. 1. Puis kraftig, Zunge feucht, lebhaftes Durstgefiihl. Leibschmerzen-. 
Meteorismns. — 28. 1. Puis kraftig, kein Fieber. Meteorismus nach Flatus 
geringer. Durstgefiihl sehr stark, Leibschmerzen weniger. Subcutane Koch- 
salzinfusion. — 1. 2. Spontan Stuhlgang. Meteorismus verschwunden, Be- 
finden gut. — 5. 2. Wunde per primam geheilt. Taglich Stuhlgang. — 7. 2. 
Abgang* des Knopfes ohne Bosch werden. — 12. 2. Patientin steht auf. — 
27.2. Patientin ist noch schwach und anamisch, fiihlt sich sonstwohl. Stuhl- 
gang regelmassig, ohne Beschwerden. — Geheilt entlassen. 

1. 11. 1895. Patientin stellt sich heute w^iedervor, sieht bliihend gesund 
aus, hat nie mehr Stuhlbeschwerden gehabt. 

Fall 19. Anna IL, 42 Jahre alt, aufgenommen 26. September 1894. 
Carcinoma coeci. 

Anamnese ohne Belang. Vor 4 Jahren Magenkatarrh, im Yerlauf des- 
selben Entleerung von Schleim und Blut per anum, dann pausirten die Er- 
scheinnngen voUkommen bis vor etwa 13 Wochen. Neigung zu Durchfallen 
bestand aber seit dieser Zeit, Appetit bis vor kurzer Zeit gut. Aufstosson, Er- 



286 Dr. H. Graff, 

brechen fehlte. Bedeutende Abmagemng. Seit 13 Wochen beraerkte Patientin 
eine Geschwulst in der Ileocokalgegend, die sehr langsam wuchs, anfangs 
schmerzlos. Seit etwa 5 Wochen aber krampfartige Schmerzen in der Gokal- 
gegend, namentlich Nachts. Blahungen gehen gut ab. 

Status praesens: Ziemlich magere, nicht kachektische Kranke. Leib 
nicht aufgetrieben. In der Cocalgegend ein leicht zu verschiebender, fester 
Tumor von ninder Form und Grosse einer Pflaume. Auf Druck nicht empfind- 
lich. Der Schall dariiber leicht gedampft. Bauch- und Brnstorgane sonst 
normal. 

28. 9. Operation (Dr. Schede) in Aethernarkose. 300Gr. inldOMinaten. 
Laparotomie. 15 Ctm. langer Schnitt in der Linea alba lateral, dextr., die sehr 
gut ausgebildet ist. Nach ErofTnung der Bauchhohle lasst sich der Tumor 
leicht vorziehen. Derselbe gehort dem mit ziemlich langem Mesenterium yer- 
sehenen Goecum an und sitzt auf der Bauhin'schen Klappe fest. Er ist 
durch Adhasionen theils flachenhaft, thoils strangformig mit dem Parietalperi- 
toneum verwachsen. Dieselben lassen sich aber leicht losen, so dass das Me- 
senterium entfaltet und der Tumor vor die Bauchdecken geschoben werden 
kann. Das Golon ascendens wird mit Darmklammern lose abgeklemmt, das 
Ileum centralwarts manuell comprimirt, peripher mit einem starken Seiden- 
faden abgebunden, die Zwischenstrecke jetzt durchtrennt und das eine Ende 
mit einer fortlaufenden Seidennaht sofort geschlossen. Da dieVereinigung der 
Dannenden mit Murphy'schenKnopfen geschehen soil, wird gleieh dieTabaks- 
beutelnaht am Ileum mit Seide gemacht und der mannliche Theil des Knopfes 
eingefUhrt, die Oeffnung mit Jodoformgaze verstopft. Dann wird das Mesen- 
terium durchtrennt und schliesslich der Dickdarm kurz vor der Klammer ab- 
geschnitten. Auch am Dickdarmende wird jetzt die Tabaksbeutelnaht ange- 
legt, doch wird vor der Einfiihrung des weiblichcn Knopftheiles die Darm- 
klammer gelost, weil das Darmende zu kurz ist. Dann gelingt dieVereinigung 
der Knopfhalften leicht. Der Mesentorialschlitz wird dann durch fortlaufende 
Seidennahte vereinigt und zugleich iiber den Knopf noch Lembert'sche 
Seidenknopfnahte. Versenkung des Darmes. Silberdrahtnaht der Bauchdecken. 
Catgutnaht der Haut. Jodoformcollodiumvcrband. 

Der Tumor ist ein pilzformig gewuchertes Carcinom der Bauhin'schen 
Klappe, das Ileumende ist durch denselben tief in einenTrichter gezogen, das 
Carcinom ist auf der Cocalllache st^rk gewulstet, fast polypos, zeigt haufig 
briickenformigeWucherungen. Die Strictur ist nicht sehr eng, fiir den kleinen 
Finger gut passirbar. Carcinomatose Lymphdriisen im Mesenterium sind nicht 
vorhanden. — 7. 10. Idealer Verlauf, fast keine Schmerzen, kein Fieber. 
Wunde per primam geheilt. Entfemung der Silberdrahte. — 16. 10. Aus- 
stossung des Knopfes ohne Beschwerden mit reichlichem Stuhl. - 25. 10. 
Patientin erholt sich schnell und wird auf Wunsch geheilt entlassen. 

Fall 20. Ilerr S., 45 Jahre alt. (Privatoperation Dr. Sick.) — Patient 
litt seit langerer Zeit an Durchfiillen. Vor einem Jahre entwickelte sich ein 
Abscess der Bauchdecken, ungefahr dem Coecum entsprechend. Damals In- 
cision, Entleerung ziemlich grosser Eitermassen. Man fiihlte an der Stelle 



Der Murphy 'sclie Knopf und seine Anwendunff. 287 

einen huhnereigrossen Tumor, der fiir ein Carcinom des Coecum gehalten 
wurde. Der schon sehr abgeraagerte Patient erholte sich rasch, nahm etwa 
40 Pfund an Gewicht zu, die Abscesshohle heilte aus und schloss sich ver- 
haltnissmassig sehr schnell. Bei diescr so auffallenden Besserung wurde die 
Diagnose des malignen Tumors wieder zweifelhaft und an die Moglichkeit ge- 
dacht, dass es sich um einen perityphlitischen Abscess mit starker Schwieien- 
bildang handelte. Bald brach aber die Fistel wieder auf und secernirte diinn- 
fliissigen Eiter, in dem mikroskopisch wenig fur die Diagnose Verwerthbares 
^efunden wurde, weder Darminhalt noch Tuberkelbacillen. Da die Fistel sich 
ietzt aber gar nicht schloss und der AUgemeinzustand sich wieder verschlech- 
terte, wurde die erste Diagnose wieder wahrscheinlicher und demon tsprech end 
eine zweite Operation beschlossen. 

Bei derselben zeigte es sich, dass die Fistel direct in das Coecum fiihrte 
und dass dasselbe in einen Gallertkrebs verwandelt war. Die Exstirpation war 
wegen der vielen Verwachsungen ausserst miihsam und schwierig. Es gelang 
aber schliesslich , den ganzen Tumor ganz im Gesunden zu exstirpiren. Es 
musste aber ausser dem Coecum fast das ganze Colon ascendens exstirpirt 
wcrden. Die Darmenden wurden mit Murphy' schem Knopf No. Ill vereinigt 
und zur Sicherheit noch eine Serosanaht herubergelegt. Schluss der Bauch- 
wunde mit dreifacher Catgutnaht (Peritoneum, Fascie-Musculatur-Haut). — 
Reactionsloser, ungestorter Verlauf. 

Nach 14 Tagen wurde der Knopf unter leicht kolikartigen Schmerzen 
per anum entleert. 

Patient ist seitdem geheilt und hat keine Beschwerden. 

Fall 21. Johann P. M. A., 40 Jahre alt, aufgenommen den 2. 4. 95. — 
Patient fahlt sich bereits seit 14 Tagen unwohl, musste ofters brechen und 
hat seitdem immer nur sehr wenig Stuhl gehabt. Am Freitag Morgen (29. 3.) 
hat sich der linksseitige Bruch, den er seit 18 Jahren bereits hat, eingeklemmt. 
Sein Arzt hat Repositions versuche gemacht, nach denen Pat. An fangs Erleich- 
teruDgen gespiirt haben will. 

Status. Leidlich genahrter Mensch, am ganzen Korper mit schmutzig- 
gelbbraunen Flecken iibersaet. Gesichtsfarbe graufahl. Patient bricht. In der 
linken Leistenbeuge eine kleinapfelgrosse, prall gespannte Bruchgeschwulst. 
Auflfallend ist, dass neben der Hemie der Finger noch in die Bruchpforte ein- 
dringen kann. Rechts fehlt der Puis, es verlauft daselbst eine Narbe quer iiber 
den Unterarm, so dass dort voraussichtlich die Arteria radialis abgeschnitten 
ist. Links leidlicher Puis. 

Operation (Dr. Rieder) 80 Minuten Dauer, 50 Gr. Chloroform, 380 Gr. 
Aether. — In Narkose wird sofort die Hemiotomie gemacht. Es wird zunachst 
auf den Brachsack eingeschnitten, dabei zeigt sich , dass daselbst durch alte 
entzundliche Processe vielfache Verwachsungen bestehen, die das Orientiren 
ungemein erschweren. Zuerst wird ein mit seroser Fliissigkeit erfullter Raum 
eroffnet, der sich aber als Hydrocele zu erkennen giebt. Erst nach langerem 
Sachen gelingt es, den eigentlichen, weiter oberhalb gelegenen Bruchsack zu 
eroffnen. Massige Menge hellen Bruohwassers. Es zeigen sich nun sehr eigen- 

Ar«hiT fllr klin. Chirnrgie. 62. Bd. Heft 2. ^9 



288 Dr. H. Graff, 

thiimliche Verhallnisse. Im Bruchsack ist eine Darmschlinge nochmals durch 
einen circularen Schniirring fest eingeklemmt. Dieser Schnurring wird vor- 
sichtig gespalten. Das Darmstiick ist im Bereich der Schnilrfurche von grau- 
weisser Farbe und droht bei jeder Manipulation za perforiren. Im Bruchsack 
liegt eine grosse Menge Darmschlingen, die mit schwappendem, flussigem Koth 
gefiillt sind. Der Darm hat oberhalb ein schmutziges, blau-graues Aussehen 
mit lebhafter Gefassinjection der Serosa und scheint sehr briichig und morsch 
zu sein. Um ein Zerreissen desselben zu vermeiden, wird der prall gefullt« 
Darm zunachst mit Troikart punktirt und grosse Mengen flussigen, stinkenden 
braunen Kothes abgelassen. Die PunctionsofTnung wird vemaht. Nach unten 
zu lasst sich bald normaler^ gesund aussehender Darm vorziehen. Nach oben 
zu lasst sich aus der weiten durchgangigen Bruchpforte ebenfalls Darm her- 
vorziehen, dei jedoch dasselbe mindestens verdachtige Aussehen hat, wie der 
im Bruchsack gelegene. Beim Versuch , weiteren Darm herauszuziehen, fuhlt 
man, dass derselbe oberhalb der Bruchpforte festgehalten wird. Es wird der 
im Bruchsack gelegene Darmtheil resecirt. Das obere Darmende erweist sich 
besondcrs beim Beschneiden als vollstandig morsch und necrotisch, es zerreisst 
unter der Hand wie Butter. Deshalb werden beide Darmenden provisorisch 
mit Naht geschlossen und oberhalb der Bruchpforte die Laparotomie ange- 
schlossen. Nach ErofTnung des Peritoneum erklart sich das Hindemiss. Es 
besteht daselbst ein Volvulus in der Weise, dass eine Darmschlinge auf der 
anderen reitet. Der Volvulus wird gelost und nun wird versucht, im Gesunden 
zu reseciren. Es zeigt sich, dass ein grosser Darmabschitt fallen muss. Im 
Ganzen werden schliesslich 100 Ctm. Darm resecirt. Dieser ganze Darm ist 
miirbe wie Zunder, in gleicher Weise das Mesenterium. Das Arbeiten wird da- 
durch sehr erschwert, besonders auch lassen sich Gefasse schlecht fassen, so 
dass die Blutung aus den stark gestauten Mesenterialgefassen nicht unbetracht- 
lich ist. — Nach langerem Abmiihen gelingt es, in jedes Daimende einen Theil 
des Murphy' schen Knopfes einzulogen, die Halften zu vereinigen und die 
Serosa durch fortlaufende Naht fiber dem Knopf zu vereinigen. Die Naht des 
Mesenterium erschwert sich gleichfalls durch die morsche Beschaffenheit des 
Gewebes, doch liegt die Naht schliesslich sehr gut aneinander. 

Der Knopf wird durch Catgutnaht an das Peritoneum parietale, und 
zwar an die Peritoneal wunde, so gut es geht, fixirt und nun von unten Jodo- 
formgaze bis zu dieser Gegend hinaufgefiihrt, um auf diese Weise eine Drai- 
nage nach unten zu ermoglichen. Zu dem Zwecke war es nothig, vielfache 
Verwachsungen von Darmschlingen mit dem Peritoneum parietale zu losen. 
Die Laparotomiewunde wird darauf durch Silberdrahte und fortlaufende Cat- 
gutnaht geschlossen. Die untere Wunde wird austamponirt und die Haut dar- 
iiber situirt. — Die Operation hat fast drei Stunden gedauert. Zuerst wurde 
Chloroform zur Narkose benutzt, spater, als der Puis schwach wurde, ist 
Aether gebraucht word en. Gegen Ende der Operation hatte Patient ein fatales 
Aussehen, graufahle Gesichtsfarbe, kalten Schweiss, fehlenden Puis, einge- 
trocknete Cornea. — Nach Kochsalzinfusion erholte er sich wieder etwas, be- 
kam etwas Farbe, Puis wurde wenigstens fiihlbar. 



Der Murphy' sche Knopf und seine Anwendung. 289 

Infolge starker Excitantien hat sich Pat. 2 Stunden post operationem so 
weit erholt, dass der Puis wieder fiihlbar ist. Flatus gehen ab. — 3. 4. Nachts 
relativ gutes Befinden. Spontaner Schlaf, diinner reichlicher Stuhl ist zweimal 
erfolgt. Puis sehr klein und matt, aber wenigstens fiihlbar. Abends gutes Be- 
finden. Subjectiv fiihlt sich Patient wohl. Spater Stuhl und Flatus gehabt. 
Keine Schnaerzen. Abdomen weich, hat noch nicht ein einziges Mai erbrochen. 
Puis kraftiger. — 4. 4. Nachts iiber, auch heute am Morgen noch gutes Be- 
finden. Um 10 Uhr plotzlich wieder schlechter Puis und Kurzluftigkeit, Re- 
spiration frequent, leichte Cyanose des Gesichts. H. U. R.-Dampfung, Broncho- 
phonie, Bronchialathmen. Infiltration ca. 3 Finger breit hoch. Starke Ex- 
citantien, kalte Einpackungen. Dyspnoe, fliegende Respiration. Infiltration 
des ganzen rechten Unterlappens, diffuse Bronchitis auch auf der linken Lunge. 
Alle nur erdenklichen Excitantien werden angewandt, ohne irgend eine Ein- 
wirkang auf den Puis. — 5. 4. Auch im unteren Theil des rechten Ober- 
lappens Bronchialathmen. Bis zum Schluss ist das Abdomen tadellos, ganz 
weich, ganz schmerzlos, niemals Erbrechen oder Uebelkeit, Flatus stets vor- 
handen. Es niltzt nichts, Patient geht an der Pneumonie zu Grunde. 

Sections-Protocoll. Laparotomie. Resectio jejuni (Murphy). Pneu- 
monia fibrinosa. Bronchopneumonia sin. Intumescentia renum et hepatis. Nach 
dem Durchtrennen der Bauchdecken findet man eine in dem oberen Abschnitte 
der Operationswunde lose verklebte, durch den Murphy^schen Knopf ver- 
einigte Diinndannschlinge. Das zufiihrende Ende etwas weiter als das ab- 
fuhrende. Die Serosa, sowohl an der Nahtstelle, als an der unmittelbaren Um- 
gebung, hat fibrinose Auflagerungen, das zugehorende Mesenterium fortlaufend 
genaht. Die Naht klafft etwas. Die genahte Darmschlinge halt auch bei starkem 
Wasserdnick dicht. Die genahte Stelle liegt etwa 2^2 C5tm. oberhalb der 
Klappe. 

Fall 22. Frau H. L. D. E., 41 Jahre alt. Aufgenommen 4. September 
1894. — Patientin ist friiher immer gesund gewesen. In der Nacht vom 2. 
auf den 3. September erkrankte sie. Es trat rechts in der Leistenbeuge eine 
Geschwolst hervor, die sich nicht reponiren liess. Patientin erbrach heftig 
und der Stuhl sistirte. Aufstossen und Erbrechen hielten bis heute an. Koth 
wurde noch nicht gebrochen. Es besteht eine wallnussgrosse rechtsseitige 
Femoralhernie, die gedampft tympanitischen Schall aufweist und irreponibel 
isi. Die Frau ist bei gutera Kraftezustand und hat speciell einen guten lang- 
samen Puis. 

Operation in Chloroformnarkose (Dr. Rieder), Dauer 40 Minuten, 8 Gr. 
Chloroform, 190 Gr. Aether. Langsschnitt auf die Hernie. Herniotomie. 
AbflusiL von wenig Bruchwasser nach Eroflfnung des diinnen Bruchsackes. Es 
liegt eine dunne Darmschlinge vor, die mit dem Bruchsack partiell verklebt 
ist. Nach Spaltung des Brnchringes wird sie vorgezogen, sie zeigt 2 deutliche 
Schniirringe, deren einer derart grau-weiss verfarbt ist und sich derart diinn 
anfiihlt, dass Necrose zu drohen scheint und man sich nicht entschliessen 
kann, die Darmschlinge zu reponiren. Auch weist diese mehrere diflFuse 
Hamorrhagien auf. Es wird daher nach tiichtiger Erweiterung der Bruchpforte 

19* 



290 Dr. FI. Graff, 

in dieser und der Hautwunde mit mehreren Seidennahten eingenaht. Jodo- 
formgaze-Umschlag. Urin sauer. Eiweissfrei, 1005, Puis 84. — 5. 9. Fatientin 
bricht noch, hat noch einen aufgetriebenen Leib. Winde wie Stuhl abgegangen. 
Patientin ist etwas icterisch. Die herausgenahte Dannschlinge fiihlt sich derb 
an. Die Schnurung scheint sich zu erholen. — 7. 9. Starker Icteras. Zweimal 
noch Erbrechen, keine Blahungen, kein Stuhl, feuchte Zunge. — Die Darm- 
schlinge ist aber, sowohl das zufiihrende wie das abfuhrende Ende, absolut 
durchgangig. Die Stelle der Schnurung sieht nirht wesentlich verandert aus. 
Seit gestern besser. 

8. 9. Da immer noch kein Stuhl erfolgt ist, wurde heute ein Einlauf ge- 
geben. Darauf reichlich Stuhl entleei-t per anum. Viel Blahungen. — Wohl- 
befinden. — 9. 9. Heute, 5 Tage nach der Operation, ist, entgegen der an- 
fanglich guten Hoffnung, die Darmschlinge dennoch perforirt, und zwar an 2 
Stellen, einmal an Stelle des schlechter aussehenden Schniirringes, zweitens 
an der abfiihrenden Schlinge, hier bedingt durch eine Grate, die die Darm- 
wand durchbohrt hat. — Es fliessen enorme Kothmengen aus der Darmschlinge 
aus. — 18. 9. Patientin liegt seit 7 Tagen tagsiiber im Wasserbett, Abends 
im Bett. Der Stuhl entleert sich gut aus dem Anus praeternaturalis, ist ziem- 
lich diinnfliissig, gelb, seltener griinlich. Der Icterus ist verschwunden. Die 
Zunge feucht, der Leib wird auch schmerzfrei. Merkwiirdig ist nur, dass Pat. 
immer noch bricht, nicht immer, aber doch haufig, ebenso, dass immer sub- 
normale Temperaturen bestehen. Dabei ist der Puis immer noch leidlich. 
Nahrklystierc werden nicht behalten. — Zufolge dauernder Urinretention und 
haufigen Gatheterisirens hat sich trotz Blasenspulungen ein Blasencatarrh ent- 
wickelt. — Es wird angenommen, dass die subnormalen Temperaturen wirk- 
lich durch mangelhafte Resorption und erfolgte Perferation einer hoheren 
Darmschlinge bedingt seien und daher auch sehr wenig Warme von der 
schlecht ernahrten Person producirt werden kann. — Da Patientin immer 
elender wird, so ist die einzige Hoffnung auf Erhaltung noch die, den Anus 
praeternaturalis zu schliessen und die Darmschlinge zu versenken. -- Nach 
gehoriger Vorbereitung mit 01. Ricini und Bismuth, subnitr. wird dahei* am 
19. 9. die Laparotomie gemacht (Dr. Schede). Aethernarkose. Frei- 
legung der Darmschlinge, Vereinigung durch Murphy'sche Knopfe. 
Peritonealnaht. Tamponade der Bruchpforte. 

Die ganze, etwas eczematose und eiternde Umgebung der Wunde wird 
excidirt bis auf den Darm, dieser dann aus der Bruchpforte unter Vermeidung 
von Blutungen und unter Digitalcompression der Darmenden quer resecirt* 
Die beiden Darmenden werden dann durch Murphy^sche Knopfe in iiblicher 
Weise vereinigt. Ueber die Knopfe wird noch zur Sttitze eine fortlaufende 
Seidennaht der Serosa gelegt. Der Mesenterialschluss wird gleichfalls durch 
fortlaufende Seidennaht geschlossen. Die Darmschlinge wird jetzt versenkt, 
da5 Peritoneum an der Bruchpforte losgelost und mit fortlaufender Gatgutnaht 
vereinigt. Die Bruchpforte selbst wird mit Jodoformgaze tamponirt. Situations- 
nahte der Haut. Kriill-Mooskissen-Verband. — Die ganze Operation hat nicht 
V4 Stunden gedauert. Trotzdem wird der Puis kaum fiihlbar. Blut hat Pat. 



Der Murphy' sche Knopf iind vsoine Anwendung. 291 

nicht verloren. — Unter Campher hat sich Pal. etwas evholt. Die Gesichts- 
farbe war dauernd gut. Nachmittags plotzliche Verschlechterung, Puis nicht 
fuhlbar. Patientin fiihlt sich kalt an. Sofortige Kochsalzinfusion in die Vena 
mediana sin. Es fliessen aach ca. 180 Cbctm. ab, aber Pat. stirbt wahrend 
der Infusion. Sauerstolfinhalation wirkungslos, zu spat. 

Die Autopsie ergiebt ein sehr schlalTes Herz, Lungenemphysen und 
sonst nichts Abnormes. Die Knopfe sassen wasserdicht und reactionslos. 

Fall 23. Frau D. E. W., 74 Jahre alt, aufgenommen am 21. Februar 1893. 

Seit langen Jahren Leistenbruch ohne Beschwerden. Seit gestern Nach- 
mittag Incarcerationserscheinungen, Erbrechen, Verstopfung, Schmerzen. 

Status praesens: Unter dem rechten Lig. Poupartii etwa ganseeigrosse, 
feste, schmerzhafte Anschwellung. Operation (Dr. Sick). Die eingeklemmte 
6 Ctm. lange Diinndarmschlinge der Gangran sehr verdachtig. Die Schlinge 
wird nach Erweiterung der Bruchpforte fixirt. Feuchter Umschlag. — 25. 2. 
Die Darmscblinge ist perforirt. Reichlicher Stuhlgang. — 28. 2. Wegen Eczem 
ins pennanente Bad verlegt. Im kleinen Becken ist ein ziemlich gi-osser, hocke- 
riger Tumor vorhanden. — 6. 3. Operation (Dr. Sick). Circulare Darmresection 
nach Loslosung der fixirten Schlinge, Vereinigung der Darmenden mit Murphy- 
schen Knopfen, Sicherheits-Serosa-Seidenknopfnahte. Lagerung der so ver- 
einigten Schlinge im Abdomen in der Bruchpforte, Tamponade. — 13. 3. 
Reactionsloser Verlauf, guter Appetit. — 20. 3. In der Bruchpforte ist der 
Darm an einer kleinen Stelle perforirt. — 30. 3. Unter heftigen Schmerzen 
wird heute der Knopf ausgestossen mit reichlichem Stuhl. Die kleine Koth- 
fistel fast ganz wieder geschlossen. Die entleerte Klammer ist schwarz ver- 
farbt, sonst ganz intact. — 12. 4. Kothfistel geschlossen. Allgemeinbefmden 
gul. — 1. 5. Secundarnaht der Wunde. — 17. 5. Oedeme beider Beine. 
Krafteverfall. Wunden geheilt. — 22. 5. Unter zunehmender Schwache Exitus 
letalis. 

Sectionsproto-coll: Arteriosclerosis universalis. Emphysema pul- 
monum. Atrophia renum granulans. Thrombosis ven. crural, dext. et sin. 
Carcinoma ovarii sin. Peritonitis adhaesiva inveterata. 

- Fall 24. Glaus Christian K., 53 Jahre alt, aufgenommen am 13. Fe- 
bruar 1895. 

Hat seit 1892 eine Nabelhemie, die seit heute Morgen eingeklemmt ist. 
Flatus sind noch abgegangen. In der Mittellinie des Bauches, so, dass der 
Nabel etwas unterhalb der Mitte der Geschwulst liegt, eine Anschwellung von 
ca. 10 Ctm. Durchmesser, die auf der Hohe zum Theil gedampften, zum Theil 
tympanitischen Klang giebt und sich stellenweise prall und fest, stellenweise 
cystisch anfiihlt. Der Nabel ist von Schmutz schwarz verfarbt. Operation 
(Dr. Rieder). Dauer 110 Minuten, 80 Gr. Chloroform. Incision in der 
Mittellinie des Bruches ca. 5 Ctm. oberhalb des Tumors beginnend. Dies 
Stuck Haut in der Umgebung des Nabels wird elliptisch umschnitten und 
excidirt. Hierdurch wird schon der Bruchsack, der direct unter der sehr 
atrophischen Haut liegt, eroffget. Es prascntirt sich eine dunkelblauroth ge- 
farbte geblahte Darmscblinge. Es entleert sich besonders aus dem rechten 



292 Dr. H. Graff, 

Recessus des Bruchsackcs viel rothgefarbtes Bruchwasser, das nicht riecht. 
Eroffnung der Fascie und des umspannenden Ringes, zuerst oben, dann unten, 
theils von aussen nach innen, theils mit der Cowper'schen Scheere von innen 
nach aussen. Es zeigt sich, dass diirch den sehr engen einschniirenden Ring 
(etwa 2 Ctm. ira Durchmesser) eine Diinndarmschlinge von ca. 15 Ctm. Lange 
abgeschniirt ist. Dieselbe ist stellenweise grau verfarbt, die Serosa triibe, die 
Wandung verdickt. Abschniiren des Darms mit Jodoformgaze. Resection ca. 
6 Ctm. weit im Gesunden, unter moglichst geringer Ausschneidung des Mesen- 
teriums. Vereinigung in gewohnter Weise mit Murphy 'schem Knopf. Sicher- 
heitsseidenknopfnaht. Naht des Mesenteriums, das zum Theil sehr briichig ist 
mit Catgut, wobei sich, da nicht keilformig resecirt ist, ein Zwickel bildet. 
Resection des Bruchsackes. Verschluss mit versenkten Silberdrahtnahten. 
Schluss der Bauchwunde in gewohnlicher Weise. — 15. 2. Idealer Verlauf. 
Complicirt mit Urinretention bei sehr enger Strictur; es gelingt aber einen 
diinnen elastischen Catheter einzufiihren. — 17. 2. Normaler Stuhlgang. — 
25. 2. Wunde per primam geheilt. — 4. 4. Der Murphy'sche Knopf ist bis 
jetzt nicht erschienen. Vom 9. Tage ist aufs Genaueste nach ihm gesucht bei 
jedem Stuhlgang. Es geht dem Patienten sonst ausgezeichnet. Stuhlgang 
regelmassig, ohne jede Beschwerde. Laparotomienarbe glatt und fest. Geheilt 
entlassen. — 28. 10. 95. Patient stellt sich heute wieder vor, sieht bliihend 
gesund aus, hat nie Stuhlbeschwerden. Der Knopfabgang ist nicht beobachtet. 

Fall 25. Emma S., 15 Jahre alt, aufgenommen am 17. September 1894. 

Pat., die Dienstmadchen in einem Schlachterladen ist, wurde vor 1 Stunde 
von einem Schlachtergesellen, aus einer Entfernung von ca. 10 Meter mit voller 
Kraft mit einem grossen Schlachtermesser geworfen. Dies Messer drang etwas 
schrag von aussen nach innen in der lleococalgegend in den Leib und wurde 
von ihr selbst wieder herausgezogen. Der hinzugezogene Arzt Dr. Maes fand 
in der Stichwunde Netz prolabirt und brachte sie sofort ins Krankenhaus. Der 
Befund bei der Aufnahme war folgender: In der lleococalgegend 2V2 Ctm. 
oberhalb des Lig. Poupartii, 2V2 Ctm. von der Spina ant. sup. entfernt, eine 
von oben aussen, nach innen unten verlaufende penetrirende Wunde mit glatten 
Randern, aus der ca. 8 Ctm. Netz hervorragt. Der Kraftezustand war gut. Puis 
100. In Chloroformnarkose Operation (Dr. Rieder) 140Minuten, 75 Gr. Chloro- 
form. Nach der Desinfection des Bauches wird das Netz abgetragen und mit 
Catgut unterbunden. Sodann wird durch einen 10 Ctm. langen Schnitt die 
Bauchhohle eroffnet, die vorliegenden Darmschlingen waren etwas koUabirt und 
aus der erofl&ieten Bauchhohle entleerten sich grossere Quantitaten einer blutig- 
wasserigen Fliissigkeit (Urin? Blut?). Nach kurzer Untersuchung zeigte sich 
eine Diinndarmschlinge, an der 3 Stichwunden waren mit Eroffnung des Darm- 
lumens und Ausstiilpung der Schleimhaut. Die Wunden waren je IV2 Ctm. 
lang, die eine auf der Convexitat, die zweite seitlich davon, die dritte an der 
Ansatzstelle des Mesenteriums. Die Wunden wurden sofort mit Seiden-, die 
Mucosa allein fassenden Knopfnahten und doppelter Serosa- (Knopf- und fort- 
laufend) Naht geschlossen ohne Verengerung de» Lumens. Da trotz der vorher- 
gehenden Ausstopfung der Bauchhohle dieselbe eine grossere Quantitat derselben 



Der Murphy' sche Knopf und seine Anwendung. 293 

blutig gefarbten, wasserigen Flussigkeit enthielt, wurde eine weitere Unter- 
suchung der Baucheingeweide vorgenommen und eine gut 2 Ctm. lange schrag 
verlaufende Wunde am Blasenscheitel gefunden, mit Eroffnung des Blasen- 
lumens. Die Stich wunde der Blase wurde nach Einstiilpung der Mucosa durch 
3 Etagen von Serosa-Muscularis-Nahten fortlaufend geschlossen. Die Wunde 
war rechts von der Mittellinie. Weiterhin ergab die Untersuchung eine weitere 
zweifache Stichwunde des Darmes, eine auf der Convexitat, eine halb den Umfang 
dorchtrennend, und eine 2 Ctm. grosse Wunde des Mesenteriums mit weit aus- 
gebreiteter subseroser Blutnng und einem am Rande spritzenden Gefass. Da 
eine Naht hier mit erhaltener Ernahrung unmoglich war und diese Stelle nur 
13 Ctm. von der ersten entfernt war, wurde ca. 64 Ctm. vom Ileum, 20 Ctm. 
oberhalb der Klappe beginnend, resecirt, alle 6 Stichwunden umfassend. Nach 
Abbinden mit Jodoformgaze wurde der Darm quer durchtrennt und mit einem 
mittelgrossen Murphy'schen Knopf mit Tabacksbeutelseidennaht vereinigt. 
Nach griindlicher Austupfung der Bauchhohle und Abspiilung der Resections- 
stelle und der benachbarten haufigvon schleimigem Darminhalt beriihrtenDiinn- 
darmschlingen mit schwacher Sublimatlosung, wurde die Bauchhohle mit durch- 
greifenden Silberdrahten und dreifacher Catgutnaht geschlossen, die Blase durch 
Dauer-N^latons drainirt. Die 2^/2 stUndige Operation wird von der Pat. gut 
ertragen. (Der Urin nach der Narkose enthielt nur einzelne Biutgerinnsel, sonst 
klar.) — 18. 11. Das Allgemeinbefinden befriedigend, Abdomen etwas empfind- 
lich. Nach 0,01 Morphium ruhiger Schlaf. Puis frequent, aber voll. — 19. 11. 
Diegestrige Pulsfrequenz sinkt heute bestandig. Aussehen besser als gestern. 
Wangen leicht gerSthet. Kein Fieber. Abdomen nur in der Laparotomie wunde 
empfindlich. Patientin wird unter Morphium gehalten. — 20. 11. Weitere 
Besserang. Puis voll und kraftig. Es sind Flatus abgegangen. Pat. verlangt 
zu trinken und zu essen. Dauerkatheter liegt noch. Urin stark sauer. 21. 11. 
Allgemeinbefinden ausgezeichnet. Urin heute schwach sauer, hat einen grossen 
Bodensatz. Dauerkatheter bleibt liegen. — Ordination: Salzsaure, Vichy-Milch. 
Injection von lOCbcm. Jodoformglycerin in die Blase. — 22. 11. Urin alkalisch. 
Dauerkatheter wird entfernt. Stiindliche Katheterisation. Leibschmerzen fast 
ganz verschwunden. Abends ist der Urin wieder schwach sauer. Dauerkatheter 
wird fur die Nacht eingelegt. Iiyection von lOCbcm. Jodoformglycerin. Flatus 
gehen ab. — 23. 11. Stiindlich Catheterisation. — 24. 11. Zweistiindlich 
Catheterisation. — 25. 11. Dreistiindlich Catheterisation. — 26. 11. Spontan 
Urin gelassen. Fester Stuhlgang. 27. 11. Zweiter Stuhlgang. Injection von 
5Cbcm. Jodoformglycerin in die Blase. — 30. 11. Nach Ricinus 4 Stiihle. Urin 
klar. Laparotomiewunde per primam geheilt. — 2. 12. Der Murphy 'sche 
Knopf wird ausgestossen. — 6. 1. Cystitis ganz geheilt. Allgemeinbefinden 
ausgezeichnet. Geheilt entlassen. — 6. 12. 1895. Patientin stellt sich in 
bliihender Gesundheit wieder vor. 



294 Dr. H. Graff, 

Wir haben also bis jetzt ini Ganzen 25 mal den Knopf im 
Krankenhause angewandt (Dr. Schede hat denselben ausserdem 
noch haufig in der Privatpraxis gleichfalls ininier mit gutem Erfolge 
benutzt). In 2 Fallen No. 6 und 17 waren 2 Knopfe nothwendig, 
in den iibrigen jedes Mal nur einer. 14 mal woirde Gastroenter- 
ostomie gemacht mit 8 Heilungen und 6 TodesfaJlen, 11 raal cir- 
culare Darmresection mit- 6 Heilungen und 5 Todesfallen, zusammen 
also 14 Heilungen und 11 Todcsfalle, ein Resultat, das garnicht 
so besonders glanzend zu sein scheint. Wenn man aber die ein- 
zelnen Falle zergliedert, so findet man, dass in keinem Falle der 
Knopf an dera ungliicklichen Ausgange schuld war, die meisten 
gingen an ungliicklichen Complicationen und Zufallen oder bei sehr 
schweren and trotz der Anwendung der Knopfe nach langen 
Operationen bald nachher an Herzschwache zu Grunde. Murphy 
hat vielleicht ganz Recht, wenn er in seiner letzten Arbeit sagt: 
man soUe sehr heruntergekommene und kachektische Individuen 
iiberhaupt nicht raehr operiren. Denn die Chancen durch eine Ope- 
ration das doch verfallene Leben noch einige Monate zu verlangeni 
sind so gering, weil bei diesen Kranken die vitale Kraft fast er- 
loschen ist und eine Anforderung, wie sie auch die kiirzeste Nar- 
kose doch immerhin an das Herz stellt, vollkommen geniigt, um 
das nur noch glimmende Lebenslioht zum Erloschen zu bringen. 
Indessen soil man einen Patienten mit Pyloruscarcinom und hoch- 
gradigen Stenosenerscheinungen , bestandigem Erbrechen etc. ruhig 
seinem traurigen Schicksal und dem alios lindernden Morphiura 
iiberlassen? ich glaube der Chirurg wird doch immer wieder im 
gegebenen Falle zur Gastroenterostomie schreiten, auch wenn der 
Erfolg noch so oft ein entgegengesetzter ist. 

Die 5 Gastroenterostomien, die bei nicht carcinomatoser Er- 
krankung des Pylorus ausgefiihrt wurden, verliefen sammtlich gluck- 
lich und war das funktionelle Resultat ein ausserst zufrieden- 
stellendes. Namentlich die Falle 2 und 3, die lange und aufs genaueste 
auf der inneren Abtheilung (Oberarzt Dr. Rumpel) beobachtet 
waren, die Monate lang trotz dreimaliger taglicher Magenausspiilung 
taglich mehrfach gebrochenhatten und korperlich undgeistigdabei sehr 
heruntergekommen, waren so frappirend, dass wir jetzt entschlossen 
sind, in jedem Falle von hochgradiger Magenerweiterung, aus welcher 
Ursache dieselbe auch entstanden sein mag, wenn die gewohnliche 



Der Murphy'sche Knopf und seine Anwendung. 295 

interne Therapie zu keinem Ziele fiihrt, wieder die Gastroenterostomie 
auszuluhren. Fall 2 ist noch bei uns in der Anstalt als Schreiber 
thatig und sah ich ihn vor wenigen Tagen in bliihendster Gesund- 
heit. Seit seiner Entlassung hat er nie mehr gebrochen, andauemd 
guten Appetit und nie Magenbeschwerden. Die Ausstossung des 
Knopfes ist nicht zu konstatiren gewesen, obgleich Patient mit 
genauen Instniktionen entlassen war; es spricht aber auch nichts 
dafiir, das der Knopf riickwarts in den Magen gefallen ist, und sich noch 
dort aufhalt. Das Wahrscheinlichste ist immer noch, dass der Knopf 
doch beira Stuhlgang unbemerkt mit dickeren Kothballen entleert ist. 

Fall 3 hatte gleichfalls 2 — 3 Monate lang nach der Operation 
nicht gebrochen und kolossal an Gewicht zugenommen, dann trat 
aber wieder eine Attaque von vierwochentlicher Dauer mit Magen- 
schmerzen ein, z. Zeit ist sie wieder vollkommen wohl. Hier ware 
es ja denkbar, dass der Knopf, der nicht zum Vorscheine gekommen 
ist, riickwarts in den Magen gefallen ist und die Schmerzen ver- 
ursacht hat; aber ebenso konnten die Schmerzen von dera immer 
noch vorhandenen und palpablen vernarbten Ulcus heiTiihren. 

Fall 4 ist nach der Entlassung schon mehrfach wieder hier 
gewesen mit Magen- und Dnterleibsschmerzen. Die Verbal tnisse 
liegen hier sehr ungiinstig, da die schr nervose arme Frau sich in 
den traurigsten socialen Verhaltnissen befindet und in einem Girculus 
vitiosus zwischen Krankenhaus, Gcfangniss und Untersuchungshaft. 
Erbrechen tritt nur noch nach heftigen psychischen Aufregungen auf. 

Aehnlich liegen die Verhaltnisse bei Fall 5, das Erbrechen ist 
zwar fort; im AUgemeinzustand ist aber keine wesentliche Aenderung 
eingetreten. 

Fall 1 wurde aus socialen Griinden vor Ausstossung des 
Knopfes entlassen. 

Das Erbrechen war jedenfalls in alien Fallen dauernd beseitigt 
und die Funktionsfahigkeit der neuen Magen- Diinndarmfistel eine 
tadellose. 

Von den 8 wegen inoperablen Pyloruscarcinoms ausgefiihrten 
Gastroenterostomien genasen nur 3. Fall 12, 13 und 14. Der 
Knopf ist bei keinem nachweisbar abgegangen. Die Beschwerden 
waren gehoben, die'Kranken verliessen mit Gewichtszunahme und 
froher Iloffnung das Krankenhaus und weiss ich von Fall 12, dass 
noch nach 2 Monaten relatives Wohlbefinden bestand. 



296 Dr. H. Graff, 

Fall 14 wurde A^J^ Monate spater in extremis wieder auf- 
genommen und starb iiach wenigen Stunden. Bei der Sektion zeigt^ 
sich die Fistel als tadellos weit (cfr. SectionsprotokoU). Der 
Knopf lag im Magen (die Stelle ist nicht anzugeben, weil er 
rait dem Mageninhalt ausfloss). Nirgends waren an der Magen- 
schleimhaut Veranderungen zu konstatiren, die durch den Knopf be- 
wirkt sein konnten. Es.hat also hier der Knopf als Fremdkorper 
mehrere Monate zugebracht, ohne subjektive Erscheinungen bei dem 
Trager und ohne objektive Veranderungon an der Magenschleimhaut 
zu machen. Im Knopfinnern war noch der nekrotisirte Ring durch 
die Seitenfaden fixirt gehalten. 

Von den iibrigen 5 ungliicklich verlaufenen Fallen muss Fall 6 
ausgeschaltet werden, weil sich erst nach begonnener Operation die 
Unausfiihrbarkcit dersclben herausstellte. Woher die Peritonitis aus- 
ging, dor Patientin nach 22 Stunden erlag, war bei der Autopsie 
nicht zu eniiren, die Knopfe sassen fest an ihrer Stelle. Einem 
ungliicklichen Zufall ist der Tod in Fall 8 zuzuschreiben — einer 
Nachblutung aus einem Mesentcrialgefass in der Nahe der genahten 
Magenwundc. Auch hier sassen die Knopfe fest und zeigten nii^ends 
zu frtihe Nekroso. Im Collaps, 3 Tage nach der Operation, starb 
FaU 9 und Fall 7 und 10 24 Stunden spater; bei letzterem ergab 
die Autopsie hochgradigc V^erfettung (fettige Degeneration) des 
Herzmuskels. Eine ungliicklich complicirende, weit ausgebreitete 
Pneumonic war Schuld an dem letalen Ausgange des Falles 11. 

Bei alien Autopsieen zeigten sich die Nahte vollkommen suffi- 
cient. Der einzige Fall, an dem der Knopf indirekt den ungiinstigen 
Ausgang, wenn auch nicht verursacht,- so doch sicher begunstigt 
hat, ist Fall 7 ; und hier ist cs nicht der Knopf als solcher, sondeni 
die Anwendung, indem zur Bildung der Anastomose ein zu grosser 
Knopf gewahlt war, der das Lumen des Duodenums verlegte, so 
dass die Galle nicht abfliessen konnte, (cfr. SectionsprotokoU), 
sondeni riickwarts in den Magen floss. Hierdurch wurde neben dem 
chemischen Reiz der Galle auf die Magenschleimhaut eine Stauung 
und enorme Aufblahung des Magens verursacht, zu deren Beseitigung 
am Morgen nach der Operation eine Schlundsonde eingefiihrt wurde. 
Kaum war die Sonde im Magen und einige Gase entwichen, als 
Patient koUabirte und in wenigen Sekunden eine Leiche war. Ein 
bestimmter Grund fiir diesen plotzlichen Tod wurde bei der Sektion 



Der Murphy' sche Knopf nnd seine Anwendung. 297 

nicht gefunden. Aehnlich gcstalten sich die Todesfalle bei den 
Darmresektionen. Fall 15, 16 und 22 starben bald nachher und 
in Folge der Operation, und Fall 21 an einer hinzugetrctenen 
Pneumonic. Dagegen bedarf Fall 17 einer nahereu Besprechung, 
weil hier beim ersten Anschein der Knopf als Todesursache an- 
genommen werden konnte, weil der Patient nach i Wochen an 
Perforationsperitonitis zu Grunde ging. Der Fall ist in mancher 
Beziehung interessant nnd lehrreich. Es handelte sich um ein Colon- 
carcinom bei einem erst 28 Jahre alten Manne, der unter Erschei- 
nungen des chronischen Ileus aufkam und dem zuerst ein kiinstlicher 
After angelegt war, und dann in einer 2. Sitzung, als der Allge- 
meinznstand sich gekraftigt hatte, die Exstirpation des Tumors und 
Schluss des Anus praeternaturalis vorgenommen war. Der Verlauf 
war zuerst ein guter, dann nach 4 Wochen, also zu einer Zeit, wo 
schon langst hatte eine feste Vereinigung und Verwachsung der 
Serosablatter eingetreten sein miissen, wenn nicht abnomie Be- 
schaffenheit und Emahrungsverhaltnisse vorgelegen batten, trat 
unter peri ton itischen Erscheinungen der Exitus letalis ein. Bei der 
Autopsie ergaben sich als Ausgangspunkte fiir ^ie Peritonitis Pcr- 
forationen an beiden Nahtstellen ; die Knopfe lagen im Rectum und 
der Schleirahautbefund an ihrer Lagerstelle sprach dafur, dass sie 
dort schon einige Zeit gelegen batten. Man muss demnach an- 
nehmen, dass die Perforation nicht bei der Losung, sondern erst 
spater eingetreten ist. Das merkwiirdige Zusammentreffen, dass an 
beiden Nahtstellen an circumscripter Stelle eine Perforation eintritt, 
erklart sich nach unserer Ansicht am besten damit, dass durch 
mangelhafte Emahrung der Darmwand in Folge des durch die 
Stenose bedingten Meteorismus abnorme Weichheit, Briichigkeit und 
Dimnheit entstanden war, die auch bei jeder anderen Darmnaht- 
methode zu einera gleich ungliicklichen Ausgang gefiihrt hatte. 

Bei Gallenblasenoperationen ist bei uns der Knopf nie an- 
gewandt; einmal sollte es versucht werden, indess war die Ausfiihrung 
unmoglich, weil die Gallenblase zu sehr geschnimpft war. 

Ueber die neueren Formen der Murphy'schen Knopfe (oblonge 
etc.) stehen uns keine Erfahrungen zu Gebote. Die Vereinigung der 
Darmenden, auch wenn es nicht gleich grosse Theile waren, wie 
bei Ileo-C'Olostomieen, gelang iramer leicht und machte nie Schwierig- 
keiten. 



298 Dr. H. Graff, 

Was die Nachbehandlung anbetrifFt, so liessen wir lueistens 
schon am Abend des Operationstages, falls keine zu schweren 
Narkosennachwirkungen bestanden, Fliissigkeit in geringen Mengen 
einnehmen, die Diat blieb dann natiirlich in den ersten Tagen eine sehr 
vorsichtige und wesentlich fliissige, bis der Knopf entleert war, oder 
mindestens 8 Tage. Bei Darmresectionen wurde audi Wertb darauf 
gelegt nur Nahrungsmittel zu verabfolgen, die wenig Faeces machen. 
Fiir Stuhlgang wurde moglichst bald durch raiide Abfiihrmittel 
gesorgt. 

Von zwei Umstanden hangt das Gelingen bei der Anwendung 
der Buttons ab, von einer guten Construction und richtiger Technik. 
Wir haben dieselben durch einen hiesigen Instrumentenmacher ^) 
bezogen, der sie wieder direct aus Chicago von den Firinen Ryan 
und Truax bekommen hat, und gebrauchen wir drei Grossen, der 
kleinste No. 1 hat einen Tota,ldurchmesser von 1,9 Ctm., einen 
einen Urafang von 7 Ctm. und einen Durchmesser des Centralcanals 
von 0,9 Ctm., No. 2 in gleicher Wcise je 2,3, 8,0 und 1,0 Ctm. 
\md No. 3 je 2,5, 8,5 und 1,3 Ctm. Die ersten beiden wurden 
hauptsachlich bei Gastroenterostomien gebraucht, raeistens freilich 
No. 1, No. 2 bei Diinndarra- und No. 3 bei Dickdarmvereinigungen. 
Wichtig ist, und bei den Knopfen der neuesten Construction ist 
es immer der Fall, dass die Rander gut abgerundet sind, damit 
sie die Magendarmwand nicht durchschneideu, sondem durch lang- 
samen Druck allmalig zum Schwund bringen, dass die Rander 
nicht zu schraal sind, damit Serosa breit auf Serosa zu liegen 
kommt und dann — ein Umstand auf den Marwedel aufmerksam 
macht, dass der Raum in der Aushohlung des Napfchens nicht zu 
klein ist, weil sonst das eingestiilpte Darmstiick nicht geniigend 
Platz hat und einen festen Schluss beim Zusammendruckcn ver- 
hindcrt. Der Rand ist bei unseren Knopfchen ca. 3 — 4 Mm. breit, 
die Aushohlung 4 — 5 Mm. Der Knopf wird schwarz gefarbt aus- 
gestossen, kann aber nach griindiicher Desinfection und frischer 
Vernickelung mehrfach gebraucht werden. 

In der Technik haben wir uns im Aligemeinen strong an die 
Vorschriften des Erfinders gehalten. Vereinzelt wurde zuerst nur 
Serosa und Muscuiaris incidirt und denn die Tabacksbeutelnaht 



') Weinberg iu Firuia Bo lie Nauhlblger, Uaoiburg, Muiikedamm l-k. 



Per Miirphy'sche Knopf and soinc Anwendung. 2i)9 

mir durrh diesc beidcn Schichton geJegt, rncistens aber gleich da.s 
Lumen eroffnet und die Naht durch die ganze Wandung gelegt. 
Um einen geradezu idealen Schluss zu erreichen, ist es practisch, 
die Mucosa ganz hart am Rande, die Serosa etwas weiter entfernt 
zu fassen. So erlebt man es nie, dass Schleimhaut beim 
Zusammenschniiren der Naht um den Centralcanal prolabirt; naeh 
dem Zusammendriicken der Knopfhalften darf jedenfalls nie ein 
Schleimhautprolaps vorhanden sein. Sollte ersteres docb mal 
vorkommen, muss man die prolabirten Stelien abzutragen. Auf 
die penibelste und exacteste Ausfiihrung dieses Theiles der 
Operation ist das Hauptgewicht zu legen ; davon hangt das Gelingcn 
ab. Wir haben ausserdem noch in jedem Falle nach dem Zu- 
sammendriicken der Knopfhalften circular eine Lembert'sche Naht 
gelegt, cntweder fortlaufend oder Knopfnahte mit Seide oder Catgut, 
um eine noch grossere Sicherheit zu haben. Vielleicht ist es mit 
diesem Umstande zuzuschreiben , dass wir nie bei der Anwendung 
einen Ungliicksfall gehabt haben. Von Murphy und einigen Anderen 
wird diese Serosanaht zwar als iiberfliissig hingestellt, wir mochtcn 
sie aber nicht missen; steht doch die kurze Zeit, die das Anlegen 
der Naht erfordert, in gar keinem Verhaltniss zu der grossen Sicher- 
heit, die sie gewahrt. Ein Fehler, in den man bei der erstmaligcn 
Anwendung leicht verfallt, ist der, dass man den Schlitz in der 
Wand zum Einfiihren der Knopfhalften zu gross anlegt, man 
crreicht dann keinen guten Schluss, muss ausserdem Hilfsnahte 
zur Verkleinerung anlegen und schaflFt ausser dem kostbaren Zeit- 
verlust eine complicirende Naht zwischen den Randern. Bei Darm- 
vereinigungen haben wir auch die Tabacksbeutelnaht stets so an- 
gelegt, wie W. Meyer es als wichtig betont, dass das Ende iiber 
die Anfangsstelle hinausgeht, damit beim Zusammenschniiren die 
Serosa nicht zuriickschliipfen kann. Nach EroiTnung des Lumens 
wird zuerst die Tabacksbeutelnaht gelegt und dann der Knopf, 
dessen Centralcanal mit Jodoformgaze verstopft ist, an einem 
Schieber schrag gehalten in den Schlitz hineingefiihrt, was immer 
leicht unter rotirenden Bewegungen gelingt. Zur Erleichterung bei 
sehr kleiner Oeffnung kann der Assistent die Rander mit Pincetten 
auseinander halten, das wichtigste vsind aber die rotirenden Be- 
wegungen. Die Dauer der Anastomosenbildung ist eine sehr kurze, 
die Minutenzahl kann ich nicht angeben, die Operationsdauer, die 



300 Dr. H. Ciraff, 

in den Krankengcschichten genannt ist, crscheint trotzdem recht 
hoch; dies kommt daher, dass die Dauer einer Operation bei uns 
gerechnet wird von dem Moment, wo der Kranke den ersten 
Tropfen Chloroform bekommt, bis zu dem Erwachen aus der Nar- 
cose, was zuweilen ja spat erfolgt. Die Operationsdauer wird 
ausserdem bei uns etwas verlangert durch die hier iibliche von 
Schede eingefiihrte Bauchdeckensilberdrahtnaht, eine Methode, die 
zwar absolut sicher vor spat^ren Bauchbriichen schutzt, die aber 
audi wesentlieh langer dauert. Wir legen zuerst dicke Silberdraht€ 
durch die ganze Bauchwand, die nach ca. 10 Tagen entfernt werden, 
und diinnere versenkte durch Fascie, Musculatur und Peritoneum. 
Die Haut wird mit Catgut zugenaht. Die Vereinigung ist eine 
feste und ideal schone, indem wieder eine normale neue Linea alba 
geschaffen wird. Wir haben ofters bei Personen, die zum zweiten 
Male laparotomirt wurden, Gelegenheit gehabt zu beobachten wie 
tadellos die Vereinigung ist, und wie reactionslos die Silber- 
drahte eingeheilt waren. Der nach Austossung der Knopfe geschaffene 
Communicationsweg ist in jedem Falle ein geniigend weiter und 
scheint es auch dauernd zu bleiben, wie es sich bei spateren Au- 
topsien zeigt und wie wir es selbsi (Fall 14) zu beobachten Ge- 
legenheit batten. Es scheint keine spatere Schrumpfung und Ver- 
kleinerung einzutreten — ein nicht zu unterschatzender Vortheil — . 
Trotzdem ist es nicht wegzuleugnen, dass der Murphy'scheu 
Methode auch Nachtheile und Gefahren anhaften. Einmal natiirUch 
ist es der Fremdkorper, der dem Intestinaltractus einverleibt w^ird, 
der sicher bei der Loslosung und bei der Passage durch den ganzen 
Darm Unheil anrichten kann. 

Bevor der Knopf nicht per vias naturales entleert ist, schw'cben 
die Kranken noch in einer gewissen Lebensgefahr. Theoretiseh ist 
an die Moglichkeit zu denken, dass die Nekrotisiiiing dcs zwischen 
den Knopfhalften befindlichen Ringcs nicht gleichmassig erfolgt, 
dass die cine Seite sich friiher abstosst, so dass der Knopf dann 
im Darmlumen herumpendelt und die Passage sperrt, spater dann 
durch drangende Kothmassen abgerissen wird und mit ihm die 
noch niclit festen Serosaverklebungen und -Verwachsungen ein- 
reissen. Wenn der federnde Metal Iring aber gut gearbeitct ist und 
gleichmavSsig driickt, so ist (\s ininierhin noch wahrseheinlichcr, 
dass das halb nekrotisirte Stiick eher abreisst als die frischen Ver- 



Der Murphy'sche Knopf und seine Anwendung. 301 

wachsungen. Dabei muss bei der Anwendung auch das richtige 
Maass eingehalten werden beim Zusammendriicken der Knopfhalften. 
Sind sie zu fest, tritt die Nekrose zu friih ein, die Knopfe schnei- 
den durch, sind sie zu lose, tritt keine feste Vereinigung der Se- 
rosablatter eij und spater dann Perforation, FaJle wie sie verein- 
zelt schon in der Literatur beschrieben sind. Auch kann bei zu 
sehwacher Compression ein Zipfel der Wandung herausgleiten. 
Gegen alle diese Eventualitaten gewahrt die von uns principiell 
ausgefuhrte Sicherheitsserosanaht doch einen ganz bedeutenden 
Schutz. Bedingung ist natiirlich, beim Murphy-Button wie bei 
jeder andem Darmnaht, dass vollkommen im gesunden Darm re- 
secirt ist. Ist der Knopf nun gliicklich gelost, tritt er seine Wande- 
rung durch den Daim an oder er fallt bei Gastro-Enterostomieen 
in den Magen zuriick, oder bei seitlichen Darmanastoraosen mit 
Ausschaltung eines Darmtheils in den blind endigenden Theil und 
kann hier als Fremdkorper Decubitus, Nekrose, Gangran hervor- 
rufen. Das erstere Vorkommniss scheint gar nicht so selten zu 
sein, und ist schon mehrfach beschrieben. Merkwurdigerweise hat 
der Knopf im Magen nie Beschwerden gemacht und waren auch 
bei der Autopsie keine Schleimhautveranderungen am Magen zu 
constatiren. Wir selbst konnen dasselbe bestatigen bei Fall 14. 
Dass man auch bei Fall 1 — 3 an diese Eventualitat denken miisste, 
babe ich schon vorher erwahnt. W. Meyer schlagt deshalb vor, 
bei Gastro-Enterostomieen nicht nach der Wolfler'schen Methode 
des Annahens der Diinndannschlinge an die vordere Magenwand sich 
zu bedienen, sondem nach v. Hacker zu operiren und den Diinn- 
darm durch das Mesenterium des Quercolon an die hintere Magen- 
wand zu befestigen. Der Patient liegt ja in der kritischen Zeit 
auf dem Riicken und sinkt der Knopf daher seiner Schwere nach 
eher zunick als nach voni. Praktisch ist es auch, um dies zu 
verhiiten, den schwereren Knopftheil am Diinndarm zu befestigen. 
Bei der Wolfler'schen Methode empfiehlt Meyer die Anwendung 
eines Aluminiumknopfes. 

Der Vorschlag, nur nach v. Hacker zu operiren, ist sicher 
beachtenswerth. Bei unseren 14 Fallen wurde 3 mal Pylorusresec- 
tion geraacht und das Duodenum an der hinteren Magenwand be- 
festigt, in den iibrigen 11 Fallen nach Wolflor operirt. 

1st der Knopf aber auf dem richtigen Wege, so kann er sich 



302 Dr. H. Graff, 

noch an (1cm- Valvula Banhini festsetzen odcr an ciner sonst au.s 
anderen Griinden verengten Stelle ein Hinderniss finden. Chaput^) 
hat durch Versuchc an Leichen und Hunden zu beweisen versucht, 
dass die Knopfe fiir das normale Darmlumen iiberhaupt zu gross 
seien und dass die beiden grosseren Knopfnummern ^ich stets im 
Jejunum einklemmcn konnten. Sogar die kleinste Nummer konnt^ 
sich noch am Ende des Ileum fangen. Seine Befurchtungen basiren 
auf 12 Versuchen an der Leiche. Davon konnte 10 mal, und dies 
nur mit grosster Miihe, der Knopf das Jejunum passiren, 2 mal 
iiberhaupt nicht. Selbst im aufgeblahten Zustande war der Um- 
fang des Knopfes grosser als das Darmlumen. Wir sind der Mei- 
nung, dass diese Leichenversucbe gar nichts beweisen, weil am 
Lebenden die Erweiterungsfahigkeit des Dannes eine absolut andei:e 
ist. Die praktische Erfahrung spricht ausserdem vollkommen da- 
gegen. Ein derartiger Vorgang ist noch nie beobachtet und ist es 
bekannt, dass noch ganze andere Fremdkorper den Intestinaltractus 
passiren konnen, ohne sich festzusetzen. 

Die Ausstossung des Knopfes erfolgt nach verschieden langer 
Zeit. Bei unseren 25 Fallen kommen fiir diesen Fall 10 nicht in 
Betracht wegen zu friihen Todes. 

Von den iibrigen 15 Fallen wurden einmal (Fall 17) nach 
dem 4 Wochen spater erfolgten Tode die beiden angewandten 
Knopfe im Rectum gefunden, 7 mal konnte die Ausstossung nicht 
constatirt werden und in den iibrigen erfolgtc sie ohne Beschwerden, 
je einmal am 12., 14., 15., 18., 21., 24. und 34. Tage. Bei ein- 
zelnen der 7 Falle ist der Knopf sicher spater imbemerkt abge- 
gangen. Dies kann ja zuweilen sehr spat erfolgen. Meyer er- 
wahnt einen Fall, wo der Knopf erst am 145. Tage erschien. 
Praktisch ist es jedenfalls, wenn die Ausstossung lange auf sich 
warten lasst, von Zeit zu Zeit das Rectum zu revidiren, ob er 
nicht in der Ampulle liegt. Die Pa^ssage des Kothes geht, solange 
der Knopf noch festsitzt, durch den wesentlich engeren Central- 
kanal, was am Magen und Diinndami, bei nur fliissigem Inhalt 
auch ganz unhedenklich ist. Als Unicum mochte ich nur anfiihren 
einen derartigen Misserfolg bei einer Gastro-Enterostomie eines 
franzosischen Chirurgen, den ich in der vorher genannten Disser- 



*) Societc de chirurgie. Seauce du 14 Nov. 1894. 



Der Murphy' sche Knopf unci seine Anwendung. 303 

tation von Duvivier (pag. 256) findo. Die 77 Jahre alte Frau 
starb nach 3 Tagen an Inanition. Bei der Autopsie fand man: 
Estomac tres dilate, rempli d'une enonne quantite de p6pins de 
raisin, qui avaient oblitere completeraent la lumiere dii bouton 
anastomotique et emp^ch^ les benefices de 1 'anastomose. 

Wird der Knopf aber im untcren Theil des Dunndannes oder 
gar im Dickdarm angelegt, also an einer Stelle, wo der Darmin- 
halt schon festere Consistenz annimmt, kann die Enge des Central- 
kanals sehr folgenschwer sein. Es sind auch schon 2 Falle be- 
kannt, wo einige Zeit nach der Operation Ileuserscheinungen auf- 
traten, als deren Grund dann spater die Autopsie Verstopfung des 
Centralkanals mit dicken Kothraassen gab. Man thut daher gut, 
in der Nachbehandlung daran zu denken und die Faeces durch 
salinische Abfiihrmittel diinnfliissig zu erhalten. 

Ganz cntschieden ist die relative Enge des Centralkanals ein 
Nachtheil der Methode, der bei Darraresectionen, wo in Folge 
langer bestehender Enge an und fur sich schon eine Kothstauung 
vorhanden ist, sehr unangenehra werden kann. Eine Vergrosserung 
des Centralkanals konnte nur mit allgemeiner Vergrosserung des 
ganzen Knopfes denkbar sein und vor Anwendung grosserer Knopfe 
wamen die Amerikaner selbst sehr, weil mehrfach dadurch Druck- 
gangran hervorgerufen wurde. Wie sonst ein zu gross gewahlter 
Knopf noch schadlich sein kann, haben wir vorher bei Fall 7 ge- 
sehen: die richtige Wahl eines passend grossen Knopfes ist jeden- 
falls von eminenter Wichtigkeit fiir das Gelingen. 

Diese soeben erwahnten, theils theoretischen, theils auf Grund 
praktischer Erfahrung erhobenen Bedenken sind nicht wegznlengnen. 
In wie weit man sie bei der Beurtheilung der Brauchbarkeit und 
Sieherheit des Murphy-Buttons in Betracht ziehen und mit ihnen 
reehnen muss, wird erst die Zukunft lehren, wenn grossere Sta- 
tistiken publicirt sind. 

Wie aus unseren Krankengeschichten ersichtlich, haben sich 
Nachtheile bei uns wenig bemerkbar gemacht und haben mr da- 
durch allmahlich ein grosses Vertrauen auf ihre Leistungsfahigkeit 
und Sieherheit gewonnen. Wir gehen zwar nicht so weit in unserm 
Enthusiasmus wie W. Meyer, der in dieser Erfindung den An- 
bruch einer neuen Aera fiir die Darmchirurgie sieht, auch nicht 
wie Joseph Price, Philadelphia, der sich bei Laparotomieen nur 

AreliiY mr klin. Chirargie. 52. Bd. Heft 2. 20 



304 Dr. H. Graff, 

sicher fuhlt, wenn er das Instrument bei Hand hat, audi glauben 
wir nicht, dass die Enopfe im Stande sein werden, die alien be- 
wahrten Methoden der Darmnaht vollkonimen zu verdrangen. Diese 
werden auch weiter angewendet werden, wenn auf die Dauer der 
Operation kein zu grosses Gewicht gelegt zu werden braucht. 
Auch die Befurchtung Konig's^) besteht wohl nicht zu R<?cht, 
dass die leichte Anwendung der Knopfe zur Veraligemeinerung der 
Anastomosenbildung durch ungeiibtere Chirurgen fiihren konnte. 
Sicher ist cine Anastomose nach Murphy unendlich viel leichter 
und auch leichter zu erlemen, als eine exacte Darmnaht, aber 
doch immerhin noch schwierig und gefahrlich in der Hand des 
Ungeubten. Sieht man doch bei den Thierexperimenten, wie die 
Resultate sichtbar bcsser werden, je mehr die Experiment^ure die 
Methode beherrschen und dass die anfanglichen Misserfolge stets 
auf einen Fehler in der Tcchnik zuruckzufuhren waren. Auf Grund 
unserer Erfahrung fassen wir deranach unser Urtheil kurz in diesen 
Worten zusaramen: 

Die Murphy- Buttons scheinen cin ausgezeichnetes Ersatz- 
mittel der Dannnaht zu sein. Der Hauptvortheii besteht in der 
Leichtigkeit und Schnelligkeit der Ausfiihrung. 

Bei exacter Technik und richtiger Wahl eines gut construirten 
Knopfes ist die Anwendung fast absolut gefahrlos. 

Unangenehme Zufalle konncn den Verlauf compliciren, scheinen 
aber seltener zu sein, als man nach der theoretischen Betrachtung 
denken sollte. 

In jedem Falle ist es zu empfehlen. iiber den Knopf zur 
Sicherheit eine Serosanaht zu legen. 

Wir empfehlen daher die Anwendung der Murphy-Buttons 
in alien Fallen, wo von der Schnelligkeit der Ausfiihrung der Anar 
stomosenbildung der Erfolg dor Operation abhangig ist und hofifen, 
dass diese Zeilen dazu beitragen werden, auch andere Chirurgen 
zum Gebrauch in geeigneten Fallen zu ermuntem. 

1) Centralblatt fiir Chinirgie. 1895. No. 5. 



Der Murphy'sche Knopf und seine Anwendung:. 305 

Nachtrag. Seit Beendigung dieser Arbeit haben wir die 
Knopfe wiederum mehrmals rait gutem Erfolge angewandt, doch 
will ich nicht unterlassen, zwei Uebelstande zu erwahnen, die 
dabei zu Tage getreten sind. Einraal (es handelt sich um ein 
Pyloniscarcinom , bei dem die Resectio pylori mit nachfolgender 
Gastro-Duodenostomie mit Murphy'schem Knopf nach Kocher 
geinacht war [Oberarzt Dr. Kiimmell]) wurdc bei der Autopsie — 
(die Kranke starb am 14. Tage nach vollkommenem Wohlbefinden 
plotzlich an Lungenembolie) der Knopf wiederum im Magen 
gefanden. Die Vereinigung zwischen Magen und Duodenum war 
eine vollkommene, fest und schon. Es scheint also auch die 
Implantation des Darmes in die hintere Magenwand nicht vor 
diesem unangenehmen Ereigniss des Riickwartshaltens des Knopfes 
in den Magen zu schiitzen und muss man diesen Umstand ent- 
schieden als einen Nachtheil der Methode anerkcnnen, wenn er 
auch unsehadlich zu sein scheint. Ob der Knopf sich noch spiiterhin 
aus dem Magen ausstossen kann ist nicht bekannt, aber im Ganzen 
unwahrscheinlich. Sodann wurde bei cincm zweitcn Falle (Gastro- 
Enterostomie wegcn inoperablen Carcinoms, Dr. Sick), der am 
7. Tage an allgemeihcr Cachexic starb, eine Perforation des Darmes 
in der Knopfgegend nicht an der Vereinigungsstelle der Halften, 
sondem unterhalb am Ende des Knopfes gefunden und ware der 
Pat. sicher an Perforationsperitonitis, die sich circumscript schon 
zu entwickeln begann, zu Grunde gegangen. Der Knopf sass noch 
fest. Die Perforation war zu Stande gekommen durch Druck des 
gespannten Darmes auf die zum Secretabfluss bestimmten, an 
diesem Exemplar leider scharfrandigen Locher der unteren Knopf- 
halfle. Es war also ein schlecht gearbeiteter Knopf und wird 
man in Zukunft vor dem Anwendcn auch diesem Punkte seine 
Aufmerksamkeit schenken miissen. Ich erwahne es besonders, 
weil ein derartiges Vorkommen bisher nicht beobachtet ist. 



20 



XVI. 

Zwei Vorschlage flir die unblutige Behand- 

lung der Strictura recti ^\ 

Von 

Dr. Edwin l¥erekiiiel8ter. 



Im Somraer 1894 hatte ich Gelegenheit, einen FaJl von 
ulceroser Strictura recti zu behandeln, dessen Krankengesf^hichte 
in Kurzem die nachstehende ist. 

Die 24jahrige unverheirathete Patientin stammt aus gesunder Familie, 
giebt an, dass sie niemals vorher eine emstliche Krankheit gehabt, aber mehr- 
mals an Fluor albus gelitten. Sie arbeitet seit 7 Jahren in einer Zinnfabrik. 
Seit 3 Jahren hat sie haufige — sie sagt diirchschnittlich taglich 10 — diinne 
blutige Stiible, stets begleitet mit Tenesmus, leidet oft an Leibscbmerzen und 
langdauerndem Kopfweh, hat an Kraft und Gewicht verloren. Wird von- der 
medicinischen auf die chirurgische Abtheilung des Johns Hopkins Hospital 
verlegt. 

Der objective Be fund ist folgender: Hochgewachsenes, hageres, 
anamisches und neurasthenisches Madchen. Klagt tiber starken Kopfschmerz. 
Innere Organe ohne Besonderes. Genitalien deflorirt, aber normal. Eine l^arbe 
am harten Gaumen, Tibiae sind auf Druck empfindlich. Driisen nicht ver- 
grossert. Stuhl haufig, gelb, fliissig rait blutigen Beimengungen, zeigt mikro- 
skopisch keine Amoben, aber viele rothe Blutkorperchen. An der vorderen 
und seitlichen Wand des Rectum, zum Theil innerhalb, zum Theil ein wenig 
liber dem Musculus sphincter ani extenius ist eine unregelmassige Geschwurs- 
flache, deren Rander nicht besonders hart sind; die Untersuchung schmerzt 
nicht erheblich. Ungefahr 11 Gtm. iiber der Analoffnung befindet sich eine 
nahezu ringformige Strictur, die man gerade noch rait dem Finger erreichen, 
bestimmt aber nicht passiren kann. Ein Rectum-Bougie von 8 Mm. Durch- 
messer passirt die Strictur nach cinigem Bemiihen unter Schmerz. 



1) Nach einem in der Johns Hopkins Medical Societ}' zu Baltimore, Md., 
gehaltenen Vortrage. 



Zwei Vorschlage fiir die unblutige Behandlung der Strictura recti. 307 

Therapie: Bettruhe, Kaliam jodatum 3mal taglich 1 — 3 Gr. in regel- 
massig steigender Dosis, fliissige Diat, Rectam-Bougies 2inal taglich 2 bis 5 
Minaten eingefdhrt. 

Diese Behandlung besserte den Zastand der Patientin nur unwesentlich 
und voriibergehend. Das Kalium jodatum musste nach 14tagigem Gebrauche 
ausgesetzt werden, weil Patientin appetitlos wurde und eine Jodacne ausbrach. 
Die unregelmassigen Steigerungen der Temperatur und Pulsfrequenz — 101,4^ 
Fahrenheit = 38,6^ Celsius und 110 Puis — , die man schon auf der inneren 
Abtheilung beobachtet hatte, dauerten an; ebenso die diarrhoischenStiihle, aber 
in verminderter Anzahl, 3 — 5 taglich. Neun Tage nach der Aufnahme auf die 
chirurgische Abtheilung war eine harte Masse von langlicher Gestalt ent- 
sprechend der Flexura sigmoidea zu fiihlen, die zur erheblichen Erleichterung 
der Patientin verschwand, nachdem aus dem Rectum reichliche verhartete 
Kothmassen mit vieler Miihe durch den Stationsarzt entleert waren. 

Dreizehn Tage nach der Aufnahme wurde folgende locale Behandlung 
eingeleitet: Bougies 3mal taglich fiir eine Stunde eingefiihrt, am Schlusse der 
Application 100 Cbctm. einer 5proc. Borsaurelosung durch das hohle Bougie 
injicirt. In den Zwischenzeiten hatte Patientin ein Gummidrainrohr von 
G Ctm. Lange im Anus zu tragen. Schon am selben Tage kein Fieber, am 
nachsten Tage kein Kopfschmerz mehr. Am 3. Tage Stuhl, zum Theil ge- 
formt, wenn auch noch vorwiegend breiig-fliissig ; Patientin erhalt Erlaubniss, 
aufzustehen. Am Abend des 6. Tages nach Beginn der neuen Behandlung 
noch einmal Fieber — 100,5^ Fahrenheit = 38,1^ Celsius — . Seit dem 7. 
Tage blutige Beimengungen in den Faeces nur noch ab und zu, Stuhl grossten- 
theils geformt, 1— 2mal taglich. Am 13. Tage verlasst Patientin ohne arzt- 
liche Einwilligung plotzlich das Xrankenhaus, als Grund angebend, dass sie 
sich gesund glaube. Eine zwei Tage vorher stattgefundene Untersuchung hatte 
ergeben, dass das Geschwiir am Musculus sphincter ani externus sich etwas 
verkleinert hatte, wahrend die Strictur fiir ein Bougie von 2 Ctm. Durchmesser 
bequem durchgangig war. — Ein miindlicher Bericht von Verwandten meldete 
6 Wochen spater, dass Patientin sich vQUig wohl ftihle, ihre gewohnte Arbeit 
verrichte und an Gewicht zugenommen habe. Den Nachrichten zufolge, die 
12 Wochen nach dem Austritte aus dem Hospitale zu erhalten waren, schien 
das erwartete Recidiv in der Ausbildung begriffen, da sich wieder blutige 
Stiihle eingestellt batten. Doch hat Patientin etwa 8 Monate, nachdem sie 
das Krankenhaus verlassen, sich verheirathet, wie aus sicherer Quelle gemeldet 
wiirde^ 

Wahrond der Zeity in der die Kranke nach der hergebrachten Weise be- 
handelt war, hatte sich nur ein Symptom gebessert: der Stuhlgang, der friiher 
angeblich etwa lOmal taglich stattgefunden, erfolgte nur 3— 5mal taglich. 
Aber im Uebrigen war im Zustande der Patientin keine Besserung zu ver- 
zeichnen. Eher hatte man noch aus den lebhaften Klagen der leicht erreg- 
baren Person auf eine Verschlechterung schliessen konnen. Die Wendung zum 
Besseren trat ofTenbar ein, nachdem die Behandlung abgeandert war. Seit 
dieser Zeit blieb das Bougie 3mal taglich eine ganze Stunde in der Strictur 



308 Dr. E. Werckmeister, 

liegen. Ferner wurden Morgens und Abends amEnde der Application lOOCbctm. 
einer 5proc. Borsaurelosung durch das hohle Bougie bis iiber die Strictur in- 
jicirt. In der Zwischenzeit trug Patientin ein Gummirohr von ungefahr 6 Ctm. 
Lange and 1 Ctm. Darchmesser in der AnalofiTnung. 

Mit der Wirkungsweise der beiden letzteren Massregeln be- 
schaftigen sich die nachstehenden Ausfuhrungen. 

Es wiirde sicher fiir alle Artcn von Rectum-Bougies eine Ver- 
besserung sein, weun sie mit einem Lumen versehen sein wurden. 
— Im Allgemeinen mochte ich bei dieser Gelegenheit mir die — 
strenge genommen — nicht hierher gehorige Bemerkung erlauben, 
dass man am besten die Rectum-Bougies nicht unter 15 Ctm. 
lang macht. Denn man hebt und dehnt in alien Fallen, in denen 
die Strictur nicht gerade noch in der Ausbildung begriflfen ist, das 
ganze Rectum in seinen unter der Vcrengerung liegenden Ab- 
schnitten. Man ist daher, falls die verengte Stelle zudem noch 
otwas hoch sitzt, ganz froh, wenn die Lange des Bougies noch 
ein weiteres Vorschieben gestattet. — Die Rectum -Bougies des 
Johns Hopkins Hospital sind aus biegsamem Gummi gefertigt und 
haben ein Lumen von ungefahr 2 — 3 Mm., welch' letzterer Um- 
stand nach den von mir angestellten Ermittelungen bisher noch 
nicht therapeutisch verwerthet worden war; jedenfalls veranlasste 
er in mir die Idee, mildc Dcsinficientia durch das Bougie zu in- 
jiciren. In alien Fallen von nur cinigermassen cnger Strictur ist 
es unmoglich, die gebrauchlichen Rohre oder Schlauche fiir hohe 
Rectumeinlaufe durch die Strictur zu fiihren. Ein Mastdarmein- 
lauf, mit den landlaufigen Apparaten verabreicht, wird deswegen 
nur zu den allerkleinsten Bruchtheilen, wenn uberhaupt, zu den 
Abschnitten des Darmes gelangen, welche oberhalb einer engen 
oder hohen Strictur liegen. Abcr es ist einleuchtend, dass es von 
Nutzcn sein muss, ein mildcs Desinficiens in directen Contact mit 
den oftmals eingedickten Kothmassen und dem Secrete zu bringen, 
das oberhalb einer Strictur stagnirt. Die injicirte Fliissigkeit wirkt 
mechanisch erwcichend auf die Faeces, desinficirt ein wenig und 
verdiinnt vor allem die ichorosen Secrete. 

Ich beobachtete in der That, dass natiirlicher Stuhlgang ziem- 
lich oft eintrat kurz nach einer Injection von 100 Cbctm. einer 
5proc. Borsaurelosung. Man niramt am besten diese Injectionen 
am Ende der regelmassig ausgefiihrten Bougierungen vor. Ein 



Zwei Vorschlage fiir die unblatige Behandlung der Strictura recti. 309 

kleiner Stopsel schliesst nach der Injection die aussere OeflEnung 
des Bougies, das man nun noch 10 Minuten liegen lasst, da gleich- 
zeitig mit dem Herausziehen des Bougies der grosste Theil der 
Flussigkeit in die tieferen Abschnitte des Rectums abfl essen wiirde. 
Zweimal taglich reicht fiir die meisten, jedenfalls fiir die fieber- 
losen Falle bin. In yielen Fallen, namentlich bei ambulanten nach 
schon langer dauernder Behandlung, geniigt es, einmal am Tage 
es zu thun. 

Wie schon erwahnt, hatte die Patientin in den Zwischenraumen 
zwischen den einzelnen Applicationen der Bougies stets ein kurzes 
Gummidrainrohr in der Analoffnung zu tragen, das fliissigen Mast- 
darrainhalt leicht in ein vorgelegtes Wattekissen abfliessen liess. 
Ich ging bei dieser Maas^regel von folgenden Gesichtspunkten aus. 

Auf jeden Substanzverlust im Rectum wirkt der Stuhlgang 
mechanisch irritireud ein, ganz abgesehen davon, dass er chemisch 
reizende Stoffe und eine Unzahl von Bakterien in directe Beriihrung 
mit der der schiitzenden Epitheldecke beraubten Mastdarmwand 
bringt. Dieser mechanische Insult ist natiirlich noch weit grosser, 
wenn sich der Substanzverlust auf einem Vorsprunge im Lumen 
des Rectums befindet, wie es bei der ulcerosen Strictur der Fall 
ist. Die Folgen des Durchzwangens vom Stuhl, insbesondere von 
hartem Stuhl aussem sich haufig genug in einer Zerreissung des 
Gewebes, die sich durch Blutung kundgiebt. Auch die meisten 
iocalen therapeutischen Maassnahmen, wie namentlich das Einfiihren 
der Bougies, bilden eine Irritation der Geschwiirsflache. Diese ant- 
wortet auf den Reiz mit einer Vermehrung der Secretion. Der 
grosste Theil des Secretes fliesst in die Ampulla recti ab. Auch 
das oberhalb der Strictur etwa stagnirende Secret gelangt in die 
unteren Theile des Rectum. Es fliesst beim Herausziehen des 
Bougies grosstentheils unmittelbar hinter diesem her nach unten 
und gelangt so theils nach aussen, theils bleibt es innen, da sich 
der Sphincter schnell wieder hinter dem Bougie schliesst. Alle 
diese Secretmassen stagniren in der Ampulla recti, bis sie gelegent- 
lich einer Stuhlentleerung herausbefordert werden. Sie uiiterliegen 
dabei dem zersetzenden Einflusse der Bacterien, die den Darm resp. 
dessen untere Abschnitte bewohnen. Da aber, wie wir wissen, die 
Mastdarmschleimhaut eine ganz ausserordentliche Resorptionsfahig- 
keit besitzt, wird ein Theil dieser zersctzten Secrete in den Stoff- 



310 Dr. K. Werckmeister, 

wechsel des Organismus aufgenommen. Der Organismujs leidei 
unier der Aufnahme dieser ichorosen Stoffe. Continuirlicher Kopf- 
schmerz, unregelma^siges Fieber sind die Folgen, me sie in mil- 
derer Form schon bci der einfachen chronischen Obstipation sich 
finden. Auch der oben milgethcilte Fall zeigt diese Syniptome. 
Dass sie wirklich durcli die Absorption der putriden im Rectum 
stagnirenden Secrete veranlasst waren, wird dadurch hochst wahr- 
scheinlich gemacht, dass sie scbwanden, nachdem die Secrete 
abgeleitet warcn. — Andererseits wirken die Secrete; mace- 
rirend auf die erkrankten Partien der Schleimhaut ein und 
verzogern, ja verhindern vielleicht die Verwirklichung der Heilungs- 
tendenz des intacten Gewebes in der Nachbarschaft. Sowie die 
Secrete dauernd abgeleitet werden, wird also einerseits der Organis- 
mus vor der Resorption putriden Materials bewalirt, andererseits 
wird die Geschwiirsflache den localen Einfliissen der Secrete ent- 
zogen. In dem mitgetheilten Falle war es in der That iiber- 
raschend, welche Mengen von dunkelgrauem, schmutzigem, hochst 
iibelriechendem Secrete sich namentlich Morgens auf den vorgelegten 
Kissen fanden. Den gaten Effect der nach vorstehenden Gesichts- 
punkten geleiteten Therapie erwahnte ich schon. 

Die pemianente DrainJjge des Rectum habe ich dadurch zu 
verwirklichen gesucht, dass ein 8 — 12 mm im Durchmesser be- 
tragendes Gummidrainrohr von etwa 6 — 7 cm Lange in die Anal- 
offnung eingefiihrt und dort belassen wird. Das innere Ende muss 
iiber dem Musculus sphincter ani internus liegen, der sich 3 — 4 cm 
uber der Analoffnung befindet. Eine Sicherheitsnadel ist so durch 
die Wand des Gummirohres gosteckt, dass sie nicht ins Lumen 
vorspringt. Die Sicherheitsnadel liegt quer vor der Analoffnung und 
wird durch 2 schmale Streifen des gut klebenden amerikanischen 
Heftpflasters an der Haut befestigt. Auf diese Weise ist ein Hin- 
ein- wie ein Hinausschliipfen des Drainrohrs verhindert. Ein vor- 
gelegtes und mit einer T-Binde gehaltencs Wattekissen oder cine 
Mullkompresse fiingt die abfliessendcn Secrete auf. Fiir die Pa- 
tient in ist das Tragen dieser Bandagen nicht so unangenehm, als 
man anzunehmen vielleicht geneigt ist. Meine Patientin, die hochst 
cmpfindlich war, iiusserte sich wenigstens zu wiederholten Malen 
dahin, dass das Gummirohr in ihrem Rectum sie absolut nicht be- 
lastige. Die T-Binde und die vorgelegte Watte werden den Frauen 



Zwei Vorschliige fiir die iinblutige Behandlung der Strictiira recti. 311 

im Allgeiiieinen kaum jemals lastig werden, da sie viclfach ge- 
wohnt sind, dergleichen wahrend der Menses zu tragen. — 

Wenn ieli den vorstehenden Fall zur Veroffentlichung bringe, 
so bin ich mir wohl bewusst, dass cr eben nur ein einziger Fall 
ist und dass, da er so fruhzeitig aus der Behandlung geschieden 
ist, von einer Heilung noch nicht gesprochen werden kann. Ana- 
tomisch war er gebessert, aber nicht geheilt. Weiss man doch 
aiich, dass die Behandlung raindestens ein Jahr hindurch dauern 
muss, bevor man sich der — haufig triigerischen — Hoffnung auf 
endgiiltige Resultate hingeben kann. Der Grund, um dessentwillen 
ich den Fall publicire, ist vielmehr darin zu suchen, dass in der 
Therapie zwei Maassnahraen verwerthet wurden, die ich in der 
Literatur iiber Strictura recti noch nicht erwahnt gefunden habc. 
Es ist dies die Injection von Fliissigkeiten durch das Bougie bis 
oberhalb der Strictur und die permanente Drainage des Rectum. 
Der Erfolg war sicher zu einem Theile auf Rechnung des stundcn- 
langen Liegenbleibens der Bougies zu setzen^), zu einem anderen 
und doch wohl grosseren Theile auf Rechnung der beiden gcnannten 
Massre^eln. Ich bin der Ansicht, dass namentlich der schnelle 
Fortfall der Symptorae von Resorption des putriden Mastdarm- 
inhaltes, das unregelmassige Fieber und der Kopfschmerz, ganz 
allein diesen beiden Verordnungen, insbesondere der permanentcn 
Drainage des Rectum zuzuschreiben ist. Gestiitzt wird diese meine 
Ansicht durch den bckannten Fall Thiem's^) und noch vielmehr 
durch den Fall, den Israel^) in der „Freien Vereinigimg der 
Chirurgen Berlin's" am 8. Januar 1894 erwahnte. Die giinstige 
Wirkung der Colotomie besteht in Thi em's Fall in dem Umstande, 
das8 die Miistdarmgeschwiire nach der Operation den bcstandigen 
Insulten durch die vorbeipassirenden Faces entzogen waren. In 
Israel's Fall fiihrte die zu diagnostischen Zwecken vorgenommene 
Exstirpation des Steissbeincs und Spaltung des Rectum bis zur 
Steissbein-Kreuzbeinverbindung zur nahezu volligen Heihmg dadurch, 

1) Verhandlungen der Deutschen Gesellsch. fiir Chirurgie. XXI. Congr. 
Berlin. 1892. I. 49, 

^) lu neuerer Zeit hat nameDtlich Grede in einem interassanten Artikel: 
Die Behandlung der narbigen Mastdarmverengerungen. Archiv fiir klin. Chir. 
1892. Heft III u. IV. S. 175. — auf die Wichtigkeit des langeren Verwcilens 
der Bougies in der Strictur aufmerksam gemacht. 

') Vereinsbeilage der Deutschen medicin. Wochenschrift vom 9. August 
1894. S. 79. 



312 Dr. E. Werckmeister, Zwei Vorschlage etc. 

dass alle Secrete uiigehindert aus dein Mastdarme abflossen. — Die 
Lecture dieser beiden Krankenberichte hat mich neben dem unbe- 
friedigenden Resultate, das die bisherige Behandlung in dem oben 
geschilderten Falle ergab, in erster Linie angeregt, dariiber nach- 
zudenken, ob man nicht raehr als bisher fur Patienten mit Strictura 
recti thun kann, die eine Operation verweigern oder bei denen man 
die Operation fiir nicht gerechtfertigt halt. Es ist ja, wie auch die 
neueren Berichte lehren, der Erfolg sogar der eingreifendsten ope- 
rativen Methoden, der Exstirpation und Resection des Rectum, 
keineswegs immer oin sicherer. Die permanente Drainage des 
Rectum durch ein Gummirohr ist nichts weitcr als die Verwirk- 
lichung des Princips, das uns der Israel'sche Fall lehrt, aber 
ohne Operation. Die Injection von Fliissigkeit durch ein durch die 
Strictur gcfiihrtes hohles Bougie lasst den wohlthatigen Einiluss der 
Irrigationen auch solchcn Abschnitten des Mastdarms zu Thcil wer- 
den, die fiir Mastdanneinlaufe mit den iiblichen Mitteln so gut wie 
unzuganglich sind. 

Ich glaube, dass beide Maassregeln, vielleicht namentlieh im 
Beginne der Behandlung, dem Arzte willkommen sein werden, da 
sie auf das subjective Befinden des Patient4?n durch den Fortfall 
der Folgen von Resorption putriden Materiales von der Mast^arm- 
schleimhaut aus und durch Herbeifiihrung eines mehr normalen 
Stuhlganges einen schnell eintretenden giinstigen Einiluss haben. 
Moglicherweise mag auch die Drainage des Rectum dazu beitragen, 
den so haufigen Recidiven nach Behandlung der Strictura recti vor- 
zubeugen, wenn man sie noch fiir einige Zeit anwenden lasst, 
nacbdem man mit dem Bougieren aufgebort hat. 

Fiir die mir in liebenswiirdigster Weise gewahrte Ueberlassung 
der Krankengeschichte sage ich Herrn Professor Halsted, Leiter 
der chirurgischen Abthcilung des Johns Hopkin's Hospital zu 
Baltimore Md., meinen verbindlichsten Dank. 



XVII. 

(Aus der chirurgischen Universitats-Klinik des Herrn 

Geheimrath v. Bergmann.) 

Beitrage zur Pathologie der Thymusdriise. 

Von 

Cand. med« Fischer. 



Die Pathologie der Thymusdriise ist vom Schleier des Nicht- 
wissens so sehr umhullt, wie die kaum eines anderen Organs im 
menschlichen Korper, selbst die Nebennieren iiicht ausgenommen; 
die Lehrbiicher der Physiologic und der Pathologie gehen seit 
^\lters mit wenigen Worten fiber das rathselhafte Organ hinweg, 
und auch die exacten Forschungen der letzten Jahrzehnte haben 
an dieser Thatsache nur wenig geandert. Auf Grund der vor- 
liegenden Beobachtungen, insbesondere der mikroskopischen Unter- 
suchungen, hat sich bekanntlich die Ansicht gebildet, dass dieselbc 
ein den Lymphorganen zuzurechnendes Gebilde sei; so fasst 
Friedleben, dem wir die eingehendsten Forschungen iiber die 
Thymus verdanken, seine physiologischen Untersuchungen in dem 
Satze zusammen: „Die Thymus ist ein Organ, welches wahrend 
des Wachsthums des Korpers der Emahrung und Blutbereitung, 
somit dem Anbilden von Gewebe dient." 

Diesc Ansicht ist auch noch heute die herrschende, obglcich 
Gegenbaur nichts hiervon wisscn will und eine Reihe von Griin- 
den aufiuhrt, weshalb das Organ den Lymphdriisen nicht beizu- 
ordncn sei, „so dass es besser ware, seine physiologische Bedeu- 
tung fur jetzt noch als problematisch anzusehen". Aber auch 
fiber die Pathologie des Organs ist wenig geschrieben worden und 
noch weniger sicher bekannt, und so wird jeder derartige Be- 
fund aJs eine Merkwiirdigkeit in der medicinischen Literatur ge^ 
meldet Angesichts dessen glaube ich, muss auch der kleinsto 



314 Cand. med. Fischer, 

Beitrag auf dieseni Gebiete willkommen sein, und ich halte den 
im Folgenden besprochenen Krankheitsfall um so mehr von allge- 
meinera Werthe, als er in mehr als einer Beziehung von Interesse 
ist. Derselbe wurdo im April 1895 in der Koniglichen chirur- 
gischen Universitatsklinik des Herm Geheimrath von Bergmann 
beobachtet. Ich lasse zunachst den Bericht des Kranken-Journals 
folgen : 

Willy H., 5 Jahrc alt, hatte nach Angabe der Mutter englische Krankheit 
gehabt und vor 4 Jahren Keuchhusten. Seit dieser Zeit bestanden leicht* 
Athembeschwerden, die allmalig etwas zunalimen, rait wechselnder Intensitat. 
Vor einem .lahre bekam er an der recliten Seite des Halses eino Anschwellung, 
die Veranlassung zu einer Incision gab. Dann war Patient wieder bis Januar 
dieses Jahres gesund. Zu dieser Zeit entstanden an beiden Seiten des Halses 
weiche Anschwellungen, die seit acht Tagen barter geworden sein sollen. 
Wegen eines heftigen Erstickungsanfalls am Tage vorher brachte die Mutter 
ibn am 8. April in die Klinik. 

Die Eltern des Kindes sind gesund. Der Knabe ist kraftig und in gutem 
Ernahrungszustand; an beiden Seiten des liaises befinden sich harte, con- 
glomerirte Driisenpakete neben verschiedenen vereinzelten kleineren Driisen, 
und zwar rechts starker als links. Patient athmct sehr angestrengt; beim In- 
spirium starke Einziehungen des Jugulum und der Hypocbondralgegenden. 
Die Tonsillen sind b}'pertrophisch und geschwollen, desgleichen die hintere 
Pharynxvvand. Patient liegt mit weit geoffnetem Munde da und hat einen 
rauhcn Husten; Urin sparlich mit Beimischung von Blut. 

9. 4. Athmung ist etwas besser gew^orden, die Einziehungen sind ge- 
ringer. Ueber den Lun^en hort man nur verstarktes Vesicularathmen ; keine 
Riusselgerausche. Der PercussionsschaU links vorn oben verkiirzt. Zu beiden 
Seiten der Trachea im Jugulum sind feste Tumoren zu fiihlen. Ein Abscess 
ist niclit nachzuweisen. In der Achselhohle und Leistenbeuge gleichfalls ge- 
ringe Driisenschwellungen. Die Milz ist in der linken Bauchgegend deutlich 
fiihlbar; ihr vorspringender, derb elastischer Rand reicht bis unter die Nabel- 
hohe. Der Urin, haufig in kleinen Mengen entlecrt, ist blutig gefarbt. Mikro- 
skopisch zahlreiche rothe Blutkorperchen ohne andere morphologische Bestand- 
theilc. — Patient bekommt Milch und Liqii. Kal. acet. 

15. 4. Die Athmung ist wenig verandert, das Blut im Urin ist sparlicher 
/i^eworden; gcringe Leukocytose (15 — 18,000 proCbmm.). — 17.4. Urin frei von 
Blut, enthalt viele harnsaure Salze. Am Riicken iiber dem Kreuzbein sind 
zwei pfenniggiosse Sugillationen in der Haut entstanden. — 20. 4. Die Haut- 
blutungen am Kreuzbein haben sich vergrossert; an beiden Handen und 
Vorderarmen, sowie am rechlen Fusse sind zahlreiche Petechien aufgetreten. 
Athmung ist sehr erschwert. Die Driisen erscheinen starker geschwollen. — 
22. 4. Im Laufe des Tages bedeckt sich der ganze Leib mit Petechien ; gegen 
Abend ist die Athmung ausserordentlich erschwert und unvollkommen. Um 
eine Erleichterung dieses Zustandes zu schaffen, worde die Tracheotomie vor- 



Beitrage zur Pathologie der Thymnsdriise. 315 

g;eno[nmen. Es trat unmittelbar nach ihr eine Apnoe ein. Kaum war die 
Athmnng wieder eingetreten, so nahm sie schon nach 6 Minuton wieder mehr 
nnd mehr ab. Es gelang noch einmal, durch kiinstliche Athmung Besserung 
za erzielen. Allein auch dieser Erfolg wahrte nur kiirze Zeit; dann sistirte die 
Respiration Yollstandig. Das Catheterisiren der Trachea ergab nur wcnig 
flussiges Blut in ihr. Das Kind blieb todt. 

Die Section, 24 Stunden spater vorgenommen, ergab folgendes llesultat: 
Leiche eines gut genahrten Knaben mit etwas gedunsenem Gcsicht, mit zahl- 
reichen kleinen bis linsengrossen Hamorrhagien in der Hani, mit zwei ungefahr 
thalergrossen Sugillationen iiber dem Kreuzbein. In der Mitte des Raises be- 
iindet sich eine Tracheotomie-Wunde. Der ganzo Hals ist umgeben von zahl- 
reichen kleineren und grosseren Lymphdriisen. Am rechten Kieferwinkel eine 
Narbe, von einer altcn Incision herriihrend. In der Inguinalbeuge, sowie in den 
Achselhdhlen sind kloinere Driisen fuhlbar. Die Driisen am Halse liegen ganz 
irregular von der einen Seite des Cucullarisrandes bis zur anderen hiniiber. 
Bei Entfemung des Sternum kommt in der Hohe der V. Rippe ein sehr barter 
Tumor zum Vorschein, der dem Sternum eng anliegt und den ganzen vorderen 
und mittleren Theil der Brusthohle einnimmt. Lungen sind nicht sichtbar, 
beide sind nach hinten zuriickgesunken. Das Ilerz ist nach hinten unten von 
der Brustwand abgedrangt. Die Brusthohle ist frei von Erguss. Der Tumor 
reicht nach oben bis zum unteren Rande der Glandula thyreoidea und liegt der 
Trachea dicht an, welche er nach hinten zusammenpresst. Derselbe scheint 
auch seiner Gestalt nach die Stelle der Thymnsdriise einzunehmen ; er besteht 
aus mehreren Lappen von glanzend weissem Durchschnitt; einzelne Stellen 
sind von ausgetretenem Blute durchsetzt. Der Nasenrachenraum ist durch 
zahlreiche Lymphdriisen fast verschlossen, welche von der hinteren Wand in 
die Hohlung hineinreichen. Die Tonsillen sind beiderseits sehr gross. Die 
Schleimhaut des gesammten Pharynx ist mit Lymphknotchen bedeckt. Unter 
der Schleimhaut sind zahllose Lymphknoten, welche fast ununterbrochen um 
die Trachea und den Oesophagus nach unten Ziehen bis an die Bifurcations- 
stelle der Trachea. Die Schleimhaut im Larynx und der Luftrohre ist gefaltet, 
offenbar intra vitam odematos geschwoUen gewesen ; sie ist hochroth gefarbt. — 
Herzbeutel und Pleura pulmonalis zeigen kleine Hamorrhagien. Sonst an Herz 
und Lunge nichts Abnormes, nur dass die Alveolen der Lunge sehr ausgedehnt 
sind. — Die Milz ist bedeutcnd vergrossert, etwa 18 Ctm. lang und 9 Ctm. 
dick. Auf ihrem Durchschnitt treten die Lymphfollikel deutlich hervor. An 
der Oberflache befinden sich kleine Blutungen. — Die Nieren sind beide ziem- 
lich gross; schon an der Oberflache durch eine Anzahl weisser Geschwiilste 
anfTallend , welche sich allmalig in das umgebende Parenchym verlieren ; auf 
dem Durchschnitte sieht man, dass an diesen weissen Stellen Nierenparenchym 
noch Yorhanden ist; die weissen Tumoren scheinen demnach durch eine Ein- 
lagerung von Geschwulstmaterial zwischen die Nierenbestandtheile bedingt zu 
sein. — Die Leber ist sehr vergrossert, vereinzelt weisse Knoten auf der Ober- 
flache. — Die Blase ist collabirt. Schleimhaut stark gerothet. — Im Mesen- 
terium zahlreiche geschwollene Lymphdrusen. Im Darm stark hervortretende 



316 Cand. med. Fischer, 

Peyer'sche und solitare Follikel, sowie vereinzelte Schleimliantblutangen. — 
In der Markhohle des rechten Femur befindet sich tief dunkelrothes Knochen- 
mark. — Die Blutgerinnsel in den grossen Venen haben zum Theil eine blass- 
gelbe Farbe und zerfliessen leicht zu eiterahnlichen Massen. 

Die mikroskopische Untersuchung der geschwollenen Lymph- 
driison ergiebt, dass das gesammte Gewebe, aucb das Stutzgewebe des Hilus 
und der Kapsel in ein reticulares Gewebe, das Massen von einkemigen Rund- 
zellen, sowie auch vereinzelte mehrkemige Zellen enthalt, umgewandelt ist, so 
dass eine Unterscheidung von Lymphkolben und Lymphbahnen unmoglich ist. 
Die Zellen gleichen den normalen Lymphkorporclien. Die Balken des Reticulum 
sind breiter, auch ist ihre Zahl vermehrt, das Netz dichter als sonst. Die Ad- 
ventitia der Gefasse ist verdickt und besteht aus glanzenden Bindegewebs- 
biindeln. 

An anderen Stellen hat das mikroskopische Bild ein etwas anderes Aus- 
sehen. Hier ist die einfache Ilyperti-ophie nicht mehr ausgesprochen vorhan- 
den, das lymphadenoide Gewebe ist ersetzt durch ein dichtes Flechtwerk von 
Faserziigen, welches zwar vollgepfropft mit LymphJiorperchen, doch den binde- 
gewebigen Charakter in den Vordergrund treten lasst. 

Die, wie schon erwahnt, ausserordentlich vergrosserte Milz zeigt die ge- 
wohnlichen Verhaltnisse der Hyperplasie von Pulpa und Follikeln. 

Bei der Leber, den Nieren und den Follikeln des Darmes ergeben sich die 
weissen Knoten unter dem Mikroskop als ausgedehnte leukamischelnfiltrationen, 
welche besonders in den Nieren von grosser Ausbreitung sind. 

Das Knochenmark, dessen dunkelrothes Aussehen bereits beim SecUons- 
befunde hervorgehoben wurde, zeichnet sich durch die sehr erhebliche Zahl der 
farblosen Markzellen aus, auch die kernlosen Blutkorperchen erscheinen ver- 
mehrt; andere Veranderungen fallen bei der Untersuchung nicht ins Auge. 

Die Untersuchung des das ganze anatomische Bild beherrschonden Media- 
stinaltumors zeigt einen durchaus lobularen Bau desselben. Die Lappchen 
sind durch lockeres Bindegewebe aneinander geheftet, stehen entweder dicht 
gedrangt, dachziegelartig iiber einander liegend, oder auch oft so locker unter 
einander verbunden, dass man auf grosseren Strecken nur ganz schwache 
Parenchymbrucken findet. Diese Lappchen setzen sich wieder aus kleineren 
deutlich zusammen, so dass die Structiir an den Bau der Lymphdriisen er- 
innert. Ueberall findet sich eine ganz ausscrordentliche Ueberschwemmung 
von Rundzellen, welche oft durch ihre Ausdehnung den feineren Bau des Ge- 
webes unerkennbar macht. In der Mitte der Grundlappchen erkennt man, falls 
die Rundzellen-Infiltration es zulasst, bald einzeln , bald in kleinen Gruppen 
vorkommende, eigenthiimlich concentrisch geschichtete Zellen, die sogenannten 
Hassall'schen Korperchen, welche die Natur dieses Tumors als eine stark 
hyperplastische Glandula Thymus ausser Frage stellen. Das Resultat der 
mikroskopischen Untersuchung ist an den verschiedenen Lappen und Theilen 
der Geschwulst genau dasselbe; der Verdacht, dass dieselbe vielleicht auf 
Anschwellung irgend welcher bronchialer oder mediastinaler Lymphdriisen be- 
ruhen konnte, stellt sich somit als vollkommen unbegriindet heraus. 



Beitrage zur Pathologie der Thymusdriise. 317 

Der klinische Verlauf, die Sektion und die mikroskopische 
Untersuchung ergaben die bestimmte Diagnose eines Falles von 
malignem Lyraphona, (Hodgkin'scher Krankheit oder Pseudoleu- 
kamie). Die Pathologie des beobachteten Falles bietet, ganz ab- 
gesehen von dem immerhin seltencn Vorkommcn der Hodgkin'schen 
Krankheit in so jugendlichera Alter noch die intcressante Betheiligung 
der Thymusdruse in so auffallender Weise, dass ein naheres Ein- 
gehen auf diese Beobachtung geboten erscheint. 

Das Krankheitsbild des malignen Lyraphoms ist bekanntlich 

zuerst von Ilodgkin (On some morbid appearances of the absorbent 

glands and spleen. Medico-chirurg. Transact. Bd. XVUI pag. 68. 

1832) beschrieben worden. Doch sind in der von ihm gegebenen 

Darstellung oflFenbar verschiedenartige Falle zusamraengeworfen 

worden. In der Nomenklatur herrscht auch heutc noch ziemliche 

Verwirrung; man hat diese Geschwiilste unter dera Namen der 

Hodgkin'schen Krankheit, der progressivcn Lymphdriisenhyper- 

trophie, der Adenie, der Pseudoleukamie zusaramengefasst, jetzt 

wird wohl am haufigsten flir die Tumoren die Bczeichnung malignes 

Lymphom (Billroth), Lymphadenom (Rindflcisch) und Lympho- 

sarkom (Virchow) gebraucht. Die letztere Bezeichnung konnte zu 

Missverstandnissen Anlass geben, da sic nur fiir ein wirkliches, in 

den Lymphdriisen auftretendes primares oder metastatisches Sarkom 

gebraucht werden sollte. Hier, wo es sich um cine Hyperplasie 

der Lymphdruse handelt, ist sic gewiss nicht am Platze. In pra- 

ziser Weise hat Winiwarter (v. Langenbcck's Arch. Bd. VIII) 

die Tremiung beider pathologischen Zustande durchgefiihrt. Er 

grundet die prinzipielle Scheidung darauf, dass es sich beim malignen 

Lymphom um eine Hyperplasie, beim Sarkom dagegen um cine 

Heteroplasie handelt, wobei das Gewebe den Charakter der Lymph- 

driise verloren und einen von dem Grundgewebc vollstandig differenten 

Charakter angenommen hat, der nicht mehr dem Muttergewebe ent- 

spricht. Er hebt mit Recht hervor, dass das maligne Lymphom, 

trotz seines scheinbar lokalen Beginnes, durchaus den Charakter 

einer allgemeinen Erkrankung des lymphatischen Apparates tragt, 

wahrend beim eigentlichen Sarkom die Krankheit zunachst durchaus 

lokal ist, die Metastasen aber in der Regel nicht in den Lymphdriisen 

erfolgen, ja oft sogar die nachsten Lymphknoten intakt lassen 

and wie bei jeder sarkomatosen Affektion in jedem beliebigen 



318 Cand. med. Fischer, 

Organe des Korpers aufzutreten pflcgen. Abgesehen hiorvon gebiihrt 
Virchow das Verdienst, die hicrher gehorigcn Geschwiilste naher 
definirt und von ahnlichen Krankheitsbilderii gcsondert zu haben. 
Erst als er die Leukamie und ihre Boziehung zu den Geschwiilsten 
der Lympliapparatc erkannt hatie, haufte sich die Zahl der mit Sicher- 
heit hierher zu rechnenden Falle, bei dencn vorAUera dieCTlcichheitdes 
anatomischen Bcfundes mit demjenigcn der Leukamie, ))ei dcm Mangel 
der entsprechenden Blutveninderung das Interesse in xVnspruch nahm. 

Lassen wir die Arbeit en anderer, wieWunderlich's, Billroth 's 
bei Seite, so konnen wir in Bezug auf die Pseudoleukiimie mit den 
Worten J. Dreschf eld's im Jahrgang 1891 der Deutschen med. 
Wochenschrift enden: „Dem Wesen nach ist die Pseudoleukamie 
als eine Ilyperplasie der blutbildenden Organe, der Leukamie als 
sehr nahestehend zu betrachten und wahrscheinlich als auflnfektion 
beruhend anzuschen. Die angegebenen L^ebergange der Pseudo- 
leukamie in Leukamie sind nicht einwandsfrei, und wenn mitunter 
im Laufe der Pseudoleukamie die im Blute enthaltenen Leukocvten 
sich vermehren, so ist dies einer plotzlichen Uoberschwemmung des 
Blutes mit Zellen aus den erkrankten lymphatischen Apparaten 
zuzuschreiben.'^ 

Was in unserem Falle die Anamnesc betrifft , so darf nicht 
unerwahnt bleiben, dass der Entwickelung der Krankheit ein 
Keuchhusten vorausging. Das ist bereits in zwei Fallen von Hillier 
(Path. Transact. XIII) und Murchison (Path. Trans. XX p. 192) 
erwahnt worden, wo sich gleichfalls die Erkrankung bei Kindem 
an eine Keuchhusten -Rekonvalescenz anschloss. In den meisten 
anderen Beziehungen bietet dieser Fall nur die bekannten Er- 
scheinungen des Krankheitsverlaufes der Pseudoleukamie, die 
Schwellung der Driisen an alien Korperregionen, die ausser- 
ordentliche Vergrosserung der Milz, das Verhalten des Knochen- 
marks, die Metastasen in Leber und Nieren, wie im Darmtractus. 
Die geringe Zunahme der weissen Blutkorperchen am Ende der 
Krankheit, lasst den Fall als einen nicht aussergewohnlichen 
erscheinen. Nur in einer Hinsicht verdient er eine besondere 
Beachtung, in dem Verhalten der Tymusdriise. Bereits Virchow 
macht (Virch. Geschw. Bd. II, S. 566 u. 733) darauf aufmerksam, 
dass die Thyiifius sich an den lymphatischen Geschwiilsten be- 
theiligen kann, wobei er aber die leukamischen, nicht die pseudo- 



Beitrage zur Pathologie der Thymusdriise. 319 

Icukaniischen Tumoren imAugehat: „DasVerhalten der Thymusdriise 
ist viel streitig gewesen ; ich muss mich nach eigener Eriahrung fur die 
Ansicht erklaren, dass einepersistcnte Thymusdriise in eineHyperplasie 
iibergehen kann, die nach und nach den lymphosarkomatosen Cha- 
racter annimmt. Es sind dies Geschwiilste, welche sich durch 
ihre weichere, markige Beschaflfenheit und ihren mehr gleichartigen 
Bau von den Lymphosarkomen der Lyraphdriisen unterscheiden. 
Sie fiillen den oberen und vorderen Mediastinalraura gleichmassig 
aus, reichen nach oben bis zum unteren Rand der Schilddriise, 
nach unten bis weit fiber den Herzbeutel, haben eine mehr platte 
Gestalt und erreichen einen gang colossalen Umfang. Mikrosko- 
pisch bestehen sie fast ganz aus kleinen Rundzellen m it verbal t- 
nissmassig grossen Kernep; die mediastinalen und bronchialen 
Lymphdriisenschwellungen dagegen bilden stets knotige Geschwulste, 
deren Zusammensetzung aus einzelnen Drusenknoten man auf dem 
Durchschnitte leicht erkennt; sie sind mehr hart, fibros und mikro- 
skopisch stellenweise fast ganz aus Bindegewcbe zusaramengesetzt, 
so dass man bei einzelnen Schnitten sich fiber die Natur der Bil- 
dung tauschen kann. Der maligne Charakter beider Formen 
aussert sich haupt^achlich in der infectiosen Erkrankung der Nach- 
bartheile. Die thymischen Lymphosarcome gehcn besonders leicht 
auf den Herzbeutel, die bronchialen auf die Lunge fiber." Dresch- 
fcld (Deutsche med. Wochenschr. 1891) sagt fiber des Verhalten 
der mediastinalen Organe bei Pseudoleukamje: „Von Mediastinal- 
Lymphosarcoraen habe ich fiber 20 untersucht; die meisten dieser 
Tumoren entstehen in den Mediastinaldrfisen ; die wenigsten konnten 
in Verbindung mit der Thymus gebracht werden." Ausser der 
Virchow'schen Abhandlung und diesen allgemeinen Angaben 
Dreschfeld's existirt in der ganzen Literatur nur ein Fall, der 
die Affection der Thymus bei dieser Krankheit zeigt, und auf den 
spat^re entsprechende Angaben sich zu stfitzen scheinen; dcr- 
selbe stammt aus dem pathologischen Institut zu Zfirich und ist 
von Eberth in Virchow's Archiv, Bd. 49, 1870, beschrieben. 

Es handelt sich um einen neunjahrigen Knaben, der, wie seine 
Geschwister, scrophulos gewesen und im dritten Lebensjahr langcrc 
Zeit erkrankt war. Ein Landaufenthalt brachte Besserung. Seit- 
dcm normale Entwickelung, doch blieb Patient mager und litt fort- 
wahrend an Obstruction. Im zehnten Jahre plotzlich schwere Er- 

AreluT fBr klin. Cbirorgie. 62. Bd. Heft 2. 21 



320 Cand. med. Fischer, 

krankung. Allgemeine Ermattung; Schwellung der linken Parotis; 
der Mund kann nicht geschlossen werden; seine ganze Schleimhaut 
aufgelockert, rait blutigen Borken bedeckt; ubelriechender Speichel. 
Nach 4 Tagen Vergrosserung der Parotisgeschwulst, blutiger Schleim 
in der Nase. Am 5. Tage weitere Verschlimmerung des AJlge- 
meinzustandes; Augenlider odematos; Pharynx mit zahlreichen 
Ecchyniosen durchsetzt, Gehor vermindert, voUe Besinnung, Schlaf 
gut. Am folgenden Tage Doppelsehen, Puis 140. Petechien auf 
der linken Brust, blutiger Schleim aus Mund und Nase, spater 
leichte Delirien; Exitus letalis am 11. Tage der Erkrankung. Die 
Section ergiebt eine vergrosserte Thymus, welche um das Dreifache 
die eines Neugeborenen iibertrifft. Gewicht 26,5 g. Mesenterial- 
driisen, Milz vergrossert, metastatische Processe in Leber und 
Nieren. Die mikroskopische Untersuchung von Milz und Thymus 
ergab nichts von der einfachen Hyperplasie Abweichendes. 

Man sieht, dass diese Beobachtung unserem Falle in vielen 
Beziehungen gleicht, wenn auch die Athembeschwerden hier ganz 
gefehlt zu haben scheinen. Es ist kein Grund vorhanden, trotz 
des Mangels einer genauen mikroskopischen Untersuchung des Me- 
diastinaltumors daran zu zweifeln, dass er eine Thymusgeschwulst 
gewesen sei. Wenn von uns noch ein zweiter sicherer FaU einer 
Betheiligung dieses Organs bei der pseudoleukamischen Affection des 
Korpers konstatirt wird, so lenkt das auf s Neue die Aufmerk- 
samkeit auf eine Beziehung der Driise zur Entstehung und Ent- 
wickelung der Pseudoleukamie. Dazu koramt, dass die meisten 
Fiille von Pseudoleukamie an Erwachsenen beobachtet v^rorden sind, 
nicht an Kindern, bei wclchen die Thymusdriise noch ihre Functionen 
zu erfiillen hat. Unscr Fall kam zwar im funften Lebensjahre 
zum todtlichen Ausgange, stammt aber gewiss schon aus dem 
ersten, in welchem zweifellos die Thymusdriise in den Stoflfwechsel 
des Organismus eingreift. 

Denken wir uns nun, dass beim malignen Lymphom irgend 
eine allgeniein wirkende Schadlichkeit — sagen wir ein Virus — 
die Affection des gesammten lymphatischen Apparates besorgt, 
welches auf einmal oder wenigstens in sehr kurzen Intervallen die 
Lymphdriisengruppen der verschiedensten Korper-Regionen zu einer 
atypischen Wucherung bringt, so miissen wir zugeben, dass dieses 
Virus insofern mit den grossen malignen Tumoren eine Analogic 



Beitra^e zur Pathologie der Thymusdrii.se. 321 

hat, dass es ira Laufe der Zeit noch an Organen, welche nicht 
dem lymphatischen System angehoren, wie in Leber und Nieren, 
die gleichen aus Lymphzellen bestehenden Wucherungen hervorruft. 
R. Schulz hat angenommen, dass die lymphatische Neubildung, 
die in der Thymusdriise gefunden worden, auch eine metastatische 
im oben erwahnten Sinne sei. AUein da liegt die Sache doch 
anders. Die Thymusdriise ist, wie der makroskopische und mikro- 
skopische Befund zeigen, so vorwiegend erkrankt, dass man un- 
willkiirlich an sie als den Ausgangspunkt der Krankhcit denken 
muss. Gesetzt aber auch sie sei gleichzeitig mit den Lymphdriisen 
erkrankt, so hat auf sie eben da^selbe von uns angenommene Virus 
gewirkt, welches die allgemeine Driisenerkrankung hervorrief. Dass 
eine allgemeine Erkrankung bei der Pseudoleukamie existirt, daran 
kann kaum gezweifelt werden: die verschiedenen Angaben iiber die 
Verminderung der rothen Blutkorperchen, sowie die Veranderungen 
in den Bandem der Kapillargefasse, die sich in dem Auftreten von 
Petechien und Blutungen der Nasen- und Blasen - Schleirahaut 
aussem, sprechen daftir. Ein Organ, welches wie die Thymusdriise 
bei einer specifischen Aifection des lymphatischen Apparates die- 
selben Veranderungen wie jede andere Lymphdriise, ja sie in her- 
vorragendem Maasse aufweist, muss auch aus gleicher Ursache wie 
diese in dicselbe Storung — die beschriebene Wucherung — ver- 
setzt worden sein. 

Rechnet man die Thvmusdriise wahrend der Zeit ihres 
Functionirens dem lymphatischen Apparate zu, wenn auch, wie 
Gegenbaur sagt, seine Beziehungen zu den Lymphgefassen ana- 
tomisch noch unsicher gestellt sind, so wiirde aus dem Umstande, 
dass gerade in dieser Driise die Veranderungen am meisten aus- 
pragt waren, thatsachlich auf ihre primare Erkrankung geschlossen 
werden diirfen. Der Einwand, dass in andern Fallen von Pseudo- 
leukamie von dieser Primaraffection nicht die Rede sein kann, ist 
hinfallig, denn in den sehr seltenen Fallen, wo Kinder an Pseudo- 
Leukamie zu Grunde gegangen sind, wird die Affection der Thy- 
musdriise kaum jemals vermisst werden, wenn nach ihr gesucht 
und das Augenmerk des Beobachters auf sie gerichtet wird. 

Die meisten heutigen Forscher bejahen die Frage nach einer 
selbststandigen Hyperplasie der Thymusdriise. 

21* 



322 Cand. med. Fischer, 

Fricdlcben ist allerdings gcneigt, die betreffenden Falle von 
Hyperplasie der Thymus fur unzuverlassig zu erklaren mit Aus- 
nahme des von v. Wittich in Virch. Arch. Bd. VIII verofiFent- 
lichten Falles, der iiberhaupt der erste zuverlassig beobachtete Fall 
einer Thymusgeschwulst ist und deshalb auch hier erwaint sein 
mag. Ein. ISjahriger Gymnasiast, heiser, hustet Monate lang alle 
1 — 2 Minutcn. Puis 100, klein. Athmung 25. Fieber, viel Durst, 
Nachtschweisse. Die Herzdampfung reicht rechts bis fiber die 
Mitte des Brustbeins. Oedeme. Hvdro thorax. Ascites. Asthma- 
anfalle, die oft bis zu 4 Stunden andauem, bisweilen mit kurzer, 
schnappcnder Inspiration und lauter Exspiration. Exitus letalis 
durch Erstickung bei Bewusstsein. Sectionsergebniss: Das ganze 
Mediastinum anticum war von einer 14 Ctm. langen, fast ebeuso 
brciten herzformigen Geschwulst erfiillt, welche nach oben zu den 
Aortenbogen und einen Theil der grossen Gefasse verbarg, nach 
unten die Herzspitze freiliess und mit dem verdickten Hcrzbeutel 
innig verwachsen war. Das Gewicht der schwer ausschalbaren 
Thymus allein wird auf mehr als 500 g berechnet; Gewebe zum 
Theil normal, stcUenwcis durch eine rahmige, rothgelb gesaumte 
Masse verdriingt, wciter inncn noch mehrere zum Theil zusammen- 
hangendc kleine Hohlen von gleichem Inhalte: Molekularkom- 
chen, Eiterzellen, gelbes Fett. 

Alle iibrigen, noch beschriebencn Falle erklart Friedleben 
fiir nicht bewcisend; er halt dieselbc durchweg fur Anschwellung 
bronchialer odcr racdiastinaler Lymphdriisen und stiitzt sein Ur- 
theil mit Recht auf den Mangel einer mikroskopischen Untersuchung. 
Aber auch einer der neuesten Forscher auf diesem Gebiete, C. 
Hcnnig halt die Hyperplasie der Driise fiir etwas sehr seltenes und 
ist glcichfalls gcneigt die beobachteten Falle in Zwcifel zu Ziehen. 
Wenn llennig (Gerhardt, Handb. d. Kinderkrankh., Nachtrag III.) 
sagt: bei Lcukocythamie und Leukamie nimmt die Thymusdriise 
an den Anschwellungen Theil, so lehrt unser FaU, dass eine Hyper- 
plasie der Thymus auch bei der Pseudoleukamie auch ganz sicher 
vorkoiiimt, ja bei dieser Krankhcit, wenn es sich um kindliche Indi- 
viduen handelt, mit grosser Regelmassigkeit. 

Zu den schon erwahnten Griinden fiir die Annahme einer primaren 
Erkrankung der Thymusdriise bei der Pseudoleukamie kommt noch 



Beitrage zur Pathologic der Tbymusdriise. 323 

in unserem FaJle cin neuer dadurch, dass bei ihm lange, Jahr und Tag, 
schon der Lynaphdrusen-Schwellung Respirationsstorungen voraus- 
gingen, der in derKrankengeschichte erwahnte sogenannte Laryngismus. 

Dieselben fiihren uns zur Frage, welche Stellung wir dem 
beobachteten, seltenen Falle in der Frage des Asthma thymicum 
einraumen sollen, waren doch die Erscheinungen und Syraptomen- 
komplexe, unter denen die Krankheit verlief und der Exitus letalis 
eintrat, ganz diejenigen, welche unter der genannten Bczeichnung 
zusammengefasst werden. Die viel umstrittene Frage, ob eine 
grosse Tbymusdriise gefahrdrohende Erstickungsanfalle herbeifiihren, 
eventuell sogar zur Todesursache werden konne, ist von den alteren 
Forschem bald bejaht, bald vemeint worden. Nachdera jedoch 
Alexander Friedleben 1859 nach seinen reichhaltigen Unter- 
suchungen den Schlusssatz aufstellte: „Die Thymus vermag weder 
im normalen, noch im hypertrophischen Zustande den Laryngismus 
zu erzeugen, es giebt kein Asthma thymicum!**, schien die Frage 
im negativen Sinne entschieden zu sein. Friedleben suchte die 
Ursache der beobachteten Respirations-Storungen in einer Ernah- 
rungsstorung der Nervencentren. Eine Reihe von Jahren ist dann 
das Thema nicht erortert worden, bis wieder Abelin (Stockholm) 
neue Untersuchungen anstellte und darauf hinwies, dass man 
so weit wie Friedleben zu gehen, doch nicht berechtigt sei; es 
sei durchaus nicht unmoglich, dass die krankhaft aufgetriebene und 
vergrosserte Druse einen Einfluss auf das Athmen ausiibe. In 
neuester Zeit mehrten sich wieder die Falle mit dem Asthma und 
mit ihnen die dariiber aufgestellten Theorieen. Erschopfende Mit- 
theilungen hieriiber sind von Grawitz, Hortmann, Scheele, 
Paltauf, Pott, Hennig u. A. gemacht worden. 

Grawitz in Greifswald berichtet in der Deutsch. med. Wochen- 
schrift, 1888, No. 22, iiber einige plotzUche Todesfalle im Saug- 
lingsalter, wo fiir die Erstickung keine andere Ursache sich nach- 
weisen liess aJs eine auffallend vergrosserte Thymusdruse. Er 
glaubt auf Grund dieser Befunde zwei Punkte anfiihren zu konnen, 
welche den Worth des negativen Standpunktes von Friedleben 
zweifelhaft machen: crstens, dass Friedleben ebenso wie die ein- 
fache Hyperplasie, so auch jede Geschwulst der Driise ableugnet, 
die darauf beziiglichen Angaben, wie schon erwahnt, als unbrauch- 
bar bezeichnet, wahrend doch das maligne Lymphosarkoma thymi- 



324 Cand. med. Fischer, 

cum (ira Sinne Virchow's) existiere, und zweitens eine Bemer- 
kung von Virchow in Band II seiner Geschwulst-Lehre, wo es 
heisst: ^Ich besitze in der Sammlung ein Praparat, wo das Kind 
durch Asthma zu Grunde gegangen ist, und wo die Thymus so 
bedeutcnd vergrossert war, dass auch ich nicht einsehe, wie man 
die Moglichkeit leugnen sollte, dass durch ihren Druck die Dys- 
pnoc entstanden sei." Ohne hicran ein positives eigenes Urtheil 
zu kniipfen, beschrankt sich Grawitz auf die gerichtsarztliche 
Bedeutung der Sache zu weisen und zur sorgfaltigen Beobachtung 
in gegebenen Fallen aufzuforderu. 

Nordmann (Schweiz. Corresp.-Blatt No. 6, Refer, in Jahres- 
ber. Virchow-IIirsch. 1889. I.) der den Tod eines zwanzlg- 
jahrigen Rekruten schildert, bei dem die persistirende Thymusdriise 
cine bedeutende Vergrosserung erlitten hatte, tritt sehr entschieden 
dafiir ein, dass eine hochgradig vergrosserte Thymusdriise unter 
Umstiinden einen Erstickungstod herbeifiihren konne. Er unterlasst 
es jedoch sich iiber das Nahere dcs Vorganges auszusprechen. Der 
20jahr. Patient, der als tflch tiger Schwimmer bekannt war, hatte 
vor dem Mittagessen gebadet, kehrte nach einigen Minuten an das 
Ufer zuriick, wurde blass und stiirzte unter RoUen der Augen zu 
Boden. Trotz sofort angestellter Wiederbelebungsversuche, die noch 
einige Athemziige hervorriefen, starb der junge Mann. Die Section 
ergab fliissiges, dunkles Blut, Lungenodem, blutreiche innere Or- 
gane, eine Hyperplasie der Glandula thyreoidea, der Tonsillen, der 
Follikel am Zungengrunde , der Lymphdriisen und der Milz. Die 
Thymus war faustgross. 

Es folgen dem drei Mittheilungen , die von v. Reckling- 
hausen herriihren. Die crste betraf einen dreizehnjahrigen Knabcn, 
der ins Wasscr fiel und, obgleich er kurz darauf herausgezogen 
wurde, nicht ins Leben zuriickkehrte. Die Section ergab nomiale 
innere Organe, eine kolossai vergrosserte Thymus, die etwa die 
Grosse der Leber eines Neugeborenen erreichte, sowie sehr ent- 
wickeltc Lymphdriisen. In der zwcitcn wird von einem jungen 
Manne erzahlt, der nach dem Bade in der Badeanstalt verstorben 
war; bei der Autopsie fielen die bedeutend vergrosserte ThjTnus, 
die weniger stark vergrosserten Halslymphdriisen und TonsiUen 
auf; sonst war keine Abnormitat nachzuweisen. Dem ersten ahn- 
lich lautet der dritte FaU. Ein 18jahriger Schwimmer verstarb 



Beitrage zur Pathologie der Thymusdnise. 325 

wahrend des Bades, die sofort eiiigeleiteten Wiederbelebungsver- 
suche blieben erfolglos. AUe inneren Organe waren normal, nur 
bctrachtliche Schwellung der Lymphdrusen und der Thymus. 

Scheele-Danzig beobachtete eineii Fall von Erstickung bei 
einem 16 Monate alten, gut entwickelten, ctwas friihreifen Kinde, 
welches nach anscheinendem Wohlbefinden todt im Bette gefundeii 
worden war. Die in alien Theilen genau vorgenommene Section 
ergab die anatomische Diagnose: ,,Chronischer, follicularer Darm- 
catarrh; Hyperplasic der Glandula Thymus ; Tod durch Erstickung." 

Zahlreiche Ecchymosen auf dem Pericard, der Pleura und der 
Thymus selbst. 

Scheele ist der Meinung, dass der foUikulare Darracatarrh 
den Grand zu eclamptischen Zustanden gegebon habe, und das 
Kind in einem solchen Anfalle gestorben sei. Dieses Urtheil wird 
nach seiner Meinung nur dadurch unsicher, dass friiherc Anfalle 
ausgeschlossen werden konnten, und kaum jcmals gleich der erste 
Anfall todtlich sei. Trotzdem halt Scheele an der Friedleben- 
schen Theorie fest, ja bekraftigt dieselbe noch durch Experimente, 
bei denen er fand, dass erst bei einer Bclastung von 1000 Gramm 
die Trachea comprimirbar sei. Die grosstc bis jetzt beobachtete 
Thymus hatte aber bloss 500 Gr. gewogen. 

Paltauf (Wiener klin. Wochenschr. 1890) setzt voraus, dass 
eine vergrosserte Thymus nur dann eine Compression der Trachea 
Oder iiberhaupt abnormen Druck auf ihre Umgebung ausgciibt 
habe, wenn solche in der Leiche naohweisbar waren. Solche habe 
er aber niemals, selbst nicht bei auffallend grosser Thymus con- 
statiren konnen. Deswegen vcrtritt er die Ansicht, dass bei alien 
in Frage kommenden Fallen ein allgemein krankhafter Zustand 
des Korpers, der durch die gegenwartig fast obsolet gewordene 
Bezeichnung lymphatische Constitution gekennzeichnet werden 
konnte, vorhanden sei. 

Eine weiterc Bearbeitung dieses Themas ist von Pott (Jahrb. 
f. Kinderheilk. Bd. XXIV. 1892) erschienen. Er hat in 6 Fallen 
von Laryngismus eine aufifallend grosse Thymus gefunden, nieist 
verbunden mit Schwellung der Hals-, Bronchial- und Mesenterial- 
driisen. Indem er nun die directe Compression der Trachea oder 
ihre sabelscheidenformige Verengerung als nicht bewiesen ansieht, 
nimmt er an, dass der Spasmus glottidis allemal eine Theilerschei- 



S26 Cand. med. Fischer, 

nung der Eclampsie ist. Unter Eclampsie aber versteht er eine 
functionelle Neurose, bei der sich die psycho-motorischen Krampf- 
centra in der Grosshirnrinde, sowie im Pons und der Medulla 
oblongata, selbst in der Medulla spinalis sich voriibergehend oder 
auch langere Zeit in einem gesteigerten Erregungszustand befinden, 
ein Zustand, welcher bei Kindern des ersten Lebensalters schon 
an und fiir sich vorhanden ist und durch Schadelrhachitis noch 
erheblich gesteigert werden kann. 

Durch periphere Reize auf dem Wege des Reflexes konnten 
die dem Kindesalter eigenthiimlichen Krampfanfalle ausgelost wer- 
den. Solcher veranlassenden Reize seien gar viele, daher liege 
kein Grund vor, die hyperplastische Thymusdruse nicht zu einem 
solchen, raindestens indirect wirkenden Reize zu rechnen. Der 
Tod im Spasmus glottidis kame nicht durch Erstickung, sondem 
dadurch zu Stande, dass ein plotzlicher Stillstand des Herzens 
eintrete. Das anzunehmen hielte er sich fiir berechtigt, einmal 
weil der Tod oft bercits im ersten Anfall erfolgt, dann weil alle 
Versuche, die Respiration durch die Tracheotomie oder die kunst- 
liche Athmung wieder in Gang zu bringen oder zu erhalten, fehl- 
schliigen. Er nimmt ausser dem von Paltauf erwahnten Momente 
der allgemeinen lymphatischen Constitution noch an, dass die 
mechanische Wirkung der hyperplastischen Thymus auf das Herz 
und den Ursprung der grossen Gefasse mitbetheiligt sei. 

Hennig, dem wir die neueste Arbeit fiber die Thymusdruse 
danken, meint, dass es eine Hypertrophic bezw. bindegewebige oder 
fettige Hyperplasie der Thymusdruse gebe. In einzelnen Fallen 
verursache diese durch eine periodische oder bleibende Zunahme 
ihrer Grosse Beschwerden, ja sogar den Tod. Je junger das be* 
fallene Individuum sei, desto grosser sei diese Gefahr. Der Thymus 
anliegendc oder sie einhullende Lymphdrusengeschwulste konnen 
die Hypertrophic der Brustdruse vortauschen. 

Dem entspricht ein von Kruse und Oalen in Greifswald 
mitgetheilter Fall von Tod durch Hyperplasie der Thymus, der 
fur die Erorterung der Frage des Thymustodcs mir von principieller 
Bedeutung scheint, da eine klinische Beobachtung von Verlegung 
der Bronchien durch die Thymus bisher noch nicht vorgebracht 
war. Ein zweijahriger Knabe mit den Erscheinungen einer hoch- 
gradigen Stenose der Trachea wird tracheotomirt. Wahrend der 



Beitrage zur Pathologie der Thymusdriise. 327 

Operation tritt trotz aller BemiihungeTi, und trotzdem die Trachea 
weit eroflfnet ist, der Tod ein. Bei der Section findet sich eine 
vergrosserte Thymus, 71 Mm. lang, 42 Mm. breit, 17 Mm. dick. 
Ein zungenformiger, 25 Mm. langer Lappen ragte uber das obere 
Ende des Brustbeins bis nahe an den Isthmus der Thyreoidea 
hinauf. Die EntfemUng von Wirbelsaule und Brustbein betrug nur 
21 Mm. Die anatomischen Verhaltnisse waren also in diesem 
Falle derart, dass in einem Raume von 21 Mm. sich die 17 Mm. 
dicke Thymus und die Trachea mit den beiden Hauptbronchien, 
sowie diesen anliegend die Plexus pulmonales der Nn. vagi, ausser- 
dem der Oesophagus, etwas Fettgewebe und eine hyperplastische 
bronchiale Lymphdriise befanden. Diese Verhaltnisse, welche schon 
im Leben Stenosenerscheinungen ausgeiibt batten, batten nun bei 
der Operation durch die in Folge der Kopfstellung entstehende 
Lordose der unteren Hals- und oberen Brustwirbel eine derartige 
Steigerung erfahren, dass sie im Verein mit der hierdurch bewirkten 
venosen Stauung und dem Druck auf die Plex. pulm. und Rami 
cardiaci eine Knickung der Luftwege und damit die Erstickung zu 
Stande brachten. 

Fragen wir uns nun gegeniiber diesen widerspruchsvollen An- 
sichten, ob der von uns beobachtete Fall dazu beitragen kann, 
grossere Klarheit in die Sachc zu bringen? 

Eine mechanische, d. h. Druckwirkung der vergrosserten 
Thymusdriise auf die Respirationsorgane ist wohl in alien denjenigen 
Fallen ausgeschlossen , wo ein plotzlicher Tod, wie in den von 
Nordmann beschriebenen Fallen, ohne vorhergegangene Beschwer- 
den, vor AUem ohne langzeitige Dyspnoe und ohne Stenosen- 
erscheinungen erfolgt. Es lasst sich nicht gut begrcifen, dass die 
doch langsam wachsende Thymusdriise momentan eine Compression 
oder gar Knickung der Luftrohre zu Stande bringen sollte, oder 
dass ganz plotzlich ohne vorhergegangene Anfalle eine todtlich 
wirkende Lahmung der Mm. arytenoides postici durch Compression 
der Nn. recurrentes eintreten konnte. Anders ist es aber bei den 
langsam unter langer Dyspnoe verlaufenden Fallen, wie in dem 
von uns beobachteten. Hier ist eine allmiilig zunehmende Com- 
pressionsstenose der Trachea, welche unter dem Bilde des Laryn- 
gismus verlauft, gut denkbar. Freilich zeigte sich auch in unserem . 
Falle bei der Section, die 24 Stunden post mortem vorgenommen 



328 Cand. med. Fischer, 

wurde, nur eine leichte Compression der Trachea, welche, wie in 
alien Fallen, hochstens die Dyspnoe, niemals aber den Tod durch Er- 
stickung erklaren konnte. Auch in dem von Kruse beschriebenen 
Falle, wo derNachweis gebraeht werden soil, dass in einem 26 Mm. 
tiefen Raum nieht Organe von etwas grosserer Ausdehnung liegen 
konnten, ohne die Trachea zu comprimiren, "wird die Bnisthohle 
wohl durch die Ausdehnung nach mehr als einer Seite hin einen 
Ausgleich zugelassen haben. Jedenfalls hat die Erklarung des 
Laryngismus durch centrale Storungen bedeutend mehr Wahrschein- 
lichkeit fiir sich. Diese centralen Storungen konnten durch eine 
Constitutionserkrankung des Korpers schon her\'orgerufen werden. 
Sieht man alle die beschriebenen Falle durch, so wird man in den 
weitaus meisten neben einer Erkrankung der Thymus eine Schwel- 
lung der Lymphdriisen aufgezeichnet finden. Auch in unserem 
Falle hat es sich um eine Erkrankung des lymphatischen Apparates 
gehandelt. Hierauf ist jedenfalls bisher zu wenig Gewicht gelegt 
worden. Denn es diirfte wohl kaum, wie aus den erwahnten 
Fallen hervorgeht und wie auch im ersten Theil dieser Arbeit zu 
beweisen versucht wurde, eine lilrkrankung der Thymusdriise geben, 
ohne Betheiligung des gesammten lymphatischen Apparates. Dem- 
gemass batten wir in der hyperplastischen oder abnorm lange er- 
haltenen Thymusdriise nicht eine Ursache des Todes, sondem nur 
ein Theilsymptom , vielleicht auch den Ausgangspunkt jener allge- 
meinen Eniahrungsstorung zu erkennen, die des Weiteren durch 
die Vergrosserung der Lymphdrusen, der Tonsillen etc. gekenn- 
zeichnet ist. 

Wie jedoch durch die supponirte Constitutionserkrankung jene 
Affection der psycho-motorischen Krampfcentra, welche Pott als 
Eclampsie bezeichnet und von der der Spasmus glottidis eine Theil- 
erscheinung ist, zu Standc kommt, wie weit ferner periphere Reize 
auf dem Wege des Reflexes durch den Druck der vergrosserten 
Druse auf die Nn. recurrentes mitspielen, kann der beobachtete 
Fall so wenig wie alle bisher beschriebenen ent^cheiden, und diese 
Frage wird auch bei dem Mangel unsercr Kenntnisse vou dem 
Wesen der pathologischen Vorgange im Centralnervensystem noch 
nicht ausgetragen werden konnen. 



Beitrage zur Pathologic der Thymusdriise. 329 



Literatur. 

Friedleben, Die Physiol, der Thymusdriise in Gesundheit and Krank- 
heit. Frankfurt a. M. 1858. — v. Winiwarter, v. Langenbeck's Archiv. 
XVIII. 1875. — Schulz, Arch. f. Heilk. 1874. — Dreschfeld, Deutsche 
med. Wochenschr. 1891. — Eberth, Virchow's Arch. Bd. 49. 1870. -- 
V. Wittich, Virchow's Arch. Bd. 8. — v. Ziemssen, Handbuch. Bd. 13. 
— Grawitz, Deutsche med. Wochenschr. 1888. — Paltauf, Wiener klin. 
Wochenschr. 1889 u. 1890. — Bienwald, Inaug.-Diss. Greifswald 1889. — 
Nordmann, Corr.-Bl. f. Schweiz. Aerzte. 1889. — Scheele, Zeitschr. fiir 
klin. Med. Bd. XVII. Suppl. — Pott, Jahrb. f. Kinderheilk. Bd. XXXIV. — 
Hen nig, Krankh. d. Thymusdriise. Gerhardt's Handb. f. Kinderkrankh. 
Nachtr. III. — Virchow, Krankhafte Geschwiilste. II. — Virchow-IIirsch, 
Jahresbericht. — Gegenbauer, Anatomic. — Ortner, Wiener klin. Wochen- 
schrift. 1890. 



XVIII. 

Die operative Behandlung der Bunndarm- 

genitalfisteln mit besonderer Berticksichti- 

gung der „Darmausschaltung*'. 

Von 

Itr. Albert WMrath, 

Assistent der Kliiilk Guasenbaiier in Wien. 

(Mit 12 Piguren.) 



Wahrend Communicationen des Genitaltractus mit dem Rectum 
ziemlich haufig beobachtet werden, bilden solche mit den iibrigen 
Darmabsclmitten, speziell mit dem Dunndarm, gi'osse Seltenheiten. 
Petit (20)^) hat mit dem grossten Fleisse alle Nachrich ten fiber derartige 
Falle gesammelt und kritisch bearbeitet. Er konnte im Ganzen 
fiber 39 Falle berichten, wovofi jedoch ein Theil sehr ungenau be- 
schrieben ist oder fiberhaupt zweifelhaft erscheint. Sie entstammen 
der deutschen, englischen, franzosischen und italienischen Literatur 
der letzten hundert Jalire und enthalten audi die sehr sparlicheu 
Ueberlieferungen frfiherer Jahrhunderte. Die meisten dieser Beob- 
achtungen fallen in die vorantiseptische Zeit; die Aera der Anti- 
und Aseptik hat bei dem gewaltigen Aufschwunge der Gynakologie 
und Chirurgie nur wenige einschlagige Falle aufzuweisen. Aber 
gerade diese sind wegen der chirurgischen EingrilTe, die bei ihnen 
ausgeffihrt wurden, ffir die Therapie der Erkrankung besonders 
wichtig. In den 13 Jahren, die seit der Publication Petit's ver- 
flossen sind, vermochte ich trotz eifrigen Suchens in der Literatur 
nur sechs weitere Falle aufzutreiben. Einen siebenten konnte ich 
selbst als Assistent Bill roth's genau beobachten. Da er mir 
ausserdem Gelegenheit bot, ein neues Operationsverfahren, die totale 

^) Die Zahlen neben den Autornamen beziehea sich auf das Literatar- 
verzeichaiss im AnhaDge. 



Die operative Behandlung der Diinndarmgenitalfi stein. 331 

Darroausschaltung, zu erproben, so will ich ihn ausfiihrlich mit- 
theilen, und auf die operative Behandlung derartiger Darnigenital- 
fisteln naher eingehen. Ein zweiter Abschnitt der Arbeit sei der 
„Darmausschaltung" iiberhaupt gewidmet. 



I. Abschnitt. 

„Ueber Darmgenitalanastomosen.'* 

Bevor ich auf die Aetiologie, den Verlauf und die Therapie 
der Darragenitalanastomosen zu sprechen komme, moge die Kranken- 
geschichte unseres Falles vorausgeschickt werden, bei dem es sich 
um eine Jejuno- et Ileovaginalfistel, entstanden auf Abortus, handelt^). 

E. B., 32 Jahre alt, Bauersgattin aus dem Neiitraer Comitat in Ungarn. 

Die Pat. war angeblich stets gesand und hatte drei aasgetragene Kinder 
ohne Kunsthilfe geboren. 

Das vierte Kind soil im 9. Monat der Schwangerschaft, Mitte Januar 1893, 
abgestorben und dann noch 4 Wochen getragen worden sein. Nach dieser Zeit, 
also Mitte Febraar, entfemte ein Arzt in Ungam den stark macerirten Foetus 
stuckweise. Drei Tage nach der Operation bemerkte der 'Arzt bei der Aus- 
spiilang der Vagina, dass noch ein Stuck vom „0s occipitale" im Uterus zu- 
riickgeblieben sei , konnte es aber nicht entfemen , da sich Pat. gegen jeden 
weiteren operativen EingrifT straubte. Pat. war nun langere Zeit schwer krank 
und bettlligerig. Der Appetit war gering und sie nahrte sich nur von etwas 
Wein, Cognac und Milch. Nach der Operation bestanden Schmerzen im Bauche, 
Pieber und es stellte sich auch gleich ein Ausfluss aus der Scheide ein, den 
der behandelnde Arzt durch taglich zweimaliges Ausspiilen zu bekampfen 
Irachtete. Nach mehreren Wochen besserte sich der Zustand und als die Pat. 
nun anfing feste Speisen, wie Fleisch, Brod u. dergl., zu sich zu nehmen, be- 
merkte sie und auch der Arzt, dass dieselben ein bis zwei Stunden nach der 
Mahlzeit unwillkurlich durch die Vagina abgingen. Es wurde das ungefahr 
sechs Wochen nach der Operation zum ersten Male constatirt. Spater, (es ist 
nicht genau zu eruiren wann) sollen auch zwei circa 4Ctm. lange Knochen- 
stuckchen , die vom Kinde herriihrten , per vaginam zum Vorschein gekommen 
sein. Es bildete sich nun ein fiir die Pat. unertraglicher Zustand aus, indem 
der grosste Theil der eingenommenen Nahrung den Weg durch die Vagina nahm 
und nur ein ganz geringer den natiirlichen. Flatus sollen nur per rectum ab- 
gegangen sein. Das aussere Genitale und die ganze Haut der Umgebung ent- 
zundete sich heftig und verursachte der Patientin sehr grosse Schmerzen. Da 
diese nur durch immer grdssere Dosen von Morphium zu stillen waren, und die 

1) Die Patientin wurde am 24. November 1893 in der k. k. Gesellscbaft 
der Aerzte in Wien vorgestellt. 



332 Dr. A. Narath, 

ft 

Kranke sichtlich herunter kam, wurde sic endlich im Juli 1893 von ihrem Arzte 
nach Wien geschickt. Mein Freund, Herr Dr. R. Braun von Fernwald, an 
den sie sich zuerst wandte, hatte die Freundlichkeit, sie mir behufs Operation 
zu iiberlassen. Ich sage ihm hiemiit dafiir.den besten Dank. Die Pat. wurde 
am 17. Juli 1893 in die Klinik Billroth 's aufgenommen. 

Als ich die Patientin das erste Mai sah, befand sie sich in einem er- 
barmungswiirdigen Zustande. Ihre Kleider waren nach einer langen Bahn- 
fahrt iiber und iiber mit Koth beschmutzt und verbreiteten einen penetranten 
Gestank. Die Pat. klagte fortwahrend iiber unertragliche Schmerzen. Ich hatte 
vor mir ein gracil gebautcs aber bis zum Skelette abgemagertes Weib. Am 
ganzen Riicken, am Bauche, an den Oberschenkeln und insbesondere am 
ausseren Genitale und dessen Umgebung war die Haut stark gerothet, ge- 
schwollen, ungemein empiindlich und stellenweise der Epithelschichte beraubt. 
An den Unterschenkeln und Fussen liessen sich Oedeme constatiren, ohne dass 
daselbst eine Dermatitis bestand. Aus der Vagina entleerte sich unwillktirlich 
eine mit Schleim untermengte gallig tingirte, weissliche Fiocken enthaltende, 
geruchlose Fliissigkeit in ziemlicher Menge. Die Untersuchung der Brustorgane 
crgab nichts Abnormes, die der Bauchorgane und namentlich des Genitales 
war ohne Narkosewegen der ungemeinenEmplindlichkeit der Pat. nicht moglich. 

Die nachsten 10 Tage, (18. — 28. Juli) waren einer sorgfaltigen Behandlung 
des Eczems und einer genauen Beobachtung der Pat. gewidmet. Durch zwei 
in Narkose vorgenommene vaginalo Untersuchungen konnte Folgendes fost- 
gestellt werden : Durch einen ziemlich engen Scheideneingang gelangte man in 
die massig weite Vagina. Die Schleimhaut derselben war stark geschwollen, 
hochgradig entziindct und stellenweise mit Ulcerationen und Nai'ben bedeckt. 
Nach oben zu wurde die Scheide elwas enger und zog sich nach rechts hinten 
hinauf. Das Scheidenende, sowie die Portio vaginalis uteri, konnten weder 
mit dem Finger erreicht, noch mit Hilfe von Speculis und Spateln zuganglich 
gemacht werden. Eingefiihrte Bougies stiessen rechts hinten oben auf ein Hin- 
derniss, das nicht iiberwunden werden konnte. Die Ovarien waren nicht za 
tasten. Durch die erschlafften eingesunkenen Bauchdecken palpirte man iiber 
dem rechten Daraibeinteller einen harten, runden, wenig beweglichen, etwa 
klein-apfelgrossen Tumor, der als verlagerter und fixirter Uterus gedeutet wurde. 
Durch Einspritzungen von gefarbten Flussigkeiten in Urethra und Blase einer- 
scits, in das Rectum und die Flexur andererseits konnte man Communicationen 
dieser Organe mit der Vagina ausschliessen. 

Genaue Fiitterungsversuche ergaben, dass die eingenommenen Speisen 
schon nach 1- 2Stunden in grosser Menge unwillkiirlich perVaginam abgingen. 
Wann die letzte Portion bei der Vagina zum Vorschein kam, konnte man aus 
dem Grunde nicht bcstimmen, weil die Pat. fortwahrend vom Hunger gequalt 
wurde und immer wieder nach Speisen verlangte, die sie in grosser Menge 
verzehrte. Der Speisebrei war diinnfliissig, bald mehr, bald weniger gallig 
tingirt, vollstandig geruchlos und enthielt unverdaute feste Partikeln wie Reis, 
Gries, Mohn, Caseinllocken u. s. w. Daneben entleerte jedoch Pat. alle 2 bis 
3 Tage auch per rectum eine ganz geringe Menge festen Stuhles, der stets 
acholisch aussah, Winde sollen auch per rectum abgegangen sein. 



Die operative Behandlung der Diinndarmgenitalfi stein. 333 

Wenig erfolgreich waren die Bemiihungen, die auf eine Besserung des 
Eczems hinzielten. Verschiedene Arten von Drains, die in die Vagina gelegt 
warden, um permanent den Darminhalt in ein Gefass abzuleiten, warden nicht 
vertragen and von der Pat. trotz aller Vorstellungen selbst herausgezogen. 
Noch schmerzhafter erwiesen sich Tamponaden der Vagina, sowie Ausspiilungen 
derselben. Schliesslich musste man alle derartigen Manipulationen aafgeben, 
and sich aaf eine sorgfaltige aussere Reinigung der Pat. beschranken. Es stellte 
diese Procedur nicht geringe Anforderungen an den Arzt and dasWartepersonal, 
denn kaam war Pat. frisch umgebettet and die eczematosen Stelien verbnnden, 
als sich wieder aus der Vagina eine grossere Menge von Darminhalt entleerte, 
der alles von neuem besudelte. Dass auf diese Weise das Eczem trotz der 
gewissenhaftesten Behandlung sich nur wenig besserte, ist klar. Linderung 
der Schmerzen, sowie Schlaf konnte man nur durch Darreichung von Morphium 
erzielen, das Pat. oftmals im Tage verlangte. 

Der Urin, der iibrigens regelrecht entleert werden konnte, enthielt geringe 
Mengen von Eiweiss and von geformten Bestandtheilen neben Eiterkorperchen 
epitheliale Elemente der Blasenscbleimhaut, nicht aber Cylinder. 

Das Oedem der Beine schwand binnen wenigen Tagen. 

Nach AUedem musste die Diagnose gestellt werden auf eine 
weite Communication einer hohen Diinndarmschlinge entweder 
mit der Uterushohle oder mit der Vagina, also auf eine Fistula 
Jejunouterina oder Jejunovaginalis, die einem wirklichen Anus 
praeternaturalis nahekam, da sich die grosste Menge des Stuhles 
per vaginam entleerte. 

Am 28. Juli 1893 unterzog sich Pat. der Operation. Es konnte a priori 
nur an Laparotomie gedacht werden, da die Fistel von der Vagina aus voll- 
standig unzuganglich war. Ich entscbloss mich ti'otz der eczematosen Bauch- 
decken und der hohen Infectionsgefahr zu diesem Eingriflfe, da kaum ein spon- 
taner Schluss der Fistel zu erwarten stand und die Pat., die iibrigens dringend 
die Operation verlangte, sonst durch Inanition zu Grunde gegangen ware. 

Es wurde der Bauch in der Linea alba eroffnet, 4 Ctm. oberhalb des 
Nabels beginnend, bis zur Symphyse. Da der genannte Schnitt keine geniigende 
Uebersicht und fiir die complicirten Verhaltnisse zu wenig Raum gewahrte, 
wurde senkrecht darauf ein zweiter gefuhrt, der in der Medianlinie dicht unter 
dem Nabel ansetzend bis in die rechte Flanke reichte. Der so gebildete Lappen 
wurde na<;h rechts unten geschlagen, wodurch man das Operationsfeld geniigend 
freilegte. Es zeigte sich zunachst, dass der von aussen getasteteTumor thatsach- 
lich den Uterus vorstellte. Derselbe lag rechts von der Wirbelsaule, mit seinem 
Langsdurchmesser anteroposterior gestellt, war etwas vergrossert und barter, 
plorop, birnfbrmig und mit seinem unteren cervicalen Antheile fest adhiirent 
anderUnterlage. Verschieben konnte man ihn gar nicht, sondern nur oscillirende 
Bewegimgen mit seiner Langsachse ausfiihren. An seiner hintercnOberflache be- 
fanden sich Pseudomembranen. Das mit vielen Narben versehene rechte Ovarium 
hatte normale Grosse, zeigte sich aber an der rechten Seite des Uterus durch 
strafTe Strange fixirt. Die rechte Tube erwies sich als zart und dunn, war jedoch 
vielfach gewunden und geknickt und so ebenfalls durch Strange fixirt. Vom 



3»4 



Dr. A. Na 



ith, 



recliton Parametrium lionnle man ausser einer schwieligen, derben Masse, die 
der hinteren Bauchwand fest aufsass, nichts mehr sehen. Das nonnale linke 
Ovarium lag vor der Synchondrosis sacrD>iIiaca sinistra am Eingange des kleinen 
Beckens. Um die complicirten Darm verb alt nisse iiberblicken zu konnen, musste 
der grosste Theil des Diinndarmes ausgepackt werden. Da zeigt« sich nun, dass 
der Dichdann leer und vJillig normal war. Processus venniformis und Coecum 

Fig. 1. 




befanden sich rechts vom Uterus. Verfolgte man nun den Diinndarm nach auf- 
warls, so liess sich constatiren, dass er gcgen das schwielige Gevebe, das sich 
hinter dem unteren Cervixtheile des Uterus ausbreilete, hinzog nnd dort tixirl 
war, ISCtm. von der Valvule ileo-coecal is enlfernt (siehe Fig. 1, welche dieVer- 
hallnisse schcmalisch wiedergicbt). Hierauf zog das Ileum untcr einem spitzen 
Winkel sich abknickend Dach oben. Per grosste Theil dieser adharenten Schlinge 



Die opcialire Bchaiidlung der Diinndarmgenitalfisteln. 335 

und ihres Mesonlcriiim n-ar auch dorsal an die hintere Bauchwand angcfntiiet, 
so dass man sie ruckwarts nicht amgreifen konnte. Der iibrige Theil des Ileum, 
sowie das untere Sliick des Jejunam, erwies sich als gesuod. Eine ein^tge lango 
fadenlonnige Adbasion zog vom Dami zur vorderen Bauchwand; sie wurde dtirch- 
trennt. Das Jejnnura weiter hinauf durchmu stern d kam ich auf eine ziemlich 
hoho Scliliage, welche ebenfalls zu der oben erwahnten Schwiele hinter dem 

Fig. 2. 




Clenis zog und dort mil Hirer Kuppo fixirt war (sielie Fig, 1). Die schonen hohen 
Plicae conniventes kennzeichnetcn das Darm stuck lunlanglich als Jejunum. Diese 
Schlinge, die ebeDfatls niit ihrein Mesenterium der hinleren Bauchwand breit an- 
haftete, lag dicht an und zum 'I'heil hinter der oben erwalinten Ileumschlinge. 
Auch sie konnto von hinten nicht umgrilTen werden. Der ganze Diinndarm war 
leer und besass, so viel man sehen konnto, normalo Wandungen. Piihrte man 

AcshiT rsr klin. Cbirnrgie. S2. Ud. Hen 2. 22 



836 Dr. A. Narath. 

nun oin Bougie in dio Vagina, so fiihlte man die Spitze dcsselben hintcr dem 
rterus in dera schon mehrfach hervorgehobenen schwieligen Gewebe ziemlich 
deutlich anstossen. Die Uterusachse stand senkrecht zur Sondenachse. Es gelang 
mir nicht das Bougie so zu dirigiren, dass es ins Lumen des Ddnndarms ein- 
getreten ware. Ich konntc raich daher auch nicht iiberzeugen, ob bloss eine oder 
beide Darmschlingen mit der Vagina communicirten und musste also mit der 
letzteren Eventualitiit rechnen. An eine Loslosung der beiden Schlingen mit 
folgender zweifachcr Resection und Naht war wegen der ausgedehntcn Adha- 
sionen, wegen der unmittclbaren Nachbarschaft der Cava, wegen der Enge des 
Operationsfeldes und namentlich wegen der Gefahr alte Abscesse zu eroffnen, 
nicht zu denken. Es blieb also als rationellstes Verfahren bloss die totale Darm- 
ausschaltnng mehr iibrig, die in folgender Weise ausgefiihrt wurde (siehe Fig. 2 
[schematisch]): Nach temporarerAbschnurung des/u-undabfiihrendenSchenkels 
der spitzwinklig geknickten lleumschlinge durch je zwei Jodoformdochte wurde 
der Darm so durclischnitten, dass auf den zufiihrenden Schlingenschenkel circa 
12 Ctm., auf den abfiihrenden circa 8—9 Ctm. entfielen. Das am Coecum ein- 
gefiigto letzte lleumstiick war nur mehr 3 — 4 Ctm. lang. We iters durchtrennte 
jc ein Schnitt das Mesenteriuni. Die beiden Schnitte convergirten, trafen aber 
nicht aufeinander um die Gefasse der ausgeschalteten Schlinge zu erhalten. Es 
folgte, wahrend die letztore sorgfaltig in Jodoformgaze eingepackt worden war, 
sofort diellerstellung derContinuitat desDiinndarmes durch eine circuLare Darm- 
naht nach Wolfler. Auf ganz iilmliche Wclse wurde hernach die Jejunura- 
schlinge behandelt. Ausgcschaltet wurden circa 30 Ctm. davon , die sich zu 
gleichenTheilen auf zu- und abfiihrenden Schenkol vertheilten. Das restirende 
Jejunum wurde ebenfalls durch circulare Naht vereinigt. Es war also jctzt die 
Passage des Diinndarms wieder hergestellt und gleichzeitig die doppelte 
Knickung behoben. Es gait nun noch die beiden ausgeschalteten Schlingen zu 
versorgen. Nachdem bei jeder Schlinge die beiden Gekroseblatter am wunden 
Hando durch einige Niihte eingesaumt worden waren, trachtete ich, die beiden 
Schcnkel der Schlinge parallel aneinander zu Icgen und so mit Nahten zu fixiren. 
Es gelang das beim Ileum vollstandig, beim Jejunum nur an den freien Enden 
Es geschah dies in der Absicht, um moglichst einfache Vcrhaltnisse herzustellen 
und namentlich um Liicken, die zu spateren Incarccrationen Veranlassung batten 
geben kOnnen, zu vermeiden. Der aus demselben Grunde unternommene Versuch, 
alle vier Schlingenschenkel neben einander nach aussen zu leiten misslang wegen 
der verschiedencn Lange und llichtung der Darmstucke und der Fixation ibrer 
Mesentcrien an die hintere Bauchwand. Ich niihte daher die beiden Miindungen 
des Ueumstiickos in die queic, die des Jejunum in die mediane Bauchwundc 
ein, wie es in Fig. 3 angcgeben ist. Die Bauchdecken wurden vollstandig durch 
Seidennahte in drei Etiigcn vereinigt. Die Operation hatte wegen der compli- 
cirlen Vcrhaltnisse sehr lange gedauert und die Pat. wurde ziemlich schwach zu 
Bctt gebracht. Die Pat. ertrug den ausgedehnten EingriiT relativ gut. Sie er- 
brach bloss einmal im Verlaufe des Nachmittages, klagte aber iibcr keine be- 
sonderen Srhmerzen im Bauche. Der Puis war allerdings schwacher und 
frequenter als friihor, die Temperatur hingegen normal (37,0). Eine Morphium- 
injeclion brachte eine ruhigc Nacht. 



Die operative Behandlung der DiinndarmgeniUlfisteln. 



337 



ficsondere Aafmerksamkeit warde der Emahrung der Pat. geschenkt. Die 
ersten Tage bekam sie per os nur Fliissigkeiten, wie Wein, Weinsuppe, Milch. 
Ausserdem warden ihr mefarmals im Tage Nahrklysmen verabfolgt (Fleisch- 
solutionen, Pepton, Wein). Obwohl der Kranken auf diese combinirto Weise 
ziemlich viel Nahrungsmaterial zugefiihrt wurde, klagte sie docli fortwahrend 
iiber Hunger, wurde taglich ungebardiger, tobte, schrie bei Tag und Nacht und 
verlangte sturmisch, man soUe ihr doch so yiel zu essen geben wie vor der 

Fig. 8. 




Operation. Ei-st am sechten Tage nach der Operation (am 3. August) bekam 
sie feste Nahrung und wurde nun ruhiger. Glcich bomerkt mogo hicr 
werden, dass diese Excitationserscheinungen wohl auch zum Theil darauf 
zuruckzufuhren sind, dass der Pat. die gewohnte tagliche Morphinmenge 
langsam entzogen wurde. Nach etwa zehn Tagen bekam sie keine Injec- 
tionen mehr. Der erste Stuhl war von breiiger Consistenz und wurde fiinf 

22* 



338 Dr. A. Narath, 

Tage iiach der Operation in reichlicher Menge abgesetzt. Von da an war die 
Stuhlentleerang immer eine regelmassige. 

Die Korpertemperatur schwankte in den ersten Tagen Morgans zwischen 
36,3 und 36,5, Abends zwischen 37,0 und 37,7^ Cels. Aus der Vagina floss 
in ziemlicher Menge eitrige Fliissigkeit. 

Am 31. Juli 1893, also 3 Tage nach der Operation, wurde der Verband 
zum ersten Male gewecliselt. Die Hautnahte schienen reactionslos, der Bauch 
war nicht aufgetrieben, auch nicbt druckempfindlich. Die Schleimhaut der 
vicrSchlingenschenkel prolabirte etwas und zeigte lebhafteRothung. Vor jedem 
Darmlumen lag ein kleines Kliimpchen dicken, gelblich weissen undurch- 
sichtigen Schleimes. Nur der untere Theil der Vagina wurde vorsichtig aus- 
gespiilt. 

Wegen Teniperatursteigerung (37,9 am Abend) wechselte ich am nachsten 
Tage abermals den Verband. Auch jetzt lag vor jedem Lumen ein kleines 
Schleimflockchen. Da ich als Ursache der Temperatursteigerung eine Secret- 
retention im oberstenVaginaltheile vermuthete, fiihrte ich einen dicken Nelaton- 
catheter in den zufiihrenden Schenkel der Jejunumschlinge und spritzte nun 
unter geringem Drucke Wasser ein. Es kam zunachst durch die Miindung 
des abfiihrenden Schenkels der Schlinge zum Vorschein und dann erst durch 
die Vagina. Genau dasselbe ergab sich bei Durchspiilung der Ileumscblinge, 
nur dass bier etwas weniger Wasser durch die Scheide abfloss. Die ersten 
Portionen der Spiililiissigkeit enthielton schleimige weisslich gelbliche Flockon 
und einzelne Brockeln. (Temp. Fruh 37,0, Abends 37,2.) Ich wusste also 
jetzt, dass sowohl eine Jejunum- als auch eine Ileumfistel be- 
stand. 

Bcim dritten Verbandwechsel am 2. August wurde zuerst ein Vaginalrolir 
in die Scheide gefiihrt und so von unten hinaufWasser unter starkerem Drucke 
durchgespiilt. Aus den beiden Osticn der Jejunumschlinge kam das Wasser 
im starken Strahle, wahrend es aus den beiden lleummiindungen nur her- 
vorsprudelte. Es war also ziemlich wahrscheinlich gemacht, dass die Fistel 
zwischen Jejunum und Vagina grosser sei als zwischen Ileum und Vagina. 

Die Bauch deckennaht, die bis jetzt reactionslos ausgesehen, bot am 2. Aug. 
am lateralen Ende ihres queren und am 3. am oberen Zipfel ihres medianen 
Schenkels Zeichen der Entziindung dar (Rothung, Schwellung, Schmerzhaftig- 
keit). Nach Entfernung einiger Ilaut- und Muskelfasciennahte liess sich etwas 
Eiter ausdrucken. Die Eiterung nahm in den folgenden Tagen noch zu, wes- 
wegen die W' unden noch mehr erweitcrt werden mussten. Die Abendtempe- 
raturen erreicliten ihr Maximum mit 37,7 am 6. August. 

Vom 2. August angefangen, hatte man taglich sowohl von der Vagina 
hinauf als auch von den 4 Darmlumina aus hinunter Ausspiilungen vorge- 
nonimen. Die physikalischen Erscheinungen an den isolirten Darmstiicken 
anderten sich nur insofern, als man immer weniger Wasser durch die Ileo- 
vaginalfistel durchtreiben konnte. Aus der Vagina floss bestandig etwas diinner 
Eiler. Das orste Sptilwasscr kam triibe und mit Flocken durchsetzt zum Vor- 
schein. Eiter und Spiilfliissigkeit waren bis zum 6. August geruchlos. Als 



Die operative Behandlung der DiinndarmgeniUlfisteln. 339 

ich an diesem Tage einen Nelaton catheter tief in den abfiihrenden Schenkel 
des Jejunum einfuhrte und Wasser durchlaufen liess, entleerte sich mit einem 
Male aus der Vagina eine grosse Menge ilbelriechenden Eiters. 

Zehn Tage nach der Operation (am T.August) liess sich ein neues Factum 
constatiren. Die Fistel zwischen Ileum und Vagina war entweder 
verheilt oder zum mindesten verstopft, da man weder vom Darm noch 
von der Vagina aus Wasser durchtreiben konnte. Die Passage zwischen Jejunum 
und Vagina hingegen bestand noch fort, weil sich so wie fruher aus beiden 
Darmmundungen das Wasser im Strahle erhob (besonders aus dom abfiihrenden 
Schenkel), wenn man per vaginam einspritzte. Aus letzterer kam wicder eine 
reichliche Menge stinkenden Eiters. Die Abendtemperatur stieg bis auf 39,3 o. 

Die nachsten 10 Tage (8. — 18. August) musste die Patientin wegen des 
Gbelriechenden Eiters, der aus dem obersten Theile der Vagina kam, tilglich 
zweimal durchgespiilt und verbunden werden. Die Communication 
zwischen Ileum und Vagina blieb dauernd aufgehoben. Das Spiil- 
wasser der Ileumschlinge floss stets fast klar ab. Die Schleimhaut der Schlinge 
rctrahirte sich und wurde bedeutend blasser als die der Jejunumschlinge. 
Ueberdies zog sich die Miindung des abfiihrenden Ileumstiickcs allmalig tiefer 
ins Abdomen zuriick. Spater trat diese P]rscheinung auch beim zufiihrenden 
Stucke auf. Die Schleimhaut des Jejunum war gerothet und prolabirte. Die 
Eiterung in den Bauchdecken nahm vom 12. August angefangen ab und die 
schon granulirendenWundflachen verkleinerten sich zusehends. Auch die Tem- 
peratur ging seit dem 8. August nie iiber die normale Hohe hinauf. 

Vom 19. August angefangen brauchte taglich bloss einmal durchgespiilt 
zu werden, da die Menge des ilbelriechenden Eiters, der aus der Vagina ab- 
floss, bedeutend kleiner geworden. Im weiteren Verlaufe blasste auch die 
Schleimhaut des Jejunum ab, und es hatte denAnschein, als ob dieLichtungen 
sammtlicher ausgeschalteter Darmpartien langsam enger wiirden, wenigstons 
konnte man die anfangs verwendeten dicken Gummirohre nicht mehr leicht 
einfuhren und musste sie mit diinneren vertauschen. 

Das zur Zeit der Operation bestandene Eczem hatte sich unterdessen be- 
deutend gebessert. Es nahm gleich anfangs rasch an Ausdehnung und Intensitat 
ab und hielt sich nur an demRiicken, den Nates und in der nachsten Umgebung 
des Genitales hartnackiger. Schliesslich beschrankte es sich nur mehr auf 
die letztere Oertlichkeit. Die Pat. erholte sich zusehends. 

Vier Wochen nach der Operation (28. August) licss sich folgender 
Status aufnehmen: 

DiePat.ist gut genahrt (Panniculus reichlich entwickelt). Eczem bloss in 
der nachsten Umgebung des Genitales zu sehen, sonst ganz ausgeheilt, nur 
cine tiefdunkle Farbe der Nates ist geblieben. Die beiden Schenkel der Lapa- 
rotomiewunde sind vollstandig verheilt; die Narben wulstig, die rechte einge- 
zogen in der Tiefe einer Furchc. Lumina des Ileum eng spaltformig, 
Schleimhaut retrahirt. Secretion sehr gering (Schleimflocke), Spiilwasser klar. 
Durch eingefiihrten Nelatoncatheter, der die ganze Schlinge durchzieht, wird 
die Liinge dersclben auf ca. 22- -23 Ctm. bestimmt. Von den beiden Miin- 



340 Dr. A. Narath, 

dungen der Jejunumschlinge ist die antere (zufuhrende) eng mit retrahirter 
Schleimhaut, die obere (abfiihrende) weiter und mit prolabirter Schleimhaut. 
Der Catheter kann in jeden Schlingenschenkel ca. 20 Ctm. weit eingefiihrt 
werden und stosst dann auf ein Hinderniss. Spritzt man Wasser in den ein- 
gofiifarten Catheter, so kommt es mit etwas nicht riechendem Eiter und einigen 
weisslichen Flocken getriibt sofort zur Vagina heraus. Um die Spiilflussigkeit 
den umgekehrten Weg gehen zu lassen, muss ein langes Muttenrohr sehr tief 
und etwas nach rechts oben in die Scheide eingefiihrt werden. Dann kommt 
NVasser im Strahl aus beiden Darmostien. 

Die Vagina ist enger als fruher, die Schleimhaut nicht mehr so ge- 
blaht und aufgclockert, sondern ganz glatt. Das obere Ende der Vagina ist 
nicht zu erreichen, der Uterus nicht zu tasten. Stuhl, Ilarn, Temperatur, Puis 
normal. Pat. geht seit langerer Zeit hernm. 

Die folgenden 6 Wochen boten nichts Bemerkenswerthes dar. Das Eczem 
heilte vollstandig aus, Pat, nahm wieder an Gewicht zu. Die Secretion aus 
der Vagina war immer gering und geruchlos, doch mussten tagliche Aus- 
spiilungen vorgenommen werden, weil Pat. sonst regelmassig Fieber bekam. 
Die Miindungen der Darmschlingen wm*den kaum enger, sie selbst veranderten 
sich auch nicht sichtbar. Man konnte wohl Mitte November annehmen, dass 
allcr Wahrscheinlichkeit nach der damalige Zustand im Wesentlichen dauemd 
crhalten bleiben wiirde, da bereits 10 Wochen nach der Operation vergangen 
waren und sich in den letzten 6 Wochen kaum etwas verandert hatte. 

Da an eine Exstirpation der ausgeschalteten Schlingen nicht zu denken 
war, machtc ich zunachst denVersuch, eine Schlinge zurVerodung zubringen. 
Auserschen war hierzu die Ileumschlinge. Nachdem ihre Gesammtlange durch 
neucrliche Messungen auf 25 Ctm. festgesetzt war, wurde am 15. November 
zunachst die ganze Scheidewand zwischen den beiden parallel aneinander- 
liegenden Schlingenschenkeln mit eine Dupuytren'sche Darmscheere gofasst 
und eingeklemmt. 

Vier Tage daniach (am 18. November) musste der Verband entfemt 
werden, weil die Secrete durchgeschlagen batten. Die Dannklemme wurde ab- 
genommen. Die von ihren Branchen gefassten Partien waren zwar nekrotisch, 
aber noch nicht durchtrennt. Ein dicklicher, spermaiihnlicher Schleim, der 
sich ziemlich schwer herausspiilen liess, erfiillte die ganze Darmschlinge. 

Am 22. November fand ich die Scheidewand der beiden Darmschenkel 
durchrissen und nur mehr zwei vorragende Leisten als Reste derselbcn erkennt- 
lich. Aus der U-formig gebogenen Schlinge war ein einfacher Schacht ge- 
worden. Der ganze Vorgang hatte sich ohne Schmerzen und Temperatur- 
steigcrung vollzogen. Die gcrcizte Schleimhaut secernirte noch mehrere Tage 
eine grosse Menge glasigen durchscheinenden Schleimes. 

Um die Schleimhaut des Ileum zu zerstorcn, wurden zunachst Aetzungen 
derselben mit rauchender Salpetersaure vorgenommen. Die erste derartigeVer- 
schorfung crfolgte am 25. November mittelst eines in Salpetersiiure getauchten 
Holzstabchens. Die Kranke hatte dabei keinerlei unangenchme Empfmdungen. 
Sofort nach dor Veditzung der Schleimhaut wurde sorgfaltig mit Wasser nach- 



Die operative Behandlung dcr Dunndarragcnitalfisteln. 341 

gespQlt. Die Secretion war durch einige Tage hindurch wieder etwas starker. 
Die Ablosung des Schorfes erfolgte nicht auf einmal, sondern ailmalig in 
kleineren Partien. Ifemach schrurapften die Wandungen des Schachtes zu- 
sammen, so dass man nach 4 Tagen kaum mehr mit dem Finger eindringen 
konnte. Gleichzeitig verringerte sich seine Tiefe bis auf 8 Ctm. 

Fur die Jejunumschlinge konnte ich das gleiche Verfahren nicht anwen- 
den, da nur die Enden der Schlingenschenkel parallel aneinander lagen. Weil 
nun nach so langer Zeit der Beobachtung sich die Jejnnumfistel nicht ge- 
schlossen hatte, konnte mit ziemlicher Wahrscheinlichkeit angenonimen wer- 
den, dass die Communication eine dauemde bleiben werde. Ich fasstc daher 
den Plan, die Miindungen der ausgeschalteten Jejunumschlinge in der Bauch- 
haut zu verschliessen, so dass die Secretionsproducte der Schleimhaut nur 
mehr durch die Vagina abfliessen konntcn. Fiir den Fall, dass spater aus 
irgend eincm Grunde der Abfluss aus einem Schlingenschenkel behindert sein 
wiirde, sollte cine Verbindung der beiden Schlingenschenkel untereinander am 
Ende hergestellt werden. Zu diesem Zweckc logte ich am 1. December eine 
Dupuytren'sche Klemme an,welcho denSporn zwischen den beiden Schlingen- 
endcn bis in eine Tiefe von 5 Ctm. comprimirte. Pat. hatte weder Schmcrzen 
noch Fieber. Durchschlagende Secrete zwangen 3 Tago spater (4. December) 
zum Vcrbandwechsel. Die Klemme wurde entfemt, die gefasste Scheidowand 
war nekrotisch und stiess sich nach weiteren 2 Tagen ab. Die beiden Darm- 
rohre miindeten jetzt in einen gemeinsamen 5 Ctm. langen Canal. 

Am 10. December wurde dieser durch eine Operation (in Chloroform- 
narcose) zum Verschluss gebracht. Ich umschnitt die freie Miindung and pra- 
parirto das Rohr aus dem schwieligen Gewebe der Umgebung bis zu einer Tiefe 
von 2 — 3 Ctm. heraus. Dann stUlpte ich den Rand nach innen zu ein und ver- 
nahte die OefTnung in zwei Etagen. Auf die Mucosanaht folgte eine sorgfaltige 
Naht der Muscularis mittelst Seidenknopfnahte, hemach praparirtc ich nicht 
ohne Miihe (Schwiele!) die beiden Musculi recti frci und njihte sic libcr dem 
Dann in der Mitt'e zusammen. Die Ilautwunde wurde ebenfalls vollstiindig ge- 
schlossen. Die ganzc Operation erfolgte extraperitoneal. 

Der Wundverlauf gestaltete sich leider nicht ganz glatt. Pat. war un- 
mhig, klagte fiber Schmerzen im Bauche, hatte etwas gesteigerto Temperatur 
und schwachen Puis. Am zweiten Tage entfernte ich den Verband und fand 
ein fiber faustgrosses Ilamatom unter der Haut, welches dadurch entstanden 
war, dass eine Muskelnaht einen grossen Ast der Epigastrica durchschnitten 
halte. Auch die ubrigen Nahte batten wegen der starken Spannung die Muskeln 
zum Theil durchtrennt. Die Wunde musste offen bleiben und eiterte in dcr 
folgenden Zeit etwas. Auch die Secretion aus der Vagina, die jetzt nur von 
unten ausgespult werden konnte, wurde eine reichlichere und nahm wieder den 
ublen Gcruch an. 

Sechs Tage nach der Operation bemerkte man eine kleine Fistel in dor 
Naht des Darms und 2 Tage spater cine zweite. Das war damals insoforn von 
Vortheil, als man wieder von oben den Darm und die Vagina 
durchspfilen konnte. Es entleerte sich auch gleich beim ersten 



342 Dr. A. Narath, 

Versucho ein6 ziemlich erhebliche Menge stinkenden Eiters, 
worauf alsbald die immer etwas erhohte Korpertemperatur zur 
Norm abfiel. Trotz der sorgfaltigsten Behandlung wurden die beiden 
Fisteln immer grosser, confluirten, und schliesslich war nach 3 Wochen die 
Miindung des Darmrohres so weit ofTen, wie vor der Operation. 

Der Ueberrest der Ileumschlinge hatte sich unterdessen wieder etwas ver- 
engt und zeigte auch eine Abnahme im Langsdurchmesser. Am 14. December 
konnte man nur mit Miihe den Finger einfiihren und constatirte mit der Sonde 
eine Tiefe von 5 Ctm. Der Schleimhautrest secernirte nur sehr wenig mehr. 
Dieser giinstige Erfolg der Salpetersaureatzung ermunterte das Verfahrcn fort- 
zusetzen. Es wurde von nun an immer so vorgenommen, dass ich eine mit 
Salpetersiiure gcfiillto Pipette bis zum Grunde des Schachtes einfiihrte und 
dann 1 oder mohrere Cctm. Saure einfliessen liess. Anfangs spiilte ich sofort, 
spiiter erst nach einiger Zeit mit Wasser nach. Ich muss ausdriicklich hervor- 
heben, dass die Patientin weder wiihrend noch nach der Aetzung jemals 
Schmerzen verspfirte, wenn nur die Haut sorg^tig geschiitzt wurde. Dicso 
Art der Aetzung wiederholte ich siebenmal, der Schorf stiess sich vom 5. Tage 
angefangen stiickweise in den folgenden Tagen ab. Die Secretion war nicht sehr 
bedeutend und lieferte nur rein schleimige Massen. Einmal wurde aiich eine 
Abkratzung der inneren Rohrwand mit dem scharfen Loffel versucht. 

Am 27. Januar 94 trat nach vielen Monaten zum ersten Male die Period e 
ein. Die Blutung erfolgte nur per Vaginam, war nicht bedeutend, ging mit 
Krampfen einher, horte aber schon am zweiten Tagc auf. Sie wiederholte sich 
mit gesteigerter Intensitat am 2. Februar und hielt durch vier Tage an. Das 
Blut floss dabei nicht nur durch die Vagina ab, sondern auch 
durch das median e Darmlumen, hier allerdings in geringerer Menge. 

Da Patientin in keinen grosseren operativen Act mehr einwilligte, vcr- 
suchte ich auch das mediane Darmostium durch Kauterisation zum Verschluss 
zu bringen. Es wurde mit Salpetersaure, Kali causticum und Chlorzink geatzt, 
aber wenig Erfolg erzielt; die Schorfe stiessen sich ab, die Narben zogen sich 
zusammen, doch immer wieder prolabirte neue Darmschleimhaut. Um schneller 
zum Ziele zu kommen, wurde mehrmals der ausserstc Ring der Schleimhaut 
excidirt. Auch das half nicht. Schliesslich versuchte ich die Schleimhaut 
in grosserer Ausdehnung zu entfernen. Am 24. Februar umschnitt 
ich zunachst die Schleimhaut des zufiihrenden Schlingenschenkels am obersten 
Ende und loste sie von der Muscularis ab. Anfangs war das sehr muhsam, 
als aber ein Ring von 1 Ctm. Breite abgelost war und man nun die Schleim- 
haut starker herausziehen konnte, gelang die weitere Ablosung iiberraschend 
leicht. Man brauchte nur mit eincr Pincette oder mit einem Gazebauschchen 
die Muscularis zurQckzustreifen. Die Blutung war nicht sehr erheblich. Es 
wurde auf diese Weise aus dem zufiihrenden Schlingenschenkel ein Schleim- 
hautrohr von 21 Y2 Ctm. Liinge herausgezogen, aus dem abfuhrenden eines von 
5 Ctm. Ein weiteres Ablosen unterliess ich wegen allzugrosser Spannung der 
Schleimhaut. Tief unten unischniirte ich das Schleimhautrohr mit einem dicken 
Seidenfaden, leitcte diesen heraus und knotete ihn aussen fiber einem Gaze- 



Die operative Behandlung dor Diinndarmgenitalfisteln. 343 

baaschchen, um ein Zuriicksinken der Schleimhaut zu verhindern. Am ncachsten 
Tage konnte ich neuerdings vom zufiihrenden Schenkel 6Y2 vom abfiihrenden 
3 Gtm. Schleimhaut abstreifen. Von einer weitercn Ablosung musste wieder 
Abstand genommen werden wegen allzugrosser Spannung und weil Pat. nun 
durch don starken Zug am Mesenterium Schmerzen verspiirte. Die ganze Ab- 
losung war im iibrigen schmerzlos. 

Am folgendcn Tage wurdo kcin weiterer Versuch mehr gemacht, Schleim- 
haut zu loscn, da Pat. wieder die Periode bekam. Ich band daher das Schleim- 
hautrohr in der Ticfo niit einer Ligatur ab und schnitt es oberhalb durch. 
Dor Stumpf schliipfte auf das hin ziemlich tief hincin. Die Periode vcrlief 
ohne Complicationen und dauerte vier Tage (bis 1. Marz). Am letzton Tcige 
kam wieder Blut bei der BaucholTnung zum Vorschein, ein Beweis, dass die 
Schleimhaut-Ligatur abgeglitten war, was sich auch spiiter durch Ausspiilung 
constatiren Hess. 

Nun verkleinerten sich die ihrer Schleimhaut beraubten Darmmiindongen 
rasch. Leider konnte Paticntin nicht langer beobachtet werden, da sie einer 
dringendcn Familienangelogenheit halber nach Hause abreiste, am 8. Marz 1894. 

Am letzten Tage vor ihrer Abreise wurde nochmals eine genaue vaginale 
Untersuchung vorgenommen. Der untere Theil der Vagina war glatt; fiihrte 
man nun den Finger mitGewalt so hoch hinauf als man konnte, so verspiirte man 
an der vorderenWand der Scheide eine langs verlaufende Narbe. Das obere 
End© der Vagina, sowie die Portio vaginalis uteri konnte ich nach wie vor 
nicht erreichen. Der Uterus befand sich noch immer an der alten Stelle. Die 
Miindung des Ileumschachtes liess den Zeigefingfer nicht mehr durchtreten, die 
des Jejunum konnte gerade noch passirt werden. Patientin ver liess das Spital 
in sehr gutem Ernahrungszustande, hatte stets normalen Stuhl und kcincrlei 
Beschwerden im Bauche. Die geringe Secretion der beiden Fisteln beliistigte 
sie nur ganz wenig insofem, als sie noch einen kleinon Verband tragen 
musste. 

Am 7. November 1894 stellte sich Patientin mir wieder vor. Sie sah 
bliihend aus und hatte (besonders auf dem Bauche) ein reichliches Fettpolster. 
Die Arbeiten im Hausc und auf dem Felde konnte sie ohne Milhe ausfiihren 
und sic litt (iberhaupt an keinerlei Beschwerden. IhrKorpcrgewicht betrug 55,8 
Kilo, was fiir die kleine, sehr gracil gebaute Person ein ganz respectables Ge- 
wicht bedeutetc. Die Menstruation erfolgte seit ihrem Spital saustritte regel- 
massig, ohne Schmerzen, das Menstrualblut ging nur per vaginam ab. Von 
der Bauchnarbe betrug der longitudinale Schenkel 14 Ctm., der quere I2V2 
Ctm. In beiden sah man je eine Fisteloffnung, die mit einer rothen, schleim- 
hautartigen Membran ausgeklcidet war. Der aus der Ileumschlinge hergc- 
stellte Gang hatte eine Tiefe von etwa 7V2 Ctm., war am Eingange nur fiir 
einen diinnen Catheter durchgangig und fiihrte nach unten hintcn. Die 
entsprechend der Linea alba eingenahten vereinigten Lumina der Jejunum- 
schlinge bildetcn eine Fisteloffnung von circa 12 Mm. Durchmesser. 5 Mm. 
unter dem Niveau der Haut ragte ein Sporn ventral vor, der die Grenze 
zwischen zu- und abfiihrendem Schlingensrhenkel angab. Narh unten zu vom 



344 Dr. A. Narath, 

Sporn kaiu man niit einer Sonde in oincn Blindsack, dcr dcr Mtindung des za- 
fuhrenden Jejunumschenkels enisprach, etwa 1 Ctm. tief war und nach mehr- 
maliger sorgfaltiger Untersuchung keine woitere Fortsetzung hatte. Die ober- 
halb des Sporns sichtbare Oeflhung gehorte dem abfiihrenden Schenkel des 
Jejunum an und liess eine Sonde 13 Ctm. tief eindringen. Passirbar war das 
Lumen nur fiir einen ganz diinnen Catheter. Schleimbaut prolabirte weder 
beim Ueum, noch beim Jejunum. Dcr Introitus der Vagina zeigte sich ziem- 
lich enge, die Vagina selbst in ihrem unteren Theile vollstandig glatt und 
massig weit. Nach oben zu verengte sie sich trichterformig. Fuhrte man den 
Finger ein, so spiirte man in der vorderen Wand des trichterformig verengten 
Thciles eine longitudinale Narbe, die sich nach oben zu fortsetzto. Das obcrc 
Ende der Vagina konnte man mit dem Finger nicht erreichen. Vom Uterus war 
nichts zu tasten. Speculum- und Sondenuntersuchung der Scheidc wurden nicht 
zugogeben, da Patientin eine neuerliche Verletzung fiirchtete. Fiihrte man ein 
Mutterrohr tief in die Vagina und spritzte nun Wasser unter starkem Drucke 
(iiber zwei Meter Druckhohe) durch, so kam nicht ein Tropfen bei don Darm- 
miindungen heraus. Liess man hingegen Fliissigkeiten von oben in die aus- 
gcschaltetcn Darmstiicko einlaufen, so floss nichts durch die Vjigina ab. Die 
Versuche wurden mehrnials wiederholt und mit verschieden gefarbten Fliissig- 
keiten vorgenommen, immcr mit demselben negativen Erfolge. p]r war also 
jetzt sicher gestellt, dass sich auch die Communication zwischen 
dem Jejunum und der Vagina gcschlossen hatte. Aus den beiden 
Fisteln kam taglich nur eine ganz geringe Mcnge von Schleim, der die Pat. 
niclit belastigte. 

Wenn wir \m Fols:enden die Danngonitalanastomosen im All- 
gemeinen besprochen, so verstohon wir darunter alio fistulosen 
Verbiiidungon des Geiiitalsehlaiiches mit dem Dick- imd Diinii- 
darm, nicht aber mit dem Rectum. Denn die Vcrbindungen dieses 
Darmabs(»hnittes mit dem Genitaltracte entstehen auf aiidere Wcise, 
erfordern eine andere Behandlung und sind auch bei ihrer relativen 
Hiiufi^keit schon trenau studirt worden. 

Ein Darmstiick kann mit dem Genitalschlauche auf zweifache 
AVeise communiciren. £s besteht entweder im Darmrohre bloss 
eine seitliche Liickc und diese fiihrt in das Genitallumen, oder es 
miindet der ganze Qucrschnitt des Darmes in den Hohlraum des 
Genitales. Im ersteren Falle geht bloss ein Theil des Darminhaltes 
den abnormen Weg und wir sprechen dann von einer Fist el, im 
zwciten Falle wird der ganze Darminhalt durch das Genitale nach 
aussen geleitet und wir habcn es mit eincm Anus praeternatu- 
ralis zu thun. 

So richtig vom theoretischen Standpunkte aus auf den crsten 
Rli(^k die scharfe Trennung beider Arten von Anastomosen ist, so 



Die operative Behandlung der Dunndarmgenitalfisleln. 345 

lasst sie sich doch klinisch nicht iioraer aufrecht erhalten und 
feststellen. Zunachst ist schon das Eine zu bedenken, dass alio 
iDoglichen Uebergangsformcn zwischen dera Anus und der Fistel 
vorkommen konnen, je nachdem ein grosserer oder kleincrer 
Abschnitt der Darmwandung an der Communication sich betheiligt. 
Anus und Fistel stehcn an den beiden Enden einer Reihe von 
Uebergangsformcn. Es ist ferncr hervorzuheben, dass bei einer 
Fistel durch besondore Verhiiltnisse am abfiihrenden Schenkel der 
Darmschlinge der ganze Inhalt per vaginam abgehen kann und 
ni(*hts per rectum, und dass umgekehrt bei oinem wirkli(».hen Anus 
ein Theil des Stuhles den widernaturlichen, der andere den natilr- 
lichen Weg nehmen kann, wenn gewisse giinstige Bedingungen im 
Uterujs oder in der Scheide (z. B. Stricturen) fiir den Ucbertritt der 
Massen in das Lumen des abfiihrenden Schlingensclienkels ge- 
geben sind. 

Das Darmstiick communicirt entweder mit der Tube, mit dem 
Uterus oder mit der Vagina und wir miissen daher drei Gruppen 
von Verbindungen aufstelien; die Anastomosis intestino- 
tubaria, intestino-uterina und intestino-vaginalis. Jede 
hat wiedcr zwei Unterabtheilungen , je nachdem es sich um eine 
totale oder nur partielle Anastomose, um einen Anus oder nur um 
eine Fistel handelt. 

Von der Anastomosis intestino-tubaria ist bis jetzt nur 
ein durch Section sicher gestellter Fall von Fistel vorhanden 
(Maslieurat-Lagemard [36], Fistel zwischen S Romanum und 
Tube), wahrend in cinem zweiten Falle von Kuthe (92) eine der- 
artigc Fistel nur vennuthet, aber keineswegs bewiesen wurde. Es 
liegt in der Natur der Sache, dass die Verbindung zwischen Tube 
und Darm wohl kaura als Anus auftreten kann und es besteht 
auch diesbeziiglich keine Beobachtung. 

Von der zweiten Gruppe, der Anastomosis intestino- 
uterina, vermochte ich 14 Falle zu sammeln; dreimal erwies 
sich die Verbindung als Anus (Wood [24], Smyly [32], beido mit 
dem Diinndarm, Bidder [35] mit dem S. Romanum), und elf- 
mal als Fistel (Davis [19], Scharlau [10], Davey [4], Skinner 
und Ellis [16], Einbeck [17], Kaufmahn [21], Forget [8], 
Husson [3], Hufeland [12], alle 9 mit dem Diinndarm; ferner 
Dianoux [33] und Roseler [34] mit dem S. Romanum; dazu 



346 Dr. A. Narath, 

kanie noch als zwolfter Fall der von Davey [4], bei dem nebeii 
DunndaiTn-Gebarmutter-After cine Coecuin-uterus-Fistel bcstaiid). 

Die drittc Gruppe, die Anastomosis intestino-vaginalis, 
wurde am hiiufigsten besclmeben. Sie kam 25mal vor, und zwar 
9mal als Anns (davon 8mal zwischen Vagina und Diinndarm: Bir- 
kett [28], Keever [23], Corradi [29], Jones [26], Casamayor 
[25], Heine [27], Bartels [30], Jennings [31], und Imal zwi- 
schen Vagina und Coecum: Garmann [38]), und 16mal als Fistel 
(davonlSmal zwischen Vagina und Diinndarm: Kiwisch[6],Vcit[13j, 
Breitzmann [7], Radfort [11], Thurnam [5], Dahlmann [18], 
Simon [9], Verneuil [20], Gussenbauer [15], Roux [2], Col- 
mann[l], MQller [14], Brenner [22], Narath [88], Erlach [86] 
und einmal zwischen Vagina und S. Romanum: Lauwers [37]). 

Das Darmstiick, das mit dem Genitale communicirt, kann 
entweder Diinndarm oder Dickdarm sein. 34mal war der 
erstere betheiligt und bloss 6mal der letztere. Die iiberwiegende 
Mehrzahl der Fiille l)elrifft also den DUnndann. Von diesen komnit 
nur das Jejunum und das Ileum in Betracht; denn das Duo- 
denum ist so weit entfernt und so fixirt, dass eine Anastomose 
dieses obersten Dunndarmabschnittes mit dem Genitale nicht gut 
denkbar ware. Es liegt auch keine derartige Beobachtung vor. 
Wie oft nun das Jejunum und wie oft das Ileum an der Anasto- 
mose sich betheiligte, lasst sich nach den vorhandenen Angaben 
liber die einzelnen Falle nicht entscheiden. Jedenfalls steht das 
Eine fest, dass sich der untere Diinndamiabschnitt, das Ileum, viol 
haufiger mit dem Genitallumen in Verbindung setzt, als der obere, 
das Jejunum, und es hat das seinen Grund in der geringeren Ent- 
fernung des Ileum vom Genitale. 

Unser Fall ist eigentlich der einzige, bei dem eine Fistel des 
Jejunum constatirt wurde, denn der Fall von Einbeck (17) bleibt 
anatomisch nicht sicher gestellt. Von Ileumanastomosen findet 
man hingegen eine Reihe von Fallen vor, die durch Laparotomie 
oder die Section vollkommen bewiesen sind. Das Studium dieser 
Falle ergiebt nun, dass vom Ileum gerade der unterste Abschnitt 
desselben, die letzte Schlinge vor der Valvula ileo-coecalis sich 
mit Vorliebe an der Verbindung mit dem Genitale betheiligt. Es 
bezeugen das die Beobachtungen von Weber, Erlach, mir u. a., 
und ware wieder so zu erklaren, dass eben diese Schlinge am 



Die operative Behaiidlung der Dunndarmgenitalfisteln. 



347 



haufigsten ins kleine Beckon absteigt und so in unmittclbare Nahe 
des Genitales komint. 

Vom Dickdarm (abgesehen vom Rectum) konnen nur jene 
Abschnitte eine Communication mit dcm Genitale eingehen, die 
entweder diesera von Hause aus sehr nahe liegen oder in Folge 
eines langen Gekroses freier beweglich sind. Es waren das: das 
Coecum, das Colon transversum und die Flexura sig- 
moid ea. Bis nun traf ich auf keine Mittheilung, die besagt hatte, 
dass das Colon transversum und das Genitale durch eine Fistel 
verbunden gewesen ware. Dagegen fand ich fiinfmal angegeben 
eine Verbindung des S. Romanum (darunter 4 Pisteln: Dianoux 
[33], Roseler [34], Maslieurat-Lagemard [36], Lauwers [37], 
und einen Anus: Bidder [35]) und zweimal eine solche des 
Coecum (ein Anus: Garmann [38] und eine Fistel Davey [4]) 
mit dem Genitalcavum. 

Wir haben friiher die Anastoniosen eingetheilt nach den 
Darmabschnitten, nach den einzelnen Theilen des Geni- 
tales und noch die Unterscheidung zwischen Anus und Fistel 
aufrecht erhalten. Combinirt man die drei Eintheilungsmodi mit 
einandcr, so bekommen wir nicht weniger als 18 verschiedene 
Typen vonDarmgenitalanastomosen, von dencn jedochbis jetzt 
nur 10 Formen beobachiet worden sind. Die folgende kleine Tabelle 
diene zur Uebersicht iibcr das in der Literatur vorhandene Material. 



Diinn- 
darm. 



S Roma- 
num. 



Coecum. 



Summe. 



^DUS 



Uterus 
Vagina 
Tuba 



2 

8 




= 10 



2 






= 2 




1 




= 1 



4 
9 




13 



Fistula .... 



Uterus 
Vagina 
Tuba 



9 

15 





24 



12)V= 3 








^=(10 



10 + (10 

16 
1 



= 27 

;+(io 



Summe V. Anus 
und Fistein . 



Uterus 
Vagina 
Tuba 



11 

23 





34 



3 
1 
1 



= 5 



(10. 
1 





=1 + 

(10 



14 + (10 
25 
1 



= 40 

;+(io 



Davey (4). Bei diesem Falle bestand gleichzeitig eine Diinndarm- 
uterusfistel. 

') Fall Lau^rers ist moglicherweise auch Anus. 



348 Dr. A. Narath, 

Die Zusammenstclliing von Petit umfasst 39 Fiille, davon 
sind aber 6 auszuschalten, weil es entweder uberhaupt noch nicht 
bis zur Anastomosenbildung bei ihnen gekommen war, sondern 
friiher Exitus ointrat, odcr weil sie wegen ganz ungenauer Beobach- 
tung Oder Ueberliefcrung zweifelhaft erscheinen. 

Zu den restirendeii 33 alten Fallen konnte ich noch 7 (rait 
raeincm) aus der neuesten Literatur hinzufiigen, so dass sich die 
Gesammtsumme aller Anastomosen auf 40 belauft. Davon er- 
wiesen sich 27 als Fisteln und 13 als Anus. Die Fisteln sind 
also mehr als doppelt so haufig als der Anus. Ein Blick auf die 
vorstehende Tabelle lehrt, dass die Dunndarmscheidenfistel(15 Falle) 
am haufigsten beobachtet wurde. Den zweiten Platz nehmen ein 
die Diinndanngebarmutterfisteln mit 9 Fallen, den dritten der Diinn- 
darmscheidenafter mit 8 Fallen und den vierten der Dunndarm- 
gebarmutterafter mit 2 Fallen. 

Es konnen gleichzeitig mehrere Darmgenitalfisteln bei einor 
Patientin vorkommen. So beschreibt Davey (4) einen Fall von 
glcichzcitiger Coecnm-uterus- und von Diinndarmuterusfistel. In 
unscrem Falle bestand cine Jejuno- und einc lleo-vaginalfistel. 
Besonders haufig sind Combinationen mit RectovaginaJfisteln 
(Thurnam(5), Dianoux(33), Roseler(34), Favera(29)). Neben 
der Darmfistel kann noch als Complication einc Vesicovaginalfistel 
bestehcu (Kiwisch(6;, Keever(2;T), Dahlmann(18), Bartels(3), 
Simon (9)). 

Die Ursachen dieser Darmgcnitalanastomosen sind manig- 
fachcr Art. Sic beriihen auf Schadlichkeiten, die entweder vom 
Genitale ihren Ausgang nehmen, und das ist das Haufigste, oder 
vom Darme aus wirken. Wir konnen daher, was die Aetiologie 
anbclangt, zwei grosse principiell von einander vcrschiedene Gruppcn 
von Darmgcnitalanastomosen aufstellen, solche genital en und 
solche iiitestinalcn Ursprungs. 

Bei der ersten Gruppc stellt die Graviditiit, und zwar sowohl 
die normale uterine als auch die abnorme extrauterine, 
mit ihren Zuf alien und Folgen das Ilauptcontingent dar. Als 
Schiidlichkciten werden hier im Allgcmeinen anzusehen sein: 
1) die Verletzungen und 2) die entziindlichen Processe. 

Bei der Verletzung, die entweder cine spontanc oder arti- 
ficiellc sein kann, wird entweder bloss der Uterus oder die 



Die operative Behandlung dor Diinndarmgenitalfistoln. 349 

Vagina (nebst ihrcm peritonealen Ueberzuge) eroffnet, oder die 
Gewalt triflft durch die entstandenc Liicke auch den Darm, oder 
sic beschrankt sich nur auf diesen selbst, wahrend das Genitale 
vorderhand unversehrt bleibt. Die Verletzung des Uterus oder der 
Vagina (Uterus- oder Vaginalruptur) erfolgt gar nicht so selten 
bei schweren Geburtshindernissen entweder spontan oder 
artificiell bei Ausfiihrung der Wendung, bei der Handhabung 
des Forceps, des Cephalotriptors, des Perforatoriums , des Hakens 
u. s. w. Bei oder nach der Extraction der Frucht konnen Darm- 
schlingen, die ein langeres Gekrose haben, vorfallen und sich im 
Risse incarceriren. In der vorantiseptischen Zeit war das eine 
bose Complication, der man oft machtlos gegeniiberstand. Die 
Falle von Dunn (45), Percy (46), Birkett(28), Keever(23), 
Jones(26), Casamayor (25), Heine(27), Wood(29) u. s. w. 
beweisen das zur Geniige. In der spateren Zeit wurde die 
Incarceration des Darmes ofters vereitelt durch Reposition der 
Schlingen mit nachfolgender Tamponade des Uterus und der Vagina, 
resp. Naht des Risses oder durch Laparotomie und Extirpation 
des Uterus. Bleibt die Schlinge incarcerirt, so tritt Gangraen der- 
selben ein und es bildet sich, wenn die Patientin nicht wahrend 
dieses Stadiums zu Grunde geht, stets ein Anus praeternaturalis. 

Mehnnals wurde die vorgefaJlene oder vorgezogene Diinn- 
darmschlinge fiir die Nabelschnur gehalten, bei dem Ver- 
suche, die Nachgeburt zu extrahiren, weit herausgezogen und 
sogar von ihrem Mesenterialansatze abgetrennt (Ke ever (23), 
Bartels(30), Heine (27). 

Wird nicht sofort und zweckmiissig eingegriffen, so liberstehen 
die Patientinnen nur selten die schwere Verletzung. Jones (26) bc- 
richtet iiher eine Frau, bei der I9Y2 Fuss Diinndarm horausgerissen 
worden waren, und die iiberhaupt nur mehr IY2 Fuss Diinndarm im 
Bauche hatte. Die Frau iiberiebte die furchtbare Verletzung noch 
18 Tagc. Die Patientinnen von Kcever(23), Casama^yor (25)j 
Heine(27),Bartels(30), Wood (29), Bidder (35), R()seler(39), 
Birkett(28) und Smyly(32) kamen mit dem Leben davon, es 
ctablirte sich bei ihnen der Anus praeternaturalis (im ganzen 9 Failc). 

Auch die Entfernung von Placentarresten kann zur 
Perforation des Uterus und zur Dannverletzung fiihren. Es sind 
eine ganze Reihe von Fallen bekannt, wo nach dem Curetteraent 



350 Dr. A. N a rath, 

dcr Uterus porforiri uiid niit der Korn- odcr Polypenzangc Darm- 
schlingen vorgezogcn wurden (Albert! (52), Veit(52), Orth- 
raanii (52), Olshausen (52), Martin (52), Fleischmann (50). 
Ein Theil der Frauen starb, ein anderer konnte noch durch 
Operation gerettet werden. Zur Etablirung eines Anus ist es bei 
keiner gekommen. 

Auch Manipulationen, um einen Abortus herbeizu- 
fuhren, konnen zur Verletzung des Uterus oder der Vagina fuhren 
[Fennel (44), Casamayor (?) 25]. 

Ziemlich haufig gibt die puerperale Infection Veran- 
lassung zur Entstehung von Darmfisteln, sei es mit oder ohnc 
Verletzung von Uterus oder Vagina bei der Geburt. Es kann zur 
Bildung einer Endometritis, Perimetritis und Parametritis, ja sogar 
zu einer Phlegmone des kleinen Beckons oder Gangraen des Uterus 
und der Vagina kommen. Durch ciroumscripte Peritonitis werden 
Darmschlingen an Utenis oder Vagina fixirt und dann durch ein- 
faches Fortschreiten der Ulceration eroffnet, oder es bilden sich 
Abscesse, welche schliesslich nach beiden Richtungen hin, sowohl 
gegen den Darm als auch ins Genitale durchbrechen und so cine 
Communication zwischen beiden herstcllen. 

Von den 24 Diinndarmfisteln entstanden nicht weniger als 15 
im Anschlusse an eine Graviditiit; diese war 13 mal eine uterine 
und zweiraal eine extrauterine. Beinahe bei alien diesen Fallen von 
uteriner Graviditat war die Geburt eine schwere und musste entweder 
durch Wendung, (Breitzmann (7), Dahlmanu (18)) oder durch 
Anlegung dcr Zange oder anderer Instrumente (Scharlau (10), 
Verneuil(20), Veit(13), Thurnam(5)) zu Ende gefiihrt werden. 
In zwei Fallen trat das Kind durch eine Uterusruptur in die 
Bauchhohle (Radfort (11), Davis (19)). Bei unserer Patientin 
wurde eine abgestorbene Frucht stiickweise entfemt. In all 
diesen Fallen (der Fall Veit's ist ungenau iiberliefert) kam es zur In- 
fection, zur Perimetritis, Parametritis und circumscripten Peritonitis 
und zur Usur odcr Perforation von Darmschlingen. Ob bei alien 
ausscr der infection noch eine Verletzung des Uterus, der Vagina 
oder sogar des Darmes stattgefunden, lasst sich nicht constatircn. 

Bei einigcn Diinndarmfisteln konnte man eine seitliche Ein- 
klemmung dcr Darmwand in dem gesetzten Risse von Uterus 
oder Vagina annehmen. So bei Kiwisch(6), Gussenbauer (15), 



Die operative Behandlung der Diinndarmgenitalfisteln. 351 

Roux(2) und Brenner (22); doch ist es fraglich; ob nicht auch 
in diesen Fallen die Entzundung die Hauptrolle gespielt hat. 

Bei den zwei Extrauteringraviditaten, die uns Colinan(l) und 
Miiller(14) berichten, kam es zu einer Entziindung des Cysien- 
sackes und zur Usur von Dai-mschlingen. Diese offneten sich 
nicht direkt in die Vagina, sondern zunachst in den Sack, so 
dass wir es eigentlich nicht mit echten Intestinovaginalfisteln, 
sondern mit Intestino-cysto-vaginalfisteln zu thun haben. 

Auch ausserhalb der Graviditat konnen verschiedene Ur- 
sachen zur Anastomosenbildung zwischen Darm und Genitale 
fuhren. Es sind das 1. Verletzungen, 2. Entziindungen und 
3. Neoplasmen. 

Nicht puerperale Verletzungen geben selten Veranlassung 
zur Fistelbildung. Das Wenige, das ich in der Literatur hier- 
iiber fand, sei hier mitgetheilt. 

Favera(29) berichtet, dass ein Madchen von 10 Jahren von 
einem Manne gewaltsam begattet wurde. Es riss die Rectovagi- 
nalwand ein, eine Diinndarmschlinge fiel vor und hing zwischen 
den Schenkeln. Die Schlinge wurde nekrotisch und durch Re- 
section (?) entfernt. Die Wunde schloss sich bis auf eine kleine 
Fistula rectovaginal is. Der durch ein Trauma entstandene Dunn- 
darmscheidenafter heilte wahrscheinlich spontan aus. 

Gannann(38), erwahnt, dass ein Arzt in der Meinung, cinen 
Abscess vor sich zu haben, eine Vaginalhernie incidirte, Coecum 
und ein Theil des Colon fielen vor, wurden brandig und die Frau starb. 

Feb ling (47) erwahnt einer 63jahrigen Frau mit einem 
totalen ScheidenvorfaJl. Beim Versuche denselben zu reponiren, 
platzte die Vagina und es fielen Diinndarmschlingen vor, der Tod 
trat nach 11 Stunden ein. In diesem FaJle hatte es zu einem 
Anus kommen konnen. 

Bei der Kranken von Simon (9), die an einer Vesico-vaginal- 
fistcl litt, war wahrscheinlich durch eine Kauterisation der Fistel 
mit dera HoUensteinstifte eine benachbarte Diinndarmschlinge 
beruhrt und so eine Dunndarmvaginalfistel gesetzt worden. 
(Breisky[50]). 

Die nicht puerperalen Entziindungen, die vom Genitale 
ausgehen, konnten ebenfalls zur Fistelbildung fuhren. Die hier 
einzureihenden Falie von Skinner und Ellis(16) sowie von 

Arehir ftlr klin. Chirurgie. 52. Bd. Heft 2. 93 



352 Dr. A. Narath, 

Einbeck(17) sind nicht ganz einwandsfrei , da die Infection 
auch vom Darme her ihren Ausgangspunkt nehmen konnte. Im 
ersten Falle fiihrte eine Cellulitis des kleinen Beckens zu einer 
Fistula intestinouterina, beim zweiten entstand bei einer chro- 
nischen Peritonitis auf einen Sturz von einer Leiter ohnc nach- 
weisbare Verletzung eine gleichc Art von Fistel. 

Von Tumoren die zur Fistelbildung fuhren, wurden bis jetzt 
nur Uteruscarcinome beobachtet. Es giebt davon ira Ganzen 
5 Falle. Bei Dianaux(33) war S. Romanum und Rectuin, bei 
Hufeland (12), v. Erlach (86) und Forget (8) Diinndarm, bei Hus- 
son(3), Diinndarm und Rectum vom Carcinom ergriflfen und usu- 
rirt. Zu bemerken ist, dass das Uteruscarcinom erst spat auf 
den Darm iibergreift. Der interessanteste Fall ist entschieden der 
von V. Erlach (86). Er exstii^pirte den Uterus wegen Carcinom, in 
der Narbe trat Recidive auf und jetzt erst wurde die unterste 
Ileumschlinge, die adharent war vom Carcinom ergriffen und 
usurirt. 

Wir kamen jetzt zu der zweiten Gruppe von Anastomosen, 
die vom Darm her ihren Ausgang nehmen. Sic gehoren 
zu den selteneren Erscheinungen und beruhen wohl durchgehends 
auf Processen entziindlicher Natur. Kaufmann(21) berichtet, 
dass ein tuberkuloses Diinndarmgeschwiir ins Cavum uteri, das 
durch Myome deformirt war, durchgebrochen sei; Davey (4) 
crzahlt von einer Enteritis acuta, die mehr chronisch geworden 
urd plotzlich zu Symptomen des Darmverschlusses gefiihrt hatte. 
Schliesslich (rat Darmperforation ein und man konnte bei der 
Obduction eine Fistula coeco- et ileo-uterina constatiren. Die 
Falle v^on Skimner und Ellis und Einbeck gehoren moglicher 
Weise auch in diese Abtheilung. 

Aus der obigen Darstellung erhellt, dass der Anus haupt- 
sachlich durch Verletzung von Uterus und Vagina und Einklem- 
mung der Schlinge entsteht, die Fistel hingegen durch entzund- 
liche Processe und durch das Carcinoma uteri. 

Die Diagnose scheint auf den ersten Blick leicht zu sein, 
wurde aber doch nicht immer gestellt. Manchmal deckte erst die 
Section die Fistel auf [Davis (19), Davey (4), Scharlau (10)]. 
Die Diagnose stiitzt sich auf den Abgang von Darrainhalt per 
vaginam. Nachdem man durch Inspection, Palpation, und durch 



Die operative Behandlnng der Diinndarmgenitalfi stein. 353 

Kingiessen gefarbter Fliissigkeiteii eine Communication zwischen 
Rectum und Genitale ausgeschlossen, ware zunachst zu erheben, 
ob der Darminhalt aus dem Diinndann oder dem Dickdarni her- 
riibrt. Es diirfl^ das nicht schwer zu bestimmen sein. Schwie- 
riger ist es hingegen festzusteUen, aus welcheni Abschnitte des 
Dunn- oder Dickdarras die Massen , die per vaginam abgehen, 
herriihren. Es ware das in prognostischer und therapeutischer 
Hinsicbt nicht unwichtig. Ueber die Dickdarmgenitalfisteln liegen 
jedoch so wenige und zum Theil ungenaue Berichte vor, dass 
man diesbeziiglich kein Urtheil abgebcn kann. Bei den Diinn- 
darmfisteln kame in Betracht, ob sie dem Jejunum oder dem 
Ileum angehoren. Hier wird man die Entscheidnng fallen nach 
dem Grade der Verdauung (makroskopisch und mikroskopisch) 
und nach der Lange der Zeit, welche nothwendig ist, bis dass die 
eingenommene Nahrung in der Vagina erscheint. Auch in diesen 
Punktcn finden wir nur spariiche Angaben vor. Unsere Patientin, 
die neben der Ileum- eine Jejunumfistel besass, gab die ein- 
gefiihrt^n Speisen nach 1 — 2 Stunden in fast ganz unverandertem 
Zustande wieder von sich. Bei Dahlmann erschienen sie Y2 — 1 
Stunde nach der Mahlzeit, bei Verneuil 1 Stunde spater und 
llossen wcnigstens 2 Stunden, bei Simon nach „einigen" Stunden, 
bei Casamayor nach 2V2 Stunden und dauerten Y4 Stunde; bei 
Keever zeigtcn sich die Speisen friihestens nach 2 Stunden, ge- 
wobnlich viel spater. Je friiher die Speisen per vaginam abgehen, 
desto sicherer kann man annehmen, dass die OefiFnung im Jejunum 
sitzt. Wenn die Nahrung schon nach einer Stunde, oder sogar 
noch friiher erscheint, so deutet das, glaube ich, wohl ziemlich 
sicher auf Jejenumfistel. 

Man wird wohl in den meisten Fallen Anus und Fistel darnach 
unterscheiden konnen, dass im ersten Falle der ganze Darminhalt per 
vaginam, im zweiten nur ein Theil per vaginam abgeht. Ganz 
beweisend ist das, wie wir oben schon erwahnt haben, nicht. Es 
ist femer nicht zu vergessen, dass Stuhl per rectum abgehen kann, 
ohne dass dem Darme von oben der geringste Nahrungsbrei zu- 
kommt. Es liegen diesbeziiglich Beobachtungen von Casamayor 
vor. Oft diirfte schon die Anamnese den Ausschlag geben, ob Anus 
oder Fistel vorhanden ist. 

Sehr wichtig zur Feststellung der Diagnose ist die Untersuchung 

23* 



354 Dr. A. Natath, 

des Gonitales. Durch Inspection und Palpation wird man wohJ in 
den raeisten Fallen die f^steloflFnung finden und so die vaginalen 
von den uterinen Fisteln unterscheiden konnen. Die utcrinen Fisteln 
sitzen erfahrungsgemass an der hinteren Uteruswand oder gegen die 
Vagina zu an der Grenze zwischen beiden, die vaginalen hingegen 
im hinteren Scheidengewolbe, selten iin vorderen. Manchmal ist es 
jedoch nicht moglich, den Sitz der Fistel naher anzugeben. In 
unserem Falle zog z: B. die Vagina nach rechts und oben so hoch 
hinauf, dass man die FistelofFnung gar nicht erreichen konnte. 
Manche Fisteln sind wicder unzuganglich durch Stricturen in der 
Scheide (Simon (9). 

Der ¥erlauf der Darmgenitalanastomoscn ist hochst ver- 
schieden, je nach den ursachlichen Momenten. Ein Theil der 
Patientinnen geht ira ersten schweren Stadium der Erkrankung, 
wenn es sich um Incarceration, Verletzung oder Entziindung handelt, 
zu Grunde. Der kleinere Theil kommt mit dem Leben davon. 

Liegt ein Anus praeternaturalis vor (oder eine diesem 
nahe kommende weite Fistel), so bildet sich ein fiir die Pat. qual- 
voller Zustand aus. Sie werden durch den Abgang von Darminhalt 
fortwahrend belastigt und es stellt sich alsbald ein hartnackigcs 
Eczem der Haut ein, das wie in unserem Falle sich weit iiber den 
Korper ausbreiten kann. Der Abgang von Darminhalt ist ofter sehr 
profus, da die Kranken, um ihren Hunger zu stillen, grosse Quan- 
titaten von Nahrungsmitteln zu sich nehmen. Es darf nicht Wander 
nehmen, dass die Mehrzahl dieser bedauemswerthen Geschopfe 
dringend die Operation verlangten. Die nicht operirten Kranken 
gingen entwedcr durch fortschreitende Entziindung oder durch Ina- 
nition zu Grunde. Nur einige Wenige hielten sich langere Zeit am 
Leben. (Jennings 20 Jahre. Casaraayor 4 Jahre, Kever 2 Jahre.) 
Dass der Zustand um so gefahrlicher ist, jc hoher der After am 
Darmrohr sitzt, ist ohne Weiteres klar. 

Hat sich eine Fistel et^blirt, so befindet sich die Pat. insofem 
in ein em besseren Zustande, als bloss ein Theil der eingefiihrten 
Nahrung durch die Fistel fliesst, der anderc aber den natiirlichen 
Weg geht. Eine weite Fistel nahert sich, wie schon oben ange- 
geben , dem Anus ; die engen hingegen machen viel geringere Beschwerden, 
sie konnen sogar von der Pat. und selbst vom Arzte jahrelang ganz 
unbemerkt bleiben, ja manche deckte erst die Obduction auf. 



Die operative Beliandlung der Dunadarmgenitaliisteln. 355 

Hat sich eine Fistel nach einem Carcinoma uteri entwickelt, 
so stellt das eine sehr bose Complication fur die Kranke dar und 
fuhrt auch immer, wenn nicht operativ eingegrififen wird (v. Erlach), 
zum Tode. 

Es konnen Fi stein zwischen Diinndarm und dem Genitalrohre 
spontan ausheilen. Es scheint das nicht oinmal gar so selten zu 
sein, denn von den 15 Dunndarmscheidenfisteln heilten nicht wcniger 
als vier, von den 9 Dunndarmgebarmutterfisteln zwei spontan aus. 
Die Behandlung bestand einzig und allein in Badem, Ausspiilungen, 
Irrigationen, Ruhe, Riickenlage (manchmal Tamponade der Vagina). 
Von den vaginalen Fisteln heilte eine nach li Tagen (Kiwisch [6]), 
eine nach 10 Wochen (Veit [13]), eine nach 4 Monaten (Breitz- 
mann [7]), bei einer ist die Heilungsdauer nicht angegeben, (Rad- 
fort[ll]). Von den uterinen Fisteln heilte der Fall von Skinner 
und Ellis (16) in 5—7 Wochen und der Fall von Einbeck (17) 
nach circa 4 Wochen. 

Auch bei den 10 Anus wurden spontane Heilungen beob- 
achtet, so der Fall von Favera (29) und der von Keever(23), 
beides Dunndarmscheidenafter. 

Der Fall von Keewer steht wohl einzig in der Literatur da. 

Eine 26 Jahre alte, starke Frau war zum zweiten Male gravid. Da die 
Gebiirt nicht von Statten gehen wollte, musste das Kind perforirt and mit dem 
Haken exlrahirt werden. Dabei kam es zu einem Gebarmutterriss, durch den 
am 5. Tage IY2 Yard (= 1,37 Meter) Darra vorfielen. Er wurde incarcerirt 
und stiess sich nach weiteren drei Tagen ab. Von nun an gingen Urin und 
der ganze Stuhl durch zwei Jahre per vaginam ab. Die Pat. wurde wieder 
gravid and das ^Hinaufsteigen" des Uterus machte den alten natiirlichen Weg 
wieder passirbar. Unter grossen Schmerzen kam der erste Stuhl per rectum 
ahnlich harten Wachskugeln zum Vorschein. Mit dem Fortschreiten der 
Schwangerschaft nahm die Menge, die per vaginam abging, immer mehr ab 
und horte dann ganz auf. Pat. gebar ohne Kuusthilfe ein lebendes Kind und 
war dauemd von ihrer Darmfistel befreit, nur die Vesicovaginal fistel blieb be- 
stehen. 

Hehrmals wurde der Versuch gemacht, durch reizende und 

adstringirende Mittel (Argentum nitricum in Losung, Cantha- 

ridentinctur, rothe Pracipitatsalbe , Unguentura basilicum u. s. w.) 

oder durch Verschorfung mit dem Gliiheisen, oder mittelst Causticis 

die Fisteloffnung zum Verschluss zu bringen. Das schonste Re- 

sultat erzielte hierbei Dahlmann (18), der eine Diinndarmvaginal- 

fistel durch eine viermalige Cauterisation mit Argentum nitricum 



356 Dr. A. Narath, 

zur Heilung brachte. In anderen Fallen wurde bloss eine Veren- 
gerung der Fistcl herbeigefiihrt (Gussenbauer [15], Bartels[30]) 
oder gar keine wesentliche Besserung erzielt, (Otto Weber und 
Heine [27]). 

Von den 40 Fallen von Darmgenitalanastomosen trat deranach 
spontan odor unter Anwendung von Causticis, Ausspiilungen u. dgl. 
9 Mai Ausheilung ein (= 22,5 pCt.). Die Zahl durfte sich noch 
ungiinstiger gestalten, wenn man bedenkt, dass wohl viele Falle, 
die ungiinstig verliefen, nicht publicirt worden sind. Weil also nur 
geringe Aussicht auf Spontanheilung vorhanden ist, die Erkrankung 
aber cinen hochst qualvollen und sogar gefahrlichen Zustand fiir 
die Patientinnen herbcifiihrt, so darf es uns nicht Wunder nehmen, 
dass die Chirurgen eifrig bestrebt waren, durch operative Eingriife 
Besserungen und Heilungen zu erzielen. Die Versuche der alteren 
Chirurgen wurdcn bei der mangelhaften Technik jedoch selten von 
Erfolg begleitet und erst der neueren Chirurgie war es beschieden, 
auf diesem Gcbiete bahnbrechend zu wirken. 

Die Operationen, die ausgefiihrt oder wenigstens vorgeschlagen 
wurden, lassen sich in zwei Hauptgruppen theilen. 

In die erste Gruppe fallen gewisse Voroperationen, die 
ausgefiihrt wurden, um eine unzugangliche Darmgenitalfistol iiber- 
haupt zur Ansicht zu bringen oder um ausgedehnte Prolapse zu 
entfernen, die spateren EingrifFen gegen die Fistel hinderlich gc- 
wesen waren. Hierher gehoren die Falle von Simon (9, Incision 
einer Vaginalstrictur — Tod), Bartcls (30, Abtragung eines um- 
fangreichen Darm prolapses) und Roseler (34, Entfemung eines 
prolabirten Darmstiickes — darauf spontane Heilung des Anus). 

Simon beschreibt einen Fall von Blasenscheidenfistel , die bei einer 
37jahrigen Frau nach einer schvvierigen und lang dauernden Geburt, die mit 
der Zange vollendet werden musste, entstanden war. Erst nach vier Jahren 
kara sie in die Behandlung Simon's. Er cauterisirte die schwer zugangliche 
Fistel 6mal mit HoUenstein und und 2mal mit Kali causticum. Nach der letzten 
Sitzung traten Erscheinungen von innerer Darmeinklemmung (?) auf und es 
etablirte sich eine Diinndarmscheidenfistel. 4Ctm. vom Scheideneingange con- 
statirte man nach einigen Monaten eine enge ringformige Strictur der Scheide, 
aus der Urin und Diinndarminhalt zum Vorschein kam. Um die Fisteln zu- 
ganglich zu machen, incidirte Simon die ringformige Strictur und legte zur 
Erweiterung Pressschwamm ein. Die Frau verschied jedoch am 6. Tage an 
Peritonitis. 

Bartels musste mit dem Gliiheisen einen grossen Prolaps abtragen, der 



Die operative Behandlung der Diinndarmgenitaliisteln. 357 

aas den Stiimpfen der durch eioen hinteren Vaginalriss (lange dauernde Ge- 
burt, Extraction, Hebamme entwickelte die Placenta und zog Darmschlingen 
herab!) vorgefallenen und gross tenth oils brandig abgestossenen Darmschlingen 
bestand, die durch chronische Entziindung verdickt und untereinander ver- 
schxnolzen waren. Erst dann konnte er gegen den Anus selbst operativ vor- 
gehen. 

Hoseler entfernte bei einer I-para, bei der inter partum spontan eine 
Ruptura uteri cntstanden war, durch die sich Darmschlingen (S. romanum) 
durchzwangten und einklemmten, ein circa 2()Ctm. langes Darmstuck, 
worauf sich der Anus spontan schloss. 

In die zweitegrosse Gruppe fallen die eio:entliehen Fistel- 
operationen. 

Das einfachste Verfahren bildet die Anfrischung der 
Fistelrander und die Naht derselben. Sic wurde angewendet 
von Battels (30) ohne Erfolg; Heine (27) erzieUe durch mehr- 
malige Naht eine Verkleinerung der Fistel, die dann schlievsslich 
auf Pinselung mit Tinctura cantharid. ganz ausheilte. Bidder (35) 
gclang es, den in eine Fistel umgewandelten Anus durch Ver- 
dopplung der Wundrander und Naht zur Heilung zu bringen. 

Birkett(28) schloss cinen Anus intestinovaginalis durch eine 
plastische Operation. Es ist aber nicht naher bekannt, worin 
die Operation eigentlich bestanden hatte. Auch im Fallc Sniylv s(30) 
war eine plastische Operation versucht worden, jedoch ohne Erfolg. 

Operationen, die eine Communication des zufiihrenden 
Darmendes mit dem Rectum herbeifiihren sollten, wurden 
mehrmals vorgeschlagen und auch aiisgeffihrt. 

Die Idee ruhrte von Casamayor (1829) her. 

Eine 42jahrige Frau hatte einen Abortus durchgemacht. Mit der Nach- 
geburt kam eine Dannschlinge zum Vorschein, die bald bis zur Mitte der 
Schenkel reichte. Die Frau band sich die schon gangraenose Schlinge selbst 
hoch oben ab und bekam einen Anus intestinovaginalis. Sie musste circa 
vier Jahre zu Bette bleiben, bis sich endlich Casamayor zur Operation ent- 
schloss. 

Er constatirte durch schr sorgfaltige Untersuchung, dass zwischen 
Rectum und zufiihrender Darmschlinge keine dicke Schicht vor- 
handen sei und eonstruirte sich ein eigenes scheerenartiges In- 
strument, das an den Enden plattenartige Stiicke hatte, die mit 
Hilfe einer am anderen Ende beiindlichen Schraube gegen einander 
gedruckt werden konnten. Eine Branche wurde ins Rectum, die 
andere in die zufiihrende Diinndarmschlinge eingcfiihrt und hierauf 



358 Dr. A. Narath, 

der zwischenliegende Darai zusammengepresst. Casainayor er- 
reichte wirklich eine Comixiunication (siehe Fig. 4 S. 367), wie er 
beabsichtigte , konnte jedoch den Anus praeternaturalis nicht zura 
Verschluss bringen. Die Excremente gingen zum grossen Theil per 
rectum, zum kleineren per vaginam ab. Die Pat. war rait ihrem 
Zustande zufrieden, ging nach Hause, starb aber daselbst an einer 
Pleuropneumonie, circa 7 Wochen nach der Operation. 

Jobert (49), der Casamayor in seinem Werke: Trail6 des 
fistules v6sico-ut6rines (1852) citirt, macht einen anderen Vorschlag, 
derartige Fisteln zu heilen. Er meint, man soUe das zufiihrende 
Diinndarmende von der Scheide ringsum loslosen und nach An- 
legung einer Wunde in der Mastdarmscheidenwand in diese ein- 
schieben und durch Nahte fixiren. (Siehe Fig. 5 auf S. 367.) 

Heine (27) machte einen dritten Vorschlag. Er erwahnte, 
dass man Vagina und Rectum durch eine neu angelegte Communi- 
cation mit einander verbinden und dann unterhalb der Stelle die 
Vagina quer obliteriren konne (Siehe Fig. 6 auf S. 368). 

• Die beiden letzten Methoden blieben beim Vorschlage, die Idee 
Casamayor's hingegen wurde erst in neuester Zeit (1892) von 
Lauwers (37) wieder aufgenommen. 

Dieser erzielte durch eine sehr originelle Modiiikation der alten 
Methode eine volJstandige Heilung. 

Eine 32jahrige Frau wurde wegen eines kompleten Dammrisses nach 
Law son Tait mit Erfolg operirt. Bei der Ausspiilung der Scheide fiel plotz- 
lich eine Beimengung von Darminhalt auf. Bei einer jetzt vorgenommenen 
genauen Untersuchung constatu'te man nun im hinteren Scheidengewolbe eine 
grosse Fistel mit verdickten Randem, die in den Dann fdhrte. Sie wurde an- 
fangs fiir eine Mastdarmlistel gehalten. Zwei Monate spater wurde versucht 
die Fistel plastisch zu schliessen, was jedoch nicht gelang. Bei einer neuer- 
lichen in Narkose vorgenommenen Untersuchung stellte es sich endlich heraus, 
dass die Fistel in das vS.-Romanum fiihrte. L. meinte, dass sich bei der Ge- 
burt die Schlinge im hinteren Scheidengewolbe eingeklemmt und sich spater 
bran dig abgestossen hatte. 

Die Operation (siehe Fig. 7 auf S. 368) wurde in der Weise 
vorgenomraen, dass Lauwers zunachst eine Communication zwischen 
dem Darmvaginalrohr und dem Rectalrohr herstellte. Hierzu 
drangtc er rait dem in die Vagina eingefiihrten Finger die Scheide- 
wand zwischen S. Romanum und Rectum durch den After nach 
aussen, incidirte dieselbe und legte eine Elemme vom Anus aus 



Die operative Behandlung der Diinndarmgenitaifisteln. 359 

SO an, dass die eine Branche derselben durch die Incisions-Wunde 
in das S. Romanum, die andere in das Rectum zu liegen kam. 
Durch Abklemmung wurde eine weite Communication zwischen den 
genannten Darmstiicken und eine kleine zwischen Vagina und Mast- 
darm hergestellt. Letztere schloss sich nach drei Wochen spontan. 

Erst durch Heine-Weber (22) kam (1869) ein rationelles 
Operationsverfahren gegen den Diinndarmscheidenafter auf. Sie 
construirtcn ein scheerenartiges Instrument, um den Sporn, der 
sich zwischen zu- und abfiihrendem Schenkel befand, 
langsam durchzuquetschen. Nach zweimaligem Anlegen gelang 
ihnen dieses. Sie hatten nun den Anus in eine Fistel umgewan- 
delt, die sie hernach durch Naht schlossen. Die Operation wurde 
von Verneuil wiederholt, jedoch nicht mit dem gleichen giinstigen 
Erfolge. Er legte in seinem Falle zweimal eine Polypenzange am 
Sporn an, es etablirte sich jedoch in der Nachbarschaft der 
Fistel eine Entziindung, welche das abfiihrende Darmende auf eine 
kurze Strecke zur vollstandigen Obliteration brachte. 

Gliicklicher war Bidder (35), der dieselbe Methode (1885) 
in einem Falle von Dickdarm - Gebarmutter- Scheidenafter an- 
wendete. Er verwandelte den Anus, der dem S. Romanum ange- 
horte und nach spontaner Uterusruptur mit Darmvorfall entstanden 
war, durch Anlegung einer Dupuytren'schen Darmklemme in 
eine Fistel, die er dann durch Naht verschliessen konnte. 

Als ein wesentlicher Fortschritt ist das Verfahren von Bren- 
ner (22) zu bezeichnen; er konnte (1890) die Darmenden von der 
Scheide aus loslosen, in der Vagina eine Resection der Darm- 
schlingen vornehmen und dieselben nach vollfiihrter circularer Darm- 
naht reponiren. Nach Tamponade der Scheide glatter Verlauf und 
Heilung. 

Versuche, derartigen Fisteln auf dem Wege der Lap aro torn ie 
beizukoramen, wurde.n sehr wenige gemacht. (Roux, Narath, 
Erlach, Smyly). 

Die Idee, die Diinndarmvaginalfistel per laparotomiam anzu- 
gehen, ist schon ziemlich alt; Casamayor erwahnt schon, dass 
im Jahre 1826 mehrere Aerzte seiner Patientin eine derartige 
Operation anriethen. Sie schlugen ihm vor, er sollte die beiden 
Darmenden reseciren und durch die Naht vereinigen. Casamayor 
lehnte aber die Operation entschieden ab. 



360 Dr. A. Narath, 

Roux (2) ist als der erste anzusehen, der die gleiche Opera- 
tion in einem anderen Falle zwei Jahre spat^r (1828) zu machen 
versuchte. Durch einen sehr verhangnissvoUen Irrthum wahrend 
der Operation starb jedoch die Patientin bald nach dem Ein- 
griffe. 

Eine 22jahrige kraftigeWascherin hatte eine schwero Zangengeburt durch- 
zuniachen. £s scheint, dass mit dem Kopfe auch eine der Mnttermnndslippen, 
eine Falte der Vagina und eine Darraschlinge gefasst worden war. Unniittel- 
bar nach der Entbindung zeigten sich bei der Frau keine bedrohlichen Er- 
scheinungen, wohl aber bestand Obstipation. 8—10 Tage spater gingen halb- 
fliissige Facalmassen durch die Vagina ab und seit der Zeit nichts mehr per 
rectum. 20 Tage post par turn kam die Frau in die Charity. Man fand im hin- 
teren Scheidengewolbe links eine Fistel, aus der continnirlioh Darminhalt 
herausfloss. Die hintere Muttermundslippe fehlte. Roux stellte die Diagnose 
auf Diinndarmvaginalfistel. Die Frau, die durch den fortwiihrenden Verlust 
chymoser Massen immer mehr abzehrte, verlangte die Operation. Roux machte 
in der Linea alba eine 3 Zoll lange Incision, holte die zufuhrende Diinndarni- 
schlinge heraus, ebenso suchte er die abfiihrenden Schenkel und walzte eine 
Schlinge, die er dafur hielt, heraus. Beide Schlingen wurden durchschnitten 
und die Continuitat des Darmrohres durch vier Naht* hergestellt, worauf or 
den Darm versenkte. Die Operation dauerte eine Stunde. Die Patientin starb 
jedoch nach 36 Stunden unter den Erscheinungen einer heftigen Peritonitis. 
Bei der Obduction fand man den DUnndarm geblaht und mit Exsudat bedeckt. 
Das Ileum war einige Zoll von seinem Ende entfernt, adharent an der Stelle, 
wo sich die Vagina hinten an den Uterus anschloss und bildete dort den Anus 
praeternat. IY2 Zoll oberhalb der Stelle war das Ileum quer abgetrennt. Die 
zweite Durchschneidung fand sich am Colon descendens, ein wenig oberhalb 
des Rectums. Roux hatte das Colon descendens, wahrscheinlich die Flexura 
sigmoidea, fiir den abfiihrenden Schlingenschenkel gehalten, durchtrennt und 
das Ileum an das obere (zufuhrende) Stiick des Colon ascendens angenaht. 
Ausserdem miindeten zwei Darmlumina frei in die Bauchhohle (Colon descen- 
dens und Ileum). 

Der Fall Roux ist in der Literatur vielfach citirt, aber meistens 
unrichtig wiedei'gegebon worden. Roux beabsichtigte keineswegs, 
wie es oft dargestellt wurde, eine Einpflanzung des Ileum in das 
Colon descendens, sondern eine Resection des Dannes. 

Nach diesem ersten ganz missgliickten Versuclie wagte man 
es lange Zeit nicht, bei Diinndarmfisteln eine Laparotomie auszu- 
fiihren. Erst in der letzten Zeit (1891) nahm Smyly (32) das 
Operations verfahren nach Roux wieder auf und brachte seinen Fall 
zur Heilung. Es ist das einzige Mai, dass wirklich die beiden 
Darmenden intraperitoneal resecirt und durch Naht vereinigt wurden. 



Die operative Behandlung der Diinndarmgenitalfisteln. 361 

Bei einer 30jahrigen Frau (VI para) musste wegen einer verschleppten 
Querlage oine schwierige Wendung ausgefiihrt werden, wobei eine Uterusruptur 
gesetzt wurde. Zwei Tage nach der Geburt ging diinnfliissiger Darminhalt per 
vaginam ab. Der Versuch, die Fistel plastisch zu schliessen, misslang. Bei 
der Untersuchung fand sich, dass nach links zu ein grosser Riss im Cervix 
bestand, welcher sich einen halben ZoU in das Scheidengewolbe erstreckte und 
durch welchen sammtliche Faeces entleert wurden. Dieselben hatten einen 
chymusahnlichen Charakter und gelbe FiLrbung, so dass es keinem Zweifel 
unterworfen sein konnte, dass die Communication mit dem Dunndarm bestand. 
Das Rectum war ganz leer und zeigte keine Verbindung mit der Oeffnung. 
Smyly hielt es fiir gefahrlich, die Fistel von der Vagina aus zu schliessen, 
da er nicht wusste, ob der Darm unterhalb derselben durchgangig soi. Er be- 
schloss daher, das Roux'sche Verfahren nachzuahmen. Nach Erdffnung des 
Leibes fand er eine Ileumschlinge mit der hinteren Wand des Uterus verwach- 
sen. Dieselbe liess sich ohne Schwierigkeit ablosen, worauf sich nun eine Oeff- 
nung in dem unteren Theile des Uterus zeigte, welche provisorisch mit Jodo- 
fonngaze verstopft wurde. Der Darm befand sich in solcher Verfassung, dass 
Smyly ein ziemliches Stiick desselben reseciren musste und dann die Enden 
mittelst Knochenplatten nach dem Verfahren von Senn vereinigte. Dabei er- 
gab sich, dass das untere Ende des Darmes derart verengt war, dass es 
Schwierigkeiten verursachte, die Flatten einzubringen. Glatte Ileilung. In 
der Reconvalescenz storte anfangs nur die bestandige Neigung zur Diarrhoe. 

In meinem Falle war ich auch wegen der voUstandigen Unzu- 
ganglichkeit der Fistel, von der Icli ja nicht einmal const-atiren 
konnte, ob sie im Uterus oder in der Vagina ihren Sitz hatte, ge- 
zwungen, zur Laparotomie zu greifen, um die Frau von ihrem 
Leiden zu befreien. Mir schwebte auch die Operation Roux's, 
namlich die Resection, vor, ich konnte sie jedoch niclit ausfiihren, 
da an eine Ablosung der beiden Diinndarmschlingen wegen der 
Verwachsungen und Schwielenbildungen, wegen der Gefahr, alte 
Abscesse zu eroflfnen oder die grossen Gefasse und den Ureter zu 
verletzen, nicht zu denken war. Es blieben mir nur zwei Ope- 
rationsverfahren iibrig. Das eine bestand darin, zwei Entero- 
anastomosen anzulegen, eine iin Jejunum und eine im Ileum, aber 
dann ware noch immer ein Theil des Darminhaltes per vaginam 
abgegangen. Das zweite und rationellste Verfahren bildete dem- 
nach die totale Darmausschaltung, zu der ich mich auch nach 
reiflicher Ueberlegung entschloss. Es wurde sowohl die Jejunum- 
scblinge als auch die Ileumschlinge total ausgeschaltet und die 
Continuitat des Diinndarmrohres durch zwei circulare Darmnahte 
hergesteUt. Die vier Ostien der ausgeschalteten Schlingen nahte 



362 Dr. A. Narath, 

ich in die Haut ein. Der Erfolg war ein vollkommen zufrieden- 
stellender, die Prau wurde geheilt. 

Mein Verfahren faad bald Nachahmung. v. Erlach (86) wandte 
es (1898) bei einer Dunndarmvaginalfistel, die nach Exstirpation 
eines carcinomatosen Uterus entstanden war, an. Das Carcinom 
recidivirte, ergriff eine benachbarte adharente Diinndarmsclilinge 
und durch Zerfall der Geschwulstmasse bildete sich eine Commu- 
nication zwischen Darm und der Vagina. Auch hier ware wcgen 
des Carcinoras eine einfache Ablosung und Resection der Schlinge 
undurchfiihrbar gewesen. v. Erlach schalt^te daher die adharente 
Ileumschlinge t^tal aus und vernahte das Diinndarmrohr circular. 
Das proximale Ende der ausgeschalteten Schlinge fiigte er in den 
untersten Wundwinkel ein, das distale hingegen versenkte er, nach- 
dem er es blind vernaht hatte. Der Erfolg der relativ einfachen 
Operation entsprach alien Erwartungen^). 

Wir woUen jetzt noch in Kiirze die Resultate der Behand- 
lungsmethoden zusammenstellen. Von den 40 Fallen von Danii- 
gcnitalanastoniosen wurden 24 entweder gar nicht behandelt oder 
man beschrankte sich einfach auf Bader, Ausspiilungen u. s. w. 
Davon heilten, wie oben schon angegeben, 8 FaUe, zwei besserten 
sich und 13 starben (darimter der Fall von Maslieurat-Lage- 
mard, zufalliger Befund an einer lieiche). Von den letzten ist 
als Todesursache zu verzeichnen Inanition, Fortschreiten der Ent- 
ziindung (Peritonitis u. s. w.) und des Carcinoms. 

Die alleinige Anwcndung von Ferrum candens oder Causticis 
crzielte bei zwei Fallen eine Heilung und eine Besserung. 

Zur Operation kam es in 16 Fallen. Man erreichte damit 
9 mal Heilung, 1 mal Besserung, 3 starben und 3 blieben ungeheilt. 

Die einzelnen Operationen crgaben folgende Resultate: 
1. Voroperationen 3. 

a) Incision einer Vaginalstrictur = 1. Tod an Peri- 
tonitis (Simon [9]). 

b) Abtragung von Darraprolapsen = 2, davon: 
1 geheilt (Roseler [34]), 

1 ungeheilt (Bartels [30]). 

^) Ich keiiDe den Fall aus eigener AnschauuDg, da ich die Ehre hattc, 
Herrn Dr. v. Erlach bei der Operation zu assistireo. 



Die operative Behandlung der L^iinndarmgenitalfisieln. 363 

2. Fistel-Operationen: 

a) Naht der Fistel wurde in 3 Fallen nach anderen Opc- 
rationen versucht und daniit 1 mal Heilung (Bidder [35]), 
Imal Besserung (Heine [27]) und Imal kein Resultat 
(Bartels [30]) erzielt. 

b) Plastische Oper.ation in der Scheide -== 2nial, Imal mit 
Heilung (Birkett [28]), Imal ohne Erfolg (Lauwers [37]). 

c) Durchtrennung des Spornes (Umwandlung des Anus 
in eine Fistel) = 3mal, 2mal mit Erfolg (Heine-Weber 
[27], Bidder [35]), Imal mit schlechtem Erfolge (Ver- 
neuil [20]). 

d) Anlegung einer Anastomose zwischen zufiihren- 
dem Darmstiick und Rectum = 2mal: 

Imal geheilt (Lauwers [37]), 
Imal gebessert (Casamayor [25]). 
c) Verschluss der Vulva = Imal, gestorben (Jennings 
[31]). (Die Operation war eigentlicli nicht gegen die Fistel 
gerichtet.) 

f) Vaginale Resection = Imal, gchoilt (Brenner [22]). 

g) Laparotomie = 4mal, davon geheilt 3, gestorben 1, 
und zwar: 

a) Resection 1, geheilt (Smyly [32]), 

fi) beabsichtigte Resection 1, gestorben (Roux [2]). 

y) totale Darmausschaltung 2, beide geheilt (Narath, 

V. Erlach [86]). 

Priifen wir nun endlich all die Mittel und Wege, die uns zur 

Verhiitung und Heilung von Darmanastomosen zu Gebote stehen, 

so unterliegt es wohl nicht dem geringsten Zweifel, dass auf die 

Prophylaxis das Hauptgewicht zu legen ist. Mit dem Fort- 

schreiten der Tcchnik der geburtshilflichen und gynakologischen 

Operationen und unter dem Schutze der Anti- und Aseptik werden 

die Verletzungen des Genitaltractus, die erfahrungsgemass das 

Hauptcontingent fiir Darmfisteln abgeben, immer seltener. Ist 

trotzdem eine Ruptur oder Perforation des Uterus oder der Vagina 

erfolgt, und Darm vorgefallen oder verletzt, so erfordert dies sofort 

energische Maassnahmen. Man iiberlasst nicht mehr wie in friiheren 

Zeiten die Heilung der Natur, man wartet nicht mehr, bis sich 

die incarcerirte Darmschlinge brandig abstosst, sondern reponirt sie. 



364 Dr. A. Narath, 

naht odor iamponirt den Riss in utero oder vagina, macht, wenn 

nothig, rait oder ohne Laparotomie priraiir sofort die Resection des 

Darraes. 

Zur Illustration mogen mehrerc Falle angefiihrt werden, zunachst 

einer, der von Billroth operirt wurde und den Fleischmann (51) 

mittheilte. 

Eine 34jahr. Frau abortirte am Ende des dritten Lunannonates Hirer 
4. Graviditat. Ein sehr erfalirener und geubler Gynakologe siichte mit der 
Polypenzange zuriickgebliebene Plantarreste zu entfernen, liatte aber das 
Ungliick, den Uterus zu durchbohren, Darmschlingen zu erfassen und bis vor 
die Vulva hervorzuziehen. Die ohnmachtig gewordene Pat. wurde von Billroth 
operirt. Da an eine Reposition der arg zerquetschten prolabirten Darmschlingen 
nicht zu denken war, schritt Billroth zur Eroffnung der Bauohhohle. Nach 
Entleerung einer triiben, blutigen Fliissigkeit wird der vergrosserte Uterus 
sichtbar, in dessen Fundus ein quer verlaufender, etwa 3 Ctm. langer, nicht 
klaffender Spalt mit zerfetzten Randern zum Vorschein kommt. In diesem 
Spalt ist eine leere Diinndarmschlinge eingeklemmt. Sie wird vorgezogen, 
dann wird die Uteruswunde geglatiet und in zwei Schichten vemaht. Die ein- 
geklemmt gewesene Darmschlinge zeigt sich nun vom Gekrose losgerissen, 
vom Peritoneum visceralc entblosst, vielfach suffundirt und so gequetscht, dass 
ein 24 Ctm. langes StUck resecirt werden muss. Nach voUzogener Darmnaht 
wird noch eine zweite, dem Dickdarm angehorige, eingerissene Schlinge rese- 
cirt. Am 8. Tage erste Stuhlentleerung. Im weiteren Verlaufe kam es zur Ent- 
wickelung parametritischer Exsudate zu beidenSeiten des Uterus. Der Fall heilte 
schliesslich. 

Ein ahnlicher Fall wurde von Alberti (52) operirt. 

Eine 32jahr. Frau abortirte im ersten Monate der Schwangerschaft und 
lilt im Anschlusse daran an heftigen Blutungen. Ein Arzt wollte aus dem 
Cervix iibclriechende Gewebsfetzen entfernen. Er machte das Curettement und 
suchte einige Gewebsstiicke mit der Polypenzange zu entfernen, zog aber Darm 
vor. Er tamponirte sofort die Scheide und liess die Kranke ins Spital bringen. 
Daselbst machte Alberti nach 3 Stunden die Laparotomie und resecirt^ eine 
17 Ctm. lange Darmschlinge. Die Risswunde des Uterus wurde vernaht, Heilung. 

Ueber gleiehe Falle berichten Veil, Orthmann, Olshausen 
und Martin (52). Auch konnte man eine ganze Reihe von Fallen 
anfiihren, wo eine Ruptur des Utems oder der Vagina erfolgt^j 
Darmschlingen vorfielcn und durch zweckentsprechende Behandlung 
vollstandige Heilung cintrat, ohne dass es zur Bildung von Darm- 
fisteln (oder Anus) gekommen ware. 

Es fragt sich nun, was soil man nach unseren Erfahrungen 
bei schon bestehender Darmgenitalanastomose machen. 
Ich glaube, es ist nicht nothig, diesbeziiglich eine scharfe Grenze 



Die operative Behandlun^ der Diinndarmgenitalfisleln. 365 

zwisohon Fistel iind Anus zu ziehen, da beide klinisch mit den 
<rleichcn Erscheimmgen einhergehen konnen und unsere ncuen Ope- 
rationsverfahrcn sich auf beide Arten der Ana.stomose anwenden 
lassen. Zudem ist es ja bekannt, dass ein Anus durch Retraction 
des Spornes sich alinaalig in eine Art Fistel umwandeln und dass 
eine Fistel durch eigenthiimlichc anatomische Bedingungen als Anus 
imponiren kann. 

Hat sich eine Verbindung zwischen Darm und Genitale her- 
gestellt, so wird man fiir's erste ganz exspectativ vcrfahren. Man 
wird abwarten, bis sich die stiimaischen Erscheinungen gelegt haben, 
man wird dies Stadium der acuten Entziindung, das wohl meistcns 
vorhanden ist, ruhig voriibergehen lassen. Bettruhe, Ausspiilungen, 
grosste Reinlichkeit, Lavements werden angezeigt sein. 

Hat die Patientin diese kritische Periode iiberstanden, so muss 
sich die weitere Behandlung damach richten, ob der ganze oder 
nahezu der ganze Darminhalt per vaginam abgelit oder nur ein 
kleinerer Theil. Im ersteren Falle halte ich die sofortige Operation 
fur dringend angezeigt. Es sind zwar Falle dieser Art bekannt, die 
jahrelang bestanden, ohne fiir die Tragerin eine Lebensgefahr herbei- 
zufiihren (Birkett, Keewer, Casamayor), der Zustand ist aber 
derart unertraglich, dass die Operation schon aus diesem Grunde 
aliein geboten erscheint. Geht ein grosser Theil des Darminhaltes 
per rectum ab, ein kleinerer per vaginam, so wird es sich empfehlen, 
noch zxizuwarten. Die Fistel kann sich spontan schliessen. Man 
wird die Verkleinerung der Fisteloffnung dadurch zu fordem suchen, 
dass man den Rand cauterisirt entweder mit dem Thermocauter 
oder mit Causticis oder die Umgebung mit adstringircnden und 
reizenden FlUssigkeiten touchirt (Lapislosung, Jodtinctur u. s. w.) 

Erst wenn diese Mittel nicht zum Ziele fiihren, dann tritt die 
blutige Operation in ihre Rechte. Man kann einer Darmgenital- 
anastomose auf zwci Wegen beikommen, entweder per vaginam 
oder per laparotomiam, und wir hatten demnach zwei 
grosse Gruppen von Operationen aufzustellen. 

I. Die vaginalen Operationen. 

Sie bilden das natiirlichste Verfahren und miissen, wo sie 
uberhaupt raoglich sind, immer zuerst versucht werden. In Betracht 
kommen: 



360 Dr. A. Naiath, 

1. Anfrischung der Rander und Naht als oinfachste 
Mcthode. Sie eignet sich selbstverstandlich nur fiir Fistein, nicht 
aber fiir Anus. Sie wird nur anzuwenden sein bei kleinen, gut 
zuganglichen Fistein. Sind die Fistein grosser, so kann noch eine 

2. Plastische Operation in der Scheide zura Ziele fiihren. 
Es diirften da ebcnso wie bei Punkt 1 die Erfahrungen, die man 
bei der Operation von Vesicovaginalfisteln gemacht hat, gut zu 
verwerthen sein. Einige Methoden liessen sich ohne Weitere^ auf 
die Darmfisteln anwenden. 

3. Die Operation nach Heine-Weber, namlich die laug- 
samc Durchtrennung des Spomes bei Anus praeternaturalis vagi- 
nalis mittelst klemmenartiger Instrumente, wodurch der Anus in 
cine Fistel umgewandelt wird. Die Fistel ware dann durch Cauteri- 
sation der Rander durch Bestreichen mit reizenden oder adstrin- 
girenden Fliissigkeiten oder schliesslich durch Methodc 1 oder 2 
zum Verschluss zu bringen. Die Methode ist in alien Fallen an- 
wendbar, wo zu- und abfiihrender Darmschenkel dicht an einander 
liegen und mit einander verbunden sind. Sind diese beiden Bedin- 
gungen nicht erfullt, so bcstehen dieselben Gefahren wie beim 
gcwohnlichen Anus praeternaturalis. (Peritonitis, Einklemmung 
einer andercn Darmschlinge.) Ein Nachtheil haftet iibrigens unter 
alien Umstanden der Methode an, dass sie nicht auf einmal die 
Darmcommunication bcseitigt und noch andere Fisteloperationen 
nothig macht. 

4. Die vaginale Resection des Darmes nach Brenner 
ist ausfiihrbar sowohl bei der Fistel als auch beim Anus. Sie 
stellt unter streng antiseptischen Cautelen eine einwandsfreie, 
sehr zweckmassige Operation dar, da sie direkt die natiirlichen 
Verhaltnisse wieder herzustellen sucht. Die Operation erfordert 
jedoch ein gut zugangliches weites Operationsfeld, das Fehlen von 
s<arkeren Verwachsungen der Darmschlingen untereinander und 
Mangel an Schwielenbildungen in der Umgebung der FisteP). 

1) Die Patientin Brenner^s ist dauemd geheilt geblieben, trotzdem sie 
zwci schwere EntbinduogCD durchgemacht hatte. Herr Primarius Brenner 
hat mir freundlichst die Fortsetzung seiner Krankengeschichte zur Verfugung 
gestellt, die ich hiermit veroffentliche, da sie fiir die Beurtheilung des Operations- 
effectes von grosser Bedeutung ist. Brenner schrieb mir*. „Die Frau befolgte 
den Rath, den ich ihr nach der Operation der Fistel gegeben hatte und kam 
am 4. April 1893 im 7. Monate der Schwangerschaft zur Aufnahme in die 
Laudesgebaranstalt. Herr Prof. Piskacek war so freandlich, nachstehende 



Die operative Behaixilung der DunndiirmgenitalfiRteln. 



367 



5. Opcrationoii, d